В кишечном микробиоме пациентов с рассеянным склерозом изменен метаболизм аминокислот

И.Н. Абдурасулова¹, Е.А. Чернявская¹, А.В. Мацулевич¹, Е.А. Цымбалова¹, Е.Ю., Скрипченко², Г.Н. Бисага³, В.И. Людыно¹

1ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия;

2ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» ФМБА России, Санкт-Петербург, Россия;

3ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, Россия

Кишечную микробиоту рассматривают в качестве функционального органа, поскольку она метаболически и иммунологически интегрирована с хозяином. Цель исследования — оценить потенциал участия кишечного микробиома в биосинтезе, метаболизме аминокислот у пациентов с разным возрастом дебюта рассеянного склероза. В исследовании приняли участие 16 детей и 100 взрослых с РС. Таксономический состав микробиома определяли методом секвенирования гена 16S рРНК на платформе Illumina с праймерами на участок гена V3-V4. Для прогнозирования путей бактериального метаболизма аминокислот использовали алгоритм PICRUST и базу данных KEGG. Выявлены 6 типов изменений состава кишечного микробиома у пациентов с РС и значимые изменения в представленности бактериальных генов, потенциально вовлекаемых в 8 путей из базы KEGG, которые с разным знаком коррелировали с определенными бактериальными таксонами. Так, вклад бактериальных генов, вовлекаемых в пути ko00250 (alanin aspartate and glutamate metabolism) снижался при РС, особенно у детей и отрицательно коррелировал с численностью Verrucomicrobiota (r=–0,73; p<0,05). Напротив, вовлеченность бактериальных генов в пути ko00260 (Glycine, serine and threonine metabolism) и ko00350 (Tyrosine metabolism) увеличивалась при РС и имела положительную корреляцию с представленностью в микробиоме Verrucomicrobiota (r=0,76; p<0,05). С численностью Mycoplasmatota отрицательно коррелировала представленность бактериальных генов, вовлекаемых в пути ko00400 (Phenilalanine, tyrosine and tryptophan biosynthesis), особенно у детей и (r=–0,52; p<0,05). А представленность в кишечном микробиоме бактериальных генов, вовлекаемых в пути метаболизма С5-разветвленных двухосновных кислот, сниженная при РС, коррелировала с численностью Euryarchaeota (r=0,53; p<0,05). Представленность бактериальных генов, вовлекаемых в Шикиматный путь (KEGG: M00022), с образованием хоризмата, уменьшается у детей с РС, параллельно с уменьшением доли генов, вовлекаемых в синтез треонина из хоризмата, который также используется бактериями для синтеза фолатов. Результаты исследования свидетельствуют об изменении бактериального метаболизма аминокислот, имеющих отношение к патогенезу РС, демонстрируя неиммунный путь влияния микробиоты на механизмы развития РС.

Работа выполнена по ГЗ ФГБНУ «ИЭМ», тема FGWG-2025—0018.

***

Динамика заболеваемости и характеристика пациентов с рассеянным склерозом в тверском регионе

В.Н. Абрамова, К.В. Хорошавина, Т.А. Слюсарь

ГБУЗ «ОКБ», Тверь, Россия;

ФГБУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Тверская область входит в состав центрального федерального округа и имеет протяженность до 450 км с запада на восток. Одной из особенностей региона является эксцентричное расположение главного административного центра на юге области (г. Тверь), где функционирует кабинет рассеянного склероза (РС), что делает труднодоступной медицинскую помощь для жителей отдаленных районов. Основными отраслями промышленности в регионе являются машиностроение, деревообрабатывающие предприятия, стекольное и текстильное производство, также на территории области функционирует Калининская атомная электростанция. Численность населения Тверской области — 1 210 692 человек, всего на учете с РС состоит 1016 пациентов, получают ПИТРС 881 человек, из них дети — 1,7%. Распространенность РС 83,9 случаев на 100 тыс. населения, что соответствует средним показателям в России. Средний возраст пациентов 41,3±0,4, средняя длительность заболевания 9,1±0,2 года. Согласно данным регистра пациентов с РС наблюдается следующая динамика по заболеваемости: количество пациентов, у которых дебют заболевания состоялся в 1970-х годах на текущий момент времени составляет 2 чел., с дебютом в 1980-е гг. — 6 чел., с 1990 по 1999 гг. — 18 чел., 2000 по 2005 гг. — 53 чел., с 2006 по 2010 гг. — 102 чел., с 2011 по 2015 гг. — 161 чел., с 2016 по 2019 гг. — 176 чел., 2020 — 31 чел., 2021 — 60 чел., 2022 — 49 чел., 2023 — 38 чел., 2024 — 37 чел., май 2025 — 3 чел. В целом наблюдается общемировая тенденция к росту заболеваемости, с максимальным пиком на 2021 год — 4,96 случая на 100 тыс. населения, с 2022 года выявляется снижение уровня заболеваемости. Из 881 пациента, получающих ПИТРС, 198 находятся на высоко эффективной терапии (ВЭ), что составляет порядка 22,4%. Для таких протяженных по площади регионов, как Тверская область особое значение имеет контроль заболевания, который удается достичь за счет более раннего старта ВЭ терапии, что замедляет прогрессирование заболевания и предотвращает инвалидизацию, которые затрудняют последующее лечение и своевременное наблюдение пациента. Изучение динамики заболеваемости и распространенности РС в дальнейшем остается актуальной задачей в целях повышения качества и доступности медико-социальной поддержки пациентов с РС в Тверской области.

***

Клинико-демографические особенности рассеянного склероза в Красноярском крае по данным на 2024 год

М.В. Аброськина, А.А. Хомченкова, И.А. Казадаева, Д.А. Дадеко

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия;

КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск, Россия

Цель исследования. Исследование клинико-эпидемиологических и демографических особенностей РС в Красноярском крае на основании данных Центра Рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний нервной системы (Центр РС и АИЗНС) за 2024 г.

Материал. Работа проводилась на основании данных Центра РС и АИЗНС, собранных за период с 15.06.2023 по 01.01.2025.

Результаты. По результатам исследования распространенность РС в Красноярском крае в 2024 г. составила 51,3 на 100 тыс. населения, первичная заболеваемость РС — 2,1 на 100 тыс. населения. В когорту исследования клинико-демографических особенностей (1241 пациент) вошли 851 женщина (68,58±1,32%) и 390 мужчин (31,43±1,32%), средний возраст составил — 41 [34; 50] год, EDSS — 3 [2; 5] балла, распределение по форме течения РС представлено: РРС — 999 чел. (80,5±1,12%), активный ВПРС — 60 чел. (4,83±0,61%), неактивный ВПРС — 130 чел. (10,48±0,87%), ППРС — 52 чел. (4,19±0,57%). Выявлено превалирование, среди наблюдающихся в Центре РС пациентов с РРС, молодого возраста, с невысоким баллом EDSS 2,5 [1,5; 3,5]. Выделена группа с неактивным ВПРС, характеризующаяся наибольшим баллом по шкале EDSS и возрастом.

Заключение. Впервые в Красноярском крае проведена работа по изучению клинико-демографических и эпидемиологических особенностей РС. В дальнейшем планируется продолжить исследование клинической эпидемиологии РС на территории Красноярского края.

***

Комплексная реабилитация пациентов с прогрессирующим рассеянным склерозом: оценка и сохранение реабилитационного потенциала

К.С. Анфилофьева, С.А. Сиверцева

Областной центр рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний нервной системы, Тюмень, Россия

Современный подход к лечению РС предполагает сочетание медикаментозной терапии с инновационными реабилитационными технологиями, включая этапные, дистанционные и домашние программы.

Цель исследования. Оценить динамику восстановления функциональных возможностей (реабилитационный потенциал) у пациентов с прогрессирующим течением РС при применении комплексной многоэтапной реабилитационной программы.

Материал и методы. Исследование представляет собой одноцентровое клиническое рандомизированное наблюдение. Пациенты основной группы (n=60) получали трехэтапную реабилитацию — стационарную (10 дней), телереабилитацию (10 занятий) и домашнюю реабилитацию под контролем врача. Пациенты контрольной группы (n=60) получали стандартную терапию. Пациенты были осмотрены 3 раза: в начале исследования, через 12 и 24 нед. соответственно. Кроме стандартного неврологического осмотра и оценки по шкале EDSS, были использованы следующие шкалы: Berg Balance Scale, T25-FW, тест 6-минутной ходьбы, опросник Бека, CCRS, шкала Бартел, шкала Рэнкина, шкала Ривермида. Была проведена комплексная оценка реабилитационного потенциала у пациентов с прогрессирующими формами РС после многоэтапной реабилитации. Разработаны практические рекомендации по сохранению реабилитационного потенциала у пациентов с прогрессирующим РС.

Заключение. Применение непрерывной реабилитационной программы показывает комплексный эффект, включающий замедление прогрессирования заболевания, сохранение восстановительного потенциала и повышение приверженности пациентов к реабилитационному процессу.

***

Влияние таблетированной ТИР на прогрессирование РС

И.Е. Архипов^{1, 2}, Д.С. Коробко^{1, 2, 3}, Н.А. Малкова^{1, 2, 3}

¹ГБУЗ Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия;

²ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет», Минздрава России, Новосибирск, Россия;

³ФГБУН Институт «Международный томографический центр» СО РАН, Новосибирск, Россия

Накопление инвалидизации у пациентов с рассеянным склерозом (РС) начинается рано и является результатом необратимого повреждения нервной системы, вызванного хроническим воспалением. Показано влияние кладрибина на показатель PIRA в виде его отсутствия у 93,3% пациентов через 24 мес. после начала данной терапии.

Цель исследования. Изучить влияние таблетированной терапии иммунной реконституции (ТИР) (кладрибин) на прогрессирование РС в реальной клинической практике областного центра РС Новосибирской области.

Материал и методы. В исследование включено 89 пациентов. За 6 мес. до старта терапии и на ее фоне обострения отсутствовали у 48 пациентов (54%), что позволило в данной группе более селективно оценить влияние кладрибина на PIRA.

Результаты. За 18-месячный период наблюдения EDSS оставался стабильным (Me=2,5), не зафиксированы случаи подтвержденного прогрессирования инвалидизации (ППИ). Показано уменьшение доли пациентов с радиологической активностью (появление новых и/или увеличившихся T2-гиперинтенсинвных очагов) к 6 мес. от старта кладрибина (с 72,5 до 3,2%, p<0,05) с последующим отсутствием данных пациентов к 9-му, 12-му и 18-му мес. наблюдения.

Заключение. В нашем исследовании кладрибин предотвращал прогрессирование инвалидизации пациентов с РС, не связанного с обострениями. Также продемонстрирована способности кладрибина подавлять радиологическую активность у пациентов без обострений.

***

Эпидемиология рассеянного склероза в Новосибирске 40-летние данные

И.Е. Архипов^{1, 2}, Д.С. Коробко^{1, 2, 3}, Н.А. Малкова^{1, 2, 3}

¹ГБУЗ Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия;

²ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет», Минздрава России, Новосибирск, Россия;

³ФГБУН Институт «Международный томографический центр» СО РАН, Новосибирск, Россия

Цель исследования. Изучить динамику распространенности и заболеваемости РС с 01.01.1980 по 01.01.2024 в Новосибирске.

Материал и методы. В когорту распространенности включено 2254 пациента с РС, проживающих в г. Новосибирске на 01.01.2024. Когорту заболеваемости составили 1998 пациентов с дебютом РС с 01.01.2003 по 31.12.2023 включительно. Показатели стандартизированы с учетом стандартной европейской популяции, 13.07.2013. Проведено сравнение с результатами предыдущего эпидемиологического исследования РС за период с 01.01.1980 по 01.01.2003.

Результаты. Распространенность РС на 01.01.2024 составила 137,83 на 100 тыс. населения (стандартизированный показатель — 123,43). Средний возраст наблюдавшихся пациентов с РС составил 46,15±0,48 года. Заболеваемость РС с 2003 по 2023 год демонстрирует тенденцию к росту — с 5,12±0,07 до 7,71±0,03 на 100 тыс. населения в год (p<0,05), что в основном связано со значительным увеличением доли женщин (с 6,56±0,11 до 11,01±0,09, p<0,05), но не у мужчин (p>0,05). Средний возраст начала РС за исследуемый период составил 30,48±0,33 года (rxy=0,08, p<0,001), отмечено ежегодное его увеличение на 0,15 года. Наблюдается увеличение заболеваемости ранним и поздним РС (p=0,041 и p=0,003 соответственно).

Заключение. В эпоху управляемого течения заболевания наше исследование показало увеличение распространенности РС за 40-летний период (с 29,2 до 137,83 на 100 тыс. населения). Наблюдалось увеличение заболеваемости РС (с 2,37±0,42 до 7,71±0,03 на 100 тыс. населения в год, p<0,05), в основном за счет женщин (p<0,05). Возраст начала РС значительно увеличился за 40-летний период наблюдения (p<0,05). Было показано увеличение заболеваемости ранним и поздним РС (p<0,05).

***

Динамика клинической картины рассеянного склероза в Новосибирске

И.Е. Архипов^{1, 2}, А.И. Прокаева^{1, 2}, Д.С. Коробко^{1, 2}, Н.А. Малкова^{1, 2}

¹ГБУЗ Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, Россия;

²ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет», Минздрава России, Новосибирск, Россия

Цель исследования. Изучить изменения клиники РС в период с 01.01.2003 до 31.12.2022 в г. Новосибирска.

Материал и методы. Проанализировано 1773 пациента с РС. Описаны основные типы и варианты течения РС в эпоху терапии ПИТРС. Для рассмотрения «управляемого» течения РС проведен анализ достижения этапов инвалидизации с учетом клинических факторов дебюта заболевания.

Результаты. Отмечено увеличение доли случаев РРС (с 52 до 67%), уменьшение ВПРС (с 41 до 26%) (p<0,05). Доля пациентов с ППРС не изменилась (p>0,05). ППРС в сравнении с РРС был связан с меньшим временем достижения EDSS 3,0, EDSS 6,0 (p<0,05). Не показано половых различий по достижению EDSS 3,0 (p>0,05). Выявлено увеличение риска достижения EDSS 6,0 у мужчин в 1,73 раза (p<0,05). Возраст дебюта РС сохраняет прямую корреляцию с риском инвалидизацией пациентов (p<0,05). Степень инвалидизации пациентов в дебюте РС прямо коррелирует с последующей инвалидизацией (p<0,05). «Управляемое» течение РС с применением ПИТРС связано с меньшей вероятностью и временем достижения EDSS 3,0, EDSS 6,0 в сравнении с «естественным» течением (p<0,05).

Заключение. Пол, возраст, клинические характеристики начала РС, использование ПИТРС связаны с риском и вероятностью достижения EDSS 3,0, EDSS 6,0 (p<0,05).

***

Оценка уровня качества жизни у педиатрических пациентов с рассеянным склерозом

Н.Ф. Ахметгалеева¹, О.В. Лютов², К.З. Бахтиярова²

¹ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», Уфа, Россия;

²ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

От 3 до 10% случаев клинического начала РС приходится на детский возраст.

Цель исследования. Оценить качество жизни педиатрических пациентов с РС.

Материал и методы. Опросник качества жизни Pediatric Quality of Life Questionnaire — PedsQL 4.0. Выполнен опрос 12 педиатрических пациентов в возрасте от 12 до 18 лет в стадии ремиссии и в обострении. В качестве контрольной группы опрошены 12 здоровых детей. Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью программы Statistic 22.0. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение. У подростков в период обострения заболевания отмечалось достоверное снижение уровня качества жизни 245± 46,8 по сравнению с периодом ремиссии 296±63,3, p=0,039. В большей степени снижались показатели физического функционирования и составили в период обострения 60,6±18,4, в ремиссии — 74,0±13,1; p=0,043, в то время как остальные показатели практически не изменились. Уровень качества жизни пациентов с РС в период обострения 245±46,8 достоверно ниже, чем у здоровых детей 302±29,6, p=0,004. Наиболее значимы различия в показателях физического и эмоционального компонентов. Показатели физического функционирования в группе контроля составили 84,9±7,73, что достоверно выше, чем у детей с РС 60,6±18,4, p=0,004. Показатели эмоционального функционирования в контрольной группе также оказались более высокими 67,3±13,68 по сравнению с пациентами в обострении заболевания 49,2±13,6, p=0,005. В период ремиссии у пациентов с РС показатели качества жизни (как по отдельным функциям, так и суммарно) статистически значимо не отличались от группы контроля, что наиболее вероятно обусловлено хорошим восстановлением после обострений заболевания.

Заключение. Результаты проведенного опроса свидетельствуют о снижении физического функционирования детей в период обострения заболевания, что в целом приводит к ухудшению качества жизни. Необходима ранняя диагностика и адекватная терапия заболевания с целью предупреждения формирования стойкого неврологического дефицита и сохранения качества жизни.

***

Эпидемиологические характеристики РС с дебютом в детском возрасте в Башкортостане

Н.Ф. Ахметгалеева, К.З. Бахтиярова

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;

ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа, Россия

Цель исследования. Изучить клинико-эпидемиологические характеристики педиатрического РС (ПедРС) в Башкортостане.

Материал. Данные регистра Республиканского Центра РС, медицинских карт пациентов РКБ и РДКБ.

Результаты. По данным на 01.01.2024 за период с 1993 по 2023 г. в РБ зарегистрировано 113 случаев РС с дебютом в детском возрасте, что составляет 4,2% от общего числа пациентов (количество пациентов с РС с 1993 по 2023 г. составляет 2691 чел.). Отмечается увеличение заболеваемости за наблюдаемый период с 0,19 до 1,3 на 100 тыс. детского населения. Распространенность возросла с 0,19 до 2,72 на 100 тыс. детского населения. Усредненный показатель распространенности детского РС за последние 5 лет (2019—2023) составил 2,72 случая, заболеваемость — 0,82 на 100 тыс. детского населения. Распространенность РС на 2023 г. в городах выше и составляет 3,2 на 100 тыс. детского городского населения, в сельских поселениях — 1,8 на 100 тыс. детского населения. Среди заболевших больше всего выявлено русских — 40%, татар — 37%, башкир — 9,0%, детей от смешанных браков — 10,5%, других национальностей — 3,5%. Выявлено 3 случая семейного РС с дебютом в детском возрасте, что составляет 2,65% всех педиатрических пациентов. Преобладает женский пол — 80 (72,7%), мужской пол — 33 (27,3%), соотношение 2,6:1. Средний возраст пациентов в дебюте составил 15 лет (5; 17). Начало заболевания чаще всего зафиксировано в старшем школьном возрасте (13—18 лет) — 89 (78,7%) пациентов, реже в младшем (7—12 лет) — 23 (18,8%), у одного (2,5%) ребенка дебют был в 5 лет. Средняя скорость прогрессирования неврологического дефицита — 0,2 в год (0,1; 1,3). Ремиттирующий тип выявлен у всех пациентов, из них у 5 (4,4%) наблюдается высокая активность заболевания. Моносимптомное начало отмечалось у 68% пациентов (РБН, чувствительные и двигательные нарушения, диплопия и др.). Полисимптомный дебют РС наблюдался у 32% педиатрических пациентов.

Заключение. Наблюдается увеличение заболеваемости и распространенности детского РС за наблюдаемый период. Распространенность РС выше в городской местности. Имеется этническая предрасположенность к заболеванию. Начало заболевания при ПедРС чаще всего приходится на подростковый возраст. Заболевают чаще девочки, соотношение заболевших девочек и мальчиков составляет примерно 3:1. В большинстве случаев отмечается ремиттирующий тип течения заболевания с монофокальным дебютом.

***

Исследование глазодвигательной активности с использованием цифровой биомикроскопии и нейросетевого анализа в диагностике аутоиммунных заболеваний нервной системы

В.В. Бакуткин, И.В. Бакуткин

ООО «Макао ИТ», Саратов, Россия

Цель исследования. Анализ диагностических возможностей цифровой биомикроскопии и нейросетевого анализа в диагностике заболеваний нервной системы.

Материал и методы. Разработан аппаратно-программный комплекс цифровой биомикроскопии глаза, включающий интернет-сервис на сайте Intemsys.ru, где имеются опросники, выявляющие симптомы и жалобы с их анализом нейронной сетью и возможностью обмена данными между пациентом и врачом. Аппаратная часть представляет собой устройство для цифровой биомикроскопии глаза и программами обработки данных. Имеется возможность исследования параметров глазной щели, частоты моргательных движений, объема движений глаз по 8 меридианам, зрачковых реакций, нистагма, микроциркуляции переднего сегмента глаза. Программное обеспечение использует объективные данные цифровой биомикроскопии и диагностические алгоритмы, которые выявляют отклонения от возрастной нормы.

