По данным Национального центра статистики здоровья населения США, люди в возрасте до 45 лет чаще всего ограничивают свою активность из-за постоянных болей в спине и шее, при этом распространенность хронической боли в спине среди взрослого населения составляет 26—32%. Патология позвоночника занимает пятое место среди причин госпитализации и третье место среди причин для операции. После подтверждения диагноза современными высокотехнологичными методами (магнитно-резонансная — МРТ, компьютерная томография — КТ) возникает вопрос о выборе хирургического метода.

До настоящего времени микрохирургическое удаление грыжи диска является наиболее часто используемым методом. С эффективностью микрохирургического метода принято сравнивать эффективность новых эндоскопических технологий [1—4].

С 1993 г. J. Destandau [5] начал разработку новой минимально инвазивной техники, предложив в 1995 г. использовать для удаления грыж межпозвонковых дисков специальную операционную вставку стандартного эндоскопа прямого угла зрения диаметром 4 мм, разработанную фирмой «Karl Storz» и к тому времени уже использовавшуюся в ортопедической и ЛОР-практике. Эта эндоскопическая методика была достаточно травматичной, поскольку предусматривала скелетирование дужек позвонков, как при микрохирургическом методе. В 2000 г. К. Foley и М. Smith [6] представили новую минимально инвазивную технику с использованием портальной технологии, исключающей скелетирование костных структур в процессе доступа. В 2004 г.

J. Chiu [7, 8] из Калифорнийского спинального центра предложил модификацию эндоскопической технологии — впервые в спинальной хирургии эндоскоп был совмещен с тубулярным дистрактором. Недостатком этого метода была необходимость дополнительного разреза для введения эндоскопа в операционное поле, а существенным положительным моментом — использование всей площади доступа для работы инструментами. В 2006 г. компания «Rudolf» выпустила первый тубулярный дистрактор с закрепленным на тубусе эндоскопом. Такой эндоскоп уже имел угол обзора, был подвижен во вставке, что позволяло использовать всю площадь тубуса для манипуляций инструментами. В 2009 г. фирма «Karl Storz» выпустила свою модификацию портальной технологии под названием Easy Go [9], которая с успехом используется до настоящего времени. Таким образом, в ходе развития спинальной эндоскопии удалось минимизировать операционную травму и увеличить эффективность использования пространства доступа во время операции.

По технике доступа хирургические методы обычно делят на мышечно-диссекционные и мышечно-разделяющие методы [1]. Наиболее известный из диссекционных методов — традиционное микрохирургическое удаление грыжи диска. Из мышечно-разделяющих лучше зарекомендовали себя портальные эндоскопические методы, которые были отработаны и внедрены в практику спинального отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН с 2006 г. На сегодняшний день микрохирургические методы используются в случаях грыж межпозвонковых дисков, когда, по данным КТ или МРТ, выявляется костная компрессия нервных структур в связи с длительным существованием грыжи или нестабильностью позвоночно-двигательного сегмента.

Из-за «молодости» портальной эндоскопической вертебральной хирургии остается много нерешенных проблем в практическом использовании классических эндоскопических технологий («Rudolf GmbH», «Karl Storz Co KG»), неясна их эффективность. Требуются практические методические рекомендации по технике выполнения операций.

Цель работы — изучить особенности техники выполнения, осложнения и отдаленные результаты портальных эндоскопических операций удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Изучены результаты хирургического лечения 112 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, находившихся на лечении в отделении спинальной нейрохирургии Института нейрохирургии РАМН им. акад. Н.Н. Бурденко в 2008—2009 гг. Возраст больных колебался от 25 до 67 лет. Преобладали (72,7%) больные работоспособного возраста (31—50 лет). Среди сопутствующей патологии отмечены гипертоническая болезнь II стадии (9,1%) и сахарный диабет (3,0%).

Предоперационное обследование включало данные клинико-неврологического осмотра, функциональных спондилограмм, МРТ. Абсолютным противопоказанием к эндоскопической хирургии грыж межпозвонковых дисков считали признаки нестабильности позвоночного сегмента. Расположение грыжи диска в спинномозговом канале и давность заболевания не влияли на отбор пациентов для эндоскопических операций.

Использовали технически сходные портальные эндоскопические технологии фирм «Rudolf» и «Karl Storz». Все операции были выполнены под эндотрахеальным наркозом.

