Трудности дифференциального диагноза при верификации болезни Бехчета с неврологическими проявлениями

Болезнь Бехчета (ББ) — это системный рецидивирующий хронический васкулит, характерными клиническими проявлениями которого являются язвы слизистой оболочки полости рта, гениталий и увеит. Дополнительные симптомы заболевания могут быть представлены изменениями кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и нервной системы [1].

Неврологические расстройства при ББ встречаются приблизительно в 10% случаев [2]. В случае исключения других возможных причин появления неврологической симптоматики при ББ устанавливается диагноз «нейро-Бехчет» (НБ).

НБ характеризуется патологией как ЦНС, так и периферической нервной системы (ПНС). Поражение ЦНС при НБ преобладает и классифицируется на два основных подтипа: паренхиматозный и непаренхиматозный [1, 3]. Паренхиматозный тип встречается в 80% случаев НБ и характеризуется полушарным, стволовым, менингоэнцефалитическим и спинальным синдромами в зависимости от локализации очага [3, 4]. Непаренхиматозный тип представлен поражением венозной (тромбоз венозного синуса головного мозга или внутричерепная гипертензия без явного тромбоза) и артериальной (формирование стенозов, образование аневризм, расслоение брахиоцефальных артерий) сети [3, 4].

Пациент Ч., 34 лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в марте 2024 г. с жалобами на полную потерю зрения на левый глаз и выраженное снижение зрения на правый глаз, нарушение речи (трудность выговаривания слов), поперхивание пищей и водой, ощущение увеличения слюноотделения, скованность и слабость в мышцах ног, выраженную шаткость при ходьбе, невозможность передвигаться без двусторонней опоры, императивные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи, периодические запоры, нарушение половой функции, снижение памяти.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с 24 лет (2014 г.), когда без явных причин резко снизилась острота зрения на оба глаза. С данными симптомами обращался к офтальмологу, был выставлен диагноз «двусторонний увеит». В течение года наблюдалось прогрессирующее снижение остроты зрения до полной потери слева и до 0,4 справа (в связи с чем в 2015 г. получил инвалидность II группы). В 2016 г. возникло рецидивирующее язвенное поражение кожи мошонки, периодически отмечал высыпания на передней грудной клетке (без зуда). С 2021 г. отметил нарушение мочеиспускания — эпизоды недержания мочи. В ноябре 2022 г. появились ощущение скованности в нижних конечностях, слабость в ногах при спуске по лестнице, нарушение речи (стало трудно выговаривать слова). Неврологом по месту жительства (со слов) был выставлен диагноз алкогольной полинейропатии. С мая 2023 г. усилилась скованность в ногах, дебютировало онемение в пальцах ног, изменилась температурная чувствительность в пальцах рук. В сентябре 2023 г. стал использовать одностороннюю опору при ходьбе. В октябре 2023 г. неврологом по месту жительства диагноз был изменен на «неуточненную атаксию». При обследовании на МРТ головного мозга от ноября 2023 г. в области оснований ножек среднего мозга, в варолиевом мосту и продолговатом мозге выявлены единичные (сливающиеся) очаги демиелинизации размерами от 0,6×0,4×0,4 до 1,5×0,7×0,7 см, имеющие высокоинтенсивный сигнал по T2, T2 TIRM и единичные очаги, изоинтенсивные по T1, большая часть которых имела неправильную продолговатую и округлую форму, с явлениями умеренно выраженного перифокального отека вещества мозга, МР-признаки «активных» очагов в ткани варолиева моста и продолговатого мозга (рис. 1).

Рис. 1. МРТ головного мозга от ноября 2023 г., T2-взвешенные изображения.

а и б — аксиальный срез, стрелками указаны очаги поражения в стволе головного мозга, в — коронарный срез, стрелками указаны очаги поражения в среднем и продолговатом мозге, г — сагиттальный срез, стрелкой указан очаг поражения в варолиевом мосту.

По данным МРТ шейного отдела позвоночника от ноября 2023 г.: определяются зоны демиелинизации на уровне C_I—C_II позвонка 3,5×0,5×0,4 см, на уровне C_V позвонка 0,5×0,3×0,3 см с явлениями умеренно выраженного перифокального отека вещества мозга, МР-признаки «активных» очагов в ткани спинного мозга на уровне C_I—C_II и C_V позвонков (рис. 2).

Рис. 2. МРТ шейного и грудного отделов позвоночника от ноября 2023 г., T2-взвешенные изображения.

Стрелками указаны очаги поражения спинного мозга на уровне C_I—C_II, Th_I и Th_V позвонков.

По данным МРТ грудного отдела позвоночника от ноября 2023 г.: в ткани спинного мозга определяются зоны демиелинизации на уровне Th_I позвонка 2,2×0,3×0,3 см, на уровне Th_V позвонка 2,3×0,3×0,3 см с явлениями умеренно выраженного перифокального отека вещества мозга, МР-признаки «активных» очагов ткани спинного мозга на уровне Th_I и Th_V позвонков.

По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от ноября 2023 г.: значимых изменений выявлено не было.

По данным электронейромиографии от ноября 2023 г.: без патологических изменений.

В ноябре 2023 г. пациент также был проконсультирован ревматологом: рекомендовано исключить болезнь Бехтерева, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром, криоглобулинемический васкулит.

Выполнены анализ крови на криоглобулины, циркулирующие иммунные комплексы и антитела к кардиолипину — отрицательно; анализ ликвора на олигоклональные полосы — 1-й тип синтеза; анализ на свободные легкие цепи иммуноглобулинов каппа, лямбда в ликворе — в пределах нормы; антитела к аквапорину-4 класса IgG не выявлены.

В неврологическом статусе на момент поступления: сознание ясное. Выраженное снижение зрения на правый глаз, отсутствие зрения на левый глаз. Сужение глазных щелей, S<D; энофтальм OS; анизокория, S<D; снижение реакции зрачка на свет слева, горизонтальный нистагм при вгляде влево и вправо. Оживление мандибулярного рефлекса, снижение глоточного и небного рефлексов с обеих сторон. Дизартрия по смешанному типу среднелегкой степени выраженности, элементы дисфагии. Снижение подвижности языка, гипотрофия мышц языка. Феномены орального автоматизма — хоботковый рефлекс, синдром Маринеско—Радовичи с двух сторон.

Мышечный тонус повышен во всех конечностях (преимущественно в ногах) по пирамидному типу, D=S. Мышечная сила снижена проксимально в правой руке до 4 баллов; проксимально в правой ноге до 4 баллов, в левой ноге до 4,5 балла; дистально в правой ноге до 4 баллов, в левой ноге до 3,5 балла. Глубокие рефлексы оживлены с расширением рефлексогенных зон, D=S, клонусы надколенников и стоп с двух сторон. Патологические кистевые знаки Россолимо—Вендеровича с двух сторон. Патологические стопные знаки Бабинского, Жуковского, Россолимо с двух сторон. Рефлексы спинального автоматизма с двух сторон. Снижение вибрационной чувствительности в пальцах правой стопы, суставно-мышечного чувства в пальцах обеих стоп.

Легкий постуральный тремор в правой руке. Диадохокинез и дисметрия с двух сторон. При выполнении пальце-носовой пробы — мимопопадание и интенция с двух сторон; атаксия с двух сторон при выполнении пяточно-коленной пробы. Асинергия Бабинского. Неустойчивость в пробе Ромберга. Спастико-атактическая походка, передвижение с использованием ходунков. Нарушение функции тазовых органов по типу императивных позывов и недержания.

Также у пациента имели место когнитивные нарушения. Провести тестирование по шкалам для оценки когнитивных функций в полной мере не удалось в связи с выраженным снижением зрения.

Таким образом, клиническая картина заболевания была представлена: зрительными нарушениями, двусторонней пирамидной симптоматикой, бульбарным-псевдобульбарным синдромом, мозжечковым синдромом, нарушением функции тазовых органов, когнитивными нарушениями.

Данные дополнительных методов исследования. Пациенту была проведена МРТ головного мозга, шейного и грудного отделов позвоночника в динамике для исключения демиелинизирующего процесса.

МРТ головного мозга позволила обнаружить (рис. 3) уменьшение объема ствола и мозжечка, структурные изменения продолговатого мозга (возможно, проявления гипертрофической оливарной дегенерации). Единичные очаговые изменения в веществе головного мозга, вероятно, сосудистого характера, незначительное расширение субарахноидальных ликворных пространств. Кисту шишковидной железы. Атрофию левого глазного яблока и левого зрительного нерва. Структурные изменения правого глазного яблока.