Результаты. Клинические результаты показывают широкий диапазон офтальмологических проявлений в виде межъядерной офтальмоплегии, дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по горизонтали и вертикали, ограничение движения глазных яблок кнутри и кнаружи, вертикальный и горизонтальный нистагм, асимметричный нистагм с ротаторным компонентом, «саккадирующие» движения глазных яблок, мононуклеарный нистагм. Цифровая биомикроскопия обеспечивает объективизацию получаемых данных и использование методов автоматизированного анализа, что позволило осуществить диагностику и мониторинг состояния у 120 пациентов и показало высокую диагностическую значимость.

Обсуждение. Наиболее перспективными направлениями в диагностике неврологических заболеваний различного генеза является использование цифровых технологий прежде всего в анализе глазодвигательной активности. Комплексный подход к решению данных задач заключается в создании информационного сервиса для выявления симптомов и жалоб пациента и обследования.

Заключение. Использование объективных методов обследования глазодвигательной активности на основе цифровой биомикроскопии и анализа нейросетевыми методами обеспечивает раннее выявление неврологических проявлений, их динамику и оценку эффективности лечения.

***

Коморбидность ЗСОНМ и миастении гравис. (Клинический случай)

М.А. Барабанова, А.И. Бондаренко, Е.Н. Головко, Е.В. Кривомлина

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт, Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия

ЗСОНМ — редкое аутоиммунное поражение ЦНС, сопровождающееся тяжелыми, непредсказуемыми обострениями и ведущее к инвалидизации. Обсуждается вопрос сосуществования ЗСОНМ с аутоиммунными и воспалительными заболеваниями, в том числе имеющими неврологические проявления: миастенией, саркоидозом и др.

Материал. В нашем центре наблюдаются 2 пациентки с сочетанием ЗСОНМ и миастении гравис (МГ).

Клинический пример. Ж, 55 лет, европеоидной расы. Заболела остро 05.01.2024, чувствительные нарушения в области шеи, грудной клетки. 08.01.2024 слабость в левой ноге, постепенно присоединилась слабость в левой руке. Госпитализирована в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1». МРТ ШОП+C от 19.01.2024 МР-признаки поперечного миелита C1-Th1, с активностью процесса. МРТ ГОП+C от 24.01.2024 МР-картина миелопатии на уровне Th1. МРТ ГМ+C от 30.01.2024. Очаги глиоза. В неврологическом статусе: центральный асимметричный тетрапарез с сенсорными нарушениями. Дисфункция тазовых органов. Грубое нарушение функции ходьбы и передвижения. EDSS 8 баллов. Обращает на себя внимание анамнез: в 2005 г. пациентке диагностирована МГ, серопозитивная по АТ к АХР. В 2005 г. выполнена тимэктомия, достигнута стойкая ремиссия. Получен анализ на AQP4-IgG методом НРИФ от 24.01.2024 1: 80. Скрининг на ДБСТ без патологии. КТ в режиме онкопоиска без патологии. Проведено 5 сеансов процедуры плазмафереза в условиях АРО. Пульс-терапия ГКС 1000 мг №5, метаболичекая терапия, комплекс реабилитационных мероприятий. По жизненным показаниям пациентке назначена терапия препаратом сатрализумаб (САТ). С 19.02.2024. получила 5 инъекций согласно инструкции. Ухудшение состояния с 25.06.2024: нарастание тетрапареза и спастики, болевые ощущения. МРТ ШОП+C от 28.06.2024: МР-признаки демиелинизирующего заболевания шейного отдела спинного мозга с признаками активности процесса — отрицательная динамика. Пульс-терапия ГКС 1000 мг №8. Учитывая рецидивирующее течение заболевания с развитием обострений — тяжелых миелитов, высокий риск повторного обострения заболевания с развитием поперечного миелита, пациентке показана патогенетическая терапия препаратами моноклональных антител, эффективность которых доказана результатами мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. В связи с агрессивным течением, неэффективностью терапии САТ в виде развития очередного обострения, наличия сопутствующего заболевания — миастении, пациентке рекомендована терапия препаратов моноклональных антител к C5 компоненту системы комплемента — экулизумаб (ЭКУ), решением врачебной комиссии. В настоящее время длительность лечения 12 мес. В дальнейшем обострений ЗСОНМ не было. Признаки клинической активности миастении на прежнем уровне, не требовали коррекции терапии. Данных по лабораторной активности миастении нет.

Заключение. Вопрос коморбидности МГ и ЗСОНМ остается открытым. Дополнительным преимуществом является возможность контроля над двумя аутоиммунными заболевании одним препаратом.

***

Опыт применения препарата кладрибин в краснодарском крае

М.А. Барабанова, А.И. Бондаренко, Е.Н. Головко, Е.В. Кривомлина

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт, Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия

Кладрибин — единственный пероральный препарат группы селективной иммунореконституции.

Материал и методы. 72 пациента, получавших Кладрибин в период 2021—2024 гг. 32 (44,4%) закончили одногодичный курс, 40 (55,6%) закончили двухгодичный курс. Соотношение мужчин и женщин 1:2. Средний возраст дебюта 27 лет. Учитывая, что в когорте много наивных пациентов (НП), средняя длительность заболевания до начала лечения Кладрибином менее 4 лет, со средним значением EDSS 2,6. 30% были наивными, 70% имели в анамнезе ПИТРС: из них 68% — препарат 1 линии, 24% — 2 или более препаратов 1 линии, 8% — 2 линии.

Результаты. Высокую эффективность Кладрибин продемонстрировал уже после 1 года лечения — среднегодовая частота обострений (СЧО) снизилась на 93%. В подгруппе НП снижение составило 98%. У переведенных с других ПИТРС, снижение СЧО составила 91%. Низкая частота обострений сохраняется и после завершения двухгодичного курса лечения: из 40 лишь у одной, исходно не наивной пациентки, мы зафиксировали 1 обострение. У НП мы видим большее снижение EDSS. Положительная динамика сохраняется и у всех завершивших полный двухгодичный курс. Ни у одного не было подтвержденного усиления или прогрессирования инвалидизации. МР-активности до начала терапии была у 67, после 1 года лечения МР-активность сохраняется у 14. В подгруппе НП МР-активность была исходно почти у всех и была выше, чем у находившихся на лечении ПИТРС. Количество пациентов с МР-активностью продолжает снижаться на фоне лечения и после завершения двухгодичного курса МР-активностью была только у 2. Количество контраст-позитивных (КПО) T1-очагов после 1 года лечения в общей группе снизилось на 90%. Исходно количество КПО было выше в подгруппе НП, у них снижение составило 87%. У переведенных на Кладрибин с других ПИТРС, количество КПО снизилось на 92%. По завершении двухгодичного курса только у 2 сохранялось по 1 КПО. По T2 мы также фиксируем стабильную картину как после 1, так и после 2 года лечения. При статистической обработке и усреднении данных мы видим стабильную МР-картину без отрицательной динамики по количеству и/или размеру T2-очагов. В итоге через 1 год 76% достигли NEDA-3. При этом в подгруппе НП этого показателя достигли 80% по сравнению с 75% в подгруппе перевода с ПИТРС. Среди завершивших двухгодичный курс у 95% удалось достичь контроля над заболеванием. По профилю безопасности у большинства не было никаких нежелательных явлений (НЯ). Основное НЯ — лимфопения, которая была транзиторной и в большинстве случаев 1—2 степени. После 2-го года лечения было больше случаев лимфопении 2 и 3 степени. Ни одного случая тяжелой лимфопении 4 степени зафиксировано не было.

Заключение. Наш опыт показывает, что Кладрибин — высокоэффективный препарат, позволяющий достичь стойкого контроля над заболеванием уже после 1 года лечения. При этом максимальная эффективность достигается у НП. Кроме того, за время наблюдения ни у одного пациента не произошло конверсии РРС в ВПРС.

***

Анализ причин смертности у пациентов с рассеянным склерозом

К.З. Бахтиярова, О.В. Лютов, Н.Ф. Ахметгалеева, И.Д. Талипова

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Пациенты с РС по классическим данным имеют меньшую продолжительность жизни по сравнению с общей популяцией, а смертность при РС связана не только с особенностями течения самого заболевания, но и с влиянием таких факторов, как коморбидные заболевания, образ жизни и психологическое состояние.

Цель исследования. Изучить причины смерти у пациентов с РС в Республике Башкортостан.

Материал. На учете в Республиканском центре РС состоит 2680 пациентов. Имеются данные о 300 умерших пациентах с 2009 по 2024г.

Результаты и обсуждение. Общая смертность среди пациентов с РС в Республике Башкортостан остается стабильной за последние 5 лет — в среднем 39 человек в год. РС как причина смерти выставлен 143 пациентам (47,8%). Посмертные диагнозы — легочно-сердечная недостаточность, отек легких, отек головного мозга (58 пациентов,19,3%) — являются, наиболее вероятно, следствием РС у глубоко инвалидизированных пациентов, в данных случаях возможно рассматривать РС как причину смерти. Гипостатическая пневмония явилась непосредственной причиной смерти у 12 пациентов (4%). Онкологическая патология, развившаяся на фоне РС, являлась причиной смерти у 15 пациентов (5%, у 12 женщин и 3 мужчин). Суициды достоверно зарегистрированы у 11 пациентов (3,6%, у 9 мужчин и 1 женщины). Наиболее вероятен суицид еще у 3 молодых женщин, со слов родственников, в момент смерти они были одни дома. ОНМК как причина смерти зарегистрирована у 7 (2,3%, у 3 женщин и 4 мужчин), COVID-19 — у 9 пациентов (3%, у 5 женщин и 4 мужчин). Увеличение смертности в пандемию не зарегистрировано.

Заключение. Снизить риски смертности у пациентов с РС и улучшить прогноз позволит лечение сопутствующих заболеваний, внимание к психическому здоровью и качественный уход за инвалидами.

***

Использование биомаркеров для оценки эффективности терапии у больных рассеянным склерозом, получающих интерфероны

Ю.А. Белова, Ю.Ю. Чуксина, С.В. Котов

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Эффективность терапии РС в клинической практике оценивается по критериям активности заболевания, определяемых клиническими показателями и данными магнитно-резонансной томографии.

Цель исследования. Исследование фенотипов лимфоцитов у пациентов с активным течением РС, получающих интерфероны (ИНФ).

Материал и методы. В ходе открытого проспективного наблюдательного исследования подробно обследовано 32 пациента с РС на ИНФ с частотой обострений за предшествующие 12 мес. 1,4±0,3. Оценивались параметры клеточного иммунитета методом проточной цитометрии с использованием панели МАТ (Becton Dickinson, США) к дифференцировочным антигенам лимфоцитов периферической крови. В качестве референсных значений использованы аналогичные показатели 10 практически здоровых лиц.

Результаты и обсуждение. Выявлено значительное снижение содержания эффекторной (CD3+CD8+) и NKT-субпопуляций T-лимфоцитов (CD3+CD16+CD56+). Отмечена низкая степень активации T-лимфоцитов по экспрессии HLA-DR, но выраженная активация по CD25 (R-ИЛ-2). Выраженная экспрессия костимулирующей молекулы CD40 на B-лимфоцитах.

Заключение. Обнаруженные изменения свидетельствует о недостаточном киллерном потенциале адаптивного T-клеточного иммунитета и демонстрирует большую реактивность иммунной системы вследствие недостаточной эффективности терапии ИНФ.

***

Показатели инструментальных и лабораторных маркеров у пациентов с радиологически и клинически изолированным синдромом

Г.Н. Бисага, В.А. Малько, Е.А. Садовничук, Т.В. Щукина, А.Ю. Ефимцев, А.С. Лепехина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

У пациентов с радиологически изолированным (РИС) и клинически изолированным синдромом (КИС) определение объективных маркеров риска развития рассеянного склероза (РС) остается нерешенной задачей.

Материал и методы. 12 пациентов с РИС (36,8±14,0 года), 6 пациентов с КИС (31,7±5,0 года) наблюдались в течение года. Для сравнения использовались данные 15 пациентов с ремиттирующим течением (РРС) и 7 пациентов с первично-прогрессирующим течением РС (ППРС), аналогичного возраста и продолжительности заболевания. Всем пациентам выполнялся иммуноферментный анализ в сыворотке крови с определением легких (NFL) и фосфорилированных тяжелых (pNFH) цепей нейрофиламентов, глиального фибриллярного кислого белка (GFAP) на момент включения в исследование и через 12 мес. В одной точке всем пациентам была выполнена магнитно-резонансная морфометрия головного мозга (МР-морфометрия) и оптическая когерентная томография (ОКТ).

Результаты. За год наблюдения у 2 пациентов с РИС развился РРС, у 4 с КИС — РРС. По данным лабораторных маркеров у пациентов с РИС не было значимого изменения NFL (p=0,06), pNFH (p=0,48) и GFAP (p=0,13), уровни данных показателей значимо не отличались от пациентов с РРС. Однако у пациентов, у которых наблюдался переход из РИС в РРС, наблюдалось повышение NFL в 2 раза с 2,63 пг/мл до 4,53 пг/мл и с 1,24 пг/мл до 4,05 пг/мл, при КИС такой закономерности не было выявлено. По данным МР-морфометрии, значимых различий в объемах головного мозга у пациентов с РИС или КИС и РРС не было выявлено. У пациентов с ППРС объем белого вещества мозжечка был меньше 1,66±0,18%, чем у пациентов с РИС 1,86±0,18, в отличие от других исследуемых областей. По данным ОКТ у пациентов с РИС толщина сетчатки в верхних квадрантах слоя нервных волокон была меньше (34,42±5,2), чем у пациентов с РРС (38,2±4,18), p=0,046, а также меньше слой ганглиозных клеток сетчатки (97,83±10,7), чем у пациентов с РРС (105,1±5,51), p=0,031.

Заключение. У пациентов с переходом из РИС в РРС зафиксировано двукратное повышение уровня NfL, что указывает на его потенциальную роль как прогностического маркера. Истончение слоя нервных волокон сетчатки, по данным ОКТ, у пациентов с РИС по сравнению с РРС свидетельствует о ранних нейродегенеративных изменениях, требующих дальнейшего изучения.

Источник финансирования: грант РНФ No. 23-25-00419.

***

Анализ взаимосвязи качества жизни с моторными и когнитивными функциями при рассеянном склерозе

В.А. Быкова, М.В. Попова, П.Е. Иванова, Е.Р. Орехова

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия

На современном этапе ведение пациентов с рассеянным склерозом (РС) требует получения более точных клинических данных о прогрессировании заболевания и ответе на терапию для построения индивидуальных стратегий лечения и реабилитации.

Цель исследования. Определить диагностическую значимость тестов для оценки моторных и когнитивных функций и их взаимосвязь с качеством жизни пациентов с РС.

Материал и методы. Обследовано 48 пациентов с РС, распределенных на равные группы по 16 человек: ремиттирующий РС (РРС) без ПИТРС, РРС на фоне терапии ПИТРС, прогрессирующие типы течения без ПИТРС. Использовали тест Хаузера — ходьба на 25 футов (7,5 м), тест 9 колышков и отверстий (все пациенты — правши), тест PASAT-2, опросник качества жизни SF-36. Статистический анализ с использованием программы StatTech v. 4.8.1.

Результаты. Отмечено достоверное снижение качества жизни по физическому и ролевому компоненту при прогрессирующих типах РС. Обнаружены обратные корреляции между временем выполнения теста 9 колышков, временем ходьбы на 25 футов и качеством жизни по физическому компоненту при всех типах течения РС (достоверно в группе РРС+ПИТРС r-0,57; p=0,05). В группе прогрессирующих типов прослеживалась прямая корреляция теста Хаузера и EDSS (r0,56; p=0,005). В группе РРС обнаружены обратные связи между психическим компонентом качества жизни и скоростью прогрессирования (СП) (r-0,69; p=0,03), длительностью РС (r-0,73; p=0,03), а также обратная связь между тестом PASAT и СП-заболевания (r-0,81; p=0,01). В группе РРС+ПИТРС получены достоверные прямые корреляции теста 9 колышков правой рукой с EDSS (r0,71; p=0,009). При всех типах течения РС выявлено снижение показателей теста PASAT, но значимых связей с компонентами качества жизни не обнаружено.

Заключение. Качество жизни пациентов с РС по физическому компоненту зависит от нарушения моторных функций, по психическому компоненту при РРС — от длительности и СП заболевания. Не обнаружено существенного влияния когнитивного снижения на качество жизни пациентов с РС. Для оценки моторных функций при РРС на фоне терапии ПИТРС более информативен тест 9 колышков, а при прогрессирующих типах течения — тест Хаузера. При РРС ухудшение теста PASAT может указывать на прогрессирование заболевания.

***

Исследование мозгового нейротрофического фактора и молекул адгезии у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом

В.А. Быкова¹, А.О. Хороших¹, Н.В. Ткаченко², М.В. Попова²

¹ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия;

²Воронежская областная клиническая больница №1, Воронеж, Россия

Цель исследования. Проанализировать диагностическую значимость мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и молекул адгезии (ICAM, NCAM) у пациентов с ремиттирующим РС, получающих и не получающих терапию ПИТРС.

Материал и методы. Забор крови и оценка клинических характеристик течения заболевания проводились в группах пациентов с ремитирующим РС (РРС) без ПИТРС (n=20), пациентов с РРС, получающих ПИТРС (n=15) и контрольной группе условно здоровых добровольцев (n=15). Средний возраст пациентов в группе РРС составил 39,5±2,1 года, в контрольной группе 35,1±1,8 года. Выраженность инвалидизации пациентов определяли по EDSS. Оценивали среднегодовую частоту обострений (СЧО) и скорости прогрессирования (СП) заболевания. Оценивались признаки активности по результатам МРТ ЦНС (наличие очагов демиелинизации с накоплением контраста). Исследование уровня мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и молекул адгезии (ICAM, NCAM) осуществляли с помощью набора для иммуноферментного анализа ELISA (человек, Cloud-Clone, КНР) на анализаторе Multiskan Go.

Результаты и обсуждение. При исследовании BDNF обнаружено достоверное повышение концентрации этого фактора в сыворотке пациентов с РРС по сравнению с контрольной. В этих группах обнаружена положительная умеренная корреляция уровня BDNF со средней частотой обострений (r=0,371, p=0,118). Концентрация NCAM в сыворотке крови достоверно увеличивалась по сравнению с контролем в группах РРС на фоне и без терапии ПИТРС (892,0±111,6 пг/мл). Достоверных отличий в концентрации ICAM в сыворотке крови среди пациентов исследованных групп не получено. Обнаружена положительная корреляция уровня ICAM и скорости прогрессирования заболевания в группе пациентов с РРС (r=–0,335, p=0,343).

Заключение. Повышение концентрации BDNF и NCAM может указывать на готовность защитных механизмов ЦНС к активации в ответ на разрушение миелина, что может быть расценено как нейропротекторный эффект. Положительная корреляция между уровнем ICAM и скоростью прогрессирования отражает нейродегенеративный потенциал данного биомаркера и его роль в развитии аутоиммунного воспаления в ЦНС.

***

Дефицит биотинидазы как «маска» заболевания спектра оптиконевромиелита у детей

О.В. Быкова, Т.Т. Батышева

ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

Дефицит биотинидазы — редкое заболевание с вариабельной клинической симптоматикой от незначительных кожных высыпаний и потери волос до серьезных неврологических осложнений, включая судороги, мышечную слабость, замедленное развитие, а также проявления по типу заболевания спектра оптического нейромиелита (ЗСОНМ). При наличии у ребенка клинических признаков ЗСОНМ это должно навести врача на мысль о необходимости проверки на дефицит биотинидазы. Иммуномодулирующая терапия у таких пациентов может привести к ухудшению состояния, хотя некоторые исследователи отмечают незначительную чувствительность к стероидам на ранних стадиях заболевания в отличие от поздних рецидивов. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу через два патогенных варианта гена BTD, расположенного на хромосоме 3p25.1. Ген BTD кодирует белок и фермент биотинидазу, которые перерабатывают биотин, делая кофактор доступным для карбоксилаз. Спектр клинических проявлений при недостаточности биотинидазы зависит от степени выраженности дефицита биотина, а также от того, в каком возрасте было начало заболевания. Частичная недостаточность фермента может проявиться как в раннем детстве, так и во взрослом возрасте. Симптомы варьируются от незначительных кожных высыпаний и потери волос до серьезных неврологических осложнений, включая судороги, мышечную слабость и замедленное развитие. В детском возрасте клинические проявления биотинидазного дефицита могут имитировать синдромы спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ). Для биотинидазной недостаточности с поздним проявлением неврологических симптомов характерно повышение уровня лактата в сыворотке крови или ЦСЖ, отсутствие плеоцитоза в ликворе и отрицательные результаты анализов на антитела к аквапорину-4 и МОГ. При наличии у ребенка клинических признаков ЗСОНМ это должно навести врача на мысль о необходимости проверки на дефицит биотинидазы. Несмотря на поздние клинические проявления, у всех описанных в литературе пациентов с клиническим фенотипом ЗСОНМ наблюдался крайне низкий уровень биотинидазы (в среднем 0,16 нмоль/мин/мл), при этом ни у кого из них не было задержки развития или эпилепсии. Генетические мутации гена BTD были гетерогенными, хотя у ряда пациентов были отмечены общие мутации (c.1612C>T [p.R538C]). Все симптомы курабельны при раннем выявлении и лечении биотином. Однако изменения зрения, потеря слуха и задержка развития, если они происходят, приводят к стойкой инвалидизации пациента. Неврологические проявления биотинидазной недостаточности при отсутствии патогенетического лечения, могут привести к метаболической декомпенсации, коме и смерти.

