Результаты хирургии базальных менингиом с использованием неодимового лазера

Первичные опухоли головного мозга встречаются с частотой от 3,2 до 14 случаев на 100 тыс. населения [1, 2]. Среди них менингиомы (М) встречаются у взрослых в 18—35% случаев и по частоте выявляемости находятся на втором месте после глиальных опухолей [1—6]. Частота встречаемости М увеличивается с возрастом [7]. Среди всех церебральных М на основании черепа локализуется до 45% [1, 4]. Основной целью хирургического лечения базальных М является их максимально полное удаление вместе с источником роста и измененными костными структурами с целью уменьшения риска рецидивирования.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургии М, проблема их оперативного лечения остается актуальной. В первую очередь это связано с медленным ростом опухоли, длительным, порой бессимптомным течением заболевания, поэтому пациенты поступают в стационар уже с большими и гигантскими М в стадии выраженных клинических проявлений болезни из-за запоздалой диагностики. Во-вторых, М, будучи внемозговыми опухолями, очень часто возникают в анатомически труднодоступных областях и имеют тесный контакт с магистральными сосудами, черепными нервами (ЧН) и функционально важными анатомическими структурами головного мозга. Это обусловливает сложности при их тотальной резекции [1, 9, 10]. Не всегда возможно удалить матрикс М и подлежащие измененные кости в связи с труднодоступностью и высоким риском вскрытия воздухоносных пазух, техническими проблемами, связанными с дополнительными сложными реконструктивными операциями, что также значительно снижает степень радикальности операции. По данным литературы, тотальное и субтотальное удаление базальных М осуществляется лишь у 65—68,8% пациентов. Все это предопределяет последующее течение и нередко — прогрессирование заболевания. Частота рецидивов является многофакторной и зависит в первую очередь от радикальности удаления М и их гистологической структуры [11—13], в среднем составляя от 4 до 40% в сроки наблюдения не менее 10 лет [1].

В Новосибирском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна в течение последних 15 лет с целью усовершенствования техники нейрохирургических вмешательств используется высокоинтенсивное излучение неодимового лазера, позволяющее эффективно прецизионно осуществлять фотокоагуляцию и вапоризацию ткани М, исключая тем самым нежелательное температурное воздействие на окружающую ткань мозга, уменьшать интраоперационную кровопотерю, создавая оптимальные условия работы хирургу, и снижать травматизацию мозга [14—16].

Цель данного исследования — изучение качества жизни (КЖ) больных, частоты рецидивирования и продолженного роста в отдаленном послеоперационном периоде для оценки эффективности применения разработанных оригинальных лазерных технологий удаления базальных М.

Провели ретроспективный анализ лечения 83 пациентов, первично оперированных в указанным выше институте с 1996 по 2008 г. по поводу базальных М.

Все оперированные были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту и сроку наблюдения.

Основную группу составил 51 больной, средний возраст — 63,8±1,21 года, мужчин было 12 (23,5%), сроки наблюдения после операции — 113,4±4,76 мес. Наряду со стандартными методами резекции опухоли применяли неодимовый лазер, изготовленный в Сибирском лазерном центре (Институт лазерной физики СО РАН), а также лазер Medilas Fibertom 8110 («Dornier MedTech», Германия).

Неодимовый лазер — это твердотельный инфракрасный лазер с длиной волны 1,064 мкм, частотой 100 мГц c максимальной мощностью 100 Вт.

Лазер был использован на основных этапах микрохирургического удаления М. Во-первых, для фотокоагуляции твердой мозговой оболочки, проросшей опухолью. Ее обрабатывали дефокусированным лучом мощностью 30—35 Вт в течение 3—3,5 мин до появления обугленного слоя. Во-вторых, при удалении плотной стромы М и ее внутренней декомпрессии проводили лазерное облучение опухоли в режиме коагуляции той же мощностью не более 2—2,5 мин до образования на ней равномерного коагуляционного бесструктурного слоя. Затем этот объем опухоли бескровно удаляли с помощью ультразвукового аспиратора. С целью повышения радикальности операции матрикс М и подлежащий гиперостоз также обрабатывали лазером в режиме коагуляции с его последующей вапоризацией. Лазерное излучение использовали и для прецизионной коагуляции питающих опухоль артерий до 0,3 см и дренирующих вен до 0,5 см в диаметре.

Матрикс М локализовался в передней черепной ямке у 16 (31,37%) больных, средней — у 24 (47,06%), задней — у 11 (21,57%). В группе сравнения М диагностированы в передней черепной ямке у 7 (21,88%), средней — у 15 (46,86%), задней — у 10 (31,25%) больных. В группе исследования типичные М встретились в 44 (86,27%) случаях, атипичные в 7 (13,73%). В группе сравнения типичные M диагностированы у 27 (84,38%) человек, атипичные — у 5 (15,62%). Достоверных отличий выявлено не было.

Группа сравнения состояла из 32 пациентов, средний возраст — 61,6±1,93 года, мужчин было 7 (21,9%), сроки наблюдения после операции — 134±9,37 мес. Пациенты были оперированы стандартными методами микрохирургии (с применением увеличительной оптики, микрохирургической техники, ультразвукового аспиратора).

Результаты лечения оценивали по данным клинического наблюдения, а также магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии головного мозга. При клиническом обследовании основное внимание уделялось динамике неврологического статуса до и после резекции М, а также в отдаленном периоде (более 5 лет с момента проведения операции). КЖ оценивали по шкале Карновского при поступлении, после операции и в отдаленном периоде наблюдения в сроки от 6 до 18 лет после оперативного вмешательства. В этом случае анализировали число рецидивов и продолженного роста М. Оценивали также степень инвалидизации больных.

