Возможность применения нейротропной терапии у пациентов с персистирующим постурально-перцептивным головокружением

Одной из наиболее частых жалоб на приеме у невролога является ощущение головокружения. Пациенты обозначают этим термином самые разные ощущения: от дурноты и предобморочного состояния до истинного вращательного головокружения. Частым вариантом ощущения головокружения, которое предъявляют пациенты на амбулаторном приеме, является персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ). Пациентов беспокоят неустойчивость, утрата равновесия, в меньшей степени они имеют вегетативную симптоматику. Трудность дифференциальной диагностики этого варианта головокружения обусловлена тем, что оно вызвано не нарушением работы вестибулярной системы и системы поддержания равновесия, а в большей степени страхом падения, т.е. тревожным расстройством [1]. При этом описание самого тревожного расстройства часто избегается пациентами, на первое место выступают соматические жалобы, представляющие для пациента наиболее важное значение [2]. Ухудшение состояния, как правило, носит персистирующий характер, провоцируется действиями окружающей среды, социальными факторами. Источником поддержания состояния тревоги могут быть уже перенесенные эпизоды вестибулярных расстройств, таких как вестибулярный нейронит, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярная мигрень, болезнь Меньера, черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения и др. [3, 4]. Триггерами могут быть предшествующие соматические заболевания и психологические стрессоры [5, 6]. Критериями диагноза ПППГ являются:

— Персистирующее более 3 мес. ощущение невращательного головокружения, описываемого одним или несколькими из следующих дескрипторов, дающих ощущуние:

а) легкости в голове;

б) тяжести в голове;

в) шаткости (покачивания), которое не заметно для окружающих;

г) вращения чего-то в голове при отсутствии ощущения движения окружающих предметов;

д) движения пола под ногами;

е) диссоциации с окружающим пространством.

— Хроническая гиперсенситивность к движению собственного тела или окружающих объектов.

— Нарастание симптоматики в условии множественных визуальных стимулов (например, в больших торговых центрах) или при выполнении работы, требующей точности зрения (например, работа за монитором компьютера) [7].

Для лечения больных с ПППГ наиболее эффективной тактикой является применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в течение 8—12 мес. Кроме того, эффективной стратегией представляется применение методов вестибулярной реабилитации. Специальные вестибулярные упражнения улучшают регуляцию равновесия и баланса тела, а также снижают уровень тревоги и депрессии у таких пациентов [8]. В настоящее время для лечения пациентов с ПППГ не рекомендованы препараты, обладающие способностью вызывать сонливость, нарушение координации движений, увеличивающие риск падений. Это относится к группе бензодиазепинов и многих седативных препаратов [9]. Продолжается поиск препаратов, которые имели бы одновременно и противотревожный, и нейропротективный эффект, улучшали бы процессы нейропластичности мозга, усиливали бы нейромедиаторные взаимодействия и адаптивные эффекты [10].

Цель исследования — изучение эффективности применения препаратов Кортексина и Рекогнана в комплексной терапии у пациентов с ПППГ.

В наблюдательное исследование было включено 60 пациентов с ПППГ, из них женщин 42, мужчин 18, средний возраст исследуемой группы составил 44,11±10,62 года.

Критерии включения: пациенты, имеющие жалобы, соответствующие клиническим критериям ПППГ общества Барани:

— чувство неустойчивости или невращательного головокружения, которое присутствует больше половины дней на протяжении 3-х месяцев или более;

— выраженность симптомов может меняться в течение дня. Симптомы обычно нарастают в течение дня, но могут и колебаться;

— симптомы возникают спонтанно, но усиливаются при следующих условиях: усиление симптомов стоя, при движении, при избыточной зрительной стимуляции;

— симптомы появились после приступа вестибулярного головокружения или эпизода внезапной неустойчивости, или после стрессовой ситуации;

— заболевание вызывает существенный стресс и сказывается на работоспособности;

— исключены другие заболевания, вызывающие похожие симптомы.

Критерии невключения: наличие любых заболеваний центральной и периферической нервной системы, нарушающих работу систем поддержания равновесия, а также наличие соответствующих нейровизуализационных изменений (МРТ, КТ).

Не являлись критериями исключения такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и другие метаболические расстройства, патология шейного отдела позвоночника, артериальная гипертензия, анемия, расстройства питания, доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (каналолитиаз, купулолитиаз) в стадии компенсации.

Все пациенты подписали информированное согласие. Было получено одобрение исследования Локальным этическим Комитетом АНО «Медицинский центр “Алмед”».