***

Протективное действие lactobacillus rhamnosus k/a^r-08 на модели рассеянного склероза реализуется на уровне кишечного барьера

В.В. Бынзарь, Н.М. Грефнер, А.В. Мацулевич, О.В. Кирик, И.Н. Абдурасулова

ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия

Концепция оси «кишечник–мозг» стимулировала исследования роли кишечника в патогенезе РС. Наблюдаемый у пациентов с РС дисбиоз приводит к хроническому воспалению слизистой кишечника и синдрому протекающей кишки, с последующим проникновением бактериальных компонентов в кровоток и запуском нейровоспаления. На модели РС у животных — экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита (ЭАЭ) показана перспективность использования пробиотиков не только для улучшения функций ЖКТ, но и ЦНС.

Цель исследования. Оценка эффектов курсового введения пробиотического штамма Lactobacillus rhamnosus K/A^R-08 (LR) на течение ЭАЭ у крыс, воспалительный процесс, проницаемость кишечного барьера и бактериальную транслокацию.

Материал и методы. Половозрелых самок крыс Wistar разделили на три группы: интактная (n=9), с ЭАЭ (n=29) и с ЭАЭ+LR (n=29). ЭАЭ индуцировали однократной подкожной инъекцией энцефалитогенной смеси. Пробиотик вводили орогастрально со 2-го по 15-й день в дозе 5×10^8 КОЕ/крысу. Для оценки тяжести заболевания использовали 6-балльную шкалу. В разные фазы ЭАЭ в тонкой и толстой кишке оценивали наличие и интенсивность воспаления, состояние кишечного барьера и бактериальную транслокацию.

Результаты. ЭАЭ у крыс развивался на фоне эозинофильного воспаления в кишечнике, достигавшего максимума на пике ЭАЭ и влиявшего на тяжесть заболевания. У животных с ЭАЭ уменьшалось содержание клаудина-3 в обоих отделах кишечника, что указывает на повышение проницаемости кишечного барьера. В толстом отделе кишки крыс с тяжелым течением ЭАЭ наблюдалась транслокация бактерий в подслизистый слой. Введение L. rhamnosus K/A^R-08 снижало тяжесть заболевания у крыс и ослабляло воспаление, уменьшалась численность эозинофилов и их дегрануляция, уровень клаудина-3 не изменялся.

Вывод. L.rhamnosus K/A^R-08 на модели ЭАЭ ослабляет воспалительный процесс в кишке и предотвращает бактериальную транслокацию, сохраняя структуру кишечного барьера. Это открывает перспективы для новых терапевтических подходов при РС, направленных на восстановление барьерной функции кишечника.

Работа выполнена в рамках ГЗ ФГБНУ «ИЭМ», тема FGWG-2025-0018.

***

Сравнительный анализ клинических характеристик, когнитивных функций и психоэмоциональных нарушений у пациентов с заболеваниями спектра оптиконевромиелита в России и Казахстане

Е.А. Вехина¹, Д.С. Касаткин¹, К.С. Мозокина², С.Т. Туруспекова³, К.К. Альмаханова³

¹ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия;

²ООО «АРПИ Канон Медикал Системз», Ярославль, Россия;

³Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан

ЗСОНМ сопровождаются когнитивным дефицитом в 29—67% случаев с преобладанием нарушений памяти, внимания и скорости обработки информации.

Цель исследования. Сравнить клинические характеристики, когнитивный и психоэмоциональный статусы пациентов с ЗСОНМ в России (n=26) и Казахстане (n=7).

Материал и методы. Пациенты из Казахстана (n=7) и России (n=26) с ЗСОНМ (согласно критериям 2015 года), возраст от 18 лет и старше, вне стадии обострения. Для оценки когнитивных функций использовались шкалы: MoCA, SDMT, PASAT, психоэмоционального статуса — HAM-D, HAM-A.

Результаты и обсуждение. В российской выборке (n=26) средний возраст составил 44,8 года [21,4—73,5 года], в казахстанской (n=7) — 43,1 года [26,5—64,4 года]. Женщины преобладали в обеих группах: 84,6 и 85,7%, доля пациентов с антителами к аквапорину-4 (AQP4+) составила 50 и 57,1%, поражение спинного мозга встречалось у 65,4 и 100%, средний балл по шкале EDSS — 3,12 [1,5—6,0], 3,79 [1,5—6,0] соответственно. В России число обострений в год составило 0,42±1,27, в Казахстане — 1,14±1,21, средняя длительность заболевания — 6,49±4,48 года и 9,54±8,29 года соответственно. SDMT: Россия — 47,85±14,72, Казахстан — 33,29±9,62 (p=0,019). PASAT (z-оценка): Россия: –1,37±2,01, Казахстан: –1,13±1,56 (p=0,771), Россия: –1,32±1,90, Казахстан: –1,32±1,78 (p=0,997) в первую и вторую попытки соответственно. MoCA: Россия — 24,0±2,40, Казахстан — 24,7±2,21 (p>0,05). Депрессия (HAM-D): Россия — 11,31±8,59, Казахстан — 8,00±3,65 (p=0,041). Тревога (HAM-A): Россия — 15,04±9,99, Казахстан — 12,43±4,79 (p>0,05).

Заключение. Пациенты с ЗСОНМ из Казахстана продемонстрировали более тяжелое течение болезни, но менее выраженные показатели тревоги и депрессии по сравнению с российской популяцией: отмечается более высокая частота обострений, балл EDSS и распространенность поперечного миелита. Снижение когнитивных функций отмечалось по результатам всех тестов, пациенты из России продемонстрировали более высокие результаты в тесте SDMT, однако показатели MoCA и PASAT оказались сопоставимыми в обеих группах.

***

Коморбидная онкологическая патология у пациентов с рассеянным склерозом. (данные Ростовской области)

З.А. Гончарова, Ю.В. Тринитатский, Т.В. Баландина, Ю.Ю. Погребнова

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Цель исследования. Определить частоту встречаемости, структуры и особенностей течения РС у пациентов с коморбидной онкологической патологией (по данным популяции Ростовской области).

Материал и методы. На 12.2024 в Ростовской области состоит на диспансерном учете 2958 больных РС, из них 44 пациента имеют значимую коморбидную онкологическую патологию (в том числе новообразования центральной и периферической нервной системы). Определены распространенность онкологической патологии среди пациентов с РС, структура коморбидных онкопроцессов, возрастно-половые характеристики больных. Методом использования непараметрического U-критерия Манна—Уитни для сравнения независимых выборок проведен анализ возможного влияния коморбидного неопластического процесса на течение РС.

Результаты. Среди наблюдаемых нами пациентов сочетание онкологической патологии с РС выявлено у 38 женщин и 6 мужчин в возрасте от 35 до 63 лет (средний возраст 47,64±8,25 года). Диагностировано 8 менингиом, 2 невриномы кохлеовестибулярных нервов, 1 астроцитома, 1 нейрофиброма периферической нервной системы, 8 случаев рака шейки матки, 6 случаев рака молочной железы, 6 случаев рака мочевого пузыря, 5 меланом, 3 случая рака щитовидной железы, 2 дерматофибросаркомы, 2 случая рака толстой кишки, 1 аденокарцинома поджелудочной железы. Отмечены случаи сочетания неопластических процессов (аденокарцинома, менингиома). При расчетах эмпирическое значение U-критерия Манна—Уитни превысило критическое, что указало на отсутствие влияния факта наличия сопутствующей онкологической патологии на темп нарастания балла EDSS наблюдаемых нами пациентов.

Заключение. Распространенность злокачественных новообразований в Ростовской области (2,88%) оказалась выше, чем для группы пациентов с РС (1,15%), а средний возраст диагностирования ЗНО у пациентов с РС (40,23 года) — меньше, чем для общей популяции населения региона, где основное количество впервые выявленных случаев злокачественных новообразований отмечено в возрастной группе 60—84 года (67,9%). Заметен сдвиг гендерного соотношения в сторону в женской популяции (Ж:М=6:1). При оценке динамики нарастания балла EDSS значимых различий в клиническом течении РС у больных с коморбидным онкопроцессом выявлено не было.

***

Динамика эпидемиологических показателей рассеянного склероза в г. Ростов-на-Дону

З.А. Гончарова, Ю.Ю. Погребнова, Н.М. Ярош

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Динамическая оценка эпидемиологических показателей РС в г.Ростов-на-Дону проводится в рамках проспективного исследования по данным регистра пациентов с достоверным диагнозом по критериям McDonald (2017 г.) на контрольный день 01.01.2025 в сравнении с данными 2008, 2011, 2019 гг. В него включено 837 человек с достоверным диагнозом РС, из них 257 (30,7%) — мужчины и 580 (69,7%) — женщины. Анализ динамики эпидемиологических показателей отражает сохраняющийся рост распространенности РС — 31,2:100 000 (2008 г.), 42,6:100 000 (2011 г.), 62,6:100 000 (2019 г.) и 73,4:100 000 (2025 г.). При рассмотрении заболеваемости в период с 2011 по 2019 г. средний показатель впервые выявленных пациентов в год составил 35, а в период с 2020 по 2025 г. — 26 пациентов. Вероятной причиной пика роста заболеваемости в период с 2011 по 2019 гг. является оптимизация как диагностических критериев, в первую очередь МРТ, увеличение ее доступности и настороженности радиологов. Немаловажным критерием диагностики заболевания является исследование ЦСЖ, позволяющее устанавливать диагноз в кратчайшие сроки. В 2019 г. немаловажным являлся показатель интервала «дебют—диагноз», который был довольно продолжительным (3,7±0,3 г.), в 2025 г. средний интервал «дебют—диагноз» составляет менее года и по большей части утратил свою значимость. Диагноз РС в течение двух лет от времени появления первых симптомов установлен у 96,4% пациентов в первую очередь за счет выявления 2 типа синтеза олигоклонального IgG в ЦСЖ и МРТ-скрининга. Немаловажным является динамическое наблюдение за пациентами с радиологически изолированным синдромом (РИС), которое также в течение двух лет выявляло отрицательную радиологическую картину, конверсию в КИС и РС. Смертность в период с 2011 по 2018 г. составила от 3 до 5 пациентов в год, не увеличилась в период 2019—2025 гг., несмотря на пандемию коронавирусной инфекции.

Вывод. Выявленный пик роста заболеваемости РС в период с 2011 по 2019г. отражает важнейшую роль оптимизации диагностики, уточнения и расширения диагностических критериев, ведения регистра.

***

Клинико-эпидемиологическая характеристика миастении гравис в ростовской области (результаты проспективного 10-летнего исследования)

З.А. Гончарова, О.В. Милованова

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Рост заболеваемости и распространенности миастении гравис (МГ), зафиксированный в последних исследованиях, появление новых высокоэффективных препаратов определяет актуальность анализа клинико-эпидемиологических показателей в регионе. С целью оптимизации лечебно-диагностической помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях проводится оценка эпидемиологических характеристик и особенностей клинической картины у пациентов с МГ в популяции Ростова-на-Дону. Для оценки эпидемиологических характеристик в исследование включены пациенты (n=198) из госпитальной и поликлинической базы данных клиники РостГМУ; также использовались данные городских поликлиник за период с 2012 по 2023 г. Клиническая картина МГ оценена у 289 пациентов, наблюдавшихся в клинике РостГМУ и поликлиниках города. Диагноз МГ верифицирован на основе клинических, фармакологических, электрофизиологических и иммунологических (определение антител к ацетилхолиновым рецепторам, рецепторам мышечной тирозинкиназы) критериев. Оценены возрастные характеристики дебюта заболевания, проанализированы показатель «дебют—диагноз», особенности и формы течения болезни, клинические проявления миастении, а также методы проводимого лечения и их результаты. Распространенность МГ в Ростове-на-Дону, на 01.01.2024 составила 17,3 на 100 тыс. человек, заболеваемость — 1,05 на 100 тыс. человек. Минимальный возраст дебюта МГ — 4 года, максимальный — 85 лет. Соотношение женщины/мужчины — 2:1. Выявлено два пика заболеваемости: в возрастной группе 20—30 лет, и после 45 лет. Для всех пациентов с МГ медиана возраста дебюта составила 47,5 лет (женщины – 36 лет, мужчины — 59 лет). Дебют в пожилом возрасте зафиксирован у 65 человек (22,5%). В течение первого года заболевания диагноз был установлен у 62,6% пациентов. Медиана времени «дебют—диагноз» составила 12 мес. В дебюте заболевания преобладали глазодвигательные нарушения (38,7% пациентов), генерализованная мышечная слабость (30,7%), бульбарные нарушения и слабость мышц шеи (26,5%), изолированные дыхательные нарушения (1,7%). Кроме того, у 9 (3,1%) обследованных было зафиксировано развитие кризов в дебюте заболевания. Из 112 пациентов с началом заболевания с глазной формы у 88,6% в дальнейшем развилась генерализованная форма МГ. При оценке течения заболевания установлено, что у 65,7% пациентов сохранялось прогрессирующее или было рефрактерное течение МГ. При анализе состояния по шкале тяжести клинических проявлений MGFA (Barohn R.J., 1996) зафиксировано значительное преобладание пациентов в группах 3B (87 человек) и 4B (58 человек). Анализ терапии МГ показал, что 193 человека получают патогенетическую терапию глюкокортикостероидами, что составляет 66,7%, а 32 пациента (11%) получают цитостатиками. В этих группах пациентов отмечаются длительные ремиссии. У пациентов, получающих глюкокортикостероиды и цитостатики, стабильное течение отмечается в 71 и 84% случаев соответственно. У 68 больных (23,5%) были выявлены в анамнезе изменения вилочковой железы: у 41 (60,3%) — гиперплазия, у 27 (39,7%) — тимома. Оперативное лечение было проведено 51 пациенту. Отмечена высокая распространенность МГ в популяции г. Ростова-на-Дону наряду с ростом числа пациентов пожилого возраста с труднокурабельными формами заболевания; гетерогенность клинической картины, увеличение частоты обострений среди исследуемой когорты пациентов в течение последних лет подчеркивают необходимость дальнейшего изучения эпидемиологических и клинических особенностей региона.

***

Рассеянный склероз с поздним дебютом в популяции ростовской области

З.А. Гончарова, Ю.Ю. Погребнова, Н.М. Ярош, С.М.М. Сехвейл

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Расширение возрастных границ начала и, в частности, поздний (начало в 50 лет и старше) дебют (ПД) относится в настоящее время к основным трендам эпидемиологии рассеянного склероза (РС). Интерес к этому фенотипу определяется трудностями диагностики, облигатным наличием коморбидности, ограниченными возможностями терапии, открытым вопросом о влиянии возраста дебюта на прогноз РС. По данным 20-летнего проспективного клинико-эпидемиологического исследования в популяции Ростовской области (1993—2013 гг.) был выявлен 1% пациентов с дебютом старше 50 лет (Гончарова З.А., 2013). В настоящем исследовании проанализирована база данных Ростовского городского центра РС (из 837 больных, состоящих в регистре на 01.01.2025, ПД имелся в 9,2% случаев). Очень ПДРС (в возрасте 60 лет и старше) выявлен в 2,2% (18 пациентов). Соотношение мужчины/женщины в группе больных с ПДРС составило 1:16 (при типичном возрасте дебюта 1:2,2). Только 56% больных анализируемой группы имели направительный диагноз «демиелинизирующее заболевание», что указывает на низкую настороженность неврологов к РС у лиц старших возрастных групп. Выявлена слабая положительная корреляция между возрастом и интервалом дебют—диагноз, отражающая трудности диагностики ПДРС (r=0,12; P<0,05). В дебюте заболевания преобладали пирамидные, чувствительные, координаторные нарушения, астенический синдром. У 47% пациентов с ПДРС выявлены прогрессирующие формы течения. У всех пациентов имелась коморбидная патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболический синдром, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, онкопатология, невралгия тройничного нерва и другие).

Выводы. 1. Имеется значительное увеличение числа больных с ПДРС в популяции Ростовской области; 2. ПДРС значительно чаще встречается у женщин; 3. Выявленные клинические особенности данного фенотипа необходимо учитывать при выборе тактики обследования и лечения этой категории больных.

***

Нейрофизиологический мониторинг эффективности терапии рассеянного склероза (РС) и заболеваний спектра оптиконевромиелита (ЗСОНМ)

Е.В. Гранатов, Ф.А. Хабиров

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Казань, Россия

Цель исследования. Определить диагностическую и прогностическую ценность комплексного нейрофизиологического мониторинга в оценке ответа на лечение и динамики демиелинизирующего/нейродегенеративного процесса при РС и ЗСОНМ.

Материал и методы. В проспективном исследовании пациенты с РС (n=104) и ЗСОНМ (n=18) на фоне специфической патогенетической терапии и симптоматического лечения проходили комплексное нейрофизиологическое обследование до начала лечения и через 6/12 мес.: ЗВП, ССВП, ТКМС, мигательный рефлекс (МР), оценка стволовых рефлекторных дуг (латентность R1, R2 на ипси- и контралатеральной стороне).

Результаты. У пациентов с положительным клинико-МРТ ответом на терапию выявлена значимая (p<0,05) положительная динамика нейрофизиологических параметров: укорочение латентности P100 (ЗВП), снижение центрального моторного времени (ТКМС), укорочение латентности корковых компонентов ССВП, нормализация параметров МР (латентность R1, R2). В группе ЗСОНМ отмечены более выраженные исходные нарушения и меньшая динамика восстановления по параметрам ЗВП (тяжелое поражение зрительных нервов) и ССВП (обширные поперечные поражения спинного мозга). В 30% случаев нейрофизиологические методы выявили субклиническое ухудшение (пролонгация латентностей, снижение амплитуд) до манифестации новой симптоматики или появления новых очагов на МРТ, что потребовало коррекции терапии. Выявлены значимые корреляции между динамикой нейрофизиологических параметров (особенно комбинированного индекса) и изменением баллов по шкалам EDSS, MSSS, а также объема T2-очагов на МРТ.

Заключение. Комплексный нейрофизиологический мониторинг (ЗВП, ТКМС, СВП, МР) является высокоинформативным инструментом объективной оценки функционального состояния проводящих путей ЦНС при РС и ЗСОНМ.

Интеграция комплекса нейрофизиологических методов в алгоритмы мониторинга пациентов с РС и ЗСОНМ повышает точность оценки эффективности лечения и способствует персонализации терапевтических стратегий.

***

Роль D₁-рецепторов дофамина в регуляции взаимодействия врожденного и адаптивного иммунного ответа при рассеянном склерозе

Д.Д. Есипова^{1, 2}, А.В. Лопатина^{1, 3}, Д.В. Николаева¹, Н.Е. Муругина^{1, 2}, В.В. Муругин^{1, 2}, А.А. Свиридова¹, М.В. Пащенков², А.Н. Бойко^{1, 3}, М.В. Мельников^1—3

¹ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, Москва, Россия;

²ФГБУ «Государственный научный центр "Институт иммунологии"» ФМБА России, Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Россия

Установлено, что антагонисты D₁-рецепторов дофамина (D₁DR) улучшают течение экспериментального аутоиммунного энцефаломиелита (ЭАЭ) у мышей путем снижения способности антигенпрезентирующих клеток (АПК) активировать Th17-лимфоциты, играющих критическую роль как в развитии, так и в поддержании аутоиммунного нейровоспаления. Однако влияние блокады D₁DR на функции АПК больных рассеянным склерозом (РС) не изучено.

Цель исследования. Изучить влияние блокады D₁DR на функции моноцитов больных ремиттирующим (РРС), а также установить молекулярные механизмы, опосредующие это влияние.