Статистический анализ данных проводили с использованием непараметрических методов на платформе статистической базы Statistica 6.0 («StatSoft. Inc»). С целью оценки достоверности различий между группами использовали точный критерий Фишера для дискретных переменных, а также критерий Манна—Уитни для сравнения парных выборок. Различия считали достоверными при p≤0,05.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование лазерных технологий удаления базальных М не ведет к грубым морфологическим повреждениям Ч.Н. До операции нарушения функции ЧН были обусловлены как компрессией опухолью, так и вовлечением их в строму М. В основной группе они встречались у 32 (62,7%) больных, в группе сравнения — у 20 (62,5%). После оперативного лечения у ряда пациентов отмечалось появление или углубление исходных неврологических нарушений, обусловленное проводимым оперативным вмешательством и дополнительной травмой нервов в момент удаления М: у 13 (25,5%) больных основной группы и 9 (28,1%) — группы сравнения. Однако разница между группами не являлась статистически достоверной (р=0,8034). В послеоперационном периоде на фоне восстановительного лечения наблюдался регресс неврологического дефицита. В основной группе в сроки наблюдения более 5 лет с момента проведения операции восстановление функции ЧН было констатировано у 16 (31,4%) пациентов, в группе сравнения — у 3 (9,4%) (р=0,0303).

Изучение КЖ оперированных больных по шкале Карновского выявило, что средний балл в группах основной и сравнения до операции составлял соответственно 72,02±0,62 и 73,18±0,74. В раннем послеоперационном периоде у части больных происходило снижение этих показателей, причем статистически значимо у больных, оперированных стандартными методами хирургии: в основной группе — 69,28±0,82 балла, в группе сравнения — 65,32±1,14 балла (р=0,001). В позднем послеоперационном периоде в результате регресса общемозговой очаговой симптоматики отмечалось повышение КЖ в обеих группах. У больных, оперированных с использованием лазерных технологий, средний балл увеличился до 80,34±1,04, в группе сравнения — до 71,6±1,68 (р<0,01).

При изучении степени инвалидизации оперированных больных на протяжении 10 лет с момента проведения операции было установлено, что 33 (39,8%) из 83 больных не имели инвалидности и вернулись к прежней работе, а 50 (60,2%) — имели инвалидность различной степени. В основной группе к трудовой деятельности вернулись 25 (49%) человек, в группе сравнения — 8 (25%). Среди всех больных наиболее часто встречалась II группа инвалидности. В основной группе она была у 15 (29,4%) больных, в группе сравнения — у 14 (43,8%) (р=0,2381). Наиболее легкую III группу инвалидности с правом работать имели 9 (17,6%) больных основной группы и 9 (28,1%) — группы сравнения. Самая тяжелая I группа инвалидности в связи с выраженным неврологическим дефицитом и сохраняющейся слепотой в основной группе была только у 2 (4%) больных, в группе сравнения — у 1 (3,1%) от общего числа осмотренных в позднем послеоперационном периоде. Таким образом, анализ первичной инвалидности свидетельствует о том, что из всех больных, оперированных с использованием лазера, число вернувшихся к прежней трудовой деятельности достоверно больше, чем среди оперированных стандартными методами.

Из 83 больных у 7 (8,4%) имели место рецидивы и продолжение роста новообразования. Большее их число диагностировано в группе сравнения — 5 (6,02%). При I степени радикальности по D. Simpson (1957) (тотальное удаление базальных М вместе с матриксом), случаев повторного возникновения М в обеих группах зафиксировано не было. В основной группе при II степени радикальности проведенной операции (удаление М с коагуляцией лазером матрикса) рецидивов также не было. Они возникли у 2 (6,25%) пациентов группы сравнения, где матрикс М обрабатывался биполярной коагуляцией. Наблюдение за больными с субтотальным удалением М (IV степень радикальности) в сроки более 5 лет с момента операции показало, что продолженный рост новообразований выявлен у 3 (9,38%), а в группе исследования — у 2 (3,9%) больных (р<0,05). Средний срок возникновения рецидива составил 91±7 мес, продолженного роста — 28±3 мес.

Проведенное исследование подтвердило меньшую травматизацию головного мозга при удалении базальных М с использованием неодимового лазера. Это происходит за счет уменьшения тракции мозга, менее выраженных дисгемических нарушений в зоне оперативного вмешательства и формирующегося отека головного мозга. Об этом свидетельствуют статистически достоверно лучшие клинические результаты оперативного лечения данной категории больных в виде меньшей выраженности и более быстрого регресса послеоперационного неврологического дефицита в раннем и особенно отдаленном послеоперационном периодах. В пользу лазерных технологий резекции базальных М говорят и результаты изучения КЖ оперированных больных — в отдаленном послеоперационном периоде он был статистически значимо выше, что нашло отражение и в достоверном снижении частоты инвалидизации основной группы пациентов.

Наблюдения в течение длительных сроков после операций за больными подтверждают ранее известные данные литературы [12] о том, что низкий процент рецидивов был обеспечен в первую очередь за счет большей радикальности выполненных операций (рис. 1 и 2). Наши данные показывают, что использование лазера позволяет вполне реально снизить и частоту рецидивов опухолей. Разработанные лазерные технологии удаления базальных М увеличивают среднюю продолжительность безрецидивного периода и время до возникновения продолженного роста новообразований по сравнению с общепринятыми методиками хирургии. Это объясняется в первую очередь высокой радикальностью микрохирургических вмешательств с использованием неодимового лазера, излучение которого приводит к эффективному термическому устранению клеток не только матрикса М, но и части опухоли на границе с неизмененной костью.

Таким образом, использование высокоинтенсивного излучения неодимового лазера оправдано при резекции базальных М.