Спонтанная диссекция позвоночной артерии, осложнившаяся транзиторной ишемической атакой, у пациентки с мигренью

Головные боли являются одной из основных мировых проблем общественного здравоохранения из-за их высокой распространенности, связанных с ними инвалидностью и финансовыми затратами для общества [1]. Цефалгия — основное проявление более 50 заболеваний. Трудности диагностики и лечения определяют серьезное отношение к этой проблеме.

Головная боль является наиболее распространенной жалобой на амбулаторном приеме невролога, врача общей практики и при обращении за неотложной помощью [2]. Женщины обращаются к врачу общей практики по поводу головной боли в 2 раза чаще, чем мужчины. В 2022 г. появились данные, которые подчеркнули важные гендерные различия при головной боли, предполагая, что мигрень в значительной степени является женским заболеванием [3].

По статистике, около 90% населения планеты хотя бы 1 раз в жизни испытывали головную боль, а каждый 5-й на ее фоне отмечал снижение работоспособности. Более ¹/₂ (52%) мировой популяции так или иначе испытывают головные боли ежегодно (44,4% мужчин, 57,8% женщин). Каждый день 15,8% населения мира страдают головной болью, почти ¹/₂ (7,0%) из них — мигренью [1].

Мигрень — первичная форма головной боли, проявляющаяся приступами пульсирующей односторонней головной боли продолжительностью 4—72 ч, которая сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звуку, тошнотой и/или рвотой.

Мигрень является хроническим нейроваскулярным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Было замечено, что если приступы мигрени распространены у обоих родителей, риск заболевания потомков колеблется от 60 до 90%, тогда как если приступы мигрени распространены только у матерей, риск заболевания составляет 72% [4].

Данные за 2010 г.по глобальному бремени болезней показали, что мигрень признана третьим заболеванием в мире по распространенности. В 2013 г. она являлась шестой по значимости причиной инвалидности во всем мире и затрагивала более 10% населения планеты. В 2015 г. она заняла третье место среди причин нетрудоспособности в мире у мужчин и женщин в возрасте до 50 лет, а в 2019 г. — была второй среди причин инвалидности и первой у женщин в возрасте до 50 лет.

Примерно ¹/₃ людей страдают мигренью с аурой, характеризующейся преходящими неврологическими симптомами, предшествующими приступу головной боли.

Недавние обсервационные исследования показали связь между мигренью, особенно мигренью с аурой, диссекцией магистральных артерий головы и повышенным риском острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у молодых пациентов [5].

Однако противоречивые данные были получены в ходе метаанализа 11 исследований (9857 пациентов) [5]. Авторами выявлено, что наличие мигрени без ауры в анамнезе было связано с повышенным риском диссекции брахиоцефальных (БЦА) и позвоночных (ПА) артерий чаще, чем у пациентов, страдающих мигренью с аурой.

Установлено, что мигрень в анамнезе имелась только у пациентов с диссекцией ПА, в отличие от тех, у кого была диагностирована диссекция внутренних сонных артерий. Спонтанная диссекция ПА является менее распространенным фактором, способствующим развитию инсульта у лиц моложе 45 лет [6].

В патогенезе ишемического инсульта при диссекции церебральных артерий лежат два механизма: артерио-артериальная эмболия и, реже, сужение или окклюзия просвета артерии интрамуральной гематомой [7].

В рамках итальянского проекта по изучению инсультов у молодых людей (IPSYS), в котором приняли участие 87 пациентов с мигренью без ауры, сравнили течение мигрени до и после диссекции церебральных сосудов. После инсульта отмечалось спонтанное улучшение течения мигрени (снижались частота, интенсивность боли, кратность приема противомигренозных препаратов), а у 14,0% пациентов отмечалось полное выздоровление, что подтверждает гипотезу о патогенетической связи между этими двумя состояниями.

Приводим собственное наблюдение развития транзиторной ишемической атаки у пациентки с мигренью с аурой.

Пациентка К., 36 лет. Из анамнеза известно, что пациентка на протяжении 20 лет страдает эпизодической мигренью с аурой. У нее высшее образование, в настоящее время работает врачом-реаниматологом.

С ее слов, с 28.09.23 после тренировки почувствовала боль в шее. Через день дискомфорт в шее сохранялся, появилась зрительная аура в виде яркой вспышки света по типу «блика от разбитого стекла», которая перемещалась от центра к периферии зрительного поля. Для купирования приступа мигрени пациентка выпила 1 таблетку Цитрамона П, после приема которой отметила незначительное улучшение. Через несколько дней боль в шее усилилась, отмечался кратковременный эпизод изменения полей зрения, несколько позже появилась давящая головная боль, преимущественно в затылочной области (3 балла по ВАШ). Пациентка повторно приняла 1 таблетку Цитрамона П. В связи с отсутствием улучшения самостоятельно обратилась в ОГБУЗ «Клиническая больница №1» Смоленска, где была осмотрена неврологом, выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) БЦА, на котором выявлена диссекция правой ПА. Согласно маршрутизации пациентов с ОНМК, направлена на госпитализацию в Смоленскую областную клиническую больницу (СОКБ).