Материал и методы. Обследовано 14 больных РРС и 21 здоровый донор. Оценивали влияние антагониста D₁DR SCH 23390 на продукцию стимулированными CD14⁺ моноцитами интерлейкина-6 (ИЛ-6) и ИЛ-1β. Также изучали влияние блокады D₁DR на активацию в CD14⁺ моноцитах сигнального пути PKA–CREB. Кроме того, исследовали влияние блокады D₁DR на способность CD14⁺ моноцитов индуцировать продукцию ИЛ-17 и ИФН-γ аутологичными CD4⁺ клетками больных РС и здоровых доноров.

Результаты. Продукция цитокинов CD14⁺ моноцитами, а также CD4⁺ T-клетками была сопоставима между группами. Блокада D₁DR подавляла продукцию ИЛ-6 и ИЛ-1β CD14⁺ моноцитами в обеих группах. Блокада D₁DR также ингибировала активацию PKA–CREB-сигнального пути в CD14⁺ моноцитах больных РС. Кроме того, блокада D₁DR снижала способность CD14⁺ моноцитов индуцировать продукцию ИЛ-17 и ИФН-γ CD4⁺ T-клетками в обеих группах.

Заключение. Блокада D₁DR оказывает противовоспалительный эффект как in vivo (при ЭАЭ), так и in vitro (при РС), что позволяет рассматривать D₁DR как потенциальную дополнительную патогенетическую мишень при РРС.

***

Гипердиагностика рассеянного склероза. (Пример из практики центра РС ПК)

И.Ю. Данченко, Т.Н. Трушникова, Т.В. Байдина

Центр рассеянного склероза Пермского края, ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

Известно, что до 20% пациентов, направляемых на прием в центр РС, не имеют такового диагноза. Необходимо обращать внимание на возможность развития инфекционных, других аутоиммунных, сосудистых и генетических заболеваний со схожими клинико-МРТ-проявлениями. В нашей практике встречались следующие нозологические формы, имитирующие рассеянный склероз: заболевание спектра нейрооптикомиелита, неспецифические изменения белого вещества мозга — non-specific white matter abnormalities, незавершенная миелинизация, левамизол-индуцированная лейкоэнцефалопатия, CADASIL, образование головного мозга, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, церебральная амилоидная ангиопатия, миелопатия в рамках фуникулярного миелоза, нейросаркоидоз, нейро-СКВ (системная красная волчанка), болезнь мойа-мойа.

Цель исследования. Пример генетического заболевания у пациента, маршрутизированного в Пермский краевой центр РС.

Материал и методы. КС: женщина, 48 лет. В течение тетырех лет постепенно нарастает неврологическая симптоматика: парапаретическая и атактическая походка, низкие СХР. Кистевые и стопные знаки Россолимо. Снижение вибрационной чувствительности до колен, сенситивная атаксия. На МРТ головного мозга: распространенные зоны демиелинизации по проводящим путям, включая ствол, мозжечок, шейный отдел с кистозной перестройкой. Известно, что у бабушки была изменена походка. По месту жительства заподозрен РС, назначен прием ГКС, но — без эффекта. Врачами Центра РС ГКС отменены. Выполнена ЭНМГ: аксонально-демиелинизирующее поражение моторных волокон (множествення нейропатия). Рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования — прямое секвенирование гена DARS-2, мутация rs142433332. Обнаружено носительство по результатам генетического теста. Диагноз: «Клинически, радиологически, генетически подтвержденное наследственное заболевание — лейкоэнцефалопатия с поражением ствола головного мозга, спинного мозга и повышением лактата (LBSL)».

Результаты. Адекватное реагирование пациентки на предложенное генетическое тестирование, несмотря на его недоступность в рамках системы ОМС, позволило установить верный клинический диагноз и избежать неверной тактики ведения.

Заключение. Необходимо помнить, что РС — клинический диагноз, требующий подтверждения параклиническими методами (МРТ, ЦСЖ), и исключения других, курабельных и некурабельных заболеваний.

***

Клинико-эпидемиологические показатели рассеянного склероза в Республике Алтай (пилотное исследование)

Е.Ю. Ельчанинова, И.В. Смагина, С.А. Аргучинская, К.Ю. Ельчанинова

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия

В Республике Алтай (РА) эпидемиологические исследования РС были проведены лишь однажды около 40 лет назад под руководством профессора А.П. Иерусалимского.

Цель исследования. Анализ эпидемиологических показателей РС в Республике Алтай на данный момент.

Материал и методы. Анализ данных о проживающих в РА больных РС проведен с использованием сведений медицинской документации центральных районных больниц РА, поликлиники республиканской больницы г. Горно-Алтайска, а также центра демиелинизирующих заболеваний на базе Сибирского медицинского центра (г. Барнаул).

Результаты. По данным Всероссийской переписи населения 2010 года, коренное население РА представлено алтайцами (33,5%), казахами (6,2%), кумандинцами (0,5%); русские по этнической принадлежности составляют около 60% населения: На 1 января 2025 года в РА зарегистрировано 73 пациента с диагнозом РС, из них 49 (67,1%) женщин и 24 (32,9%) мужчины. Распространенность РС составляет 34,6 случаев на 100 тыс. населения, что позволяет отнести РА к зоне среднего риска РС. Ретроспективно оцененная за последние 30 лет заболеваемость составляет 0,47±0,86 на 100 тыс. населения в год (от 1 до 8 случаев в год). Средний возраст больных — 41,5±10,2 года, возраст дебюта заболевания — 31,7±9,2 года. С дебютом РС в возрасте до 18 лет — два пациента. Длительность заболевания в среднем — 9,8±6,7 года (от 1 до 29 лет), медиана 10,0 лет. Преобладает ремиттирующий тип течения заболевания (78,9% пациентов). Вторично-прогрессирующий РС документирован у 15,8%, первично-прогрессирующий РС — у 5,3% пациентов. Степени тяжести неврологического дефицита у больных PC — 3,8±2,2 балла (от 0 до 8,5 баллов, медиана — 2,8) по расширенной шкале инвалидизации (EDSS).

Заключение. Республика Алтай может быть отнесена к зоне среднего риска РС. Необходимо динамическое эпидемиологическое исследование РС в республике с учетом как тенденций нарастания распространенности и заболеваемости РС в России и мире, так и высокой стоимости лечения этого заболевания современными лекарственными препаратами.

***

Влияние депрессивных нарушений на личностные характеристики пациентов с рассеянным склерозом

Н.В. Зарубина1, Б.Д. Цыганков2, М.С. Артемьева3

1ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн №1 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия;

2Научно-образовательный институт непрерывного профессионального образования им. Н.Д. Ющука ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, Москва, Россия;

3ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», Москва, Россия

Цель исследования. Изучить влияние депрессии на личностные характеристики пациентов с РС.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 213 человек, участники были разделены на группы: основная представлена пациентами с рассеянным склерозом с депрессией и без депрессии. Возраст больных на момент обследования составлял от 18 до 60 лет, где средний возраст 39,7±10,91 года. С учетом течения заболевания больные РС распределены: с ремиттирующим (РРС) типом течения РС 88,2% (179 человек) и 11,8% (24 человека) с вторично-прогрессирующим течением (ВПРС). Уровень инвалидизации РРС 2,89±0,16 ВПРС (5,0±0,24) баллов. Количество депрессивных эпизодов, выявленных в анамнезе в пределах (2,3±1,18) случаев. Диагноз депрессивного расстройства устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10 врачом-психиатром. Для оценки уровня депрессивных нарушений применялась шкала А. Бека, изучение личностных особенностей у пациентов проводили с помощью опросника (Мини-мульт).

Результаты и обсуждение. Выявлена разница значений личностных характеристик пациентов «Основной группы» с депрессивными нарушениями и без депрессии в базисных шкалах. В ходе исследования получены данные, что наличие депрессии у женщин с РС, обостряет личностные черты по истероидному, психопатическому, параноидному, психастеническому и шизоидному типу. Прогрессирование заболевания с переходом во вторично-прогрессирующее течение чаще сопровождается депрессией, которая способствует усилению личностных черт, особенно у женщин по ипохондрическому и истероидному типу. Получена связь влияния депрессии на формирование личностных характеристик. Самые значимые изменения личностных черт происходят под влиянием апатической депрессии по типу психопатии, психастении, с проявлением шизоидных и паранойяльных личностных характеристик. Депрессия с ипохондрическими симптомами меняет личность по ипохондрическому, истероидному и шизоидному типу, тогда как меланхолическая депрессия усиливает проявления ипохондрических переживаний.

Заключение. Депрессивные нарушения усложняют не только течение самого заболевания, но и приводят к личностным нарушениям, снижая приверженность к терапии ПИТРС и реабилитационный потенциал пациентов РС с ремиттирующим и ВПРС.

***

Изменение объемов хориоидальных сплетений у лиц с радиологически изолированным синдромом

Д.В. Капканец¹, А.Н. Бойко^{1, 2}, М.Б. Долгушин²

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Россия;

²ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, Москва, Россия

Приоритетное значение приобретает исследование ранних этапов РС, включая радиологически изолированный синдром (РИС). Особый интерес представляют хориоидальные сплетения (ХС) — структуры, расположенные в желудочках мозга, формирующие гематоликворный барьер, продуцирующие спинномозговую жидкость и участвующие в иммунном рекрутинге. Известно, что ХС участвуют в процессах нейровоспаления, что подтверждено ПЭТ-исследованиями.

Материал и методы. На базе ФГБУ ФЦМН ФМБА было проведено исследование с участием 30 лиц с РИС и 30 здоровых контролей. Предварительно участники были тщательно отобраны для исключения искажения получаемых результатов, были взяты во внимание такие факторы, как прием медикаментов, соматические и инфекционные заболевания, дегидратация и некоторые другие. В качестве материала для исследования использовались данные T1-взвешенных изображений МРТ головного мозга (МРТ ГМ). Полученные изображения были сортированы на предмет наличия двигательных артефактов и соотношения сигнал/шум. В дальнейшем полученные снимки прошли постпроцессинговую обработку, проведена воксельная ручная МР-морфометрия ХС с помощью программного обеспечения 3D Slicer, объем внутричерепного пространства был вычислен с помощью автоматического метода валидизированной онлайн-платформой volbrain.

Результаты. Для наиболее точной интерпретации полученных данных выполнена поправка на общий интракраниальный объем (ИКО). Вычислялся как абсолютный объем ХС, так и коэффициент объем ХС/ИКОх1000. По данным воксельной МР-морфометрии, пациенты с доклиническими формами РС имели больший объем ХС как в абсолютных значениях, так и коэффициент, описанный выше, по сравнению с контрольной группой. В ходе проводимого исследования у части пациентов произошла конверсия из РИС в клинически выраженный РС. При этом у данных пациентов отмечалось наибольшее увеличение объема ХС.

Заключение. Дальнейшее изучение ХС очень важно, поскольку увеличение объема ХС при РИС может являться доказательством раннего участия дисфункции гемато-ликворного барьера в развитии РС.

***

Проблема хронической боли у пациентов с рассеянным склерозом

Д.В. Киселев, Н.Н. Спирин, М.С. Карпова

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

По данным различных авторов, у 29—92% пациентов с рассеянным склерозом (РС) выявляются хронические болевые синдромы (БС), Отдельные патогенетические варианты БС (невропатические, ноцицептивные, смешанные) далеко не всегда распознаются клиницистами. Трудности диагностики и, как следствие, неоптимальная терапевтическая тактика, обусловливают недостаточную эффективность анальгетической терапии, отмечаемую у 68% пациентов с РС и хроническими БС.

Цель исследования. Оценить распространенность различных патогенетических вариантов хронических БС у пациентов с РС, их связь с инсомническими и эмоциональными нарушениями.

Материал и методы. Обследовано 382 пациента с РС (273 женщины, 109 мужчин), средний возраст — 43,2±11,8 года. Из них 334 — с ремиттирующим (308 — в ремиссии, 26 — в стадии обострения) и 48 пациентов — с вторично-прогрессирующим течением РС. Средний балл по EDSS-2,92±1,53. Проводились анкетирование, неврологический осмотр, заполнение шкал EDSS, Бека, Спилбергера, Питтсбургского опросника индекса качества сна. Целенаправленно выявлялись хронические БС, характерные для пациентов с РС.

Результаты. {ронические БС выявлялись у 271 (70,9%) из 382 пациентов с РС, при этом у 72 (18,8%) наблюдались сочетания двух, а у 63 пациентов (16,5%) — трех и более вариантов БС. Невропатические БС отмечались у 92 (24,1%) больных, в том числе центральные невропатические боли — у 46 (12,0%), тригеминальная невралгия — у 6 (1,6%), синдром Лермитта — у 56 (14,7%) пациента; ноцицептивные скелетно-мышечные БС — у 139 (36,4%), в том числе боли в поясничном и грудном отделах позвоночника — у 94 (24,6%), в шейном отделе — у 70 (18,3%) больных; смешанные БС — у 81 (21,2%), в том числе болезненные мышечные спазмы — у 64 (16,7%), боли при спастичности — у 21 (5,5%) пациентов; первичные головные боли: мигрень — у 34 (8,9%), головные боли напряжения — у 80 (20,9%) больных. Хронические БС в целом значительно чаще наблюдались у женщин, пациентов с более высоким уровнями инвалидизации, инсомнических нарушений, депрессии, личностной тревожности (p<0,01).

Заключение. У пациентов с РС с высокой частотой встречаются хронические БС, патогенетически связанные с основным заболеванием; их раннее выявление и адекватная терапия являются обязательными условиями поддержания качества жизни больных. С учетом тесной связи хронических БС у пациентов с РС с эмоциональными и инсомническими нарушениями, лечение БС, наряду с патогенетически обоснованной анальгетической терапией, должно включать в себя активное применение психотерапии, антидепрессантов, анксиолитиков и методов коррекции инсомний.

***

Лечение рассеянного склероза Глатирамера ацетатом вызывает динамические изменения метилирования ДНК в мононуклеарных клетках крови

И.С. Киселев^{1, 2}, О.Г. Кулакова^{1, 2}, О.А. Батурина³, М.Р. Кабилов³, А.Н. Бойко^{1, 4}, О.О. Фаворова^{1, 2}

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Россия;

²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» Сибирского отделения Российской академии наук, Новосибирск, Россия;

⁴ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, Москва, Россия

Развитие рассеянного склероза (РС) сопровождается значительным изменением профилей метилирования ДНК иммунных клеток крови пациентов. Исследования уровней метилирования ДНК при терапии больных РС иммуномодулирующими препаратами крайне немногочисленны, а для глатирамера ацетата (ГА) ранее не проводились. Проведен полногеномный анализ профилей метилирования ДНК четырех больных РС женщин (средний возраст 31,0±13,4 года) трижды: непосредственно перед первым приемом ГА, через 4,2±0,5 и через 7,9±0,5 мес. после начала лечения. Значимые изменения метилирования ДНК в ходе лечения ГА были выявлены для 14 CpG-сайтов генома. Для всех них наблюдали постепенное повышение уровня метилирования в ходе терапии. Десять из этих выявленных дифференциально метилированных сайтов (ДМС) расположены в области генов DST, CGREF1, TMEM134, MIR9-3HG, COL16A1, ATRN, ARHGAP12, TESK1, LDB1 и SORBS1, большинство из которых вовлечено в организацию внеклеточного матрикса, взаимодействие различных элементов цитоскелета и межклеточное взаимодействие. Согласно полученным данным о функциональной роли генов, в области которых расположены ДМС, эпигенетический механизм метилирования ДНК может опосредовать терапевтический эффект ГА через ингибирование взаимодействия лейкоцитов с другими клетками и внеклеточным матриксом.

Исследование выполнено в рамках Государственного задания РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ России №124020900018-1.

***

Переход радиологически изолированного синдрома в рассеянный склероз характеризуется изменением экспрессии генов в мононуклеарных клетках крови

М.С. Козин^{1, 2}, М.А. Омарова³, А.Н. Бойко^{1, 3}, О.О. Фаворова^{1, 2}, О.Г. Кулакова^{1, 2}

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Россия;

²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, Москва, Россия

Радиологически изолированный синдром (РИС) — состояние, диагностируемое по данным МРТ мозга на основании изменений, характерных для рассеянного склероза (РС), при полном отсутствии клинической симптоматики.

Цель исследования. Поиск изменений в транскрипционных профилях, сопровождающих конверсию РИС в РС. В исследование включен 31 пациент с РИС (13 мужчин и 18 женщин). В момент постановки диагноза от каждого из них получен образец мононуклеарных клеток крови (МНК). В ходе дальнейшего прогностического наблюдения у 9 из них в течение полутора лет развился РС. У 4 женщин из их числа МНК собирали повторно, в период ремиссии РС. У этих женщин методом секвенирования РНК провели сравнение профилей транскрипции до и после развития РС. У 40 генов уровень экспрессии в МНК после развития достоверного РС значимо изменился (padj<0,05, |log2FC|>1). Анализ обогащения этого набора генов участниками путей, описанных в базе Gene Ontology, показал, что среди них избыточно представлены компоненты путей Negative regulation of inflammatory response и Negative regulation of response to external stimulus.

Вывод. Показано, что профили транскрипции МНК изменяются в ходе конверсии РИС в РС, причем снижается экспрессия генов, участвующих в подавлении воспалительных реакций или ответа на внешний стимул. Возможно, повышенная экспрессия этих генов на этапе РИС позволяет замедлять воспалительный процесс, тогда как уменьшение их экспрессии способствует усилению повреждающего действия.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда №23-75-01109 (https://rscf.ru/project/23-75-01109/).

***

Оценка вторичной прогрессии у больных с рассеянным склерозом

Н.В. Комиссарова, М.К. Мадатова

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, Ижевск, Россия

Рассеянный склероз (РС) является второй по частоте причиной инвалидизации лиц молодого возраста после травмы. Примерно 85% пациентов с РС имеют ремиттирующее течение, которое в ¹/₂ случаев в течение 15—20 лет переходит в неуклонное прогрессирование с сохранением активности или без нее в виде обострений или новых активных очагов. Диагноз вторично-прогрессирующий РС ставится ретроспективно на основании наличия в анамнезе постепенного прогрессирования заболевания за 6—12 мес. после первоначального ремиттирующего течения заболевания. Диагностика ВПРС затруднена отсутствием общепринятых клинических, радиологических, иммунологических или патоморфологических критериев, позволяющих определить, когда именно происходит конверсия ремиттирующего РС (РРС) в ВПРС.

Цель исследования. Выявление у пациентов перехода ремиттирующего рассеянного склероза во вторично-прогрессирующий рассеянный склероз.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 69 пациентов с диагнозом РС, ремиттирующее течение. Задействованы следующие методы: анализ медицинской документации, беседа с пациентами, оценка инвалидизации по шкале EDSS, оценка течения заболевания с использованием цифрового инструмента (MSPRroDiscuss).

Результаты. В нашем наблюдении большая часть пациентов с ВПРС была молодого возраста. Степень инвалидизации по шкале EDSS выше у пациентов с ВПРС без обострений. Средние сроки перехода РРС в ВПРС составили 5—15 лет.

Заключение. В 40% случаев среди исследуемых пациентов наблюдалось смещение сроков диагностирования ВПРС, запоздалая смена алгоритма лечения или даже отмены получаемой пациентом иммуномодулирующей терапии, так как лишь некоторые препараты, эффективные при РРС, продемонстрировали эффект и при ВПРС с обострениями, и при единичных ВПРС без обострений.

***

Сравнение тяжести течения рассеянного склероза по шкалам MSSS и ARMSS

О.Г. Кулакова^{1, 2}, М.С. Козин^{1, 2}, И.С. Киселев^{1, 2}, О.О. Фаворова^{1, 2}, А.Н. Бойко¹

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Россия;

²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва, Россия

Для оценки относительной тяжести заболевания используют шкалу тяжести РС (Multiple Sclerosis Severity Score, MSSS) и реже шкалу Age Related Multiple Sclerosis Severity score (ARMSS). В работе проведена сравнительная характеристика тяжести течения РС по этим шкалам в российской популяции на примере выборки больных из Московского региона. В работу включено 549 пациентов с ремиттирующим РС. Для каждого пациента определено значение тяжести РС по шкалам MSSS и ARMSS до начала терапии препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС) и на фоне лечения ПИТРС (глатирамера ацетат или интерферон-бета), длительность лечения 3,5±2,7 года. На фоне лечения значение медианы MSSS значимо уменьшилось (3,69 vs 3,17, p<0,0001), тогда как ARMSS практически не изменилось (5,02 vs 4,85, p>0,05). При анализе распределения пациентов по медианным значениям MSSS и ARMSS до лечения ПИТРС сформированы группы с более мягким и с более тяжелым течением РС. Только около 74% пациентов попали в одинаковые группы по обеим шкалам. Показан умеренный уровень корреляции между баллами, определенными по шкалам MSSS и ARMSS (r<0,7). До начала лечения тяжесть РС значимо отличалась между мужчинами и женщинами по обеим шкалам (p=0,030 и p=0,0016 соответственно), а на фоне лечения эти отличия сохранялись только при использовании ARMSS (p=0,0065).

Вывод. Показатели тяжести РС, оцененные по шкалам MSSS и ARMSS, не полностью идентичны и по-разному учитывают терапевтический эффект лечения ПИТРС. Существование пол-специфических различий в скорости прогрессирования РС следует принимать во внимание при проведении клинических и научных исследований.

Исследование выполнено в рамках Государственного задания РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России №124020900018-1.

***

Варианты генов иммунного ответа как модификаторы тяжести течения рассеянного склероза

О.Г. Кулакова^{1, 2}, И.С. Киселев^{1, 2}, Н.В. Баулина^{1, 2}, М.С. Козин^{1, 2}, А.Н. Бойко¹, О.О. Фаворова^{1, 2}

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Россия;

²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва, Россия

Выявление генетических предикторов тяжести РС может помочь объяснить природу этого феномена и способствовать разработке новых инструментов для точного прогнозирования его течения.

Материал и методы. Проведено генетическое ассоциативное исследование носительства вариантов 35 однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) в генах иммунного ответа с тяжестью РС, оцененной с помощью шкалы тяжести РС MSSS (Multiple Sclerosis Severity Score) в выборке из 548 русских пациентов с ремиттирующим РС, которые ранее не получали иммуномодулирующей терапии. Для увеличения мощности исследования применен мультилокусный анализ. Ассоциацию SNP с тяжестью РС анализировали при двух дихотомических делениях: сравнивали как всех пациентов, разделенных по медиане MSSS (>3,5 против ≤3,5), так и группы пациентов с «крайними» значениями MSSS (>5,0 против <2,5). Для подтверждения полученных результатов проводили регрессионный анализ.

Результаты. Полиморфные варианты в генах CXCR5, EOMES, PVT1, CD40, TNFRSF1A, IRF8, TYK2 и TGFB1 были значимо ассоциированы с показателями MSSS в однолокусном (p=0,086 — 0,034) и/или мультилокусном анализе (p=0,00024 — 0,0014) как минимум при одном из дихотомических делений. Эти результаты были подтверждены методом регрессионного анализа.

Вывод. В настоящем исследовании мы обнаружили модифицирующее влияние на тяжесть течения РС полиморфных вариантов ряда генов иммунного ответа, ассоциация которых с риском развития РС была показана ранее в полногеномных исследованиях (GWAS), а также еще нескольких SNP, локализованных в области других генов иммунного ответа.

Исследование выполнено в рамках Государственного задания РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России №124020900018-1.

***

Особенности течения ремиттирующего рассеянного склероза в группе пациентов старше 65 лет

В.Ю. Лиждвой, С.В. Котов

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава МО, Москва, Россия

В настоящее время в эпидемиологии рассеянного склероза (РС) отмечается увеличение количества пациентов старшей возрастной группы.

Цель исследования. Изучить особенности течения заболевания и тактики терапии пациентов с ремиттирующим РС старшей возрастной группы.

Материал и методы. Работа проведена на базе Центра рассеянного склероза и других нейроиммунологических заболеваний ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Для получения информации использовались данные амбулаторных карт пациентов.

Результаты. В центре РС МО активно наблюдается 65 пациентов (женщин 55, мужчин 10) старше 65 лет с ремиттирующим РС. Средний возраст пациентов 67,9±2,7 года (от 65 до 77 лет). Пациенты имеют легкую степень неврологического дефицита по шкале EDSS 2,5±0,8 баллов. Для пациентов исследуемой группы был характерен относительно поздний дебют заболевания (48±12,5 лет). Отмечено, что позднее начало (от 50 до 60 лет) имеют 40%, очень позднее начало 13,8% пациентов. Дебют заболевания после 50 лет чаще был полисимптомным или проявлялся координаторными нарушениями. Для пациентов был характерен низкий уровень обострений (2,4±0,9) за все время наблюдения, при это средняя длительность заболевания составила 19,9±12 лет. 91% пациентов получают иммуномодулирующую патогенетическую терапию препаратами с умеренной активностью, из них 32 человека применяют препараты дольше 10 лет. Средняя длительность терапии составляет 10±4,9 года. Время после последнего обострения на терапии 8,8±4,9 года. На момент последнего визита в центр РС 5 человек завершили прием ПИТРС, обострений РС после отмены за время наблюдения не отмечалось.

Заключение. Данная группа пациентов имеет относительно благоприятное течение РС, отмечается хорошая переносимость препаратов ПИТРС. Остается актуальным вопрос об необходимости продолжения или отмене ПИТРС в данной возрастной группе пациентов с РС.

***

Злокачественное новообразование у пациентов с рассеянным склерозом: выбор тактики лечения

В.Ю. Лиждвой, С.В. Котов

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава МО, Москва, Россия

Возможно сочетание РС и злокачественного новообразования (ЗНО) у одного пациента и перед ним встает вопрос об необходимости корректировки патогенетической терапии РС. Согласно инструкциям по медицинскому применению лекарственных препаратов, ПИТРС с умеренной активностью возможно продолжить у пациента с выявленным ЗНО, в то время как высокоактивные ПИТРС противопоказаны при активном онкопроцессе. Также необходимо учитывать сопутствующее лечение, назначенное онкологом и целесообразность совместной терапии.

Клинический пример. Пациентка Д, 56 лет, болеет РС с ремиттирующим высокоактивным течением на протяжении 22-х лет, имеет умеренно выраженный неврологический дефицит (шкала EDSS 3,0 балла). ПИТРС 1 линии получала с 3-го года заболевания (интерферон бета 1б 250 мкг, затем глатирамера ацетат 20 мг). С 2023 г. в связи с сохраняющейся активностью демиелинизирующего процесса назначен ПИТРС 2 линии (окрелизумаб 600 мг). В октябре 2024 г. был диагносцирован рак молочной железы cT3N1aM0G2, по поводу которого назначено противоопухолевое гормональное средство, селективный нестероидный ингибитор ароматазы анастрозол 1 мг с последующим рассмотрением возможности хирургического лечения при положительной динамике. Неврологом центра РС рекомендована отмена ПИТРС 2-й линии и назначение терифлуномида 14 мг (от инъекционных ПИТРС пациентка категорически отказалась в связи с плохой переносимостью в анамнезе) с возможной отменой терапии в случае назначения цитостатиков.

Вывод. Выбор тактики ведения пациентов с РС при выявленном активном ЗНО является сложной задачей, которая решается совместно с онкологом и обязательно пересматривается при изменении состояния пациента.

***

Роль 5-HT_2B-рецепторов серотонина в модулирующем влиянии флуоксетина на иммунопатогенез рассеянного склероза

А.В. Лопатина^{1, 2}, Н.Е. Муругина³, В.В. Муругин, М.В. Пащенков³, М.В. Мельников^1—3

¹ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Россия;

³ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России, Москва, Россия

Установлено, что селективный ингибитор обратного захвата серотонина флуоксетин обладает противовоспалительным эффектом при экспериментальном аутоиммунном энцефаломиелите (ЭАЭ) и при рассеянном склерозе (РС).

Цель исследования. Изучить роль 5-HT_2B-рецепторов серотонина (5-HT_2BR) в модулирующем влиянии флуоксетина на индуцируемый макрофагами (МФ) Th17-иммунный ответ, который играет важную патогенетическую роль при РС.

Материал и методы. Обследовано 26 больных ремиттирующим (РРС) и 25 здоровых доноров. Оценивали влияние флуоксетина на продукцию стимулированными МФ интерлейкина-6 (ИЛ-6) и ИЛ-1β, а также на уровень экспрессии в МФ мРНК этих цитокинов. Кроме того, изучали влияние флуоксетина на способность МФ индуцировать продукцию ИЛ-17 и ИФН-γ аутологичными CD4⁺ клетками больных РС и здоровых доноров. Также исследовали участие 5-HT_2BR в модулирующем влиянии флуоксетина на МФ, а также собственно участие 5-HT_2BR в модуляции функций МФ.

Результаты. Продукция цитокинов МФ, а также CD4⁺ T-клетками была сопоставима между группами. Флуоксетин подавлял продукцию ИЛ-6 и ИЛ-1β, а также экспрессию мРНК цитокинов в МФ в обеих группах. Кроме того, флуоксетин снижал способность МФ индуцировать продукцию ИЛ-17 и ИФН-γ CD4⁺ Т-клетками в обеих группах. Этот эффект блокировался антагонистом или моноклональным антителом к 5-HT_2BR. При этом собственно блокада 5-HT_2BR на МФ (без флуоксетина) не влияла на функции МФ ни в одной из групп, тогда как активация 5-HT_2BR подавляла продукцию цитокинов МФ, а также способность МФ активировать CD4⁺ T-клетки.

Заключение. Флуоксетин оказывает противовоспалительный эффект на функции МФ при РС путем воздействия на 5-HT_2BR, что позволяет исследовать флуоксетин в качестве добавочной патогенетической терапии РРС, а 5-HT_2BR в качестве потенциальной дополнительной терапевтической мишени.

***

Клинико-эпидемиологическая характеристика миастении в Алтайском крае

Е.А. Лунева¹, К.В. Лунев², И.В. Смагина²

¹ООО «ПРОФИМЕД», Сибирский медицинский центр, Барнаул, Россия;

²ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия

Миастения gravis (МГ) — иммуноопосредованное заболевание, в основе которого лежит снижение функциональной активности никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (АХР) скелетных мышц и структурное изменение концевой пластинки синапса вследствие воздействия различных аутоантител. На территории Алтайского края ранее не проводилось эпидемиологических исследований миастении.

Цель исследования. Провести анализ эпидемиологических и клинических характеристик миастении в Алтайском крае.

Материал. В исследовании приняли участие 122 пациента с верифицированным диагнозом миастения гравис, проживающие на территории Алтайского края (АК).

Результаты. Исследуемая группа пациентов составляет 14—28% от предполагаемого числа больных МГ в АК. В целом в группе преобладают пациенты с поздним дебютом заболевания (71 человек против 51). Выявлено преобладание женщин в группе с ранним началом заболевания, тогда как в группе с поздним дебютом соотношение мужчин и женщин выравнивается. Особенностью клинического течения МГ в АК можно считать выявление двух пиков возраста дебюта заболевания у женщин, чего не наблюдалось в группе мужчин. В исследуемой группе чаще встречалась генерализованная форма (88,5% миастении, дебют заболевания у большинства пациентов начинался со слабости наружных мышц глаз (61%). У большинства пациентов миастения ассоциировалась с антителами к рецептору ацетилхолина (91%), но отмечались и серонегативные случаи. Установлена более редкая частота выявления патологии тимуса. Проведен анализ факторов, предшествовавших дебюту миастении, среди которых самым частым являлись: принесенный острый стресс (30%) и вирусные инфекции (18%). Описанные клинико-эпидемиологические особенности миастении в Алтайском крае являются научной базой для дальнейшего изучения, позволят уточнить региональные особенности факторов риска развития и течения заболевания и послужат научной базой для организации специализированной помощи в регионе.

***

Прогностическая модель прогрессирования и нейродегенерации при рассеянном склерозе

В.А. Малько, Г.Н. Бисага, Т.В. Щукина, А.М. Малкова, А.Ю. Дадацкий, Е.А. Садовничук, Лепехина А.С., М.В. Лукин, Н.В. Дрягина, А.Ю. Ефимцев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

У пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза (РРС) важно определение объективных маркеров перехода во вторично-прогрессирующее течение (ВПРС), поэтому целью исследования было создание прогностической модели на основе интеграции клинических данных, оптической когерентной томографии (ОКТ), магнитно-резонансной морфометрии (МР-морфометрии) и лабораторных маркеров.

Материал и методы. В исследование включено 100 пациентов с РС: 80 с РРС, 20 с прогрессирующим РС (ПРС) (из них 8 с ППРС и 12 с ВПРС). У всех пациентов выполнена ОКТ (аппарат TOPCON 3D-OCT 2000) и методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови оценен уровень лабораторных маркеров: легких цепей нейрофиламентов (NFL), фосфориллированных тяжелых цепей (pNFH), глиального фибриллярного кислого протеина (GFAP). МР-морфометрия выполнена на 3.0 Тл аппарате (последовательности T2 blade, T2 tirm, MPRAGE), анализ в VolBrain проведен 93 пациентам из 100. Модель разработана на основе машинного обучения (XGBoost, SMOTE, нейронные сети).

Результаты. Можно предположить прогрессирование РС при объеме подмозолистого поля менее 0,208% с чувствительностью 64,71% и специфичностью 75,0% (ДИ 64,22—83,37%), при объеме серого вещества менее 52,38% с чувствительностью 77,63% и специфичностью 64,71% (ДИ 41,30—82,69%). У пациентов с ПРС выявлена более выраженная дегенерация макулярной и перипапиллярной области сетчатки в нижних квадрантах (p=0,04). Чувствительность и специфичность лабораторных маркеров в сыворотке крови оказались недостаточными, отмечалась тенденция к повышению GFAP при ПРС (3,36 vs 1,6 нг/мл, p=0,08). Точность модели достигает 100% при использовании комбинаций МР-морфометрии и клинических данных (ROC AUC 1, accuracy 1) и ОКТ и клинических данных (ROC AUC 1, accuracy 1). Протестировать модель можно на сайте https://sclerosispro.tilda.ws

Заключение. Прогностическая модель на основе машинного обучения с использованием клинических данных ОКТ позволяет с высокой точностью оценивать риск прогрессирования у пациентов с РС, оптимизируя затраты на диагностику.

Источник финансирования: грант РНФ No 23-25-00419.

***

Проблема ребаунд-эффекта при смене ПИТРС у детей

М.О. Мосина, О.В. Быкова, Т.Т. Батышева

ГБУЗ «Научно-практический центр детской психоневрологии Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

Ребаунд-эффект после отмены иммуномодулирующей терапии у детей с рассеянным склерозом (РС) представляет собой серьезную проблему в педиатрической практике. Для минимизации риска развития ребаунд-эффекта необходимо соблюдать стратегию, включающую постепенную отмену препарата, МРТ-мониторинг и готовность к проведению «мостовой» терапии. У детей этот эффект особенно заметен при отмене финголимода (препарата, воздействующего на S1P-рецепторы) и требует специализированных мер профилактики и лечения. Патогенез ребаунд-эффекта, возникающего после прекращения приема финголимода, связан с резкой отменой препарата, что приводит к массивному высвобождению лимфоцитов из лимфатических узлов и, как следствие, к значительному усилению аутоиммунной агрессии против центральной нервной системы (ЦНС). Согласно данным клинического исследования PARADIGMS Extension study (2023), проведенного на 107 детях, частота ребаунд-эффекта варьирует от 15 до 30%. Клинически ребаунд-эффект проявляется обострением неврологических симптомов и появлением новых активных очагов на МРТ. Анализ ЦСЖ: плеоцитоз и олигоклональные полосы IgG. Критерии ребаунда включают ухудшение состояния в течение полугода после прекращения приема препарата, выявление новых очагов на МРТ и отсутствие других провоцирующих факторов, таких как инфекции. Для профилактики и лечения ребаунд-эффекта применяются: A. Постепенное прекращение приема финголимода: снижение дозы до 0,5 мг, затем до 0,25 мг в сутки в течение 2—4 недель, после чего препарат полностью отменяется. Во время отмены проводится мониторинг, включающий МРТ на 4-й и 12-й неделях, еженедельные клинические осмотры в течение 1—2 мес., а также контроль уровня лимфоцитов и печеночных ферментов до их нормализации. B. «Мостовая» терапия: при первых признаках реактивации применяется пульс-терапия метилпреднизолоном (1 г/сут внутривенно в течение 3—5 дней) и ранний переход на альтернативную терапию, например, окрелизумаб (начало через 8—12 недель) или натализумаб (при JCV-отрицательном статусе). C. Экспериментальные подходы: рассматривается возможность применения краткого курса ритуксимаба для подавления активности B-клеток. Прогноз без лечения неблагоприятный: риск стойкой инвалидизации (увеличение EDSS на ≥2 балла у 40% детей). Своевременное лечение позволяет стабилизировать состояние у 85% пациентов в течение 6 мес. Ключевыми предикторами неблагоприятного исхода являются появление 10 и более новых очагов на МРТ и наличие стволовых нарушений в начале ребаунда.

Заключение. Ребаунд-эффект после отмены финголимода представляет собой серьезную проблему в педиатрической практике РС.

***

Анализ данных регистра пациентов детского возраста с рассеянным склерозом в Московской области по состоянию на декабрь 2024 года

Е.В. Мухина, М.В. Пантелеева

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ МО, Москва, Россия

Рассеянный склероз диагностируется не менее чем у 30 тыс. детей в возрасте до 18 лет, что составляет около 1,5% от общего числа пациентов с РС. Однако точное количество детей с РС сложно определить из-за их перехода во взрослую возрастную группу. Подсчет количества детей с РС затруднителен, так как дети становятся взрослыми, что нередко приводит к путанице в статистических данных.

Цель исследования. Изучить распространенность и терапию РС в детской популяции Московской области.

Материал и методы. Проведено обследование 30 пациентов в возрасте от 7 до 17 лет с диагнозом РС, проживающих в Московской области. Методы исследования включали сбор анамнестических данных, оценку неврологического статуса, нейровизуализацию и лабораторные методы диагностики.

Результаты. Среди пациентов с РС 21 человек (70,0%) — девочки в возрасте от 8 до 17 лет. Средний возраст дебюта заболевания у них составляет 12,6 года, а средний стаж болезни — 2,8 года. Еще 9 человек (30,0%) — мальчики в возрасте от 14 до 17 лет. Средний возраст дебюта у них — 14,9 года, а средний стаж болезни — 1,6 года. Заболеваемость РС в Московской области составляет 1,70 на 100 тыс. детского населения или 0,34 на 100 тыс. населения региона. Согласно регистру пациентов детского возраста Московской области с РС, препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, назначаются следующим образом: интерферон бета-1а — 70,0% (21 чел.); финголимод — 10,0% (3 чел.); моноклональные антитела — 13,3% (4 чел.); глатирамера ацетат — 6,7% (2 чел.).

***

Анализ структуры и дифференциальной диагностики демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы в детской популяции Московской области в период с 2016 по 2024 г.

Е.В. Мухина, М.В. Пантелеева

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ МО, Москва, Россия

Частота ДЗ ЦНС среди детей и подростков варьирует в диапазоне от 0,6 до 1,66 случаев на 100 тыс. детского населения ежегодно. Возрастает число редких форм ДЗ ЦНС, что требует проведения высокоспециализированной диагностики и применения современных методов верификации.

Цель исследования. Изучить структуру ДЗ ЦНС и дифференциальную диагностику в детской популяции Московской области в период с 2016 по 2024 г.

Материал и методы. В период с 2016 по 2024 г. проведено обследование 164 пациентов детского возраста с направительным диагнозом ДЗ ЦНС. Методы исследования включали тщательный сбор анамнестических данных, оценку неврологического статуса, нейровизуализацию и лабораторные методы диагностики.

Результаты. В результате проведенного комплексного обследования пациенты были разделены на 2 группы. В 1 группу вошло 49 пациентов с неподтвержденным ДЗ ЦНС; 2 группа — 115 пациентов с подтвержденным ДЗ ЦНС. В 1 группе, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, преобладали следующие заболевания: последствия перинатального поражения с очагами измененной плотности вещества головного мозга, соответствующие постгипоксическим изменениям 77,6% (38 чел.), следствия перенесенного инфекционного процесса — 10,2% (5 чел.), редкие генетические заболевания — 6,1% (3 чел.), новообразования — 6,1% (3 чел.). Во 2 группе были верифицированы следующие нозологии: РС — 85,2% (98 чел.), ретробульбарный неврит — 7,0% (8 чел.), расстройства спектра нейрооптикомиелита — 2,6% (3 чел.), MOG-IgG-ассоциированный энцефаломиелит — 2,6% (3 чел.), ОРЭМ -2,6% (3 чел.).

Заключение. Несмотря на разнообразие состояний, сходных по клинической картине, использование современных диагностических подходов позволило не только исключить эти заболевания из общей группы, но и определить нозологические единицы среди выявленных ДЗ ЦНС, что приводит к своевременному назначению патогенетической терапии в зависимости от верифицированной нозологической формы.