Позиция пациента (рис. 1)

Очень важно правильно позиционировать пациента. Сгибание поясничного отдела позвоночника увеличивает интраламинарные промежутки и помогает избежать излишней костной резекции при доступе. В литературе упоминаются две основные позиции: коленно-грудная (см. рис. 1, а) и позиция «Мекка» (см. рис. 1, б). Первая позиция достигается изменением кривизны операционного стола. Под грудную клетку подкладывается мягкая рама с выемкой в области, где будет располагаться передняя брюшная стенка. Таким образом, опорными точками у пациента являются грудная клетка, передние верхние подвздошные ости и колени. Под ягодичную область пациента устанавливается дополнительная платформа для достижения устойчивости. Вторая позиция, позиция «Мекка», носит свое название из-за сходства с позицией при мусульманской молитве. В этом случае операционный стол остается ровным, а опора пациента производится на валики, устанавливаемые под грудную клетку с двух сторон и между голенями и ягодичной областью. Таким образом, при укладке в такую позицию необходимо приподнять пациента над поверхностью стола, чтобы завести колени кпереди от передней брюшной стенки, а это бывает проблематично у пациентов с повышенной массой тела. Неправильная укладка пациента на операционном столе приводит к увеличению внутрибрюшного давления и, как следствие, тяжелому венозному интраоперационному кровотечению. A. Rigamonti и соавт. [16] провели исследование с измерением внутрибрюшного давления при указанных двух позициях пациентов. Результаты рандомизированного исследования показали, что при правильной укладке пациента разницы между двумя позициями нет. Мы используем технически более простую позицию — коленно-грудную.

Кожный разрез

После позиционирования пациента производится разметка кожного разреза с использованием флюороскопического контроля (рис. 2).

рис. 2, а) разрез кожи производится таким образом, чтобы ²/₃ разреза располагались на уровне вышележащего остистого отростка, a ¹/₃ на уровне межостистого промежутка [17]. При правостороннем доступе (см. рис. 2, б) ¹/₃ разреза располагается на уровне вышележащего остистого отростка и ²/₃ на уровне межостистого промежутка [17]. Необходимость такого четкого планирования доступа обусловлена тем, что введение инструментов в операционный тубус закрывает видимую зону эндоскопа и затрудняет проведение операции. Следует также отметить, что слишком короткий разрез приводит к перерастяжению краев раны во время операции и краевому некрозу после операции. Слишком длинный разрез приводит к затеканию крови из мышц и подкожной клетчатки в операционный тубус и дает возможность тубусу мигрировать во время операции, что приводит к «наползанию» мышц в область доступа. Разрез апоневроза мышц, выпрямляющих позвоночник, обычно соответствует кожному разрезу.

Установка операционного порта (рис. 3)

Через мышцы в интраламинарный промежуток последовательно устанавливаются дилататоры увеличивающегося диаметра (см. рис. 3, а), затем — рабочий порт диаметром 12 мм, в котором фиксируется эндоскоп с 30-градусным углом обзора (см. рис. 3, б). Скелетирования дужек позвонков не производится. Эндоскоп фиксируется на краю рабочего порта и может вращаться по периметру, с достижением оптимального угла обзора, необходимого в конкретной ситуации.

Вскрытие желтой связки

Интраламинарный промежуток и желтая связка освобождаются от клетчатки. Мы считаем, что удаление желтой связки наиболее безопасно производить следующим способом. Сначала плоским элеватором производится расслоение желтой связки вдоль волокон до появления эпидуральной жировой клетчатки (рис. 4, а).

Выделение корешка спинномозгового нерва и грыжи диска

Обычно после вскрытия желтой связки визуализируется дуральный мешок и реже корешок, который в большинстве случаев оказывается прикрыт латеральной частью желтой связки и суставной капсулой межпозвонкового сустава. Поскольку при использовании больших кусачек Керрисона далеко не всегда возможно контролировать место производимой резекции, мы разработали алгоритм действий для обеспечения безопасности манипуляций в спинномозговом канале. После резекции центральной части желтой связки, при помощи 90-градусных кусачек Керрисона размером 3 мм производится резекция желтой связки сначала в краниальном направлении. Часто резецируется место прикрепления желтой связки к вышележащей дужке позвонка. Затем вдоль дужки производится резекция в латеральном направлении при помощи 45-градусных кусачек размером 3 мм. После визуализации места отхождения корешка от дурального мешка можно абсолютно безопасно резецировать медиальную часть межпозвонкового сустава (см. рис. 4, в). Удаляется основной фрагмент грыжи диска, лежащий под корешком, а затем внутренняя часть из межпозвонкового диска (см. рис. 4, г). Полость диска тщательно промывается физиологическим раствором. Мы всегда производим фораминотомию с целью увеличения ширины сечения позвоночного канала в месте выхода из него спинномозгового корешка. Основные места кровотечения достаточно хорошо прогнозируемы: вдоль ножки дужки нижележащего позвонка, в середине спинномозгового канала на вентральной поверхности дурального мешка и вдоль медиальной поверхности межпозвонкового сустава в позвоночном канале. В этих местах обычно располагаются расширенные вены, и манипуляции здесь всегда должны сопровождаться пальпацией угловым пуговчатым зондом.

