Линейная склеродермия по типу «удара саблей» у ребенка с вовлечением центральной нервной системы

Ювенильная локализованная склеродермия (ЮЛС), в отличие от системной склеродермии, встречается в 6—10 раз чаще в педиатрической популяции [1] и носит менее благоприятный характер, чем у взрослых. У детей чаще встречаются внекожные поражения и рецидивы заболевания [2]. Но, несмотря на наличие внекожных проявлений, ЮЛС никогда не переходит в системную склеродермию [3].

Линейная склеродермия в области головы/лица и шеи, согласно Падуанским критериям [4], является одной из форм ЮЛС. Характеризуется односторонним (в большинстве случаев), локализованным в лобно-теменной области атрофическим поражением кожи, которое затрагивает подлежащие мягкие ткани, кости и головной мозг. Из-за внешнего вида, который напоминает разрез от удара мечом, данная форма получила название: линейная склеродермия по типу «удара саблей». При вовлечении волосистой части головы наблюдается рубцовая необратимая алопеция [5].

Синдром Парри—Ромберга, известный как прогрессирующая лицевая гемиатрофия, является вариантом линейной склеродермии головы и лица с односторонней атрофией нижележащих мягких тканей и костей без поражения кожи [6]. Болезнь часто может сосуществовать с линейной склеродермией по типу «удара саблей». M. Tollefson и соавт. [7] предполагают, что это может быть тяжелый вариант течения одного заболевания. По этой причине многие систематические обзоры включают пациентов как с линейной склеродермией по типу «удара саблей», так и с синдромом Парри—Ромберга.

Патогенез локальной склеродермии остается неясным, но ряд авторов отмечает схожесть между патогенетическими механизмами локальных форм и системной склеродермией [8, 9]. Генетика, факторы окружающей среды (инфекция и травма кожи), аутоиммунная дисрегуляция с аномальной продукцией цитокинов и/или дисфункция сосудов могут играть роль в развитии локальной склеродермии [6, 10]. Теоретические механизмы поражения центральной нервной системы (ЦНС) основаны на немногочисленных биопсиях головного мозга [11] и включают в себя глиоз, предполагающий хронический воспалительный процесс, утолщение стенок кровеносных сосудов, а также внутрипаренхиматозную кальцификацию [12, 13]. В литературе также представлены статьи на тему патогенетической родственности линейной склеродермии по типу «удара саблей», синдрома Парри—Ромберга и энцефалита Расмуссена [14—16].

Оценку частоты встречаемости неврологических расстройств затрудняет низкая встречаемость (от 0,4 до 2,7 на 100 000 человек) линейной склеродермии в популяции в целом [6]. Данные о частоте встречаемости неврологических нарушений у таких пациентов разнятся из-за неоднородности исследований и их малого количества в педиатрической популяции. По результатам мультицентрового исследования, включавшего в себя 688 пациентов разного возраста с линейной склеродермией, неврологические нарушения были обнаружены у 26 (3,8%) пациентов [17].

Учитывая редкость заболевания, наличие единичных публикаций, описывающих неврологические проявления при ЮЛС, представляем описание собственного клинического случая.

Пациентка К., 5 лет. Наследственный анамнез не отягощен. В возрасте 2 лет была диагностирована ограниченная склеродермия на лице и волосистой части головы по типу «удара саблей» справа (рис. 1, а). Ежеквартально проходила курсы местного лечения препаратами — бовгиалуронидаза азоксимер, бетаметазон, мадекассол, центеллаза.

Рис. 1. Пациентка К., участок линейной склеродермии по типу «удара саблей».

а — очаговая алопеция справа; б — истончение наружного диплоэ справа, сглаженность кортикальных борозд правого полушария головного мозга; в — обширные зоны глиозных изменений и кистовидные изменения периваскулярных пространств, асимметрия желудочков; г — гипоплазия сосудов на стороне поражения.

В возрасте 5 лет утром во время курортного отдыха девочка проснулась со слабостью в левых конечностях. Отмечались трехкратная рвота, сонливость, головная боль справа. Пациентка госпитализирована в местную клинику, где было проведено комплексное обследование. По результатам осмотра невролога был выявлен умеренный левосторонний гемипарез — мышечная сила в левых конечностях снижена до 3 баллов, что было расценено как острое нарушение мозгового кровообращения.

Проведена магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография. Несмотря на остро развившуюся симптоматику, в заключении были описаны кистозные поражения и изменения белого вещества в правом полушарии на уровне базальных ганглиев и лобной доли. Характерных для ишемического поражения изменений в режиме диффузно-взвешенной МРТ не было. В лабораторных анализах отклонения отсутствовали. Более подробное описание данных нейровизуализации и неврологического статуса в выписном эпикризе не представлено.

