В отечественной литературе по неврологии имеется ряд трудов по венозной патологии головного мозга, среди которых М.И. Холоденко «Расстройства венозного кровообращения в мозге», М.Я. Бердичевский «Венозная дисциркуляторная патология головного мозга» 1989 г. и др. В настоящее время, когда произошли значительные изменения в представлениях о физиологии и патологии сосудистой системы мозга, а флебология превратилась в одно из самых динамично развивающихся направлений ангиологии, появление рецензируемой монографии не только своевременно и актуально, но и необходимо для дальнейшего развития науки.
В рецензируемой монографии обсуждается широкий спектр вопросов, касающихся роли венозной дисциркуляции в развитии ряда неврологических заболеваний, использования новых технологий в их ранней диагностике, а также лечении и профилактике цереброваскулярной патологии. Перед нами значительная по объему, насыщенная историческими фактами и разнообразная по форме изложения материала монография, состоящая из 11 глав.
Глава I охватывает историю флебологии, в том числе изучение одного из наиболее значимых отделов венозной системы человека — цереброспинальной венозной системы (cerebrospinal venous system, CSVS). Согласно историческим фактам, наиболее полное описание данной системы отражено в фундаментальной работе американского исследователя O. Batson (1940), который систематизировал знания о CSVS и сделал точное указание на анатомические особенности, определяющие ее физиологию и патофизиологию.
Глава II посвящена описанию функций CSVS и ее роли в разных патологических процессах в аспекте системных представлений о венозной системе человека как едином целом. Данный подход кардинально отличает монографию от всех предыдущих работ о венозных расстройствах в неврологии. Описаны такие физиологические функции CSVS, как регуляция внутричерепного давления при изменении положения тела, внутригрудного или внутрибрюшного давления, функция обеспечения венозного оттока из головного мозга, а также малоизвестная, но важнейшая физиологическая функция — обеспечение охлаждения головного и спинного мозга. Неожиданным является указание на то, что такие анатомические особенности, как отсутствие клапанов и способность к двунаправленному потоку, превращают CSVS в прямой анатомический путь для распространения метастазов, инфекции и эмболов. Дано подробное описание возможных путей распространения по CSVS метастазов от таза до головного мозга и орбит и наоборот, а через сеть анастомозов — в систему венозного кровообращения легких, почечных вен, молочных желез. Представлены варианты распространения инфекционных агентов по CSVS. Эти данные крайне важны при установлении локализации первичного очага рака и инфекции и планировании дальнейших лечебных мероприятий. Привлекает внимание также описание возможных жизнеугрожающих осложнений хирургических вмешательств вследствие церебральной, легочной и венозной эмболии воздухом либо костным цементом, прошедшими по CSVS. Такие сведения, безусловно, необходимы врачу любой специальности.
В главе III представлено продолжение темы CSVS на примере так называемой хронической цереброспинальной венозной недостаточности (chronic cerebrospinal venous insufficiency, CCSVI). Рассмотрены различные гипотезы развития CCSVI и факторы риска, которые отличаются от таковых для заболеваний периферических вен. Подробно раскрыта наиболее признанная гипотеза о врожденном происхождении CCSVI и в соответствии с этим даны классификация всех врожденных сосудистых аномалий, их распространенность, варианты клинических проявлений в зависимости от стадии эмбрионального развития, в частности описана цервикокраниальная стволовая венозная мальформация, возникшая на поздней стадии эмбрионального развития. В заключении главы перечислены факторы, способствующие клиническому проявлению CCSVI.