***

Структурный анализ данных регистра пациентов с демиелинизирующими заболеваниями центральной нервной системы в детской популяции Московской области по состоянию на декабрь 2024 года

Е.В. Мухина, М.В. Пантелеева

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ МО, Москва, Россия

Цель исследования. Изучить распространенность и структуру ДЗ ЦНС в детской популяции Московской области.

Материал и методы. Проведено обследование 53 пациентов в возрасте от 7 до 17 лет с диагнозом демиелинизирующее заболевание ЦНС, проживающих в Московской области. Методы исследования включали сбор анамнестических данных, оценку неврологического статуса, нейровизуализацию и лабораторные методы диагностики.

Результаты. На декабрь 2024 г. в Московской области зарегистрировано 53 случая демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) у детей. Из них 75,5% составляют девочки в возрасте от 7 до 17 лет, а 24,5% — мальчики в возрасте от 14 до 17 лет. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что заболеваемость этой патологией среди детского населения составляет 3,0 случая на 100 тыс. детей, что эквивалентно 0,6 случая на 100 тыс. жителей Московской области. Большинство пациентов, представленных в исследовании, — это дети с диагнозом «рассеянный склероз», их всего 30 человек (56,6%). У трех пациентов (5,7%) диагностирован MOG-IgG-ассоциированный энцефаломиелит. Остальные 20 детей (37,7%) находятся на этапе дифференциальной диагностики.

Заключение. Основываясь на данных, полученных в ходе исследования, можно сделать вывод, что распространенность демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы в Московской области составляет 3,0 на 100 тыс. детского населения и 0,6 на 100 тыс. населения Московской области в целом по состоянию на декабрь 2024 г. Среди этих заболеваний лидирующую позицию занимает РС, что составляет 56,6% из всех случаев ДЗ ЦНС в детской популяции Московской области.

***

Аутоиммунные энцефалиты: иммунологические, онкологические и терапевтические аспекты и их влияние на исход

Ш.Р. Набиев, С.А. Джуккаева

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Выявляемость аутоиммунных энцефалитов (АЭ) в настоящее время растет во всем мире. АЭ могут быть ассоциированы с аутоантителами к различным нейрональным и глиальным антигенам.

Цель исследования. Оценить влияние аутоантител, ассоциированных аутоиммунных заболеваний (АИЗ) и терапевтических подходов на исходы АЭ.

Материал и методы. Обследованы 18 пациентов с диагнозом АЭ, из них 13 женщин (72,2%), 5 мужчин (27,8%). Всем пациентам выполнялось исследование сыворотки крови на антинейрональные антитела к внутриклеточным антигенам (сыворотка крови) и антитела к поверхностным нейрональным антигенам (сыворотка и цереброспинальная жидкость). Также всем пациентам выполнялись КТ органов грудной, брюшной полости и полости малого таза с контрастным усилением для исключения новообразований.

Результаты. Средний возраст обследованных на момент госпитализации составил 45 лет. Медиана наблюдения составила 1,5 года. У 4 пациентов (22,2%) выявлены антитела к GAD65, у 3 пациентов (16,7%) — антитела к NMDA-рецептору. По одному выявленному случаю было со следующими антителами: GFAP, CV2/CRMP5, Ma2, AMPA, тиреопероксидаза (случай энцефалопатии Хашимото). Еще в одном случае были обнаружены антитела к двум антигенам: NMDA и GABA/b-рецепторам. Пять случаев (27,8%) были серонегативными. Пять случаев АЭ (27,8%) были ассоциированы с новообразованиями: лимфома Ходжкина (Ma2), тимома (CV2/CRMP5), тератома средостения (AMPA), рак молочной железы (серонегативный АЭ), мелкоклеточный рак легкого (серонегативный АЭ). У 8 пациентов (44,4%) встречались другие АИЗ: 7 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, 1 пациентка с сахарным диабетом 1 типа. Семнадцать пациентов (94,4%) получили иммунотерапию, из них 15 (83,3%) получили 2 линии иммунотерапии АЭ. При раннем начале иммунотерапии (<1 мес. от дебюта) медиана по шкале Рэнкин (ШР) составила 1 балл, при позднем (>1 мес.) — 2 балла. Медиана по ШР у пациентов с новообразованиями составила 3 балла, у пациентов с другими АИЗ — 1,5, у пациентов без этих ассоциаций — 1 балл.

Заключение. При АЭ опухоли и, в меньшей степени, сопутствующие АИЗ ассоциированы с худшими исходами. Ранняя комбинированная иммунотерапия ассоциирована с улучшением прогноза при этих заболеваниях.

***

Применение сатрализумаба у пациентов с ЗСОНМ. (Опыт Московской области)

Е.С. Новикова, С.В. Котов, А.С. Котов

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ МО, Москва, Россия

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность применения сатрализумаба у взрослых пациентов с заболеваниями спектра оптиконевромиелита (ЗСОНМ) в Московской области.

Материал. В исследование, носившее проспективный характер, включено 10 пациентов с ЗСОНМ с наличием антител к аквапорину-4 (9 женщин и 1 мужчина) в возрасте от 32 лет до 61 года, получавших терапию сатрализумабом в 2022—2025 гг.

Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов, получающих терапию сатрализумабом, составил 46,5±10,2 года (при среднем возрасте начала заболевания 39,5±12,3 года), средняя длительность терапии 12,3±10,1 мес. Медиана EDSS 4,0[2,5; 6,3] балла. Пять пациентов из группы были терапевтически наивными, 2 пациента переведены на лечение ингибитором интерлейкина-6 (ИЛ-6) из-за недостаточной эффективности предшествующей терапии ритуксимабом, у 1 пациента смена препарата вследствие нежелательных явлений на фоне приема азатиоприна и еще 2 пациента переведены по причине невозможности дальнейшего получения анти-B-клеточной терапии. На фоне лечения ингибитором ИЛ-6 у 7 пациентов сохранялась стойкая ремиссия заболевания. Обострение зафиксировано у 3 человек, при этом все эпизоды развились до достижения полного эффекта действия препарата (через 3 и 4 мес. после начала терапии) и не привели к увеличению балла EDSS. Также отмечен ряд нежелательных явлений (НЯ) у 4 из 10 пациентов: гематологические нарушения (нейтропения, тромбоцитопения), повышение уровня печеночных ферментов и абдоминальный болевой синдром. Большинство НЯ были легкой или умеренной степени тяжести, однократно зафиксирована нейтропения 4 степени, которая носила транзиторный характер и не была подтверждена при повторном исследовании, ни одно НЯ не потребовало приостановления или отмены терапии.

Заключение. Полученные данные демонстрируют перспективность применения сатрализумаба в терапии ЗСОНМ у взрослых пациентов, но при обязательном динамическом контроле возможного развития нежелательных явлений.

***

Особенности переключения ПИТРС у пациентов с высокоактивным рассеянным склерозом: нерешенные вопросы

О.В. Переверзева, А.Г. Буняк, Чернуха Т.Н., О.В. Линник, Н.В. Маковская, Р.И. Мельников, Т.Г. Мурашкевич, Г.И. Наумова, О.Г. Устинова

Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Республика Беларусь

Особенности течения заболевания у пациентов с высокоактивным рассеянным склерозом (ВАРС) и частое несоблюдения критериев NEDA-3 на терапии, определяют необходимость переключения на другие высокоэффективные препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). С 2023 г. в Республике Беларусь появилась возможность назначения пациентам с ВАРС препарата кладрибин в качестве терапии иммунореконституции.

Цель исследования. Проанализировать особенности переключения с ПИТРС второй линии на препарат кладрибин у пациентов с ВАРС в Республике Беларусь.

Материал. В открытое проспективное наблюдательное исследование включено 33 пациента с РС, которым был назначен препарат кладрибин. Все пациенты были женского пола, в возрасте 27,0 [95% ДИ 25,0; 30,0] лет, с длительностью заболевания 8,0 [95% ДИ 6,2; 10,9] лет, с EDSS 1,5 [95% ДИ 1,5; 2,4] балла на момент инициации терапии. Среди пациенток, включенных в исследование, 4 пациентки (12,1%) были наивными, 29 пациенток (87,9%) ранее получали другие ПИТРС (интерферон бета-1a, глатирамера ацетат, интерферон бета-1b, финголимод, офатумумаб). 10 пациенток к настоящему времени прошли полный курс лечения.

Результаты и обсуждение. У 9 пациенток предшествующим ПИТРС был препарат финголимод. При этом после инициации терапии кладрибином клинические обострения развились только у трех (9,0%) пациенток из 9: у двух по одному обострению спустя 1 мес. после инициации терапии, у 1 пациентки — 2 обострения (одно спустя 1 мес., второе спустя 2 мес. от начала терапии кладрибином). Все 3 пациентки были переключены с терапии препаратом финголимод ввиду следующих причин: несоблюдения критериев эффективности и безопасности, а также планирования беременности в ближайшие 2 года. Обострения заболевания на фоне терапии кладрибином купировались назначением пульс-терапии глюкокортикостероидами. У одной из пациенток во время терапии кладрибином и после завершения курса лечения сохраняется стойкая радиологическая активность в виде наличия очагов накопления контрастного вещества, что требует дальнейшего наблюдения и вероятного рассмотрения вопроса о смене ПИТРС.

Заключение. Клинические обострения заболевания, в особенности развившиеся в течение трех месяцев первого года терапии кладрибином, могут быть следствием неполного иммунологического эффекта препарата в начале лечения. Согласно существующим рекомендациям, возможно назначение краткосрочной терапии системными кортикостероидами. Зафиксированные обострения во время проводимой терапии у пациенток исследуемой группы, вероятно, можно объяснить развитием ребаунд-феномена, наблюдаемого в случае отмены препарата финголимод, что требует разработки дополнительной стратегии переключения на терапию кладрибином для минимизации рисков обострений.

***

Изучение особенностей вариабельности сердечного ритма у больных с атакой рассеянного склероза

О.В. Полянская, Е.Т. Мустафаева

ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Воронеж, Россия

Цель исследования. Изучить особенности регуляции функций вегетативной нервной системы у больных с РС путем оценки вариабельности сердечного ритма (ВСР), в т.ч. в зависимости от типа течения заболевания.

Материал и методы. Обследовано 35 пациентов с РС в возрасте от 19 до 51 года, госпитализированных по поводу атаки РС; 21 пациент с ремиттирующим типом течения (РРС), 4 — со вторично-прогредиентным (ВПРС). Мужчин — 3, женщин — 32, медиана возраста — 35 лет, 25-й и 75-й перцентили — 6 и 45 лет соответственно. Для контроля обследовано 17 здоровых лиц в возрасте от 18 до 35 лет. Для оценки ВСР проводилась регистрация 5-минутных записей ЭКГ в покое прибором ВНС-Микро в соответствии с международными стандартами. Изучались показатели: SDNN, RMSSD, pNN50, TP, VLF%, LF%, HF%, LF/HF, SI. Далее указаны только статистически значимые различия, p<0,05.

Результаты и обсуждение. Молодые пациенты до 35 лет с обострением РС (18 человек) отличаются от здоровых лиц до 35 лет сниженными показателями ВСР: медиана и 25-й и 75-й перцентили для SDNN (мощность всех вегетативных влияний) составили 46 мс (26; 56) для РС и 68 мс (57; 94) для здоровых; RMSSD (активность парасимпатического звена) 29 мс (20; 38) и 59 мс (44; 91) соответственно; pNN50 (соотношение активности парасимпатического и симпатического звеньев) 6% (1,2; 15,6) и 30,3% (22,6; 60,5); ТР (мощность нейрогуморальных влияний) 2400 мс² (863; 3192) и 6309 мс² (3685; 8888); SI (степень преобладания центральных механизмов регуляции над автономными) 120 (75; 225) и 49 (23,6; 60,5). Для пациентов сРС характерно снижение ВСР: pNN50% у пациентов с РРС составил 1,65 (0,5; 15,3), с ВПРС — 0 (0; 0,43), HF% (уровень активности парасимпатического звена) 17,3% (9,3; 29,5) против 7,8% (3,5; 8,8), LF/HF (симпатовагальный баланс) 1,9 (1,0; 3,2) и 4,4 (3,8; 4,7) соответственно.

Заключение. Пациенты с обострением РС характеризуются низким уровнем ВСР в целом, особенно парасимпатического звена, по сравнению со здоровыми. У пациентов с РРС более сохранны и сбалансированы механизмы вегетативной регуляции по сравнению с пациентами с ВПРС, для которых характерна выраженная симпатикотония.

***

Молекулярные механизмы развития острого рассеянного энцефаломиелита

Г.И. Садекова^{1, 2}, М.С. Козин^{2, 3}, О.Г. Кулакова^{2, 3}, А.Н. Бойко^{1, 2}

¹ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России, Москва;

²ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Россия;

³ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва, Россия

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) — редкое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся обширным воспалением головного и спинного мозга, клинически проявляющееся мультифокальными неврологическими симптомами, и сопровождающееся мультифокальной демиелинизацией с поражением белого вещества. Показано участие аллелей главного комплекса гистосовместимости (HLA) у пациентов с воспалительными демиелинизирующими заболеваниями (ВДЗ) ЦНС. Обнаружено, что аллели HLA-DRB1*15:01/*16:02 определялись только у пациентов с ОРЭМ, что клинически классифицировано как фактор риска развития РС в последующем. Транскриптомные исследования применительно к ОРЭМ показали, что в мононуклеарных клетках пациентов с демиелинизирующим заболеванием ЦНС, ассоциированным с антителами к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (МОГ-ассоциированным демиелинизирующим заболеванием), экспрессия HLA-DRA была значительно ниже по сравнению со здоровыми контролями, и снижение уровня экспрессии HLA-DRA коррелировало с монофазным течением заболевания и увеличением объема мозга.

Вывод. Данные, полученные в ходе проведенных исследований, свидетельствуют о перспективности дальнейшего изучения экспрессии генов при ОРЭМ, при условии анализа гомогенной выборки больных и желательно с использованием методов полнотранскрипномного профилирования, без ограничений, налагаемых подходом «ген-кандидат».

Работа выполнена при финансовой поддержке РНФ, грант №25-25-00250, https://rscf.ru/project/25-25-00250/.

***

Комплексная реабилитация пациентов с прогрессирующим рассеянным склерозом: оценка и сохранение реабилитационного потенциала

С.А. Сиверцева, К.С. Анфилофьева

Тюменский областной Центр аутоиммунных заболеваний нервной системы, Тюмень, Россия

Современный подход к лечению РС предполагает сочетание медикаментозной терапии с инновационными реабилитационными технологиями, включая этапные, дистанционные и домашние программы. Важным оценочным критерием служит «реабилитационный потенциал» — прогнозируемый уровень восстановления функций с учетом патогенеза заболевания и индивидуальных компенсаторных возможностей пациента.

Цель исследования. Оценить динамику восстановления функциональных возможностей (реабилитационный потенциал) у пациентов с прогрессирующим течением РС при применении комплексной многоэтапной реабилитационной программы.

Материал и методы. Исследование представляет собой одноцентровое клиническое рандомизированное наблюдение. Пациенты основной группы (n=60) получали трехэтапную реабилитацию — стационарную (10 дней), телереабилитацию (10 занятий) и домашнюю реабилитацию под контролем врача. Пациенты контрольной группы (n=60) получали стандартную терапию. Пациенты были осмотрены 3 раза — в начале исследования, через 12 и 24 недели соответственно. Кроме стандартного неврологического осмотра и оценки по шкале EDSS, были использованы следующие шкалы: Berg Balance Scale, T25-FW, тест 6-минутной ходьбы, опросник Бека, CCRS, шкала Бартел, шкала Рэнкина, шкала Ривермида.

Результаты. Была проведена комплексная оценка реабилитационного потенциала у пациентов с прогрессирующими формами РС после многоэтапной реабилитации. Разработаны практические рекомендации по сохранению реабилитационного потенциала у пациентов с прогрессирующим РС.

Заключение. Применение непрерывной реабилитационной программы показывает комплексный эффект, включающий замедление прогрессирования заболевания, сохранение восстановительного потенциала и повышение приверженности пациентов к реабилитационному процессу.

***

Онкологические риски при терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС)

С.А. Сиверцева, А.В. Зотова, О.Ю. Новикова

Тюменский областной Центр аутоиммунных заболеваний нервной системы, Тюмень, Россия

В клинической практике ведения пациентов с РС на первый план выходит вопрос онкологической безопасности длительной иммуномодулирующей терапии. Особую настороженность вызывает кумулятивный риск у пациентов, получающих лечение в течение многих лет: по данным метаанализа, опубликованного в 2025г., каждый 25-й пациент (3,8%) сталкивается с онкологическим диагнозом. Примечательно, что профиль опухолей (рак груди, кожные новообразования) соответствует известным паттернам иммуносупрессион-ассоциированного канцерогенеза. Эти наблюдения подчеркивают необходимость разработки персонализированных алгоритмов мониторинга для пациентов, длительно получающих ПИТРС.

Цель исследования. Оценить частоту, спектр и возможные факторы риска развития онкологических заболеваний у пациентов с РС на фоне терапии ПИТРС с учетом длительности лечения и типа применяемых препаратов.

Материалы и результаты. Были проанализированы 13 случаев развития онкологических заболеваний у пациентов с РС. Среди группы исследуемых большая часть была женщины (9 чел.). Средний возраст на момент диагностики онкологического заболевания составил 44,7±14,1 года. Подавляющее большинство (9 из 11) пациентов, получавших ПИТРС, принимали препараты первой линии, тогда как оставшиеся двое — второй линии. Средняя длительность приема терапии ПИТРС составила 8,2 года (±4,7). Среди выявленных злокачественных новообразований преобладали опухоли ЖКТ (n=3) и заболевания системы крови (n=2); также зарегистрированы единичные случаи рака молочной железы, меланомы, рака яичка и канцероматоза неуточненного происхождения. У двух пациентов с РС, не получавших терапию ПИТРС, был диагностирован рак щитовидной железы.

Заключение. Развитие онкологических заболеваний у пациентов с РС, получающих терапию ПИТРС, обусловлено комплексом факторов, что требует проведения дальнейших исследований для разработки эффективных профилактических мер и персонализированных подходов к лечению.

***

Оценка влияния когнитивных функций у людей с рассеянным склерозом на трудовую занятость

С.А. Сиверцева, А.В. Зотова

Тюменский областной Центр аутоиммунных заболеваний нервной системы, Тюмень, Россия

Выраженная инвалидизация при РС (EDSS ≥6,0) существенно ограничивает трудовую деятельность, тогда как влияние умеренных функциональных нарушений (EDSS 3,0—5,5) на профессиональную адаптацию изучено недостаточно. Особый интерес представляют когнитивные дисфункции, которые даже при сохранном неврологическом статусе могут значительно снижать трудоспособность. Показатели занятости среди пациентов с РС на 15—30% ниже, а уровень доходов существенно меньше по сравнению с общей популяцией. При изолированных когнитивных нарушениях (так называемый «когнитивный вариант РС») профессиональная дезадаптация может развиваться даже при отсутствии выраженных физических ограничений.

Цель исследования. Оценить влияние когнитивных нарушений на трудоустройство пациентов с РС с низким и средним уровнем инвалидизации (EDSS ≤6), с учетом социально-демографических и клинических факторов.

Материал и методы. Проанализированы социально-демографические факторы, которые могли оказать влияние на трудоустройство. Группа состола из 66 пациентов с достоверным диагнозом РС, из них 36 женщин и 30 мужчин. Средний возраст составил 42,2 (±9,92) года. Средний балл по шкале EDSS 4,69 (±1,25) балла. Высшее образование было у 40 человек (61%). На момент проведения опроса официальное трудоустройство имели лишь 27 человек (41,5%). При анализе результатов МОСА-теста статистически достоверных различий между группами работающих и не работающих пациентов не выявлено. Средний результат теста SDMT работающих пациентов составил 41,85 (±12,6) баллов, тогда как неработающих 40,68 (±10,14) баллов. Выявленные различия так же не достигали статической значимости.

Заключение. Несмотря на отсутствие значимых результатов в текущем исследовании, его проведение представляет собой важный шаг в понимании механизмов влияния РС на трудоспособность пациентов и разработке эффективных стратегий поддержки пациентов.

***

Динамика некоторых эпидемиологических показателей рассеянного склероза в Ленинградской области (ЛО)

Е.А. Скорнякова, Л.Г. Заславский

ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования. Изучение эпидемиологических характеристик РС в Ленинградской области в динамике.

Материал и методы. Проанализировали и сравнили некоторые демографические показатели заболеваемости РС в ЛО за 2 периода по 15 лет с 1995—2009 гг. (1 группа) и в 2010 — 2023 гг. (2 группа). В исследование были включены только больные, родившиеся в ЛО.