Со 2-го по 6-й день госпитализации наблюдалось три эпизода судорог. Описание соответствует левостороннему гемиконвульсивному, билатеральному тонико-клоническому и левостороннему версивному приступам. Были назначены мидазолам для купирования приступов, парацетамол, леветирацетам, кортизон внутривенно, затем преднизолон с 8-х суток госпитализации в дозе 40 мг/сут с последующим постепенным снижением. Выполненные амбулаторно анализы на антинуклеарные антитела класса IgG были отрицательными.

Спустя 3 мес девочка поступила в стационар по месту жительства с целью планового дообследования. На момент госпитализации в неврологическом статусе отклонений не выявлено, уровень интеллекта соответствует возрасту. Ранее описываемая неврологическая симптоматика полностью регрессировала — через 2 нед отмечалась средняя степень гемипареза, а с 3-й недели — легкая степень. Эпилептические приступы не повторялись. Локально в правой лобной области наблюдается участок очаговой алопеции.

По данным инструментальных исследований были получены следующие результаты: при ультразвуковом исследовании брахиоцефальных артерий выявлена асимметрия скоростей кровотоков во внутренних сонных артериях (D<S) на фоне извитости. По данным МРТ визуализируются истончение наружного диплоэ справа, сглаженность кортикальных борозд правого полушария головного мозга, участки кистозно-глиозных изменений с наличием линейных обызвествлений, обширные зоны глиозных изменений и кистовидные изменения периваскулярных пространств (рис. 1, б); асимметрия желудочков (рис. 1, в), на артериограммах — некоторая обедненность сосудистого русла правого полушария головного мозга (рис. 1, г).

При проведении суточного мониторирования электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в состоянии бодрствования доминирует медленноволновая активность тета-диапазона частот с периодическим ритмичным замедлением в лобно-центрально-височных отведениях правого полушария с амплитудным акцентом на правую заднелобную область, заострением формы волн, вовлечением вертексных отведений, вспышками билатерально (рис. 2, а). В состоянии бодрствования и привлеченного внимания сенсомоторный ритм регистрируется в центральных отведениях левого полушария и не регистрируется в одноименных отведениях справа (рис. 2, б). При закрывании глаз на ЭЭГ основной ритм верифицируется более четко в левой затылочной области, значительно снижен по амплитуде и представленности в одноименной области правого полушария, частотные характеристики в пределах возрастной нормы (рис. 2, в).

Рис. 2. Электроэнцефалографическое суточное мониторирование.

а, б, в — фаза бодрствования; г, д — фаза сна; е — рутинное электроэнцефалографическое исследование, проведенное через 6 мес после впервые возникших приступов. Исследование проведено по международной системе «10—20».

При регистрации ЭЭГ во время сна — сон носил циклический характер, структурирован на фазы и стадии, основные феномены фазы медленного сна представлены, асимметричны по амплитуде, с правосторонним преобладанием. Можно отметить наличие нерегулярного высокоамплитудного дельта-замедления в лобно-центрально-височных отведениях правого полушария с вовлечением вертексных отделов (рис.2, г, д). За период исследования типичные эпилептические паттерны не зарегистрированы.

За время нахождения в стационаре получала следующие препараты: леветирацетам 20 мг/кг/сут, преднизолон по 5 мг 1 раз в 2 дня, ацетилсалициловую кислоту, фолиевую кислоту.

Был установлен клинический диагноз: линейная склеродермия. Острый левосторонний гемипарез от 19.06.2023 с регрессом двигательных нарушений от 10.07.2023. Симптоматические эпилептические приступы в виде левостороннего гемиконвульсивного, билатерального тонико-клонического и левостороннего версивного в период с 20.06.2023 по 26.06.2023 на фоне правосторонних гемисферных кистозно-глиозных изменений с наличием линейных обызвествлений правого полушария головного мозга.

Через 6 мес пациентка была госпитализирована повторно для динамического наблюдения. На момент поступления получает леветирацетам в прежней дозе (20 мг/кг/сут), эпилептические приступы не повторялись. Выполнена контрольная МРТ головного мозга — без отрицательной динамики, на рутинной ЭЭГ эпилептиформной активности не зарегистрировано (рис. 2, е).

Катамнестическое наблюдение за пациентом составило 2 года. Состояние остается удовлетворительным, повторных неврологических нарушений и эпилептических приступов не отмечалось.

