Лотош Н.Ю.

Институт биомедицинских проблем АНО, Москва

Линева О.А.

Российская детская клиническая больница Минздравсоцразвития, Москва

Волков И.Э.

Российская детская клиническая больница, Москва

Муталова З.М.

Российская детская клиническая больница Минздравсоцразвития, Москва

Савельев С.В.

Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН, Москва

Селищева А.А.

Институт биомедицинских проблем АНО, Москва; Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, биологический факультет

Дистальная полинейропатия у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(1): 26-30

Просмотров : 1001

Загрузок : 462

Как цитировать

Лотош Н. Ю., Линева О. А., Волков И. Э., Муталова З. М., Савельев С. В., Селищева А. А. Дистальная полинейропатия у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(1):26-30.

Авторы:

Лотош Н.Ю.

Институт биомедицинских проблем АНО, Москва

Все авторы (6)

Дистальная полинейропатия (ДПН), характеризующаяся нарушением структуры и функции периферических нервных волокон, рассматривается как осложнение сахарного диабета 1-го типа (СД1). Принято считать, что появление ДПН спустя несколько лет после манифестации СД связано с ухудшением компенсации нарушений углеводного обмена [3—5]. Поэтому обследование пациентов для выявления ДПН обычно проводится на 3-й год заболевания СД1 [13]. ДПН диагностируется на основе клинических неврологических симптомов и по результатам исследования методом электромиографии (ЭМГ). На основании этих данных оценивается степень тяжести осложнения. Стратегия электромиографических обследований детей, страдающих СД1, построена на идее вторичности неврологических нарушений по отношению к проявлению симптомов основного заболевания. Известно, что субклиническая (бессимптомная) стадия ДПН, диагностируемая в случае изменения двух или более показателей ЭМГ, выявляется у больных СД1 с очень высокой частотой, от 65—75 до 96% [1, 4, 14, 15, 18]. Однако группы обследуемых часто формируются либо из пациентов с продолжительным сроком заболевания [15], либо по тяжести ДПН без учета длительности СД [1].

Данное исследование проводилось с целью выявления зависимости между наличием ДПН у детей и подростков, больных СД1, и продолжительностью этого заболевания.

Материал и методы

Формирование групп пациентов с диагнозом СД1 проводили на базе Российской детской клинической больницы с учетом возраста, пола, антропометрических данных, срока заболевания, динамики процентного содержания гликозилированного гемоглобина (HbAlc), гликемического профиля, потребности в инсулине на момент выписки (Ед/кг), данных ЭМГ, диабетических осложнений, сопутствующих заболеваний, клинического и биохимического анализов крови, данных ЭКГ, УЗИ. Было получено информированное согласие родителей детей на взятие крови для научных исследований, проведение которых было согласовано с этическим комитетом НИИ морфологии человека РАМН.

Обследовали 62 детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет с длительностью заболевания СД1 от 0 до 13 лет и не имеющих выраженных клинических признаков ДПН. ДПН считали выявленной при изменении двух или более параметров ЭМГ моторного и сенсорного нервов на одной стороне, т.е. речь шла о субклинической стадии ДПН. В этих случаях пациентам с ДПН была назначена соответствующая терапия.

Пациенты были распределены на две группы по длительности заболевания СД1. 1-я группа с ранним диабетом — с длительностью болезни до 1 года. Ее составили 19 детей, 10 девочек и 9 мальчиков; 2-я группа — с продолжительным диабетом — болеющие более 1 года — 43 человека, 19 девочек и 24 мальчика.

Клинические данные обследуемых детей приведены в табл. 1.

Достоверные различия между группами пациентов, помеченные звездочкой, были найдены по таким параметрам, как потребность в инсулине и содержание холестерина.

Кроме того, дополнительно были обследованы 2 ребенка с высоким риском развития СД1 (отягощенная наследственность по СД1 и нарушение толерантности к глюкозе).