Последующие несколько глав посвящены патологическим состояниям, в развитии которых, по современным представлениям, значимую роль играет нарушение церебральной венозной гемодинамики. Наибольшее место среди них занимает гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия (ГДЭ), морфологическим коррелятом которой является лейкоареоз. Глава IV, где представлен широкий спектр собственных исследований авторов по ГДЭ, состоит из нескольких разделов. В первом разделе дано описание современных представлений о роли венозной дисциркуляции, в том числе конституциональной, в развитии ГДЭ. Второй раздел посвящен методам, примененным для исследования 140 больных ГДЭ I—III cтадий. В третьем разделе представлены результаты данного исследования, включающие подробную клинико-неврологическую характеристику с выделением жалоб, симптомов и синдромов, характерных для хронической церебральной венозной дисциркуляции. Подробно описаны особенности МРТ и результаты комплексного ультразвукового исследования сосудистой системы головного мозга на основе концепции ее построения на разных функционально-морфологических уровнях. Несомненный интерес для врача представляют примеры с клиническим описанием больных на различных стадиях развития ГДЭ, тем более такие описания дополнены содержательными таблицами и иллюстрациями. В четвертом разделе рассмотрена роль венозной системы в формировании лейкоареоза при ГДЭ, представлены соответствующие данные собственных морфологических исследований авторов, подтверждающие эту роль, и концепция энцефалопатии пульсовой волны. Важнейшим разделом главы является пятый раздел, посвященный функции сосудистого эндотелия, где описаны характерные особенности венозного эндотелия, отличия его от артериального, что объясняет большее участие венозной системы в процессе тромбообразования, отека и воспаления. Завершает главу шестой раздел, где представлены результаты открытого клинического исследования эффективности применения препарата кортексин при дисциркуляторной энцефалопатии (в это исследование были включены 50 000 пациентов из 70 городов России).
В глава V дано описание клинического синдрома транзиторной глобальной амнезии (TГА), который по МКБ-10 относится к транзиторным ишемическим атакам. Известно, что имеется ряд гипотез патогенеза данного состояния, среди которых наиболее признанной является сосудистая. В качестве ее подтверждения авторы описывают анатомические особенности кровоснабжения гиппокампа, в частности его венозной архитектуры. Определен вклад различных сосудистых факторов риска в развитие ТГА, обосновывающий клиническую гетерогенность заболевания. Несомненную ценность представляет подробное описание особенностей прижизненной нейровизуализационной картины при ТГА и основанная на этом дифференциальная диагностика.
Глава VI посвящена одному из состояний, в патогенезе которого значимую роль играет венозная дисциркуляция — amaurosis fugax, или преходящая монокулярная слепота. Очевидна важность распознавания данного заболевания и выявления его причин, которая обусловлена и тем, что у данных пациентов риск развития инсульта в течение года после манифестации возрастает в 4 раза. В этой главе дано подробное описание этиологических факторов amaurosis fugax, среди которых важное место занимают каротидный атеросклероз, эмболии из аорты и сердца, офтальмологические и аутоиммунные заболевания. Представлен обзор исследований, подтверждающий значение венозной дисциркуляции как этиологического фактора amaurosis fugax, дано описание алгоритма оценки венозной гемодинамики у таких пациентов. Представляет интерес приведенное авторами клиническое наблюдение пациента с amaurosis fugax и аномалиями развития церебральной венозной сети. Важным разделом главы является обсуждение показаний к каротидной эндартерэктомии при amaurosis fugax с целью вторичной профилактики инсульта, включая сроки ее проведения, эффективность в зависимости от уровня каротидного стеноза, риск развития периоперационных осложнений в зависимости от характера неврологической манифестации каротидного атеросклероза. В заключении главы авторы особое внимание обращают на то, что точной диагностике и своевременному оказанию максимально эффективного лечения способствует преемственность между специалистами различного профиля — офтальмологами, неврологами, терапевтами, специалистами по лучевой диагностике и сосудистыми хирургами.
Глава VII посвящена головной боли при кашле. Большинство гипотез, начиная с первого описания этого редкого состояния французским неврологом J. Tinel в 1932 г., предполагает веногенный характер заболевания. В главе дана характеристика факторов риска развития данного состояния, подробно описана клиническая картина, включая особенности течения заболевания, алгоритм проведения мероприятий для дифференциальной диагностики с вторичной головной болью в зависимости от возраста пациента, современные подходы к лечению.
Глава VIII является развитием темы головной боли. В ней раскрываются особенности достаточно широко распространенной в популяции первичной головной боли при физической нагрузке. Подчеркивается, что эта головная боль носит достаточно неопределенный характер, возникает у, казалось бы, совершенно здорового человека, ведущего активный (спортивный) образ жизни. Поэтому такая боль часто представляет проблему для врачей. Представленные в главе данные, касающиеся эпидемиологических исследований, патофизиологических механизмов, подробное описание характерной клинической картины и дифференциальная диагностика с симптоматической головной болью, безусловно, помогут врачу выделять различные типы головной боли у лиц, занимающихся физкультурой и спортом для дифференцированного подхода к их лечению.
