Курушина О.В.

Барулин А.Е.

Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград

Гендерные особенности лекарственной терапии у пациентов с болью в спине

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 27-31

Просмотров : 8

Загрузок :

Как цитировать

Курушина О. В., Барулин А. Е. Гендерные особенности лекарственной терапии у пациентов с болью в спине. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():27-31.

Авторы:

Курушина О.В.

Все авторы (2)

При обсуждении проблемы острой и хронической боли все больше внимания уделяется психологическим и социальным факторам. За последнее десятилетие была пересмотрена модель боли: биомедицинский подход сменился биопсихосоциальным, стали изучаться факторы риска хронизации алгического расстройства. Интерес исследователей направлен на особенности личности пациента, у которого возникает хронический болевой синдром, среди которых немаловажное место занимают так называемые гендерные факторы. Понятие «гендер» до сих пор является неоднозначным. В ряде работ оно обозначает социальную модель личности, которая прямо противопоставляется биологическому понятию «пол». Существует и иной взгляд на проблему: признавая наличие механизмов, лежащих в основе связанной с полом изменчивости болевой перцепции, разделение их на психосоциологические и биологические не во взаимосвязи, а в противопоставлении, считают неверным. По мнению некоторых авторов, это дуалистическое осмысление должно быть признано искусственным [11]. Например, в биопсихосоциальной модели гендерные различия в выражении боли часто приписываются эффектам стереотипных сексуальных ролей [8]. Однако с биологической точки зрения гормональные и нейрофизиологические факторы неизбежно влияют на формирование половых стереотипов, а физиологические процессы, формирующиеся в качестве реакции на социальную реализацию и адаптацию, непосредственно могут оказывать влияние на ноцицепцию [7]. Таким образом, рассматривая предполагаемые механизмы, лежащие в основе половых различий в восприятии боли, термины «психосоциальные» и «биологические» используются только для удобства методического подхода, но не противопоставляются друг другу, так как фактически относятся к тем же самым базисным процессам.

Термин «гендер» подразумевает формирующееся на базе биологического пола представление личности о собственной роли в обществе. В отечественной литературе имеются единичные работы по проблеме различия восприятия боли у мужчин и женщин [2, 3, 6]. За рубежом за последние 10 лет отмечается выраженный рост количества работ по данной теме [12]. Тем не менее далеко не все аспекты этой проблемы изучены.

Несмотря на то что накоплено большое количество исследований, подтверждающих большое значение психосоциальных факторов при алгических синдромах, они редко учитываются при лечении пациентов с болью в спине. К настоящему времени проведено всего несколько работ, где изучалась роль гендерных различий при болевых синдромах в области спины. Имеющиеся данные показывают, что роль психологических и социальных факторов в контексте гендерных различий может являться определяющей для оценки самой боли и выработки тактики дальнейшего ведения пациента [5, 27]. Кроме того, при проведении исследований эффективности различных методов лечения далеко не всегда учитывается влияние полоролевых факторов на формирование отношения к врачебному контролю: диагностике, лечению, профилактике.

В то же время выраженность алгических проявлений, ответ на лечение, исход заболевания и влияние боли на качество жизни пациента во многих случаях зависят от пола.

Первые работы, демонстрирующие необходимость учета гендерных различий, появились благодаря широкому введению в практику нейровизуализационных методов, обнаруживших морфологические различия между мозгом мужчин и женщин. Специалисты различных областей, работая раздельно, представили общую картину, указывающую на четкую половую дифференциацию [20, 22]. Так, обнаружение большей плотности и количества нервных клеток мозга у мужчин коррелирует с большим размером и весом мозга. При этом у женщин для компенсации меньшего числа нервных клеток усиливаются процессы разветвления (арборизации) и, как следствие, возрастает количество нервных связей и окончаний [14].

При обсуждении проблем патофизиологии боли доказано, что у женщин имеются более низкие болевые пороги и повышенное напряжение мышц. Однако гендерные особенности болевого восприятия нельзя объяснить только биологическими факторами, переносимость клинической боли подвержена также значительному влиянию факторов психосоциальных. Например, порог боли у мужчин может быть выше, если экспериментатором является женщина [11, 13]. Кроме различий в ноцицептивном компоненте формирования болевого ощущения, у мужчин и женщин значительно различаются эмоционально-аффективный и поведенческий аспекты реакции. Даже при идентичных по силе воздействия болевых стимулах мужчины и женщины по-разному воспринимают и реагируют на одну и ту же ситуацию. Это, безусловно, не может не оказывать воздействия на процессы возникновения, восприятия и хронизации болевых ощущений, в том числе и боли в области спины. Установлено, что женщины склонны придавать большее значение боли. Даже в современном обществе считается, что мальчик должен быть более мужественным, «не должен плакать, как девочка», при ударах, падении и т.д. Такое воспитание сказывается на интерпретации боли и способствует тому, что мальчики действительно в ряде случаев лучше переносят боль, так как придают этому феномену меньшее значение. Кроме биологических и психологических различий между мужчинами и женщинами, существуют еще и социо-культуральные особенности, также являющиеся значимыми факторами при болевом переживании [18, 26].

Среди проведенных исследований масштабностью привлекает внимание работа, посвященная изучению гендерных особенностей распространенности хронической боли в 17 странах и на 6 континентах с общим объемом выборки — 85 052 взрослых [24]. Авторы показали, что хронические миофасциальные боли гораздо чаще встречаются у женщин (45%), чем у мужчин (31%); у женщин боль наиболее часто сопровождается коморбидным депрессивным расстройством. Имеются также данные, что боль в спине чаще беспокоит женщин (24%), чем мужчин (21%), кроме того, женщины сообщили о большем влиянии этой патологии на качество жизни по данным опросника SF-36 [23]. По результатам другого исследования [9], проведенного в Испании, распространенность боли в пояснице составила 18% для женщин и 11% для мужчин. Ряд исследований был посвящен гендерным особенностям перехода острой боли в спине в хроническую. Так, при наблюдении в течение года за 180 пациентами, обратившимися с жалобами на острую боль в пояснице, отмечено, что 41% женщин и 24% мужчин по-прежнему имели те же жалобы, приводящие к нетрудоспособности. Другие факторы, связанные с постоянной болью в пояснице, включали профессиональную неудовлетворенность, болевой индивидуальный и семейный анамнез. Женщины оказались более предрасположены к наличию того же алгического синдрома и 4 года спустя [23]. Не менее важный аспект гендерных различий — обращение за медицинской помощью, но ему посвящены лишь единичные исследования. Отмечено, что женщины в большей степени, чем мужчины, склонны использовать продаваемые без рецепта анальгетики и именно женщины реже обращаются за специализированной помощью при болевых синдромах [10, 16].

Указанные гендерные особенности оказывают влияние и на терапевтические подходы. Так, обнаружено, что при наличии боли в области шеи у женщин врачами чаще выставляются неопределенные психосоматические диагнозы и назначаются седативные и антидепрессанты [15, 25]. В другом исследовании [21] было выявлено влияние гендерных особенностей как пациентов, так и медиков на систему их взаимодействия. Как правило, женщины-врачи назначали более высокие дозы опиатных и неопиатных анальгетиков при болях в спине у женщин, чем врачи-мужчины. Показано, что мужчины-медики гораздо чаще рекомендуют ограничения активности для женщин, чем для мужчин. В то же время у женщин-врачей отсутствует тенденция к продлению периода нетрудоспособности женщинам, по сравнению с мужчинами.

Задачей настоящего исследования было изучение общей распространенности болевых синдромов и гендерные особенности острой и хронической боли.

Материал и методы

В исследование были включены студенты Волгоградской государственной юридической академии МВД России и студенты Волгоградской государственной академии физической культуры — всего 550 человек, 287 (52,2%) женщин и 263 (47,8%) мужчины, в возрасте от 18 до 25 лет (средний — 21,6±2,2 года). Гендерное распределение в выборке соответствовало таковому в генеральной совокупности. По результатам обследования студентов разделили на 3 группы в зависимости от наличия или отсутствия болевых синдромов: 1-я группа — лица без алгических проявлений; 2-я группа — студенты, имеющие боль менее 3 мес; 3-я группа — лица, имеющие алгические проявления, соответствующие критериям хронической боли (табл. 1).

Таблица1
Оценивали частоту и интенсивность болевого синдрома, а также степень потребности в приеме противоболевых препаратов.

На втором этапе исследования проводили углубленное клинико-неврологическое обследование 217 пациентов с выявленной болью в спине в соответствии с оригинальным протоколом: алгические проявления преимущественно в шейном отделе позвоночника испытывали 79 (36,4%), в пояснично-крестцовом — 97 (44,7%), в нескольких отделах — 41 (18,9%). Группу пациентов с острыми болевыми синдромами составили 119 (54,8%) человек, с хроническими — 98 (45,2%).

Результаты

Обращает на себя внимание факт отсутствия статистически значимых различий по соотношению полов в группах с острой и хронической болью: во 2-й группе мужчин было 38%, женщин — 62%, в 3-й группе — 36 и 64% соответственно. Таким образом, сохраняется преимущественное наличие болевых синдромов у женщин, и эта тенденция не изменяется в зависимости от вида боли. Оказалось, что женщины гораздо чаще обращались за медицинской помощью, чем мужчины, и были на приеме с большей регулярностью (табл. 2).

Таблица2

]]>

Заслуживало особого внимания обсуждение «агента» медикализации, т.е. источника информации, к рекомендациям которого прислушивались пациенты, страдающие острой и хронической болью, и на основании совета которого выбирали средства для облегчения своего состояния (табл. 3).

Таблица3

]]>
Оказалось, что от любых способов купирования боли отказывались всего 16 мужчин и 11 женщин. В ходе проведенного углубленного структурированного опроса было установлено, что у ряда опрошенных имел место относительно низкий болевой порог, и ощущение боли для них являлось достаточно частым, а иногда и неотъемлемым спутником. Среди мужчин было зарегистрировано негативное отношение к лекарствам вообще («зачем химией себя пичкать?», «сейчас настоящих лекарств нет, фальшивки одни»), а также уверенность, что приступ боли был случаен и не следует обращать на него внимания. При этом мужчины с острой болью были склонны доверять рекомендациям работников аптеки, а женщины — советам родственников или знакомых. В случае хронического болевого расстройства роль врача возрастала, но мужчины чаще принимали решение самостоятельно.

В отношении когорты пациентов с болями в спине оказалось, что мужчины чаще страдают острыми болями в области спины, чем женщины — 58,8 и 41,2% соответственно, тогда как при изучении полового состава пациентов с хроническими дорсалгиями имела место обратная зависимость — 35,7 и 64,3% соответственно (табл. 4).

Таблица4

]]>
Эта тенденция прослеживалась вне зависимости от локализации дорсалгии.

Анализ особенностей болевого синдрома у пациентов с болями в спине показал, что 5,3% мужчин с острой болью и 13,3% с хронической затруднялись при описании характера боли, тогда как у женщин сложностей с подбором слов-дескрипторов не наблюдалось (табл. 5).

Таблица5

]]>
Женщины более образно описывали ощущения, подбирая красочные, многословные характеристики. В целом количество слов-дескрипторов, которые использовали мужчины с острой люмбалгией, составляло 2,7±0,3, с хронической — 3,5±0,1. У женщин эти показатели были достоверно (p<0,05) выше — 4,1±0,4 и 4,9±0,1 соответственно.

При изучении преимущественной локализации боли было отмечено, что у женщин в случае как с острой, так и хронической болью чаще имеется левостороннее поражение. Так, при острой люмбалгии левосторонняя локализация боли была у 57,2% женщин и 36,8% мужчин, а правосторонняя чаще встречалась у мужчин (см. табл. 5).