Анализ результатов лечения проводился по стандартной шкале MacNab, с учетом выраженности болевого синдрома по стандартной шкале болевого аудита, качества жизни пациентов по опроснику SF36 и сроков временной нетрудоспособности пациента (табл. 1).

Анализ отдаленных исходов через 6 мес после операции у большинства пациентов (83,9%) показал «отличные» результаты по шкале MacNab, у 8,9% — «хороший» результат (умеренные боли полностью регрессировали к выписке из стационара), у 2,7% пациентов — «удовлетворительный» результат (умеренная боль тянущего характера, исчезнувшая в течение недели после выписки). «Плохой» результат (сохраняющиеся боли корешкового характера из-за послеоперационного неврита) отмечен только у 2 (1,8%) больных, что потребовало длительной терапии. Появление или сохранение острого корешкового болевого синдрома с рецидивом грыжи межпозвонкового диска, потребовавшее реоперации, отмечено только в 3 (2,7%) случаях — «неудовлетворительный результат».

Осложнения. Из интраоперационных «осложнений» чаще наблюдалось кровотечение, причем только в 10,7% случаев кровопотеря была значительной (более 100 мл). Среди серьезных осложнений отмечено повреждение твердой мозговой оболочки — в 2 (1,8%) случаях, рецидив грыжи межпозвонкового диска — в 3 (2,7%) случаях и неврит — в 2 (1,8%).

Анализ результатов удаления грыж межпозвонковых дисков портальным эндоскопическим методом через 6 мес после операции показал, что портальные эндоскопические методики высокоэффективны и малотравматичны.

По нашим данным, эффективность портальных эндоскопических методов удаления грыж межпозвонковых дисков составляет 98,2%, в то время как, по данным литературы, эффективность варьирует от 91 до 96%, а при микрохирургических операциях аналогичный показатель варьирует от 72,2 до 91% (табл. 2).

Частота наиболее серьезных осложнений при портальных эндоскопических операциях существенно ниже, чем при микрохирургических. Рецидивы грыж межпозвонковых дисков нами отмечены в 2,7% случаев, а при микрохирургической технике — в 5% [10].

Повреждение твердой мозговой оболочки, отмеченное нами при портальной хирургии в 1,8% случаев, встречается при микрохирургических операциях в 2% случаев [10].

Наш опыт показал, что эндоскопические операции удаления грыж межпозвонковых дисков целесообразно проводить под наркозом, несмотря на их миниинвазивность. Использование современных технологий наркоза с контролем глубины наркозного сна позволяет избежать негативных последствий общей анестезии. Немаловажен интраоперационный комфорт пациента. Нежелание терпеть неудобное положение во время операции (максимальное сгибание в пояснице с целью минимизации костной резекции) и даже «помнить операцию» объясняет предпочтение большинства пациентов общей анестезии.

Традиционно считается, что величина кожного разреза отражает степень минимизации объема операции. Но при микрохирургических вмешательствах размер повреждения в глубине раны практически всегда превышает размер разреза кожи, что действительно является показателем травматичности доступа. При эндоскопических техниках Destandau величина кожного разреза превышает дефект мягких тканей в глубине раны, что уменьшает эффективность использования объема доступа — эффективное рабочее пространство для манипуляций весьма ограничено, т.е. объем возможного эффективного пространства внутри раны нерационально уменьшен. При современных портальных эндоскопических методиках кожный разрез соответствует дефекту мягких тканей в глубине раны, что дает минимальную травму и максимально эффективное использование объема операционного доступа.

Для успеха операции важна возможность обзора в глубине операционной раны, которая принципиально различна при микрохирургической и эндоскопической техниках. При эндоскопических техниках появляется специфический эффект — «глаз внутри», при котором размер кожного разреза не влияет на обзор внутри раны. В портальных технологиях добавляется еще одна важная особенность — возможность более эффективного использования пространства доступа за счет изменения угла обзора внутри раны.