В главе IX рассматривается нормотензивная гидроцефалия (НТГ), которая представляет интерес не только для неврологов, но и терапевтов, педиатров, нейрохирургов и специалистов других смежных областей клинической медицины. Авторы рассматривают новые концепции в дополнение к популярной ранее теории циркуляции, в том числе гипотезу развития гидроцефалии вследствие генетически обусловленной функциональной несостоятельности белков-транспортеров, повышения сопротивления экстрацеллюлярному оттоку цереброспинальной жидкости при перивентрикулярной демиелинизации, а также веногенную гипотезу. Большое внимание уделено диагностике заболевания как клинической, так и с помощью методов прижизненной нейровизуализации, электроэнцефалографии, лабораторных биохимических методов. Подробно описана дифференциальная диагностика НТГ с нейродегенеративными заболеваниями, в том числе болезнью Альцгеймера. В разделе, посвященном лечению, дано описание и выделены критерии предполагаемой эффективности основного метода лечения НТГ, вентрикулоперитонеального шунтирования, основанного на концепции циркуляции. Высказано предположение, что в будущем врачи, возможно, будут иметь на вооружении методы лечения не только хирургические, но и основанные на молекулярных, клеточных и генных технологиях.
Глава X ориентирована на обсуждение появившейся в последние годы веногенной гипотезы рассеянного склероза (РС). Она была выдвинута итальянским ангиологом P. Zamboni (2009). Ее создание во многом было связано с внедрением нового хирургического метода лечения с расширением стенозированных вен (обычно яремная) путем ангиопластики или стентирования. В главе проведен анализ исследований как подтверждающих, так и отрицающих данную гипотезу, обсуждаются подходы к правильному проведению ультразвукового (УЗ) исследования для получения достоверных результатов о состоянии магистральных вен головы. Авторы считают, что веногенная теория не только открывает новые перспективы в области раскрытия механизмов патогенеза РС, но и не теряет своей потенциальной терапевтической значимости. Поэтому при диагностике РС в план обследования больного должны быть включены УЗ-исследование сосудистой системы мозга и МР-венография.
Безусловно, особый интерес не только для врачей, но и любого читателя, взявшего в руки данное издание, представляет глава XI, посвященная методам коррекции венозной дисциркуляции. В первом разделе главы «Лечебная физкультура при венозной дисциркуляции» изложена история вопроса, начиная со времен древних мыслителей, философов и врачевателей до наших дней. Описана роль физической нагрузки для душевного и физического здоровья человека, подчеркнута значимость и дано патогенетическое обоснование адекватной физической активности для нормальной работы всей венозной системы в целом, в том числе организации венозного оттока от мозга. Глава содержит подробные рекомендации, основанные на данных международных исследований: какие виды физических нагрузок необходимы для профилактики и коррекции нарушений венозной гемодинамики; конкретные программы, составленные с учетом возраста; нагрузки, не рекомендованные для данной категории пациентов. Второй раздел главы содержит рекомендации по образу жизни для профилактики и коррекции венозной дисциркуляции, а также назначению этиопатогенетической терапии при заболеваниях вен, подтвержденные данными многоцентровых исследований. Особо выделены группы препаратов, оказывающие противовоспалительное действие в отношении венозного эндотелия, улучшающие его барьерную функцию и способствующие сохранению структурной целостности венозных сосудов. Кроме того, обозначены препараты, не рекомендуемые для назначения при наличии венозной патологии любой локализации.
Научная и практическая значимость рецензируемой монографии не вызывает сомнений. Учитывая важность проблемы, врач любой специальности должен иметь глубокие знания анатомии и физиологии венозной системы, а при обнаружении у пациента клинических проявлений нарушения венозной гемодинамики — четко представлять алгоритм выявления и лечения венозной патологии.
Сказанное дает основание полагать, что монография «Венозная дисциркуляция при хронических формах цереброваскулярной патологии» будет интересна и полезна как для врачей с большим клиническим опытом, так и начинающих неврологов — врачей-ординаторов, интернов, студентов старших курсов медицинских вузов. Она, несомненно, привлечет внимание врачей других специальностей — нейрохирургов, ангиологов, хирургов, гинекологов, урологов, онкологов, реабилитологов, специалистов лучевой диагностики, специалистов смежных дисциплин (историки медицины, организаторы здравоохранения), а также всех лиц, интересующихся вопросами болезней вен.
Член-корр. РАН, проф. М.Ю. Мартынов (Москва)