Рис. 3. МРТ головного мозга от апреля 2024 г., T2-взвешенные изображения.

а — аксиальный срез, стрелкой указан очаг поражения в стволе головного мозга, б — сагиттальный срез, стрелкой указан очаг поражения в продолговатом мозге.

По данным МРТ шейного и грудного отделов позвоночника: без диагностически значимых изменений.

Обращает внимание, что в динамике отмечается отсутствие очагов поражения спинного мозга на уровне C_I—C_II, Th_I и Th_V позвонков.

В общем анализе ЦСЖ был выявлен цитоз с преобладанием лимфоцитов.

В рамках дифференциально-диагностического поиска было выполнено расширенное серологическое исследование для исключения заболеваний спектра оптиконевромиелита (ЗСОНМ): антитела к аквапорину-4 класса IgG, антитела к миелин-олигодендроцитному гликопротеину класса IgG) не выявлены. Также была проведена генетическая диагностика: комплексное обследование на спиноцеребеллярную атаксию 1, 2, 3, 6, 7-го типов — не обнаружена; HLA-B51 типирование для диагностики ББ — обнаружен ген HLA-B51.

Проведен также специфический для диагностики ББ тест патергии (для положительного теста характерно появление папулы >2 мм через 24—48 ч после введения в кожу иглы калибра 20—25). В результате теста был получен отрицательный результат (папул после 24-часового наблюдения не отмечалось).

Ввиду нарушения зрительной функции пациент был осмотрен офтальмологом. OD: гиперметропия слабой степени. Оперированная отслойка сетчатки. Артифакия. Авитрия (силиконовая тампонада витреальной полости). Ангиопатия сетчатки по типу ангиосклероза. Частичная атрофия зрительного нерва. OS: субатрофия глазного яблока. Тотальная отслойка сетчатки. Зрелая катаракта.

С полученными результатами обследований пациент был повторно проконсультирован ревматологом, который установил наличие диагностических критериев (ICBD — 6 баллов), позволяющих верифицировать диагноз ББ, смешанный фенотип (язвы гениталий — 2 балла; поражение глаз — 2 балла; поражение кожи — 1 балл; неврологические проявления — 1 балл).

Учитывая, что представленный пациент не имел ранее установленного диагноза ББ и поступил в неврологическое отделение именно с выступающими на первый план симптомами поражения нервной системы, путь к правильному диагнозу включал большой перечень заболеваний для дифференциального диагноза. Далее представлен перечень патологий, которые имеют схожую клиническую картину и должны быть учтены при проведении диагностики у подобных пациентов.

Диагностика НБ достаточно сложна и основана в первую очередь на исключении других состояний со схожей неврологической симптоматикой. Основными нозологиями, с которыми проводится дифференциальная диагностика, являются: рассеянный склероз (РС), ЗСОНМ, нейросаркоидоз, системные васкулиты [1—4].

Рассеянный склероз. Клинические проявления у пациентов с РС и НБ похожи, но варьируют по частоте встречаемости. Так, неврит зрительного нерва, сенсорные симптомы, мозжечковые симптомы (такие как дизартрия, атаксия), спинальные нарушения больше распространены при РС. Стволовые симптомы, псевдобульбарные проявления, ранние когнитивно-поведенческие изменения чаще встречаются при НБ [4, 5]. Межъядерная офтальмоплегия встречается при обеих патологиях [6]. В то же время задний увеит и панувеит наблюдаются менее чем у 5% пациентов с РС и характерны для НБ [7].

В ЦСЖ при РС выявляются олигоклональные полосы и лимфоцитарный плеоцитоз. У пациентов с НБ олигоклональные полосы встречаются лишь в 6,6—17,5% случаев, но более типично их отсутствие, а цитоз характеризуется преобладанием нейтрофилов [3—5]. Тем не менее наличие олигоклональных полос не может исключить НБ, как и их отсутствие не может исключить РС.

На МРТ поражение при НБ отличается преимущественной локализацией очагов в стволе головного мозга, базальных ганглиях, диэнцефальной области. Тем не менее в небольшом проценте случаев у пациентов с ББ могут наблюдаться перивентрикулярные, подкорковые поражения белого вещества и признаки поперечного миелита [4, 5].