ЭМГ проводили на 4-канальной системе ЭМГ Nikolet VikingSelect («Nikolet biomedical», США) с использованием накожных электродов в фиксированное (утреннее) время суток. Больные находились в положении лежа. Каждому пациенту были исследованы: поверхностная ветвь малоберцового нерва (n. peroneus superficialis) и большеберцовый нерв (n. tibialis), двигательные икроножные (n. suralis) чувствительные нервы на обеих ногах в проксимальных и дистальных отделах, а также двигательные и чувствительные порции срединного нерва (n. medianus) на обеих руках в проксимальных и дистальных отделах. При проведении ЭМГ определяли следующие параметры: в двигательных нервах — амплитуду М-ответа и скорость распространения возбуждения (СРВ), в чувствительных — амплитуду потенциала действия (ПД) и СРВ. Для выявления субклинической стадии ДПН пользовались данными литературы о нормативных показателях ЭМГ [2, 5].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 8.0 («StatSoft», USA). Для межгрупповых сравнений показателей ЭМГ использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Достоверность различий в частоте нарушений показателей ЭМГ в группах рассчитывали с помощью углового преобразования Фишера. Различия между группами считали статистически значимыми при уровне значимости p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Установили, что частота выявления признаков ДПН в 1-й группе составила 74% (14 детей из 19), во 2-й группе — 72% (31 ребенок из 43). Следует отметить, что в группу обследованных с ранним сроком заболевания были включены 7 детей с впервые выявленным диабетом и у всех 7 пациентов были обнаружены субклинические признаки ДПН. Более того, при ЭМГ у упоминавшихся выше двух здоровых детей с высоким риском развития диабета один из обследуемых уже имел субклинические признаки ДПН.

Обнаруженные нарушения в нервных волокнах встречались с одинаковой частотой (p>0,05) в обеих группах пациентов.

В дальнейшем сравнение показателей ЭМГ проводили между группами детей с СД1, имеющих и не имеющих субклинические признаки ДПН. Группа детей, имеющих признаки ДПН, была разделена на 2 подгруппы: подгруппа 1 (ДПН-1) — дети, болеющие СД1 менее 1 года, и подгруппа 2 (ДПН-2) — дети, болеющие СД1 более 1 года. Средние значения показателей ЭМГ в различных группах пациентов и величины стандартного отклонения приведены в табл. 2.

]]>

В дальнейшем частоту нарушений показателей ЭМГ, относящихся к чувствительным и двигательным нервам, сравнивали между подгруппами ДПН-1 и ДПН-2. В обеих подгруппах наиболее частые отклонения встречались в икроножном нерве (сенсорная часть), для которого процент отклонений составил 80 и 71% для каждой из подгрупп соответственно, в меньшей степени — в поверхностной ветви малоберцового нерва (моторная часть) — 66,7 и 42%, в большеберцовом (моторная часть) — 53 и 6,5% и срединном (сенсорная часть) — 40 и 45%.

На основании этих данных можно предположить, что развитие ДПН в период формирования СД1 может иметь несколько причин. Не исключено, что нарушение целостности гематоэнцефалического барьера приводит к аутоиммунизации белками нервной ткани и впоследствии — к аутоиммунной агрессии против интенсивно формирующихся периферических нервных окончаний и развитию ДПН. По-видимому, подобный механизм может быть и скрытой причиной начала аутоиммунного разрушения β-клеток островков Лангерганса, которые синтезируют белки, характерные для ЦНС [8]. Частота выявления ДПН неодинакова как в различных нервах, так и в их сенсорных и моторных компонентах. Это наблюдение может быть объяснено гетерохронностью роста исследованных нервов у детей. Сенсорная часть икроножного нерва у детей обладает самой высокой морфогенетической активностью. Ее чувствительные окончания во время формирования новых нервно-мышечных соединений наиболее уязвимы для аутоиммунных атак, поскольку еще не защищены швановскими оболочками. По этой причине признаки ДПН чаще всего наблюдаются в сенсорной части n. suralis. Некоторыми исследователями высказывается предположение об аутоиммунной природе возникновения и развития ДПН [17].