При поступлении состояние средней степени тяжести, жалобы на боль в шее при сгибании, наклоне в сторону, головную боль, локализованную преимущественно в затылке. За время ожидания и транспортировки пациентки в СОКБ зрение полностью восстановилось. Неврологический статус при поступлении: глубокие рефлексы оживлены, в остальном без особенностей. С диагнозом: основное заболевание: транзиторная ишемическая атака в вертебрально-базилярной системе. Фоновое заболевание: диссекция правой позвоночной артерии. Была госпитализирована в палату интенсивной терапии для больных с ОНМК СОКБ, где проводилась терапия: нейрометаболическая (этилметилгидроксипиридина сукцинат), двойная антиагрегантная (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), гастропротективная терапия.

Для уточнения причины заболевания были проведены следующие обследования: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма и липидный спектр, гликемия крови, электрокардиограмма, выполнены нативная мультиспиральная КТ головного мозга, МСКТ-ангиография и УЗИ БЦА (контроль) и эхокардиография.

По данным МСКТ головного мозга патологических очаговых и диффузных изменений в веществе мозга не выявлено.

МСКТ-ангиография от 02.10.23 (рис.1): справа в канале поперечных отростков скелетотопически от уровня C_V и дистальнее до уровня C_II выявляется двойной просвет правой ПА на протяжении около 4 мм — диссекция, проксимальнее места диссекции сужение просвета правой ПА до 2 мм.

Рис. 1. КТ- признаки диссекции правой ПА.

Fig. 1. CT signs of dissection of the right VA.Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов БЦА от 02.10.23 (рис. 2, рис. 3—5 см. на цв. вклейке): в области C_III—C_IV сегмента правой ПА обнаружено локальное расширение просвета артерии до 4,3 мм, в просвете которой визуализировалась подвижная линейная гиперэхогенная структура, разделяющая просвет сосуда на два канала — истинный и ложный (линейная скорость кровотока в одном из них 79 см/с, в другом — 103 см/с, а также в основании C_IV сегмента диагностировано локальное ускорение кровотока до 320 см/с).

Рис. 2. Эхографические признаки диссекции и локального расширения правой ПА на уровне V_II сегмента.

Рис. 3. Определение линейной скорости кровотока в ложном канале правой ПА с использованием цветного допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии.

Рис. 4. Определение линейной скорости кровотока в истинном канале правой ПА с использованием цветного допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии.

Рис. 5. Определение линейной скорости кровотока в основании CIV сегмента правой ПА с использованием цветного допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии.

Таким образом, учитывая данные анамнеза, неврологического статуса, дополнительных методов обследования, можно сформулировать следующий диагноз: основное заболевание: транзиторная ишемическая атака в вертебрально-базилярной системе. G45.0. Фоновое заболевание: расслоение мозговых артерий без разрыва. I67.0. Диссекция правой позвоночной артерии. Сопутствующее заболевание: мигрень с аурой. G43.1.

На следующие сутки пациентке выполнена МРТ головного мозга, на которой патологических очаговых и диффузных изменений в веществе мозга выявлено не было.

04.10.23 пациентка осмотрена ангиохирургом. После выписки из стационара пациентка консультирована заведующим отделения хирургии ветвей дуги аорты Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Рекомендовано продолжить двойную антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота 100 мг+клопидогрел 75 мг внутрь) длительно, УЗИ БЦА в динамике.

В феврале 2024 г. в ходе телефонного опроса удалось выяснить, что пациентка продолжает прием двойной антиагрегантной терапии, отмечает улучшение течения мигрени, а по результатам контрольного УЗИ БЦА — без существенной динамики.

Следует отметить, что основным клиническим проявлением диссекции ПА может быть изолированная шейно-головная боль, в связи с чем у больных с хроническими головными болями затруднена диагностика диссекции.

На сегодняшний день хорошо известно, что зрительная аура при мигрени может включать ореолы, блестки или мигающие огни, волнистые линии и даже временную потерю зрения.

Таким образом, очевидно, что головная боль, остро развившаяся и изменившая свой характер, локализацию или триггер, нетипичная аура у пациентов с мигренью требуют пристального внимания специалиста. Для уточнения причины, проведения дифференциальной диагностики первичных цефалгий со вторичными головными болями, помимо рутинных методов диагностики, необходимо проводить исследование БЦА (МР-ангиографию, МСКТ-ангиографию).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.