Остается неизвестным, являются ли поражения белого вещества, соответствующие критериям РС, следствием паренхиматозного НБ или сосуществованием РС и ББ. Так, в ретроспективном исследовании G. Akman-Demir и соавт. [5] в группе пациентов с подтвержденным диагнозом ББ, соответствующих МРТ-критериям Баркхофа для диагностики РС, наблюдались преобладание женщин, более высокая частота выявления олигоклональных полос и низкая встречаемость плеоцитоза в ликворе. Данные пациенты дополнительно к основной терапии получали интерферон-бета или глатирамера ацетат с последующим положительным эффектом. Аналогичные результаты были получены R. İsmayılov и соавт. [8], что подтверждает возможность сосуществования двух нозологий у одного пациента.

ЗСОНМ — аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, характеризующееся сочетанием поперечного миелита и оптического неврита [9]. В отличие от ЗСОНМ, для НБ свойственно прогрессирующее течение. По данным МРТ головного мозга, у пациентов с НБ выявляется тяжелая атрофия ствола мозга/церебральная атрофия и/или лейкоэнцефалопатия. Возможно поражение спинного мозга по типу продольно-распространенного поперечного миелита, соответствующего нейровизуализационным критериям ЗСОНМ, но очаги при НБ обычно занимают весь диаметр спинного мозга с неоднородным усилением [10]. При исследовании ликвора наблюдается отсутствие антител к аквапорину-4 или антигенам миелина [9]. Необходимо обратить внимание, что наличие очагов в спинном мозге при НБ считается неблагоприятным прогностическим фактором [11].

Нейросаркоидоз. Саркоидоз — мультисистемное воспалительное заболевание, характеризующееся образованием гранулем, которые могут развиваться в любом органе, в том числе поражать нервную систему [12]. У пациентов с саркоидозом экстраневральная симптоматика представлена поражением глаз (например, увеит) и кожи, что клинически напоминает ББ. Неврологический статус чаще всего представлен одновременным или последовательным возникновением краниальных нейропатий (с высокой частотой — лицевого и зрительного нервов), поражением гипоталамуса (в первую очередь несахарный диабет), ствола, полушарий головного мозга, хроническим менингитом и гидроцефалией [13, 14]. В 15—20% случаев встречается саркоидоз-ассоциированная миелопатия, для которой характерны продольные обширные очаги с вовлечением трех сегментов спинного мозга и более [14]. В отличие от очагов при ББ, у пациентов с нейросаркоидозом на МР-изображениях в режиме T1 возможно фокальное или генерализованное лептоменингеальное усиление. Уникальным рентгенологическим признаком нейросаркоидоза является симптом «трезубца» — линейное дорсальное субпиальное усиление на аксиальных срезах в режиме T1 после контрастирования, связанное с поглощением контраста центральным каналом [15].

Диагностически важными отличиями нейросаркоидоза от НБ являются проявления периферической лимфаденопатии и двусторонних воротных лимфатических узлов на рентгенограмме грудной клетки, а также поражение мозговых оболочек, гипофиза, гипоталамической и перивентрикулярных областей на МРТ [13]. Повышение ангиотензинпревращающего фермента в ликворе неспецифично и характерно только для 25% пациентов [16].

Окончательный диагноз саркоидоза требует гистологического подтверждения образования неказеозной гранулемы в ЦНС и ПНС [13].

Другие васкулиты. При верификации диагноза НБ необходимо помнить о васкулитах, имеющих схожую симптоматику, — синдроме Когана, синдроме Сусака и синдроме Фогта—Коянаги—Харады.

Подобно НБ, характерной чертой для синдрома Когана является поражение глаз. У пациентов с синдромом Когана встречается увеит, но наиболее распространенный офтальмологический признак — интерстициальный кератит. С точностью отличить синдром Когана от НБ позволяет дисфункция вестибуло-кохлеарной системы, включающая тиннитус, головокружение и последующее развитие прогрессирующей сенсоневральной тугоухости [17].

Синдром Сусака — редкий васкулит, имеющий классическую триаду в виде потери слуха, энцефалопатии и окклюзии ветвей артерии сетчатки [18]. Полная триада в начале заболевания проявляется только в 13% случаев [19]. Обычно синдром Сусака манифестирует с симптомов поражения ЦНС (потеря памяти, когнитивные и психические расстройства, краниальная нейропатия), затем появляются нарушения зрения и в последнюю очередь — слуха [18]. На МРТ выявляются поражения мозолистого тела, напоминающие «снежные шары» (84,7%), однако возможно поражение перивентрикулярных, субкортикальных и инфратенториальных областей, внутренней капсулы, таламуса и базальных ганглиев [20].