Наименьшая частота поражения была отмечена для моторной части срединного нерва — 6,7 и 16%. Полученные результаты свидетельствуют о том, что с наиболее высокой частотой поражается сенсорная часть икроножного нерва, а с наименьшей — нервы верхних конечностей (срединный нерв), что согласуется с данными литературы для взрослых с недавно диагностированным СД1 [14] и для детей с СД1, болеющих более 4 лет [15].

При выявлении достоверности различий в частоте нарушений между группами по угловому преобразованию Фишера было установлено, что в группе с небольшой длительностью заболевания СД1 (до 1 года) частота нарушений показателей ЭМГ в малоберцовом и большеберцовом нервах была достоверно выше (p<0,05), чем в группе с большей длительностью болезни (от 1 года до 13 лет). Частота нарушений в других нервах от срока заболевания не зависела (см. рисунок).

Частота нарушений параметров ЭМГ в различных сенсорных и моторных нервах в подгруппах детей с СД1 и ДПН.

]]>
Примечание. Указана достоверность различий в проценте нарушений между подгруппами.

Для иллюстрации найденной зависимости снижения частоты поражений в некоторых нервах при увеличении длительности заболевания можно привести результаты ЭМГ у пациентов с впервые выявленными субклиническими проявлениями ДПН и данные их повторного обследования, проведенного через 1 год, когда у 3 пациентов была отмечена нормализация показателей ЭМГ. Подобное снижение частоты поражений в малоберцовом и большеберцовом нервах по мере увеличения длительности заболевания может быть результатом лечения как диабета (нормализация уровня глюкозы), так и нейропатии.

Многие исследователи [1, 11, 14, 19] причиной нарушения функциональной активности нервов называют плохо скомпенсированный диабет, показателем которого является высокий процент HbAlc в крови. Для проверки этого предположения провели корреляционный анализ показателей ЭМГ и процентного содержания HbAlc и установили достоверную корреляцию только между HbAlc и амплитудой М-ответа большеберцового нерва и между HbAlc и СРВ по малоберцовому нерву (r равен –0,71 и –0,61 соответственно при р<0,05) и только в группе пациентов с небольшим сроком заболевания. По остальным нейрофизиологическим параметрам корреляция с HbAlc отсутствовала как в подгруппе ДПН-1, так и в подгруппе ДПН-2.

Впервые проведенный сравнительный анализ частоты ДПН в группах больных СД1 с небольшим сроком заболевания (до 1 года) и с длительными сроками заболевания (от 1 года до 13 лет) позволил установить, что в обеих группах процент таких больных с ДПН очень высок и практически одинаков (74 и 72% соответственно).

Как уже отмечалось, ДНП принято рассматривать как вторичную патологию, возникающую на 3—5-й годы после выявления СД1 [13]. Считается, что развитие ДПН происходит благодаря увеличению доли полиолового пути утилизации глюкозы в шванновских клетках [7] и увеличению степени гликозилирования белков. Оба этих фактора являются следствием повышения уровня глюкозы. Проведенный корреляционный анализ параметров ЭМГ различных нервов с процентом HbAlc выявил зависимость между этими параметрами только для моторной части большеберцового и малоберцового нервов, в то время как для других нервов такой корреляции обнаружено не было.

Представленные данные позволяют сделать заключение о том, что индукция диабета и нейропатии происходит одновременно и, возможно, под воздействием одних и тех же стимулов. Известно, что большой вклад в развитие СД1 вносит хронический воспалительный процесс, когда в крови пациентов на ранних стадиях болезни обнаруживают повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, γ-ИФН, ИЛ1-β, 2, 6, 8, 16; CCL5, CXCL10) [6, 9, 10, 12, 16, 21]. Принимая во внимание высказанные ранее предположения об участии нейрогенных механизмов в развитии СД1 [8, 20] и полученные в данном исследовании результаты, свидетельствующие о высокой частоте нейрофизиологических нарушений, не зависящей от степени компенсации углеводного обмена и продолжительности СД1, можно высказать предположение о самостоятельном развитии ДПН, не сопряженном с СД1.

Развитие ДПН на самых ранних стадиях СД1 у детей и подростков делает необходимым своевременное начало соответствующей терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail