Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами

В настоящее время аффективные расстройства, в частности депрессия, выходят на одно из первых мест по распространенности и негативному влиянию на жизнь людей. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отмечает, что депрессия является первой причиной потери трудоспособности во всем мире и занимает второе место среди причин инвалидности [1]. В период с 2005 по 2015 г. распространенность депрессии в мире достигла 18% (более 300 млн человек) [2]. На сегодняшний день депрессия по распространенности составляет конкуренцию инфекционным заболеваниям и сердечно-сосудистой патологии, а также является самым распространенным заболеванием у женщин [3].

Современные исследователи большое внимание уделяют расстройствам биполярного спектра [4], и некоторые из них [5] считают, что до 50% всех расстройств настроения относится к биполярному аффективному расстройству. J. Angst [6], М. Prince и соавт. [7] опубликовали данные о том, что по меньшей мере 5% населения страдают нарушениями биполярного спектра, а 2% причин инвалидности (исключая инфекционные заболевания) составляет биполярное аффективное расстройство.

В клиническом аспекте все большую актуальность приобретает вопрос о связи аффективных расстройств, в том числе биполярного аффективного расстройства и рекуррентной депрессии, с нейрокогнитивным дефицитом [8]. Имеются данные [9] о том, что при аффективных расстройствах психотического уровня нейрокогнитивные нарушения сходны с таковыми при шизофрении. Они касаются эпизодической и оперативной памяти, внимания и работоспособности. Согласно данным, полученным А. Reishenberg и соавт. [10], когнитивные нарушения разной степени отмечаются в 58,3% случаев при депрессиях с психотическими симптомами и у 57,7% пациентов с биполярным аффективным расстройством с психотическими проявлениями. Но некоторые исследователи [11] считают, что такие показатели характеризуют и отдельные случаи аффективных расстройств без психотических симптомов.

Нейрокогнитивный дефицит может проявляться ослаблением способности мыслить или концентрироваться, нерешительностью в принятии решений [12], низкой мотивацией, затрудняющей выполнение трудных задач [13], общим истощением познавательных ресурсов [14], возникновением трудностей при построении эффективных когнитивных стратегий [15] и замедлением скорости обработки информации [16]. В ряде исследований [17, 18] было установлено, что этот симптомокомплекс может быть частью клинических проявлений большого депрессивного расстройства и биполярного аффективного расстройства 1-го и 2-го типа [17, 18].

Недавние исследования в нейропсихологии позволяют предположить, что у лиц, страдающих депрессивным и биполярным расстройством, нарушаются исполнительные функции. Этот термин широко употребляется в зарубежных исследованиях и обозначает более высокий уровень когнитивных процессов, которые контролируют и регулируют процессы более низкого уровня, например восприятие и двигательные реакции. Исполнительные функции позволяют планировать текущие действия в соответствии с главной целью — оперативно реагировать на меняющиеся условия [19]. По данным некоторых исследователей [20], нарушения в таких областях, как память, внимание, принятие решений, могут возникать у лиц с аффективным расстройством, поскольку эти способности в значительной степени зависят от исполнительных функций, оказывающихся ослабленными при аффективной патологии.

Важной особенностью когнитивных нарушений при аффективных расстройствах является их наличие даже в периоды ремиссии.

Сказанное выше определило актуальность разработки программ по фармакологической и психологической коррекции когнитивных нарушений при аффективных заболеваниях [21, 22]. Речь идет, в частности, о когнитивной ремедиации. Данный метод представляет собой широкий круг реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление или улучшение когнитивных функций (в том числе и исполнительного функционирования) через стимулирование обучения и генерализацию полученных навыков в социальной среде [23].

Когнитивный дефицит коррелирует с увеличением частоты и тяжести эпизодов аффективного расстройства, следовательно, может являться фактором, при помощи которого возможно прогнозировать увеличение частоты эпизодов заболевания [24]. Таким образом, компенсация когнитивного дефицита может не только улучшить исполнительные функции в краткосрочной перспективе, а также качество жизни в целом, но потенциально также облегчить общее течение болезни [25]. Этот тезис подтверждается множеством исследований, доказывающих положительное влияние когнитивной ремедиации на качество жизни пациентов, страдающих от аффективных расстройств, улучшение социального и профессионального функционирования, а также профилактику рецидивов [26]. Так, в исследовании М. Preiss и соавт. [27] были приведены данные о группе пациентов, у которых помимо стандартного лечения использовали тренинг когнитивных навыков. Отмечено, что помимо значительного улучшения исполнительного функционирования, снижения количества «когнитивных неудач» и облегчения трудностей в повседневной жизни, значимо снизился уровень депрессии.

