Грыжи поясничных межпозвонковых дисков (ГПМД) являются важной медико-социальной проблемой, что обусловлено широкой распространенностью данного заболевания в популяции, а также высоким процентом инвалидизации. Распространенность ишиалгии, вызванной образованием ГПМД, составляет 1—3% от общего числа населения [2]. По данным J. Frymoyer [5], ГПМД являются ведущей причиной возникновения корешковых болей в нижних конечностях у пациентов трудоспособного возраста. Дегенеративные поражения позвоночного столба занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы [11, 12].

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению данной проблемы, вопросы этиологии и патогенеза ГПМД остаются открытыми. ГПМД является проявлением дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках. Большинство авторов [7, 8] склонны рассматривать дегенеративные изменения межпозвонковых дисков как многофакторный процесс, развивающийся на фоне генетической предрасположенности под влиянием производящих факторов, таких как избыточная масса тела, вредные привычки, физические перегрузки и др.

Среди факторов риска, способствующих развитию дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков, наиболее изученным является возраст. Еще в 1926 г. J. Heine [6] при анализе результатов 1000 аутопсий показал, что дегенерация диска увеличивается линейно от 0 до 72% в возрастной период от 39 до 70 лет. G. Andersson [2], проанализировав большое количество протоколов аутопсий и рентгенологических исследований, показал четкую ассоциацию между увеличивающимся возрастом и прогрессивным увеличением дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках. Однако более современные исследования [4] показали, что дегенеративные изменения в дисках могут обнаруживаться и в возрасте 3—10 лет.

Как показал анализ результатов магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника, с увеличением возраста снижается интенсивность сигнала с диска, что свидетельствует о дегенерации пульпозного ядра [3].

При исследовании биологических препаратов образование ГПМД может быть наиболее легко воспроизведено в лабораторных условиях в экземплярах аутопсийного материала пациентов в возрасте 40—50 лет. По всей видимости, это связано с развитием значительных дегенеративных процессов в фиброзном кольце в данном возрасте, в то время как пульпозное ядро еще сохраняет достаточное высокое гидростатическое давление. Это приводит к разрыву фиброзного кольца и формированию ГПМД [1].

Отношение к вопросу о влиянии пола на развитие дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках менее однозначное, хотя в ряде исследований получены результаты, свидетельствующие о более раннем развитии дистрофических изменений в межпозвонковых дисках у мужчин.

При анализе 600 протоколов аутопсий обнаружено, что дегенеративные изменения межпозвонковых дисков у мужчин определялись в более раннем возрасте и были более выражены по сравнению с таковыми у женщин [10].

Имеющиеся половые различия в большей степени обусловлены различием в уровне гормонов, а также некоторых метаболитов у мужчин и женщин [9]. Несомненно, имеются и другие факторы, включая генетические, играющие важную роль в формировании описанных половых различий.

Таким образом, наличие и характер влияния пола и возраста на формирование дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках является доказанным и достаточно хорошо изученным фактом. В то же время вопрос о влиянии этих факторов на формирование ГПМД, имеющих клиническое значение и требующих оперативного лечения, остается открытым. В доступной литературе работ, посвященных изучению этого вопроса, обнаружено не было. Это подтолкнуло нас к изучению данной проблемы. Было предположено, что частота клинически значимых ГПМД, встречающихся в различных возрастных группах у мужчин и женщин, должна соответствовать опубликованным морфологическим и рентгенологическим исследованиям.

Цель исследования — изучение влияния пола и возраста на заболеваемость ГПМД, потребовавшими оперативного лечения.

Проведено ретроспективное описательное клинико-эпидемиологическое исследование. Проанализировано 1085 медицинских карт пациентов, оперированных по поводу ГПМД в период 1999—2009 гг. Критерием включения в исследование данных источника первичной медицинской документации было наличие у пациента диагноза: «грыжа межпозвонкового диска на поясничном уровне», а также сведений о проведении оперативного вмешательства по поводу данного заболевания.

Данные из историй болезни заносились в специально разработанную учетную форму, которая включала следующие графы: ФИО пациента, номер истории болезни, пол, возраст, масса тела, рост, профессия, диагноз, уровень и сторона поражения, дата оперативного вмешательства и его объем, длительность операции, наличие осложнений.

Операции по поводу ГПМД проводились пункционным методом или открытым методом с последующей фиксацией транспедикулярными фиксаторами — ТПФ (зонд для чрескожной нуклеотомии и ТПФ производства Stryker).

Среди оперированных пациентов преобладали мужчины — 614 (56,6%), женщин — 471 (43,4%). Средний возраст пациентов составил 42,6±11,2 года (от 17 до 79 лет). Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице.

Наибольшее количество больных имели ГМД с локализацией на уровне сегмента L_V—S_I – 570 (52,5%) больных. На втором месте по частоте локализаций ГМД был уровень L_IV—L_V — у 455 (41,9%) больных. Значительно реже ГМД локализовались на уровне L_III—L_IV — у 60 (5,6%) больных.

При анализе распределения больных по уровню расположения ГМД в различных возрастных группах обнаружилось различие в преобладании той или иной локализации у пациентов младшего и старшего возрастов.

Отмечено преобладание частоты поражения относительно других самого низкого межпозвонкового сегмента L_V–S_I у пациентов молодого возраста и уменьшение частоты появления ГМД на этом уровне в старшем возрасте. Особенно заметно эта тенденция начинает проявляться после 50 лет (рис. 1).

Как видно на рис. 1, с возрастом повышается частота поражения на уровне L_IV—L_V и L_III—L_IV. Количество больных с ГМД на уровне L_IV—L_V после 50 лет значительно доминирует по сравнению с другими уровнями.

При разделении пациентов по полу общие тенденции сохранялись, но выявлены некоторые различия. Так, преобладание частоты поражения диска L_V—S_I было зарегистрировано у мужчин в возрасте 20—40 лет, в то время как у женщин преимущественное поражение данного уровня отмечалось в более широком возрастном диапазоне (20—50 лет). Частота поражения диска L_IV—L_V у женщин старше 50 лет значительно преобладала. У мужчин частота поражения данного диска доминировала только в возрасте старше 60 лет, в возрастной группе 51—60 лет частота поражения дисков L_IV—L_V и L_V—S_I не имела значимых различий (рис. 2).

Исследование подтверждает значительное влияние возраста на встречаемость клинически значимых ГПМД, потребовавших хирургического лечения. Максимальное количество пациентов наблюдалось в возрастной группе 41—50 лет, на что влияют биологические свойства диска в этом возрасте. Выявилось также влияние возраста на частоту поражения различных уровней поясничного отдела позвоночника. Возможно, это связано с большими нагрузками и более ранней дегенерацией в нижнепоясничных сегментах в молодом возрасте. Влияние пола сказывается на преобладании мужчин среди общего количества оперированных пациентов. В процентном соотношении частота появления ГПМД у женщин шла с отставанием от мужчин в молодом возрасте, достигая максимума также в возрасте 41—50 лет, и снижалась до минимальных цифр, как и у мужчин в возрасте старше 60 лет.

1. Встречаемость клинически значимых ГПМД, требующих хирургического вмешательства, тесно связана с возрастной динамикой дегенеративного процесса в позвоночнике и биологической особенностью межпозвонкового диска в различные возрастные периоды жизни и имеет определенную зависимость от пола.

2. Знание эпидемиологической картины заболевания может помочь в планировании профилактических мероприятий и дифференцированном подходе к лечению.

Настоящая работа посвящена наиболее распространенному заболеванию позвоночника — грыжам дисков на поясничном уровне. На данную тему опубликовано огромное количество разнообразных публикаций. Авторы на основании анализа материала 1085 пациентов, оперированных по поводу данной патологии, установили, что наиболее частой локализацией симптоматических грыж дисков являются сегменты L_V—S_I и L_IV—L_V, что закономерно. При анализе возрастных групп обнаружилась тенденция к снижению с возрастом частоты развития грыжи диска в сегменте L_V—S_I и перераспределение частоты в пользу сегмента L_IV—L_V и в меньшей степени сегмента L_III—L_IV. По нашему мнению, этот факт может быть обусловлен тем, что с возрастом подвижность сегмента L_V—S_I резко снижается. Это является следствием образования остеофитов, в результате которых происходит естественная стабилизация сегмента. Этим же может быть объяснено более редкое развитие стеноза позвоночного канала на уровне L_V—S_I. Степень гипертрофии межпозвоночных суставов и связок на данном уровне с возрастом менее выражена по сравнению с сегментами L_IV—L_V и L_III—L_IV.

Также в статье сделан вывод, что наиболее часто хирургические вмешательства по поводу грыж дисков на поясничном уровне производятся в возрастной группе 41—50 лет. Это обусловливается возрастной динамикой дегенеративного процесса. Результаты, полученные в настоящей работе, соответствуют данным других ранее проведенных исследований.

Н.А. Коновалов