Всем пациентам был назначен Эсциталопрам в дозе 10 мг/сут в качестве базовой терапии на 6 мес. Через 2 нед от начала базовой терапии препаратом СИОЗС пациенты были разделены на 3 группы по 20 пациентов в каждой. Пациенты 1-й группы получали Эсциталопрам по 10 мг 1 раз/сут. Пациентам 2-й группы был назначен Кортексин по 10 мг внутримышечно, 1 раз/сут в течение 10 дней. Пациентам 3-й группы был назначен Кортексин по 10 мг внутримышечно, 1 раз/сут, в течение 10 дней, и Рекогнан саше 1000 мг 1 раз/сут в течение 10 дней. Показаниями к назначению комплексной терапии было наличие у пациентов снижения концентрации внимания, субъективных когнитивных нарушений, клинически значимой центральной вегетативной дисфункции, нарушений сна, а также астенического синдрома. Оценка состояния пациентов проводилась трижды: до начала терапии, после окончания 10-дневного курса терапии и через 2 мес. после окончания курса терапии на фоне продолжения приема препарата СИОЗС. Для исследования выраженности головокружения и нарушения равновесия использовалась шкала — Краткая форма шкалы симптомов головокружения (VSS-ST), имеющая две подшкалы — вестибулярного баланса (VSS-ST-V) и вегетативной тревожности (VSS-ST-A). Для оценки нарушений сна у исследуемой группы проводилось тестирование по Шкале тяжести инсомнии (ШТИ). Оценка тревоги проводилась по шкале Generalized Anxiety Disordes -7 (GAD-7). Кроме того, у пациентов определялся индекс тревожной сенситизации (Anxiety Sensitivity Index-3, ASI-3) [11, 12].

Статистическая обработка материала проводилась на основе программы STATISTICA, определялся Т-критерий Стьюдента для средних величин трех независимых выборок при динамическом наблюдении.

Наблюдавшиеся пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на хроническое персистирующее состояние неустойчивости, при обследовании выявлялась легкая неустойчивость в пробе Ромберга, значительно усугублявшаяся при закрытых глазах, но уменьшавшаяся при отвлечении внимания пациента. Проявления вегетативной симптоматики у пациентов были выявлены в умеренной степени, в большей степени у больных проявлялись тревожные симптомы и страх относительно возможности повторения приступов головокружения и падений. Пациенты отмечали трудности засыпания, тревожный сон, частые ночные пробуждения, раннее пробуждение. У всех 60 пациентов исследуемой группы имелись признаки субъективных когнитивных расстройств, выявленных на первичном амбулаторном приеме. На этом фоне отмечались снижение концентрации внимания, астенический синдром, а также субъективные когнитивные нарушения. До проведения терапии у всех пациентов были выявлены высокие значения по подшкале VSS-ST-V (27,15±2,83 балла), и умеренные проявления вегетативной дисфункции по подшкале VSS-ST-A (16,05±2,35 балла). Отличия между группами пациентов при оценке по этим подшкалам были статистически незначимы. При втором обследовании в каждой из подгрупп пациентов проявления головокружения на фоне терапии значительно уменьшились, при этом статистически значимые изменения отмечались по подшкале VSS-ST-V во 2-й и 3-й группах (табл. 1). Наиболее значительные отличия выявлены при проведении третьего тестирования — во всех группах наблюдалось статистически значимое улучшения показателей вестибулярного баланса, а показатели вегетативной реакции в 1-й группе оказались ниже, чем во 2-й и 3-й группах.

Таблица 1. Результаты обследования наблюдавшихся пациентов по подшкалам VSS-ST-V и VSS-ST-A, баллы (M±m)

Примечание. Здесь и в табл. 2—4: * — отличия статистически значимы по сравнению с исходным уровнем p<0,05; ** — p<0,01.

При исходной оценке по шкале ШТИ у 54 пациентов было выявлено клинически значимое проявление инсомнии (18,31±1,76 баллов). При втором осмотре отмечено значительное улучшение показателей по шкале ШТИ. Статистически значимые изменения наблюдались во 2-й и 3-й группах, в 1-й группе изменения качества сна не достигли уровня статистической значимости. После двух месяцев наблюдения во всех исследуемых группах отмечалось улучшение качества сна. Статистически значимые изменения по шкале ШТИ имелись во 2-й и 3-ей группах (табл. 2).