Результаты. В 1 группу вошло 653 больных (459 женщин и 194 мужчин, соотношение ж/м — 2,4). Вторую группу составило 728 человек (478 женщин и 250 мужчин, соотношение ж/м — 1,9). Т.о., заболеваемость во 2 группе увеличилась на 11,5%. В 1 группе заболевших младше 20 лет было 94 чел., во 2 — 60. В 1 группе в диапазоне 20—29 лет было 204, во 2 группе — 241 больной. В 30—39 лет заболело 180 человек в 1 группе и 189 во 2-й. В 40—49 лет заболели 132 в 1 группе и 147 — во 2-й. Заболевших в 50—59 лет было 42 в 1 группе и 74 — во 2-й. В 60—69 лет в 1 группе заболел только 1 пациент и гораздо больше — 17 во 2 группе. Если укрупнить группы — до и после 40 лет, то в 1 группе до 40 лет заболело 478, во второй примерно так же — 490. А вот после 40 лет в первой группе заболело 175, во второй группе на 36% больше — 238 человек. Обращает внимание и увеличение доли мужчин среди заболевших РС во второй группе.

Обсуждение. Число заболевших РС во второй группе увеличилось на 11,5%, а число жителей ЛО по официальной статистике с 2002 по 2021 г. увеличилось на 17% с 1 669 000 до 2 001 000, что свидетельствует об отсутствии роста заболеваемости РС в ЛО. Увеличилось число заболевших после 40 лет в интервале с 2010 по 2023 г., что показывает «старенние» дебюта РС. По мнению авторов сниженные уровни церебральной пластичности и факторов роста типичны для этой популяции и приводят к неполному восстановлению после демиелинизации и диффузной аксональной дегенерации.

Заключение. Число заболевших РС в ЛО умеренно увеличивается, но не растет средняя заболеваемость. Растет и число заболевших в более поздний период, после 40 лет, а также увеличилась доля мужчин.

***

Особенности течения рассеянного склероза в позднем возрасте

Н.Н. Спирин¹, Е.В. Киселева¹, Д.С. Касаткин¹, Е.Г. Шипова¹, И.О. Степанов^{1, 2}, В.А. Шадричев¹, Д.В. Киселев¹, Н.Н. Спирина¹

¹ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия;

²ГБУЗ ЯО «Клиническая больница №2», Ярославль, Россия

В последнее время растет интерес к проблемам пациентов с РС позднего взрослого (46—60 лет) и пожилого возраста (60—74 года). Это связано с тенденцией увеличения среднего возраста больных РС и ростом числа больных с дебютом после 50 лет, что привело к появлению новых понятий — поздний дебют РС (после 50 лет, late onset MS, LOMS) и очень поздний дебют РС (после 60 лет, very-late-onset MS, VLOMS).

Цель исследования. Изучить частоту позднего и очень позднего дебюта РС, выделить особенности течения заболевания в позднем и пожилом возрасте по материалам регистра Научно-образовательного центра изучения демиелинизирующих заболеваний ЯГМУ.

Материал и методы. Оценена группа из 1138 пациентов с диагнозом РС, из них 25% были в возрасте старше 55 лет, 9,1% старше 65 лет. 793 человека получали препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), из них 18,3% пациентов были старше 55 лет, 5,2% старше 65 лет, что подтверждает значимость изучения проблемы. Подробнее проанализирована часть общей выборки (630 больных), из них 25 пациентов (4%) с дебютом в возрасте 50 лет и старше. Средний возраст пациентов в основной группе 63 года, возраст дебюта — 51 год [50, 54]. Группу сравнения составили 20 пациентов с классическим возрастом дебюта (до 30 лет).

Результаты. Гендерных отличий между группами не выявлено, однако в группе больных с поздним дебютом РС чаще встречались прогрессирующие типы течения (48%), в том числе ППРС (8%) и ВПРС (40%), в группе сравнения — только ВПРС (20%), процент ремиттирующего РС составил 52% в группе позднего дебюта против 80% в группе классического. Среди дебютных симптомов в основной группе достоверно чаще встречались двигательные нарушения (48 против 15% в группе сравнения, p=0,02) и вестибулярно-мозжечковые (32 и 15%) симптомы. В группе сравнения чаще наблюдались зрительные (40 против 25%) и стволовые расстройства (25 и 8%), однако данные различия не достигли статической значимости.

Заключение. При ведении пациентов с поздним дебютом необходимо учитывать потребность в более интенсивной реабилитации из-за преобладания двигательных и вестибулярно-мозжечковых нарушений, а также тщательно проводить выбор и оценку эффективности ПИТРС, учитывая высокую частоту прогрессирующих форм и уменьшение эффективности ПИТРС, в первую очередь в отношении замедления инвалидизации.

***

Рассеянный склероз у мужчин и женщин: особенности течения заболевания и тактики ведения пациентов

Н.Н. Спирин, Е.В. Киселева, Д.С. Касаткин, Е.Г. Шипова, Н.Н. Спирина

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия;

Цель исследования. Исследовать особенности РС у мужчин и женщин по данным регистра Ярославского Центра изучения демиелинизирующих заболеваний.

Материал и методы. Обследовано 111 женщин и 85 мужчин с достоверным диагнозом РС (критерии McDonald, 2010, 2017). Средний возраст женщин 39,33±9,07 лет (ДИ 95% 37,63—41,04), мужчин 39,60±8,78 лет (95%ДИ 37,71—41,49). Пациенты были сопоставимы по длительности и течению заболевания: у женщин стаж болезни 10 лет [7; 13], у мужчин 9 лет [5,83; 16]. Ремиттирующее течение имели 87% женщин (n=97) и 84% мужчин (n=71), ВПРС 13% женщин (n=14) и 17% мужчин (n=14).

Результаты. Моносимптомный дебют РС наблюдался у 78% женщин (n=87) и 78% мужчин (n=62), полисимптомное начало было отмечено у 22% женщин (n=24) и 27% мужчин (n=23). При моносимптомном дебюте у пациенток с РС достоверно чаще встречались нарушения координации (20% женщин в сравнении с 6% мужчин, Хи-квадрат=5,12, p=0,03). Скорость прогрессирования РС более 1 балла в год была выявлена у 9% мужчин и только 3% женщин (Хи-квадрат=4,09, p=0,04). При одинаковой продолжительности заболевания большее число мужчин достигли 4,5 баллов EDSS (34% мужчин против 22% женщин, Хи -квадрат=3,81, p=0,05). По данным МРТ, у мужчин чаще отмечалась отрицательная динамика и очаги, накапливающие контрастное вещество (71% мужчин, 57% женщин, Хи квадрат=3,94, p=0,04). В группе мужчин с РС глатирамера ацетат был назначен 24 пациентам и у 12 пациентов (50%) был отменен из-за неэффективности, в группе женщин глатирамера ацетат получали 50 человек, препарат был отменен только у 14 пациентов (28%) (критерий Фишера, p=0,05). При анализе количества смен препаратов в целом (при неэффективности и плохой переносимости), в группе мужчин с РС медиана данного показателя составила 1 [1; 3], у пациенток с РС — 1 [0; 2], (U=p=0,003).

Вывод. У мужчин с РС выявлена более высокая скорость нарастания инвалидизации, чаще отрицательная динамика по данным МРТ, чаще случаи неэффективности глатирамера ацетата.

***

Проблемные вопросы организации оказания медицинской помощи больным рассеянным склерозом

И.О. Степанов

ГБУЗ ЯО «Клиническая больница №2», Ярославль, Россия;

ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ярославль, Россия

Выявление проблем оказания медицинской помощи пациентам с РС основывается на анализе существующей нормативно-правовой базы и реальной клинической практики. Согласно ФЗ-323, медицинская помощь в РФ оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов. На сегодняшний день отсутствует порядок оказания медицинской помощи больным РС. На местах создаются центры РС, комиссии по назначению препаратов, но нет правового регулирования на федеральном уровне. Клинические рекомендации существуют и применяются, но не имеют соответствующего финансового обеспечения в рамках тарифа ОМС, что увеличивает финансовые затраты пациента, особенно на этапе постановки диагноза, а необходимость проведения внутривенной терапии ПИТРС в условиях отсутствия специализированных центров и кабинетов (их создание не противоречит Приказу МЗ №926 от 2012 г.) для проведения данных процедур и определенных тарифов и объемов для них, приводит к значительным финансовым потерям стационаров. Стандарты оказания медицинской помощи были приняты в 2012 г. и не могут соответствовать современным требованиям. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи больным РС на амбулаторном этапе не имеют должного определения (Приказ МЗ РФ №203 от 2017 г.). Важной проблемой является нарушение поставок препаратов в регион, что создает дополнительные риски для пациентов, в том числе в рамках немедицинского переключения. Следует отметить проблему включения новых инновационных препаратов в список ВЗН и определение роли субъектов РФ в организации обеспечения данными препаратами в рамках существующего законодательства.

Вывод. Необходимо дополнительное нормативно-правовое регулирование по вопросам создания оптимальной системы оказания медицинской помощи больным РС, возможно с принятием Порядка оказания медицинской помощи (не исключается возможность создания диспансеров по профилю неврология), ужесточения системы, в том числе контроля за исполнением, лекарственного обеспечения, как в рамках ВЗН, так и на региональном уровне, с установлением юридической ответственности за нарушения сроков и объемов лекарственного обеспечения.

***

Сложности диагностики зсонм с дебютом синдрома area postrema. (собственное клиническое наблюдение)

Ю.В. Тринитатский, О.Ю. Сидоренко, Т.В. Баландина, Н.Н. Чалмаз

ГБУ Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону, Россия

Цель исследования. Выявление особенностей диагностики дебюта ЗСНОМ с синдрома area postrema на примере наблюдаемого нами клинического случая.

Материал и методы. Пациентка М., 27 лет, в феврале 2018 г. госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на неукротимую рвоту, икоту, тошноту с подозрением на острый панкреатит, морфологического субстрата болезни не выявлено. В 2018 г. — два эпизода разностороннего оптического неврита, МРТ головного мозга без очагового поражения, первичная консультация невролога также не определила признаков заболевания нервной системы. В октябре 2019 г. у пациентки развился тетрапарез до плегии в ногах. По данным МРТ грудного отдела спинного мозга, выявлен интрамедуллярный очаг на уровне Th1—Th12, гетерогенно накапливающий контрастное вещество. Выполнены МРТ головного мозга (без очагового поражения) и МРТ шейного отдела спинного мозга (интрамедуллярной очаг на уровне С3—С4 без накопления контрастного вещества), определен положительный титр антител к аквапорину-4 1:40, признаки частичной атрофии зрительных нервов, белково-клеточная диссоциация по результатам ликворологического исследования и олигоклональный тип синтеза IgG в ликворе и сыворотке. В конце октября 2019 установлен диагноз: «ЗСОНМ, рецидивирующее течение, с антителами к аквапорину-4, обострение, РШСИ 7.0», проведена пульстерапия стероидами в суммарной дозе 7 г метилпреднизолона, сеансы объемного плазмофереза с положительным эффектом. На фоне терапии азатиаприном в дозе 200 мг/сут в течение 5 лет пациентка клинически стабильна с неврологическим дефицитом 5,5 баллов шкалы РШСИ, сохраняются признаки радиологической активности болезни в виде накопления контрастного вещества очагом в грудном отделе спинного мозга по данным ежегодной динамики нейровизуализации. Дальнейшая тактика ведения пациентки обсуждается.

Вывод. Учитывая вероятный клинический дебют заболевания с синдрома area postrema в 2018 г., интервал «дебют—диагноз» составил почти 2 года, что говорит о выраженных диагностических сложностях на ранних этапах заболевания.

***

Рассеянный склероз и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия как проявление сочетанного демиелинизирующего поражения центральной и периферической нервной системы

Ю.В. Тринитатский, О.Ю. Сидоренко, Т.В. Баландина, Т.Ю. Смирнова

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

Цель нашего исследования заключалась в описании клинических особенностей, диагностических результатов, лечения и исходов у группы пациентов с РС и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (ХВДП).

Материал и методы. Проанализированы 350 историй болезней пациентов с демиелинизирующими заболеваниями, из них отобраны 36 историй с сочетанием РС с ХВДП (сочетанная центральная и периферическая демиелинизация — СЦИПД). Сравнили клинические проявления, лабораторные данные, результаты ЭНМГ, МРТ и прогноз.

Результаты. Из 36 пациентов СЦИПД наблюдалась у 86% (31 пациент). Остальные случаи распределились между клинически изолированным синдромом с ХВДП, ОРЭМ с демиелинизирующей полинейропатией, заболеваниями спектра нейрооптикомиелита (ЗСНОМ) с и без антител к аквапорину-4 в сочетании с демиелинизирующей полинейропатией. Среди пациентов с РС и ХВДП: мужчин — 7, женщин — 25. Средний возраст на момент дебюта заболевания — 37лет. Клиническая картина характеризовалась нарушением чувствительности в виде гипестезии по полиневритическому типу в 91,1% случаев, слабость нижних конечностей у 63%. Слабость верхних конечностей была обнаружена у 10 пациентов (32,2%). Сухожильные рефлексы были повышены в верхних конечностях в 76% случаев, снижение ахилловых рефлексов отмечалось в 93% случаев. Симптом Бабинского был выявлен у 71% пациентов, сенситивная атаксия у 98%. ЭНМГ-изменения соответствовали электрофизиологическим критериям Европейской академии неврологии 2021 г. ХВДП. Генетическое тестирование с целью исключения транстиретинового амилоидоза проведено 24 пациентам, результат отрицательный. У пациентов РС при дебюте с одновременным вовлечением и ПНС наблюдалась более выраженная инвалидизация, по сравнению с пациентами с разделенным началом поражением ЦНС и ПНС.

Вывод. СЦИПД представляет собой сложное, гетерогенное заболевание, которое требует дальнейшего изучения для уточнения патогенетических механизмов и разработки более эффективных методов диагностики и лечения.

***

Таблетированная терапия иммунной реконституции в реальной клинической практике

Т.Н. Трушникова, И.Ю. Данченко, Т.В. Байдина

Центр рассеянного склероза Пермского края, ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

Цель исследования. Изучить эффективность и безопасность селективной терапии иммунной реконституции ТИР (кладрибин) в реальной клинической практике краевого центра РС Пермского края.

Материал. В исследование включено 42 пациента, которые получили терапию кладрибином в Пермском центре РС.

Результаты. За 24-месячный период наблюдения 10 пациентов закончили одногодичный курс терапии, а 32 пациента двухгодичный (полный курс) терапии кладрибином. При этом предшествующую терапию ПИТРС получали 35 пациентов (83%) и 7 пациентов (17%) были «наивными». Длительность заболевания на момент начала терапии кладрибином составила 7,5±5,47 года. Средний балл EDSS 3,5±2,86. СЧО на момент начала терапии кладрибином 0,91±0,98. Через год терапии кладрибином СЧО снизилась с 0,91 до 0,09, то есть на 90% (n=42). После полного двухгодичного курса терапии у 32 пациентов не было обострений. Динамика EDSS: у 25% пациентов отмечено улучшение по шкале EDSS: уменьшение на 0,5—1,0 балл после одногодичного курса (n=42). После полного двухгодичного курса терапии у 32 пациентов не зафиксировано случаев подтвержденного прогрессирования инвалидизации (ППИ). Число пациентов с Gd+очагами уменьшилось уже на первом году терапии на 70%. У пациентов, завершивших полный двухгодичный курс не отмечено МРТ-активности (n=42). Показано достижение NEDA-3: через год терапии кладрибином у 88% пациентов (n=37), а через 2 года у 100% (n=32). Оценивалась также безопасность лечения: частота нежелательных явлений (НЯ) в когорте пациентов Пермского края была ниже, чем в клинических исследованиях. Выявлена более высокая частота случаев лимфопении в целом — 27%, тогда как частота НЯ в клиническом исследовании CLARITY показана, как в 21,6%. Лимфопении III–IV степени у пациентов Пермского края отмечено не было.

Вывод. В реальной клинической практике в Пермском крае препарат кладрибин показал эффективность уже после первого годового курса терапии и сохранение эффективности в течение полного двухгодичного курса. 88% пациентов достигли NEDA-3 после первого года терапии и 100% после полного двухгодичного курса. Также показана хорошая переносимость лечения без серьезных НЯ и отсутствие случаев тяжелой лимфопении.

***

Опыт терапии иммунной реконституции в реальной клинической практике

Е.Л. Турова

ГАУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия

Цель исследования. Провести анализ эффективности терапии иммунной реконституции (ТИР) препаратами кладрибин и алемтузумаб в реальной клинической практике.

Материал и методы. В анализ включены группа пациентов, получивших кладрибин (n=27), и группа пациентов, получивших алемтузумаб (n=14). Длительность РС на момент старта ТИР в группе кладрибина составила 8,9±6,8 (менее года — 26) лет, в группе алемтузумаба — 9,0±5,1 (3,0—21). Балл EDSS на момент начала терапии в группе кладрибина составил 2,2±0,8 (1,5—4,0), в группе алемтузумаба — 3,5±1,4 (1,5—6,0). Количество предшествующих ПИТРС в группе кладрибина 1,3±0,6 (0—3), в группе алемтузумаба — 2,4±1,1 (0—4). Наивных пациентов в обеих группах было по одному, в группе кладрибина переводы были в основном с препаратов 1 линии: 2 пациента с натализумаба, в группе алемтузумаба 11 (78,6%) пациентов переведены с натализумаба. СЧО до старта терапии в группе кладрибина 0,9±0,5 (0—2), в группе алемтузумаба — 0,9±1,1 (0—4). Длительность наблюдения с момента старта терапии в группе кладрибина 3 года, в группе алемтузумаба — 3 (2—4) года.

Результаты. После завершения полного курса кладрибина 92,6% пациентов не имели обострений, только у двух (7,4%) пациентов зафиксировано одно легкое обострение. У двух пациентов балл EDSS увеличился на 0,5 балла, у одного на 1 балл. По данным МРТ у двух (7,4%) пациентов выявлены единичные новые очаги. В группе алемтузумаба после двухгодичной терапии обострения случились у 5 (35,7%) пациентов, увеличение балла EDSS наблюдалось у 5 (35,7%), новые и активные очаги на МРТ — у 7 (50%). В последующем 6 (43%) пациентов переведены на анти-B-клеточную терапию, 1 пациенту проведен 3-й курс алемтузумаба. Патология щитовидной железы развилась у 5 (35,7%) пациентов.

Заключение. Препарат кладрибин подтверждает свою долгосрочную эффективность в реальной клинической практике. В анализируемой группе алемтузумаб был менее эффективен по сравнению с кладрибином. Возможно, это связано исходно с активностью РС. Также алемтузумаб не продемонстрировал эффективность, сопоставимую с натализумабом. Следует полагать, что ТИР показана на ранней стадии заболевания при небольшой степени инвалидизации. При этом профиль безопасности кладрибина, его способ применения, простой последующий мониторинг обеспечивают ему явное преимущество.

***

Левамизол-ассоциированная воспалительная лейкоэнцефалопатия

О.В. Ульянова, М.А. Бакалова

БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1», Воронеж, Россия

Левамизол является иммуномодулирующим препаратом, который может вызывать развитие мультифокальной воспалительной лейкоэнцефалопатии. Пациентка П., 60 лет. Жалобы на периодическое головокружение при перемене положения тела. Больна с начала апреля 2024 г., когда приняла, по совету дочери, таблетку Декариса. Спустя 3 ч появилась рвота с желчью однократно, повышение температуры тела до 38,5 в течение недели, общая слабость и, спустя наделю, дома потеряла сознание. Муж вызвал СП, была госпитализирована в БУЗ ВО «ВГКБСМП №1». В отделении состояние пациентки продолжало ухудшаться до сопора с терапарезом и до плегии в правых конечностях. На МРТ головного мозга (ГМ): в белом веществе паравентрикулярно — множественные сливные очаги размером до 3,7х2,8 см, большинство очагов по типу кистозных («черные дыры»). Имеются очаги в мозолистом теле, мосту, левой гемисфере мозжечка. Проводилась пульс-терапия Метипредом, ВВИГ. Начала самостоятельно передвигаться в первых числах мая. Пациентка из БСМП уходила самостоятельно. МРТ ГМ с контрастированием: в белом веществе больших полушариях — многочисленные очаги, местами сливные с нечеткими контурами, диаметром до 0,9 см, без перифокальной фокальной реакции и ограничения диффузии, без фиксации контраста. Неврологический статус: в сознании, менингеальных знаков нет. ЧМН: Глазные щели S=D. Зрачки D=S. Беспокойство глазных яблок в крайних отведениях. Диплопии нет. Пальпация тригеминальных точек безболезненна. Лицевая мускулатура симметрична. Глотание и фонация не нарушены. Речь не изменена. Язык по средней линии. Мышечный тонус: не повышен. Парезов нет. Глубокие рефлексы с рук и ног умеренные с легким преобладанием справа. Патологические знаки: не получено. В п. Ромберга легкая неустойчивость. КП выполняет удовлетворительно. Чувствительность не нарушена. Функция тазовых органов: императивные позывы. Диагноз: «Левамизол-ассоциированная воспалительная лейкоэнцефалопатия с многоочаговым поражением головного мозга, в стадии обратного развития. Вестибулярная дисфункция, правосторонний рефлекторный пирамидный дефицит, императивные позывы на мочеиспускания». Таким образом, на фоне проведенного лечения мы наблюдаем полное восстановление неврологических функций у нашей пациентки. В заключении необходимо отметить, что при сборе анамнеза необходимо уточнять факт приема левамизола у пациентов с демиелинизирующим поражением ЦНС. Важно создать алгоритм дифференциальной диагностики левамизол-ассоциированной воспалительной лейкоэнцефалопатии и других демиелинизирующих заболеваний.

***

Клинико-эпидемиологические характеристики пациентов с диагнозом рассеянный склероз в Удмуртской Республике

М.А. Урбан, Н.В. Комиссарова, А.И. Пелин, А.А. Малкова

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Ижевск, Россия

Цель исследования. Изучить клинико-эпидемиологические особенности РС на территории Удмуртской Республики (УР) на основе регистра.

Материал и методы. Обследовано 115 пациентов на базе центра РС 1 РКБ г. Ижевска с диагнозом РС. Из них женщин 76 (66%), мужчин 39 (34%). Соотношение женщин и мужчин 2:1, что соответствует данным регистра РФ. Средний возраст пациентов составил 44,15±1,09 года (от 20 до 73 лет). Длительность заболевания в среднем составила 126,7±8,03 мес. (от 9 до 444 мес.) Проживают в городе 89 пациентов (77%), в сельской местности — 26 (23%). В ходе работы использованы следующие методы: сбор анамнеза при беседе с пациентом, изучение амбулаторных карт и карт стационарного пациента, неврологический осмотр пациентов, оценка степени инвалидизации по шкале EDSS, оценка когнитивных функций по Монреальской шкале, оценка тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии. Данные обработаны статистически с использованием компьютерной программы Statistica 6.0.

Результаты. В данной группе пациентов чаще наблюдается ремиттирующий тип течения (69%), первично-прогрессирующий — в 15%, а вторично-прогрессирующий — в 16%, что соответствует данным других регистров. В этой выборке у пациентов РС дебютировал с пирамидной (56%) и мозжечковой (52%) симптоматики, что не соответствует данным других регистров, в которых симптомами дебюта являются зрительные и чувствительные нарушения. А двигательные и мозжечковые синдромы являются более тяжелыми. Также ведущими синдромами у пациентов являются пирамидный (65%) и мозжечковый (75%). Кроме этих синдромов вклад в инвалидизацию пациентов вносят тазовые (52%) и глазодвигательные нарушения (51%). Пациенты получают терапию препаратами ПИТРС 1 и 2 линии в зависимости от типа течения РС. В целом преобладают препараты 1 линии. При оценке эмоционального статуса у пациентов наблюдается субклиническая и выраженная тревога в 44% случаев, а субклиническая и выраженная депрессия в 37,5%. Когнитивные нарушения выявлены в 28% случаев. Пропускали прием препаратов 36% пациентов, но нет взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений на приверженность терапии. Выявлена связь тяжести РС с национальным признаком. У русских РС протекает тяжелее (p<0,05). Не выявлена связь места проживания в УР и тяжестью заболевания. Выявлена ожидаемая корреляционная зависимость длительности заболевания и тяжести РС(p=0,00<0,05). Наблюдается взаимосвязь типа течения РС и тяжести заболевания: меньшая тяжесть при ремиттирующем типе течения (p<0,05). Оценена связь тяжести РС с особенностями питания. Тяжесть заболевания больше при смешанном типе питания (p<0,05). Выявлена достоверная связь атрофии зрительного нерва и большей степени тяжести заболевания (p<0,05). Выявлена достоверная связь когнитивных нарушений и тяжести РС (rp=0,28, p=0,03<0,05).

Заключение. Таким образом, распространенность РС в УР за 2020—2022 гг. находится в зоне среднего риска (42,5 пациента на 100 тыс. населения). Тяжесть течения РС не зависит от района проживания пациента в УР, но зависит от национальности (у русских РС протекает более тяжело). Наблюдается достоверная связь тяжести РС с длительностью течения заболевания, с когнитивными нарушениями, наличием атрофии зрительных нервов и особенностями питания.

***

Связь уровня метилирования LINE-1 с показателями фолатного обмена у пациентов с рассеянным склерозом

Е.А. Цымбалова¹, Е.А. Чернявская¹, Г.Н. Бисага², А.Ю. Полушин³, Е.И. Лопатина³, И.Н. Абдурасулова¹, В.И. Людыно¹

¹ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, Россия;

²ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

³Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

Нарушение эпигенетической регуляции (в частности метилирования ДНК) играет важную роль в развитии ряда заболеваний, в том числе рассеянного склероза (РС), влияя на экспрессию генов, связанных с контролем воспалительных реакций, образованием миелина и поддержанием стабильной структуры миелиновой оболочки. Обратимость этих эпигенетических изменений делает их перспективной мишенью для терапевтического воздействия. Поддержание адекватного уровня метилирования ДНК в значительной степени зависит от метаболизма одноуглеродных фрагментов. Нарушения в фолатном цикле и цикле гомоцистеин-метионин, вызванные дефицитом метионина, витаминов группы B, или генетическими полиморфизмами ферментов MTHFR, MTR и MTRR, приводят к изменению соотношения SAM/SAH, что в свою очередь влияет на уровень общегеномного метилирования.

Цель исследования. Изучение взаимосвязи между наличием полиморфизмов в генах фолатного цикла, лабораторными показателями, характеризующими состояние фолатного обмена и метилированием ДНК при РС.

Материал и методы. Для оценки уровня общегеномного метилирования использовали метил-чувствительный анализ кривых плавления с высоким разрешением (Methyl-sensitive High-Resolution Melting Assay, MS-HRM). С помощью данного метода определяли степень метилирования ретротранспозонов LINE-1 (Long Interspersed Nuclear Element 1), содержащих в своем составе значительную часть всех потенциально-метилируемых CpG-динуклеотидов генома. Геномную ДНК выделяли из периферических мононуклеарных клеток крови, генотипирование по полиморфизмам генов фолатного цикла проводили методом ПЦР с аллель-специфическими флуоресцентными зондами.

Результаты. У пациентов с РС, но не в контрольной группе выявлена достоверная положительная связь между уровнем метилирования LINE-1 и содержанием гомоцистеина (r=0,45; p=0,020), а также между уровнем метилирования и отношением Hcy/B9 (r=0,52; p=0,006). Регрессионный анализ подтвердил, что отношение Hcy/B9 может быть предиктором уровня метилирования (p=0,010). Помимо этого достоверно более высокие показатели для соотношения Hcy/B9 наблюдались у пациентов с генотипом СС по полиморфизму С677Т гена MTHFR при сравнении с пациентами — носителями минорного аллеля.

Вывод. Выявленные закономерности согласуются с представлениями о влиянии изменений метаболизма одноуглеродных фрагментов, обусловленных генетическими вариациями фолатного цикла, с нарушением эпигенетической регуляции при развитии РС.

***

Течение инфекции COVID-19 на фоне терапии натализумабом

И.О. Штанг, Т.И. Якушина, С.В. Котов, Д.М. Якушин

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ МО, Москва, Россия

Пациенты с РС относятся к категории повышенного риска по заболеваемости и развитию осложнений коронавирусной инфекции в связи с иммуноопосредованным патогенезом заболевания. ПИТРС оказывают воздействие на иммунитет, в связи с этим тяжесть течения и особенности клинических проявлений инфекции COVID-19 напрямую зависят от вида применяемой терапии.

Материал. Под наблюдением находилось 100 пациентов, получающих терапию натализумабом с весны 2020 по осень 2024 года.

Результаты и обсуждение. С весны 2020 по осень 2021 г. инфекцию COVID-19 перенесли 34 пациента из 100 обследованных, контакт с заболевшими отмечался у 46 человек. Во всех случаях получены положительные тесты ПЦР. Основные клинические проявления: у 25 пациентов — повышение температуры тела до 38,5 градусов, у 15 — кашель и одышка, потеря вкуса и обоняния — у 23 человек, головная боль у 14 обследованных, астения у 31 пациента. Основная симптоматика купировалась в течение двух недель от начала заболевания. На КТ легких признаки пневмонии 1 степени отмечались у 8 человек, 2 степени — у 6 пациентов. Тяжелое течение, потребовавшее стационарного лечения, наблюдалось у 7 пациентов, из них двоим проводилась оксигенация кислородом. ИВЛ не потребовалась ни одному пациенту. Летальных случаев не наблюдалось. Обострения рассеянного склероза на фоне перенесенной инфекции COVID-19 выявлены у 3 человек: у 2 легкой, у 1 средней степени тяжести. С осени 2021 по осень 2022 г. инфекцию COVID-19 перенесли 9 пациентов без специфических особенностей, обострений, госпитализаций в стацинар, ИВЛ и летальных исходов. С осени 2023 по осень 2024 г. случаев заражения COVID-19 нет.

Вывод. Ведение пациентов с РС на терапии натализумабом в период пандемии COVID-19 демонстрирует положительный результат, который отражается и на заболеваемости, и на тяжести течения инфекции, и на развитии обострений, что обусловлено отсутствием иммуносупрессивного влияния на организм человека.

***

Диагностическая значимость атрофии сетчатки и подкорковых ядер головного мозга в качестве маркеров нейродегенерации при рассеянном склерозе

Т.В. Щукина, Г.Н. Бисага, А.Ю. Дадацкий, М.В. Лукин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования. Сравнительное изучение нейродегенерации на основе оценки показателей толщины слоев сетчатки, морфометрических параметров подкорковых ядер ГМ, специализированных клинико-неврологических и психофизиологических тестов у пациентов с ремиттирующим РС (РРС) и вторично-прогрессирующим РС (ВПРС) без ранее перенесенного оптического неврита.

Материал и методы. Были обследованы 55 пациентов с РС, подтвержденным по критериям Мак-Дональда 2017 г., без ранее перенесенного оптического неврита в возрасте от 19 до 68 лет. Средний возраст больных составил 36,6±12,35 лет. Всем пациентам были выполнены МР-морфометрия ГМ, ОКТ сетчатки и проведена оценка по расширенной шкале оценки инвалидности (EDSS), функциональной шкале РС (MSFC), включающей 25-футовый тест ходьбы, 9-колышковый тест и символьно-цифровой тест (SDMT), Монреальской шкале когнитивной оценки (MoCA) и шкале тяжести усталости (FSS). Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев со средним возрастом 36,78±15,28 года, которым проводились аналогичные исследования.

Результаты. Пациенты с РРС, по сравнению с контрольной группой, имели меньшую толщину комплекса слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя (GCIPL) (101,9±9,84 против 109,6±7,75; p<0,001) и перипапиллярного слоя нервных волокон (pRNFL) (102,4±11,85 против 111,3±11,61; p<0,001), а у больных с ВПРС, относительно РРС, наблюдалась более выраженная атрофия всех исследуемых слоев сетчатки, в том числе и макулярного слоя нервных волокон (mRNFL) (34,23±6,84 против 36,88±5,35; p<0,05). Волюметрические параметры прилежащего (Медиана 0,062 [ИКР:0,053—0,067] против Медиана 0,048 [ИКР:0,043—0,057]) и хвостатого ядер (Медиана 0,541 [ИКР:0,521—0,578] против Медиана 0,411 [ИКР:0,386—0,451], таламуса (Медиана 1,118 [ИКР:1,072—1,156] против Медиана 0,898 [ИКР:0,881—0,954]) были больше в контрольной группе по сравнению с группой РРС (p<0,05 ), а у больных с ВПРС объемные показатели всех подкорковых образований (таламус, стриатум, паллидум, вентральный промежуточный мозг), кроме прилежащего ядра, оказались значительно меньше, чем у пациентов с РРС (p<0,05). В группе ВПРС найдена заметная обратная корреляция показателя MSFC и объемов таламуса (r=–0,528; p<0,001), прилежащего ядра (r=–0,559; p<0,001), вентрального промежуточного мозга (r=–0,651; p<0,001), паллидума (r=–0,635; p<0,001) и высокая — с толщиной pRNFL (r=–0,749 p<0,001), GCIPL ((r=–0,752; p<0,001) и слоя ганглиозных клеток (ganglion cell layer — GCL) ((r=–0,761; p<0,001). Также обнаружена прямая корреляционная связь между толщиной большинства слоев «внутренней» сетчатки и общим объемом прилежащих ядер, паллидума, вентрального промежуточного мозга, таламуса. В наибольшей степени с объемными показателями подкорковых ядер ГМ коррелировал поперечный размер GCL: с объемами прилежащего ядра (r=0,841; p<0,001), таламуса (r=0,542; p<0,001). Менее отчетливая взаимосвязь обнаружена между GCIPL и объема таламуса (r=0,447; p<0,001), а также pRNFL и объемов прилежащего ядра (r=0,421; p<0,001) и таламуса (r=0,396; p<0,001).

Заключение. При РС развивается распространенная и региональная нейродегенерация, имеющая стадийный характер, наблюдаемая преимущественно в таламусе, структурах стриопаллидарной системы, вентральных отделах промежуточного мозга, задних отделах сетчатки глаза, в основном при ВПРС. Это объясняет необходимость поиска пороговых показателей объемов подкорковых ядер ГМ и толщины сетчатки, которые могли бы свидетельствовать о конверсии РРС в ВПРС уже на субклинической фазе прогрессирования РС.

***

Онкологическая патология у пациентов с рассеянным склерозом

Т.Д. Юнусов, Л.Р. Шарафутдинова, К.З. Бахтиярова

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Цель исследования. Изучение риска развития онкологической патологии у больных РС в Республике Башкортостан (РБ).

Материал. Регистр больных РС, состоящих на учете в Республиканском центре рассеянного склероза (г. Уфа).

Результаты. Проанализированы данные 1500 пациентов (1081 женщина и 419 мужчин) с РС, проживающих в РБ на 01.01.2025. Онкологическая патология выявлена у 25 женщин (1,6%) и 5 мужчин (0,3%), Ж:М — 5:1, из них в городах проживают 26 (1,7%) человек (и женщины, и мужчины), в селах — 4 (0,2%) человека (все женщины). Средний возраст пациентов с онкопатологией и РС составляет 55,9±11,4 года, у мужчин — 52,6±18,1, у женщин: 56,6±10,0 лет. Средняя длительность РС — 15,5±10,1 года. Онкопатология диагностирована на фоне РС у 25 человек (средняя длительность заболевания — 11,0±11,0 лет), у 5 — онкопатология предшествовала РС. Ремитирующий РС был у 13 пациентов (43,3%), ВПРС — у 16 (53,3%), ППРС — у 1 (3,3%). Диагностированы случаи рака: 9 — молочной железы, 5 — кожи различной локализации, 4 — матки, 3 — почек, 2 — поджелудочной железы и сигмовидной кишки, 2 — яичников, 2 — предстательной железы, 1 — щитовидной железы. EDSS с 1,0 до 4,5 было у 15 пациентов, больше 4,5 — у 15 пациентов. Получавших высокоэффективную терапию 2 линии среди этих пациентов не было. Ранее пациенты принимали интерфероны или глатирамера ацетат, часть пациентов прекратили прием ПИТРС из-за выраженной инвалидизации.

Заключение. Коморбидная онкологическая патология, необходимость ее лечения препаратами, отличными от ПИТРС, могут привести к существенному ухудшению течения РС и сокращению продолжительности жизни.

***

Особенности фертильности у пациенток с рассеянным склерозом. (Опыт московской области)

Д.М. Якушин, С.В. Котов, Т.И. Якушина, И.О. Штанг

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ МО, Москва, Россия

Цель. Изучить показатели фертильности у пациенток с РС наблюдающихся в центре РС Московской области (ЦРС МО).

Материал и методы. Пациенткам от 19 до 50 лет, обратившимся в Московский областной Центр РС с подозрением на РС или подтвержденным заболеванием, было предложено пройти анонимное анкетирование, которое состояло из 25 вопросов, посвященных фертильности. Вопросы включали: возраст, индивидуальные репродуктивные показатели, осведомленность о влиянии заболевания и патогенетической терапии на течение беременности и развитие плода.

Результаты. Нами было опрошено 110 женщин, обратившихся в ЦРС МО. 27 пациенток (24,5%) ответили, что не планируют беременность. 22 женщины (20%) ранее консультировались с врачом и получили ответ, что беременность противопоказана при РС. 3 пациентки (2,7%) опасаются, что не смогут забеременеть из-за заболевания. 37 пациенток (33,7%) считают, что проводимая терапия может негативно повлиять на развитие плода. 19 опрошенных (17,3%) опасаются, что отмена лечения может привести к обострению заболевания. 3 пациентки (2,7%) не уверены, что смогут самостоятельно родить. 47 пациенток (42,7%) считают, что из-за симптомов РС не смогут полноценно ухаживать за детьми.

Заключение. Исследование показало, что для многих пациенток и даже врачей понятия беременности и РС несовместимы. Поэтому рекомендуется уже на этапе постановки диагноза обсуждать вопросы планирования семьи и деторождения. Уверенность женщины в том, что она способна зачать, выносить и родить здорового ребенка, и при этом беременность не окажет негативного влияния на дальнейшее течение заболевания, приводит к значительному увеличению эффективности лечения и улучшению качества жизни.

***

Течение рассеянного склероза у пациента с болезнью Лебера

Б.Т. Янтурин, Т.Р. Галиуллин, Е.В. Сайфуллина, В.Ф. Туник

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

Рассеянный склероз (РС) и наследственная оптическая нейропатия Лебера (болезнь Лебера, LHON) — два различных заболевания, которые могут иметь схожие клинические проявления, что затрудняет их дифференциальную диагностику. Однако эти заболевания могут встречаться совместно (LHON-РС, болезнь Хардинга), что подтверждает этот клинический случай.

Клиническое наблюдение. Пациент М., 1991 г.р., обратился к офтальмологу в августе 2017 г. с жалобами на появление центрального пятна в поле зрения левого глаза, увеличившегося в размерах в течение месяца. На МРТ головного мозга были выявлены типичные для РС очаги демиелинизации, не копящие контраст. Выставлен диагноз: «Рассеянный склероз», проведена пульс-терапия метилпреднизолоном без положительного результата, снижение зрения прогрессировало в течение года. В ЦСЖ был определен 2 тип синтеза олигоклонального IgG, специфические аутоантитела к аквопарину-4 не выявлены. Пациенту был назначен интерферон-бета 1а, который в последующем перестал принимать из-за выраженного гриппоподобного синдрома и отсутствия динамики восстановления зрения левого глаза. В апреле 2018 г. оперирован во Всероссийском Центре глазной и пластической хирургии с использованием передовой трансплантационной технологии «Аллоплант» на левый глаз с незначительным улучшением зрения. Учитывая резкое снижение зрения на правый глаз в июне 2018 г., проведено молекулярно-генетическое тестирование митохондриальноой ДНК на болезнь Лебера, выявлены мутации m.11778G>A в гомоплазматическом состоянии. В 2018—2020 гг. пациент участвовал в клиническом исследовании генной терапии болезни Лебера. В 2019 г. — появление слабости в ногах и тазовых нарушений в виде задержки мочеиспускания и императивных позывов на дефекацию, на фоне лечения слабость в ноге регрессировала, дисфункция тазовых органов сохраняется по настоящее время. В 2021 г. вновь развилась слабость в правой ноге, на МРТ выявлен очаг в шейном отделе спинного мозга, который ранее не наблюдался. После пульс терапии метилпреднизолоном состояние улучшилось, зрение не восстановилось. На данный момент зрение — OD-0.005; OS-0.01. МРТ 01.04.2025 — типичные для РС множественные очаги в головном и спинном мозге без активности процесса.

Заключение. Особенность этого случая — развитие LHON-РС у пациента мужского пола, как в большинстве случаев — начало в молодом возрасте, ремиттирующий фенотип РС и двустороннее поражение зрительных нервов с развитием слепоты. Таким пациентам необходимо мультидисциплинарное наблюдение у невролога, офтальмолога и генетика.