Неврологические симптомы при ЮЛС могут как предшествовать дерматологической манифестации заболевания [13, 18, 19], так и появляться одновременно с кожными проявлениями [20]. Но наиболее распространено появление неврологической симптоматики по мере прогрессирования линейной склеродермии [10, 21, 22].

Наиболее распространенными неврологическими осложнениями являются судороги и головная боль (чаще — мигрень) [23, 24]. В систематическом обзоре A. Hixon и соавт. [25] проанализировано 140 случаев эпилепсии у пациентов с линейной склеродермией по типу «удара саблей» и синдромом Парри—Ромберга. Кожные проявления заболевания начались в 110 (79%) случаях в возрасте до 18 лет, присоединение приступов до 18 лет наблюдалось у 81 (58%) пациента. В ²/₃ случаев судороги возникали после появления кожных проявлений, и только в 19% случаев судороги наблюдались до дебюта линейной склеродермии. Среднее время до начала приступа от начала кожных проявлений заболевания составило 2,75 года. Отметим, что эти данные совпадают со временем дебюта приступов в представленном клиническом случае.

Первый и единственный на сегодняшний день обзор R. Rocha и соавт. [26], посвященный исключительно педиатрическим пациентам с синдромом Парри—Ромберга, линейной склеродермией по типу «удара саблей» и эпилепсией, включал в себя 40 больных. Были сделаны следующие выводы: в большинстве случаев приступы были фокальными, часто сопровождались нарушением сознания и имели фармакорезистентное течение в 40% наблюдений [21, 26]. Несмотря на это, проспективное наблюдение за нашей пациенткой показывает хорошую эффективность и переносимость приема одного противосудорожного препарата в невысокой дозе.

Описаны отдельные клинические случаи впервые возникшего эпилептического статуса с исходом в правосторонний легкий гемипарез у педиатрического [12] и взрослого [27] пациента с последующей постановкой диагноза: линейная склеродермия по типу «удара саблей».

Другие клинические проявления со стороны нервной системы включают в себя: тригеминальную невралгию в последующем деформированной части лица при синдроме Парри—Ромберга [28], сильные головные боли, соответствующие критериям мигренозной на стороне атрофических изменений при линейной склеродермии по типу «удара саблей» [19], представлены 2 случая гемиплегической мигрени, ассоциированной с линейной склеродермией по типу «удара саблей» [29, 30]. Описаны отдельные случаи позиционного нистагма с головокружением, связанным с появлением очага в мозжечке [31], а также случай рецидивирующего миелита с нейросенсорной тугоухостью и двусторонним увеитом [32].

Представленное клиническое событие в связи с остро возникшим гемипарезом было изначально расценено как острое нарушение мозгового кровообращения. В литературе описан лишь один схожий клинический случай, когда клиническая презентация в виде левостороннего гемипареза с гемианестезией была оценена клиницистами как острое нарушение мозгового кровообращения [33].

Учитывая отсутствие патогномоничности симптоматики, важным в постановке верного диагноза и тактики дальнейшего лечения является использование инструментальных методов исследования.

Наиболее частыми показаниями к нейровизуализации были головная боль или судороги (80% случаев) [23]. При этом выявленные МРТ-изменения могут не сопровождаться очаговой неврологической симптоматикой [34] и, напротив, очаговый неврологический дефицит может наблюдаться при нормальной картине нейровизуализации [35, 36].

Описаны случаи дифференциальной диагностики нейрорадиологической картины при линейной склеродермии с такими заболеваниями, как токсоплазмоз или нейроцистицеркоз [37], острый рассеянный энцефаломиелит [38, 39], рассеянный склероз [40, 41], синдром Стерджа—Вебера [20], энцефалит Расмуссена [14].

По данным литературы, анатомическое распределение внутричерепной гиперинтенсивности сигнала в режиме T2 преимущественно локализовано в лобной доле [23, 41], однако очаги могут быть локализованы в теменной, височной, затылочной долях, располагаться субинсулярно, реже — в мозолистом теле и задней черепной ямке. Все пациенты имели поражения подкоркового белого вещества, у 71% были перивентрикулярные поражения белого вещества, а у 57% наблюдались центральные поражения белого вещества [42]. Более характерно ипсилатеральное расположение внутричерепных МР-находок по отношению к пораженной коже [23, 35—37, 43], хотя M. Careta и соавт. [42] описывают и контралатеральные поражения.