Однако ряд вопросов, касающихся применения когнитивной ремедиации и ее эффективности у пациентов, страдающих аффективными расстройствами, являются спорными. В ряде исследований [28, 29] были отмечены трудности переноса улучшенного навыка на новую задачу, особенно если в ней задействованы мыслительные операции иного порядка. В других работах [30, 31] было показано, что эти трудности вполне преодолимы. Поэтому внимание исследователей в настоящее время направлено на создание наиболее эффективных программ когнитивной ремедиации [32]. Были разработаны современные модели (программы), которые отличаются по структуре входящих в них воздействий. Это может быть изолированный тренинг одной когнитивной функции (например, слуховая память, скорость обработки информации) или комбинированный тренинг (включающий наряду с когнитивным тренингом также тренинг социальных навыков). Различия могут быть и по формату: групповой формат, опирающийся на развитие и поддержание мотивации участников, компьютеризированный тренинг [33] с последующим обсуждением в группе возможности переноса полученных навыков на реальную жизнь (нейропсихологический образовательный подход, NEAR) [34] либо работа в малых группах (Cognitive enhancement therapy, CET), подкрепляющаяся поддерживающей терапией [35]. Существуют также программы, направленные на тренировку когнитивных навыков, необходимых для решения бытовых проблем, которые проводятся дома у пациента (когнитивный адаптационный тренинг — Cognitive Adaptation Training, CAT) [36]. Также различные программы когнитивной ремедиации отличаются по длительности. Было показано, что долгосрочные программы ремедиации являются более эффективными по сравнению с краткосрочными вне зависимости от их типа [37].

Эффективность когнитивной ремедиации напрямую зависит от правильно выбранных мишеней. Очевидно, что несмотря на нарушение сходных когнитивных процессов у больных с разными психическими заболеваниями когнитивный дефицит при аффективных расстройствах имеет определенную специфику. По данным А.Б. Шмуклера [38], когнитивный дефицит, являясь отражением патологических процессов, протекающих в ЦНС, может быть биомаркером уязвимости головного мозга и, следовательно, указывать на «топику» поражения, а также на степень «готовности» головного мозга реагировать на эндогенные и экзогенные вредности. При различных патологических процессах, являющихся причиной уязвимости, когнитивный дефицит обнаруживает различную динамику.

Когнитивный дефицит у пациентов с шизофренией обычно более тяжелый, чем у пациентов с аффективными расстройствами, особенно в периоды эутимии. Поэтому программы, разработанные для больных шизофренией, могут не подходить для пациентов с биполярным расстройством, так как они слишком простые и предоставляют недостаточно мотивации для участия в них [39].

Аффективные нарушения проявляются в изменении регуляции эмоций, следовательно, большое внимание при изучении когнитивного дефицита, специфического для аффективных расстройств, должно быть уделено связи когнитивных процессов и стратегий регулирования эмоций. Было выяснено, что депрессия связана с трудностями в когнитивном контроле, препятствующими эффективной обработке негативного материала. Испытуемые, страдающие от депрессии, продемонстрировали недостаточное торможение при обработке негативного материала, что связано с наличием руминаций — навязчивых мыслей, являющихся ответом на негативный аффект, препятствующих восстановлению и способствующих продлению депрессивных эпизодов [40]. Полученные данные свидетельствуют о том, что индивидуальные различия в использовании стратегий эмоционального регулирования играют важную роль при депрессии, а дефицит когнитивного контроля связан с использованием неадаптивных стратегий эмоционального регулирования [41].

Д.В. Труевцев, О.А. Сагалакова [42], исследуя неадаптивные стратегии метакогнитивного контроля, отмечают, что руминации представляют собой ригидные паттерны мышления, которые, участвуя в патогенезе аффективных расстройств, приобретают характер постоянного рецидивирующего депрессивного мышления, возникающего в ответ на негативные события. Руминации, являющиеся когнитивной особенностью депрессивного расстройства, препятствуют выздоровлению, запуская неадаптивные совладающие стратегии [43]. J. Roiser и соавт. [44] показали, что специфичным для депрессии является смещение к негативно окрашенной информации. Они предложили «когнитивно-нейропсихологическую» модель депрессии, предполагая, что негативные искажения в обработке информации играют главную роль в ее развитии.

Таким образом, сложились представления, что депрессивное состояние характеризуется специфической моделью смещенной обработки эмоциогенного материала, что включает повышенное внимание к негативной информации, дефицит когнитивного контроля при обработке такого материала, а также искаженную переработку и позитивной информации. Выявленная связь предполагает дальнейшее изучение особенностей переработки эмоциогенной информации и ее регуляции у пациентов с аффективными расстройствами.

М.В. Балашова и И.В. Плужников [45] провели исследование с целью определения потенциальных мишеней когнитивной ремедиации при аффективных расстройствах с использованием разработанного и адаптированного комплекса нейропсихологических методик, включающих эмоционально нагруженный материал. Результаты исследования подтвердили сочетание измененной переработки как негативной, так и позитивной информации у больных депрессивными расстройствами: они продемонстрировали пониженное внимание как к негативным, так и к позитивным стимулам. Это отличало их от здоровых, которым было свойственно избегание негативной информации и повышенное внимание к позитивной. Эти авторы также выявили, что существует два вида когнитивных нарушений, присущих пациентам с аффективными нарушениями: первый вид характеризуется снижением динамических характеристик когнитивных функций и слабостью регуляторных функций; для второго вида характерны нарушения эмоционального когнитивного контроля, проявляющиеся только при выполнении заданий, содержащих эмоциогенный материал.

Таким образом, при депрессии была доказана связь между базовыми когнитивными процессами и эмоциональной дизрегуляцией, что обусловлено тормозными процессами и дефицитом рабочей памяти, измененным ответом на негативные эмоциональные состояния и жизненные события и невозможностью использовать эмоционально положительные стимулы для регулирования негативного эмоционального состояния пациента [46].

Программы когнитивной ремедиации для пациентов с аффективными расстройствами должны делать акцент на развитие у них эмоционального когнитивного контроля, постепенно разрушающего дисфункциональные схемы в мышлении, поддерживающие состояние ангедонии, при помощи обучения навыкам переключения внимания на позитивные стимулы различных модальностей, что в конечном счете должно спровоцировать позитивное смещение в сферах памяти и внимания.

E. Vieta и соавт. [47] разработали программу функциональной ремедиации для пациентов, страдающих аффективным биполярным расстройством, в которой сделан акцент на обучение пациентов нейрокогнитивным навыкам применительно к ежедневному распорядку дня. Программа включает в себя методы моделирования, ролевых игр, самообразования, вербальных инструкций и положительной мотивации вместе с метакогнитивными упражнениями и предоставляет стратегии для управления когнитивными поцессами при выполнении заданий на внимание, память и исполнительные функции. Авторы обращают внимание на необходимость включения в процесс реабилитации семьи. Эта программа привлекает к себе внимание тем, что она не только способна улучшить когнитивное функционирование пациентов, но и предоставляет им инструменты для преодоления трудностей и проблем в реальной жизни, что помогает минимизировать негативное влияние биполярного расстройства на повседневное социальное функционирование [48]. Результаты применения указанной программы [47] показали улучшение общего функционирования пациентов, однако изменения по нейропсихологическим данным были незначительными. Но даже при том, что когнитивный дефицит у больных остается, у них отмечаются бо́льшие способности в использовании разных стратегий для его преодоления в повседневной жизни.

Несмотря на значительный интерес, появившийся за последнее десятилетие к когнитивной и функциональной ремедиации пациентов с аффективными нарушениями, исследований в этой области пока очень мало. Большинство их проведено при обследовании смешанных групп больных, включавших пациентов с аффективными нарушениями и симптомами шизофрении или шизоаффективных расстройств, что затрудняло формулировку выводов. Имелись сложности в организации самих исследований, которые привели к противоречивым результатам, особенно в отношении когнитивной «обработки» эмоциогенного материала. Однако исследователи сходятся во мнении, что пациенты, страдающие аффективными нарушениями, помимо стандартного лечения, включающего фармакотерапию, нуждаются в развитии методов эмоционального когнитивного контроля.

Подводя итоги, необходимо подчеркнуть, что особенности когнитивного дефицита при аффективных нарушениях снижают эффективность используемых в настоящее время реабилитационных программ, что обусловливает необходимость дальнейших исследований в области реабилитационных мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Палин А.В. — e-mail: pavelpalin@yandex.ru

Афян М.В. — e-mail: ostmariamsu@gmail.com

Козлов М.Ю. — e-mail: mishafetser@gmail.com

Слюсарев А.С. — e-mail: docslusarev@yandex.ru

Как цитировать:

Палин А.В., Афян М.В., Козлов М.Ю., Слюсарев А.С. Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):118-122. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119091118

Автор, ответственный за переписку: Козлов Михаил Юрьевич — e-mail: mishafetser@gmail.com