Синдром Фогта—Коянаги—Харады, или увеоменингитный синдром, характеризуется двусторонним хроническим диффузным гранулематозным панувеитом, сопровождающимся неврологическими, слуховыми и кожными проявлениями [21]. В неврологическом осмотре в большинстве случаев определяется менингитоподобный синдром — головная боль, головокружение, ригидность затылочных мышц, рвота и субфебрильная температура. В редких случаях можно встретить очаговую неврологическую симптоматику — краниальные нейропатии, поперечный миелит, гемипарез и афазию [22]. На МРТ возможна визуализация рассеянных перивентрикулярных очагов поражения белого вещества, ствола головного мозга с пахименингеальным и/или лептоменингеальным усилением [23]. Вовлечение спинного мозга при синдроме Фогта—Коянаги—Харады встречается крайне редко [24]. Несмотря на схожесть синдрома Фогта—Коянаги—Харады с НБ, существование критериев постановки увеоменингитного синдрома помогает дифференцировать обе патологии.

В данной работе продемонстрирован клинический случай 34-летнего мужчины, у которого впервые была диагностирована ББ спустя 10 лет после начала симптомов. Клиническая картина соответствовала ББ (двусторонний увеит, язвенные поражения половых органов) с паренхиматозным типом поражения ЦНС (пирамидный синдром, бульбарный-псевдобульбарный синдром, мозжечковый синдром, интеллектуально-мнестические расстройства, нарушение функции тазовых органов).

Важно иметь в виду, что многие пациенты с ББ не сообщают врачу про эпизоды появления язв половых органов и полости рта. В нашем случае о наличии рецидивирующих генитальных язв в анамнезе получилось узнать только при активном расспросе.

На предоставленных пациентом снимках МРТ от 2023 г. были выявлены множественные очаги в стволе мозга и продольные очаги «карандашного типа» в спинном мозге. Такая степень поражения потребовала проведения дифференциальной диагностики ББ с демиелинизирующими заболеваниями ЦНС. С помощью лабораторных маркеров и повторного нейровизуализационного исследования первичные предположения диагнозов РС и ЗСОНМ были отвергнуты.

Анализ новых МР-снимков головного и спинного мозга не только исключил диссеминацию во времени и пространстве, но и показал уменьшение общего количества очагов до одного в продолговатом мозге и их исчезновение в спинном мозге. Уменьшение количества и размеров очагов с последующим их исчезновением описывается в большом количестве работ и считается наиболее важной особенностью МР-изображений головного и спинного мозга при НБ [24—28].

Также заболевание было подтверждено молекулярно-генетическим тестированием, которое выявило наличие гена HLA-B51 у пациента. Несмотря на ассоциацию позитивности по HLA-B51 с ББ, данный генетический маркер не считается необходимым при диагностике заболевания, но является важным дополнительным серологическим признаком. Более 50—70% больных ББ являются носителями генотипа HLA-B51 [29].

Тест патергии в представленном случае оказался отрицательным. Однако данный тест не входит в критерии диагностики ББ и не может ставить диагноз под сомнение, поскольку реакция имеет высокую специфичность (98%), но низкую чувствительность (30%) [30].

Окончательный диагноз пациенту был установлен в ревматологическом отделении в соответствии с международными критериями. Определен план лечения: преднизолон 35 мг утром в течение 3 нед с дальнейшим снижением дозы по схеме; циклофосфамид 500 мг внутривенно 1 раз в 2 нед до кумулятивной дозы 3 г с последующим переходом на азатиоприн под наблюдением врача-ревматолога. Специфического лечения неврологических осложнений на данный момент не существует, рекомендованы курсы реабилитационно-восстановительного лечения.

НБ является редкой клинической формой ББ, часто приводящей к значительной инвалидизации пациентов. Диагностика этого заболевания достаточно сложна и требует большого дифференциально-диагностического поиска, в связи с чем необходимо повысить осведомленность врачей-неврологов об особенностях данной патологии. Это позволит своевременно установить верный диагноз и начать терапию, что поможет предотвратить прогрессирование заболевания и инвалидизацию.

Работа поддержана ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

The study was supported by the Almazov National Medical Research Center.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.