Наиболее специфичными признаками являются: атрофия черепа на стороне поражения (истончение наружного диплоэ) [21, 23, 26, 37, 40, 42, 44] и очаги гиперинтенсивности в белом веществе на T2-взвешенных последовательностях [21, 23, 28, 36], кальцинаты [13, 24, 36, 37, 45]. Реже встречалась асимметрия желудочков (увеличение желудочка на стороне кожного поражения) [23, 24, 42, 45], многочисленные кисты [23, 46], обедненность сосудистого русла на стороне поражения [47—49], сглаженность борозд ипсилатерального полушария [24, 45]. Уникальными находками являются каверномы [24, 44, 50] и атрофия гиппокампа ипсилатерально кожному поражению [51].

Результаты визуализации и гистопатологические исследования показали, что процесс, скорее всего, является очаговым воспалительным и может быть прогрессирующим [34].

По данным ЭЭГ, эпилептиформная активность наиболее часто регистрировалась регионально, на стороне атрофии лица/кожных изменений, без преимущественной долевой локализации [20, 25, 26]. В нескольких случаях наблюдались контралатеральные, двусторонние или генерализованные вспышки [25], а также замедление основного ритма в 5% [20].

Открытым к обсуждению остается вопрос влияния иммуносупрессивной терапии на выявленные в головном мозге очаги и неврологические симптомы. Некоторые авторы приводят в своих работах случаи улучшения неврологического статуса и данных нейровизуалиции при добавлении к терапии иммунносупрессивного лечения (глюкокортикостероиды, циклофосфамид, метотрексат, микофенолата мофетил, ингибиторы интерлейкина-6 в моно- и политерапии) [50, 52, 53]. Однако требуется предоставление большего количества многолетних наблюдений об использовании иммуносупрессивной терапии при данной патологии. Системная терапия метотрексатом была наиболее распространенным методом монотерапии и в сочетании с глюкокортикостероидами при локализованной склеродермии, при этом частота положительного ответа достигала 100% [54]. M. Vieira Martins и соавт. [54] представили долгосрочное наблюдение за пациентом с линейной склеродермией по типу «удара саблей» и появившимися в 20 мес судорогами с хорошим эффектом на фоне применения метотрексата и глюкокортикостероидов [55]. Несмотря на это, C. Magro и соавт. [11] презентуют свое 10-летнее наблюдение за пациентом с фармакорезистентной эпилепсией и прогрессирующим когнитивным дефицитом до степени нарушения навыков самообслуживания, несмотря на прием многочисленных иммунодепрессантов и нескольких противоэпилептических препаратов. Положительная динамика была достигнута лишь после выполнения биопсии мозга и терапии ингибитором интерлейкина-6 — тоцилизумабом. В данном случае доказано, что иммуносупрессивная терапия широкого спектра была неэффективна, так как воспаление опосредовано именно системой комплемента. Однако в описываемом нами клиническом случае, несмотря на наличие кистозно-глиозных изменений, линейных обызвествлений в правом полушарии головного мозга и регионального замедления по данным ЭЭГ, эпилептические приступы были купированы с применением низких доз левитирацетама без рецидива в течение 2 лет катамнестического наблюдения, терапия иммунодепрессантами не потребовалась. Гемипарез нельзя было объяснить проявлением постприступной слабости в конечностях (паралич Тодда), так как его развитие предшествовало появлению судорог и, по данным литературы, продолжительность паралича Тодда не превышает 36 ч [56]. Полагать, что гемипарез является следствием инфаркта мозга также не представляется возможным ввиду отсутствия характерных для ишемического поражения изменений по МРТ в режиме DWI в остром периоде.

Представленное наблюдение иллюстрирует клиническое разнообразие неврологических нарушений при ЮЛС. Остро развившийся гемипарез у ребенка, сохраняющийся в течение 3 нед, в сочетании с фокальными эпилептическими приступами требовал дифференциальной диагностики с острым нарушением мозгового кровообращения. Причина острого и длительно сохраняющегося гемипареза остается неясной.

Учитывая наличие кистозно-глиозных изменений с наличием линейных обызвествлений в правом полушарии головного мозга, наличие регионального замедления по данным ЭЭГ, семиологию приступов (левосторонний гемиконвульсивный, левосторонний версивный приступы), можно предположить, что причиной приступов являются структурные церебральные изменения.

Таким образом, неспецифичность и полиморфность неврологической симптоматики, существующие данные об ее появлении на любом этапе заболевания затрудняют диагностику неврологических проявлений при ЮЛС. Вопрос об эффективности иммуносупрессивной терапии и долгосрочный неврологический прогноз остаются открытыми.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.