На этапе освоения эндоскопической техники возможность изменения угла обзора при движении эндоскопа ставит вопрос: какой же угол обзора предпочесть? Наш опыт показал, что на этапе вскрытия желтой связки оптимальнее располагать эндоскоп перпендикулярно оси тела пациента, а на этапе выделения грыжи межпозвонкового диска следует изменить угол обзора на 45—60°, что позволяет при минимальной костной резекции максимально увеличить обзор, «подсматривая под дужку позвонка». Угол обзора следует менять в ходе операции в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента. Необходимо учитывать изменение визуальных пропорций изображения положения анатомических ориентиров и искажение пространства доступа из-за использования 30-градусной оптики, что требует отработки навыков владения эндоскопической техникой.

Особое внимание следует уделить атравматичному гемостазу во время и в конце операции. Портальные эндоскопические методы дают возможность пользоваться стандартными коагуляционными биполярными пинцетами, однако по нашему опыту следует ограничить их использование. Малая площадь операционного доступа и большой рычаг манипуляции инструментов, при отсутствии трехмерности изображения, часто приводят к чрезмерно травматичной коагуляции обширной зоны тканей вокруг кровоточащего сосуда. Основное кровотечение при удалении грыж межпозвонковых дисков происходит из вентрально-расположенных вен спинномозгового канала в момент удаления грыжи диска, когда коагуляция абсолютно бессмысленна. С полным устранением компрессии дурального мешка кровотечение самопроизвольно прекращается. Для остановки небольшого кровотечения более эффективно, а главное менее травматично, использование таких деликатных гемостатических средств, как Surgicel и Spongostan. Биполярную коагуляцию следует использовать только тогда, когда источник кровотечения виден.

Немаловажным аспектом любого оперативного вмешательства является продолжительность вмешательства. Время любой операции складывается из продолжительности ее этапов:

— подготовка пациента и аппаратуры (введение в наркоз, позиционирование, настройка аппаратуры);

— доступ (доступ, вкрытие желтой связки, выделение корешка);

— основной этап операции (удаление грыжи диска);

— гемостаз;

— закрытие раны.

Если сравнивать микрохирургический и эндоскопический доступы, то при эндоскопии больше всего времени приходится на основной этап — выделение и удаление грыжи диска, как и при микродискэктомии (табл. 3).

Наш опыт показал, что портальные эндоскопические методы являются современной прогрессивной высокоэффективной и малотравматичной альтернативой существующим методам микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела.

Портальные эндоскопические методы, как высокотехнологичные, требуют специального обучения, отработки навыков владения эндоскопической техникой, совершенствования существующей аппаратуры и методик операций.

Вопрос выбора метода хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника является одной из наиболее актуальных проблем вертебрологии и нейрохирургии. В литературе встречается большое количество описаний эндоскопических методов хирургического лечения. Ежедневно в мире оперируется колоссальное количество людей по поводу дискогенных болевых синдромов с применением различных хирургических технологий. Единого мнения относительно того, какой метод предпочесть и какой из них наиболее эффективен, не существует.

Авторы данной работы изучили результаты хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне с применением как стандартных интраламинарных методов хирургического удаления, так и эндоскопического удаления грыж межпозвонковых дисков. Использована стандартная шкала исходов хирургического лечения MacNab. Достаточно полно и детально описаны существующие хирургические методы и отмечены их преимущества и недостатки. Очень подробное описание дано относительно «молодым» портальным эндоскопическим методам. Данная работа может быть методическим пособием при освоении этих методов.

На основании проведенного исследования авторы делают выводы об ощутимых преимуществах эндоскопического метода удаления межпозвонковых грыж как с точки зрения регресса болевого синдрома, так и в плане социальной реабилитации больных. Обращает на себя внимание расчет времени операции при эндоскопическом и микрохирургическом доступах по этапам операции. Такое разделение времени операции позволяет понять, какой этап является наиболее длительным, помимо основного этапа, и нуждается в техническом усовершенствовании. Авторы статьи сравнивают достаточно новое поколение тубулярной эндоскопической технологии с данными крупнейших апологетов эндоскопических технологий в мире — Destandau, Oertel, Reutten. A сравнение с микрохирургическими техниками проводится по данным M. Meyer как одного из самых известных европейских спинальных хирургов.

Таким образом, данная работа является полезной с точки зрения выбора оптимального метода хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника и сравнения эффективности различных хирургических технологий.

О.Н. Древаль (Москва)