Коморбидные симптомы встречались гораздо чаще в случае хронического страдания, чем при остром болевом синдроме, чаще у женщин, чем у мужчин. Так, при острой боли в спине дополнительные жалобы встречались у 36,8% мужчин и 66,7% женщин, при хронической — у подавляющего большинства мужчин (93,3%) и всех женщин (100%). Основными коморбидными симптомами у мужчин с острой болью в спине оказались болевые синдромы иной локализации — 23,7%, нарушения сна — 21,1% и быстрая утомляемость — 15,8%. У женщин их распределение по частоте было практически таким же, но показатели были несколько выше — 42,9% болевых синдромов другой локализации и 33,3% случаев нарушений сна. На третьем месте у женщин стояли нарушения функции желудочно-кишечного тракта различного характера (23,8%).

При анализе медикализации пациентов с болевыми синдромами в области поясницы было установлено, что подавляющее большинство (81,6% мужчин и 71,4% женщин) страдающих острой болью в спине впервые обратились за медицинской помощью. Остальные прибегали к квалифицированной помощи один или несколько раз. Регулярно под наблюдением лечащего врача по поводу болей в спине находилась лишь 1 женщина. При хронических болях в пояснице количество мужчин, регулярно наблюдающихся у врачей, составило 73,3%, женщин — 82,6%.

Для облегчения боли в пояснице пациенты обычно принимали простые или комбинированные анальгетики: нерегулярно — 58,4% мужчин и 43,2% женщин, регулярно — 22,6 и 47,7% соответственно. Нетаблетированные лекарственные формы женщины использовали гораздо чаще — в 65,9%, а мужчины — гораздо реже (в 39,6%). Немедикаментозные способы лечения боли применяли 32,1% мужчин и 70,5% женщин.

Обсуждение

В проведенном исследовании обнаружено, что для здоровых молодых людей ситуация болевого синдрома является достаточно редкой, но отрицательно влияющей на качество жизни. У большинства зафиксировавших это влияние возникала потребность в медикализации боли, но врач не играл активной роли в этом процессе. Можно сказать, что медикализация в таких случаях происходит на бытовом уровне, предпочитаемой формой является самостоятельный выбор препаратов. Относительно высокая частота хронических дорсалгий в данном исследовании может быть обусловлена и тенденцией к нарастанию доли хронических болевых синдромов в популяции, что подтверждается рядом исследователей [1, 4, 17, 19].

Когнитивное и эмоциональное переживание боли, подходы к ее преодолению (копинг-стратегии) различны у мужчин и женщин. Как правило, женщины в большей степени склонны оценивать болевое ощущение как важное и заслуживающее внимания, концентрироваться на собственных ощущениях. Пол обусловливает различия в болевых поведении, ответе, переживании при одинаковом ноцицептивном стимуле. Различия в готовности признавать наличие и предъявлять жалобы на болевые ощущения вследствие дифференцированной социализации мужчин и женщин могут существенно влиять на эпидемиологические показатели и оценку боли. Различия в социальных ролях мужчин и женщин в семье, отношении к работе, системе социальной защиты, здравоохранению, в сложившихся социально-этических системах поведения также способны влиять на возникновение и поддержание болевых синдромов различной локализации.

Таким образом, при изучении особенностей боли в спине у мужчин и женщин прослеживаются закономерности, которые необходимо учитывать при составлении плана терапевтических мероприятий. Женщины испытывают меньше трудностей при обращении к врачу и описании своих ощущений. Как следствие, под регулярным врачебным наблюдением находятся большее число женщин, они же тщательнее относятся к выполнению медицинских рекомендаций. В то же время именно среди женщин большим доверием пользуются нетаблетированные формы терапии и нефармакологические способы лечения, что необходимо учитывать при профилактике обострений заболевания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail