Транскраниальная допплерография в сочетании с эхопульсографией в оценке внутричерепного и церебрального перфузионного давления у больных с внутричерепными кровоизлияниями

Одним из важных патогенетических звеньев острых заболеваний ЦНС является повышение внутричерепного давления (ВЧД), сопровождающееся снижением церебральной перфузии. Так, внутричерепная гипертензия наблюдается у 30-80% пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и, по некоторым оценкам, не менее чем у 10% больных с инфарктами головного мозга [1-3]. Многочисленные исследования показывают четкую зависимость исхода острых заболеваний ЦНС и ЧМТ от наличия, степени выраженности и продолжительности внутричерепной гипертензии [4-6].

Значение оценки ВЧД у больных с церебральной патологией не вызывает сомнений. Необходимость контроля ВЧД, расчета церебрального перфузионного давления (ЦПД) как простого индикатора перфузии мозговой ткани и поддержания их значений в оптимальных пределах отмечается в современных рекомендациях по ведению больных с ЧМТ [7], геморрагическим инсультом [8], суб­арахноидальным кровоизлиянием [9].

Если при ЧМТ показания для мониторинга ВЧД определены достаточно четко [1, 6, 10], то в случае суб­арахноидальных кровоизлияний и геморрагического инсульта они носят скорее рекомендательный характер.

В ряде случаев возникает вопрос о рациональности установки датчика ВЧД. Это связано с тем, что мониторинг, являясь инвазивной нейрохирургической процедурой, в ряде случаев может приводить к инфекционным или геморрагическим осложнениям [11, 12].

При ишемических инсультах, в том числе обширных, мониторинг ВЧД в настоящее время проводится относительно редко [13, 14], а при острых инфекционных заболеваниях ЦНС и хронической патологии не осуществляется вовсе. С другой стороны, мониторинг ВЧД, как правило, доступен только в хорошо оснащенных нейрохирургических и нейрореанимационных отделениях. Несмотря на улучшение оснащенности лечебных учреждений, вопрос неинвазивной оценки ВЧД не только не теряет актуальности, но и привлекает все больше внимания исследователей и практических врачей. За последние 30 лет предложен ряд способов неинвазивной диагностики ВЧГ, и даже количественной оценки отека головного мозга [15], большинство из которых не получило широкого распространения в клинических условиях из-за сложности, необходимости применения специальной аппаратуры или вследствие недостаточной точности.

Цель исследования - изучение возможностей простых и доступных ультразвуковых диагностических методов - ультразвуковой транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ) с эхопульсографией (ЭхоПГ) в оценке ВЧД и ЦПД, а также поиск путей повышения их точности.

В исследование были включены 38 больных нейрореанимационного отделения, которым по клиническим показаниям проводился инвазивный мониторинг ВЧД (интрапаренхиматозный - с помощью фиброоптического микродатчика - у 18 пациентов или вентрикулярный, с помощью датчика в дренажной системе - у 20). Возраст пациентов колебался от 28 до 66 лет (средний - 48,2 года). 20 (53%) больных имели спонтанное субарахноидальное кровоизлияние в результате разрыва аневризм крупных внутричерепных сосудов (верифицировано контрастной ангиографией); 11 (29%) - спонтанные внутримозговые (супратенториальные) гематомы, у 4 из них отмечался прорыв крови в желудочковую систему; у 7 - ЧМТ (из них 3 - субдуральные гематомы, 4 - ушибы головного мозга). Всем пациентам при поступлении осуществляли рентгеновскую компьютерную томографию (КТ), в дальнейшем повторную КТ проводили при наличии клинических показаний.

Помимо клинико-неврологического осмотра, всем больным ежедневно до 7 дней проводили инструментальное обследование, включавшее ТКДГ с оценкой линейной скорости кровотока (ЛСК) по средним, передним и задним мозговым артериям с двух сторон, основной артерии и при технической возможности - визуализации кровотока в прямом синусе с области затылочной бугристости; ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы с оценкой ЛСК в сонных, позвоночных, надблоковых артериях и визуализацией венозного потока по глазничным венам и позвоночным венозным сплетениям; ЭхоЭГ с режимом ЭхоПГ.

Всего было осуществлено 176 таких клинико-инструментальных обследований. Кроме того, больным со стойким повышением ВЧД выше 20 мм рт.ст. проводили почасовые осмотры (до 5 ч), включавшие оценку ЛСК по средним мозговым (СМА) и основной (ОА) артериям и ЭхоПГ. 8 больным на фоне медикаментозной коррекции повышенного ВЧД осуществляли частые дискретные осмотры (1 раз в 10 мин) в течение 1 ч.

При анализе результатов ТКДГ рассчитывали индексы Гослинга (PI) [16] и Пурсело (RI) [17], а также индекс, «эквивалентный внутричерепному давлению», по J. Klingelhöfer [18]:

ЦПД в 25 наблюдениях было рассчитано по формуле, предложенной R. Aaslid [19] и основанной на спектральном анализе допплерографической кривой и кривой артериального давления:

Кроме того, оценивали точность нескольких упрощенных модификаций этой формулы, не требующих спектрального анализа и заменяющих первые гармоники систолическим АД и скоростью потока [20]:

Систоло-диастолической разницей этих показателей:

Рассчитывали средние и среднеквадратические погрешности при различных способах расчета (абсолютные и приведенные), чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность при качественной оценке наличия ВЧГ.

Известно, что изменения линейных допплерограмм внутричерепных артерий при развитии ВЧГ касаются в первую очередь диастолической скорости и формы систолического «пика» (рис. 1).

Однако расчет ВЧД на основе использования PI дает весьма существенные погрешности - среднеквадратичная погрешность составляла 12,8 мм рт.ст. Данный индекс давал приемлемые результаты в качестве индикатора наличия или отсутствия ВЧГ. Оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью достигался при принятии в качестве границы нормы значения 0,9 (чувствительность 76%, специфичность 72%).

Индекс, эквивалентный ВЧД, по J. Klingelhöfer (формула 1) хорошо коррелировал с ВЧД исключительно в условиях отсутствия признаков сосудистого спазма по данным ТКДГ (R=0,67; p<0,01) - фактора, значительно изменяющего гемодинамику внутричерепных сосудов [24]. В наблюдениях со средней ЛСК по СМА 120 см/с и выше хотя бы с одной стороны и индексом Линдегаарда 3 и более связь была недостоверной. При отсутствии ангиоспазма данный индекс был связан с ВЧД следующей линейной зависимостью: ВЧД=12,2·IK+6. Средняя погрешность оставила 5,8 мм рт.ст., среднеквадратичная - 7,1 мм рт.ст.

Достаточно высокую точность давал расчет церебрального перфузионного давления по формуле R. Aaslid (формулы 2 и 3): коэффициент корреляции Пирсона между расчетным и реальным ЦПД составил R=0,93 (p<0,01). Погрешности составляли от 1,3 до 11,2 мм рт.ст., среднеквадратичная - 5,6 мм рт.ст.

Из упрощенных модификаций этой формулы наибольшую силу связи с ЦПД, рассчитанным классическим способом, показала формула 4, основанная на систолических скоростях потока (табл. 1), однако была выявлена систематическая погрешность, приводящая к завышению результатов (в среднем почти на 12 мм рт.ст.).

Такой способ расчета дает среднеквадратичную погрешность около 11 мм рт.ст.

На основании учета физических принципов и анализа полученной статистической информации нами была предложена новая формула расчета ЦПД, также не требующая спектрального анализа и дающая при этом большую точность, чем формулы 4-6 (среднеквадратичная погрешность 8,2 мм рт.ст.):

Сравнение погрешностей указанных формул представлено на графике (рис. 2).

Использование ЭхоПГ позволяет значительно повысить точность оценки нарушений циркуляции ЦСЖ. Классическим признаком ВЧГ при ЭхоЭГ считается повышение пульсации сигнала от III желудочка (рис. 3).

В нашем исследовании амплитуда пульсации достоверно коррелировала с ВЧД в группе наблюдений с развившейся ВЧГ (&rgr;=0,42, p<0,05) и была достоверно выше в этих наблюдениях (12,1±5,3%), чем при нормальных значениях ВЧД (24±11,3%). Это позволяло оценивать наличие внутричерепной гипертензии с чувствительностью 56% и специфичностью 83% при границе нормальных значений пульсации 20%.

Следует отметить, что у пациентов, которым выполнялась декомпрессивная краниотомия, амплитуда пульсации М-эхо при подъеме ВЧД чаще была низкой. Нами были проанализированы эхопульсограммы в наблюдениях с ВЧГ и выделены дополнительные пульсографические паттерны, которые чаще встречались в этих условиях. Это в первую очередь высокочастотная пульсация с частотой, в 3-4 раза превышающей частоту сердечных сокращений (рис. 4).

Другим признаком повышения ВЧД у наших больных была медленная низкочастотная пульсация с амплитудой более 10%, связанная с дыхательными движениями (рис. 5).

В источниках литературы нет единого мнения в оценке возможностей ультразвуковых методов в определении степени изменений ВЧГ. Так, например, если J. Bellner и соавт. [23] указывают на тесную связь PI и ВЧД, превышающую 0,9, то A. Behrens и соавт. [25] в эксперименте выявил значительно более слабую связь между этими параметрами - коэффициент корреляции составил около 0,4. Ценность ЭхоПГ в диагностике ВЧГ оспаривается многими авторами, несмотря на появление качественных цифровых эхоэнцефалографов, позволяющих оценивать пульсограммы в полуавтоматическом режиме.

Полученные нами данные свидетельствуют о возможности количественной оценки ВЧД и ЦПД при помощи ТКДГ. Высокую точность при отсутствии сосудистого спазма продемонстрировал индекс J. Klingelhöfer. Более универсальной представляется предложенная нами оригинальная формула оценки ЦПД, которая дает несколько меньшую, но приемлемую точность и применима при наличии ангиоспазма. Проведение ЭхоЭГ хорошо дополняет данные ТКДГ, позволяя судить о наличии ВЧГ и ликвородинамических расстройств, в том числе при выраженном сосудистом спазме. При этом обязательным является учет наличия медленной и высокочастотной пульсации, что позволяет увеличить чувствительность ЭхоПГ. Ценность проведенного исследования, по нашему мнению, заключается также в том, что сопоставление данных инвазивного мониторинга и неинвазивных методов проводилось на разнородной группе пациентов в клинических условиях, делая результаты весьма показательными, в первую очередь для практических врачей.

Комплексное использование неинвазивных ультразвуковых методов позволяет в большинстве клинических ситуаций определять и с приемлемой точностью оценивать степень выраженности изменений ВЧД у пациентов в острой стации внутричерепных кровоизлияний. Использование оригинальной формулы для расчета ЦПД позволяет повысить точность ТКДГ в его оценке.