Таблица 2. Результаты обследования наблюдавшихся пациентов по шкале ШТИ, баллы (M±m)

Особенно важным для пациентов с ПППГ оказалось уменьшение показателей уровня тревожности (табл. 3 и 4). До начала проведения терапии у всех наблюдавшихся пациентов выявлено значительное превышение показателей тревожности, у многих эти показатели достигали высокого уровня тревожного расстройства. Наиболее значимых изменений показатели тревожности, в том числе индекса ASI-3, достигли при тестировании на третьем осмотре. При этом статистически значимые отличия по сравнению с исходным уровнем во 2-й и 3-ей группах наблюдались уже при втором обследовании. Наиболее значимое снижение этих показателей было выявлено к окончанию второго месяца лечения у пациентов всех групп. Это отражает тот факт, что для купирования тревожного расстройства, ассоциированного с ПППГ, необходимо достаточное количество времени от начала адекватной комплексной терапии, нужна активация процессов центральной вестибулярной компенсации, а в случае ПППГ, когда механизм нарушений имеет сложный патогенез, важно динамическое наблюдение пациентов с субъективной и объективной оценками получаемых результатов лечения для определенного положительного психологического подкрепления и устранения возможности рецидива. Включение в лечение комплексной терапии создает необходимое потенцирование положительных изменений и более стойкий результат.

Таблица 3. Результаты обследования наблюдавшихся пациентов по шкале GAD-7, баллы (M±m)

Таблица 4. Значения индекса ASI-3 у наблюдавшихся пациентов в ходе исследования, (M±m)

Клиническая картина ПППГ может формироваться тремя путями: психогенным (тревога — единственная причина головокружения); отогенным (отоневрологические заболевания являются триггером, активирующим тревожное расстройство); смешанным (отоневрологическое заболевание вызывает головокружение, усиливающее уже имеющуюся тревогу) [13, 14]. Результаты современных исследований показывают, что персистирование ПППГ имеет прямую связь с тяжестью первичного эпизода головокружения и тяжести тревоги при этом эпизоде [15, 16]. Тревога ухудшает постуральный контроль, двигательную координацию и регуляцию взора [17], что усугубляет симптоматику по механизму «порочного круга». Часто тревога является естественной реакцией человека на заболевание, ассоциированное с неустойчивостью и трудностями регуляции равновесия [18]. Одним из ключевых патофизиологических аспектов ПППГ является центральная сенситизация, приводящая к неадекватной оценке физиологических проприоцептивных, визуальных и лабиринтных стимулов с последующей гиперреактивностью на подпороговые стимулы [19]. Современные методы лечения, включающие фармакотерапию, психотерапию и специализированную реабилитацию, способствуют улучшению состояния пациентов. Антидепрессанты из группы СИОЗС широко используются в медицинской практике, но их назначения часто опасаются пациенты, отмечающие усиление тревоги в первые дни приема терапии. В лечении тревожных расстройств широко используются препараты, потенцирующие анксиолитические эффекты. Одним из эффективных и безопасных является комбинация антидепрессантов со смарт-пептидами, а также с препаратами, влияющими на нейротрансмиссию [20]. Назначение Кортексина, который в комбинации с СИОЗС уменьшает побочные эффекты первых дней приема антидепрессанта, создает благоприятный профиль терапии сопутствующей инсомнии. Рекогнан, усиливая нейротрансмиссию, способствует более сбалансированному лечению эмоциональных нарушений и когнитивного контроля постуральной функции. Оба препарата потенцируют действие друг друга, при этом демонстрируют высокую эффективность и хорошую переносимость, в том числе при заболеваниях, протекающих с центральной сенситизацией [21, 22]. Пациенты с ПППГ после двух месяцев комплексного лечения отмечали значительный регресс как тревожных расстройств, так и проявлений вестибулярного и вегетативного дисбаланса. Это позволило расширить дальнейшую программу вестибулярной реабилитации пациентов при динамическом наблюдении [23].

Пациенты с ПППГ часто встречаются на амбулаторном приеме у невролога. Дифференциальная диагностика этого типа головокружения требует проведения специальных тестов для выбора правильной тактики ведения пациентов. Для лечения пациентов с ПППГ, помимо назначения препаратов СИОЗС и вестибулярной гимнастики, важно применение фармакотерапии, существенно сокращающей сроки восстановления функциональных постуральных и эмоциональных нарушений, улучшающей когнитивный постуральный контроль, уменьшающей проявления астении, центральной вегетативной дисфункции, нарушений сна. Для этого в комплексную терапию возможно включение препаратов, обладающих нейропротективной, нейромодулирующей активностью, для усиления процессов вестибулярной компенсации и уменьшения центральной сенситизации пациентов с ПППГ.

Авторы выражают благодарность сотрудникам клиники АНО «Медицинский центр “Алмед”» за предоставленные материалы.

The authors express their gratitude to the staff of the clinic ANO Almed Medical Center for provided materials.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.