Известно, что в последнее время отмечается увеличение депрессивных расстройств. По данным ВОЗ¹, в 2020 г. депрессия будет второй (после ишемической болезни сердца) причиной потерянных здоровых лет жизни и преждевременной смерти. Среди страдающих депрессиями отмечается преобладание женщин. Возникновение депрессии рассматривается как результат сложного взаимодействия социальных, психологических и биологических факторов. Депрессия в свою очередь нередко приобретает патогенетическую роль в развитии нарушений пищевого поведения, зависимости от психоактивных веществ, расстройств функции сексуальной сферы, может способствовать ухудшению соматического состояния пациентов, приводя к социальной депривации и дезадаптации, снижению качества межличностных, в том числе семейных, отношений и качества жизни в целом.

В современной литературе [1—9] в развитии депрессии у женщин существенная роль отводится ситуации домашнего насилия (физического, в том числе сексуального, психологического, эмоционального). При этом речь идет не только о психогенной депрессии, но и о более тяжелых ее формах. Так, V. Nanni и соавт. [10] и L. Chen и соавт. [11] установили положительную корреляцию между развитием злокачественных форм депрессивных расстройств и наличием ситуации семейного насилия в различные периоды жизни. Большое значение в соответствующих случаях придается последствиям домашнего насилия в детском возрасте [12—19].

Результаты многочисленных исследований [20—48] свидетельствуют о высоком уровне распространенности депрессий среди женщин в период беременности (10%) и родов (13%). Отмечаются не только роль отсутствия необходимой поддержки со стороны партнера и других членов семьи, но и неудовлетворенность браком, депрессия партнера, нередко сопровождающаяся зависимостью от психоактивных веществ, эпизоды послеродовой депрессии у самой женщины в прошлом, низкий социально-экономический статус семьи и материальный недостаток, наличие хронических соматоневрологических и эндокринных заболеваний, а также взаимное потенцирование всех имеющихся факторов и «накопление» перенесенного опыта насилия [49—53].

Цель настоящего исследования — изучение особенностей развития депрессивных расстройств у женщин — жертв домашнего насилия в случаях совершения ими агрессивных действий.

Обследовали 12 женщин (средний возраст 35,8± 12,3 года) с последствиями развития острых депрессивных состояний в результате домашнего насилия. В зависимости от криминологических данных пациентки были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 4 женщины, совершившие убийство своих детей, во 2-ю — 8 женщин, которые обвинялись в убийстве мужей.

В преморбидном периоде женщинам 1-й группы были свойственны такие черты, как неуверенность в себе, робость, нерешительность, склонность к фиксации на отрицательно окрашенных психогенных переживаниях, пессимизм, ранимость. Указанные особенности обострялись в трудных жизненных ситуациях.

Развитию депрессивной симптоматики предшествовали тяжелые психические травмы, различные по своему характеру, силе, остроте и длительности воздействия. Наиболее частыми были сложная семейная обстановка, бытовая неустроенность, алкоголизм мужа, болезнь ребенка, супружеская неверность, смерть близких родственников, неприятности на работе. Отмечались конфликтные отношения с мужем, жестокое, садистическое поведение, побои. Некоторые женщины подвергались систематическим унизительным истязаниям и моральным оскорблениям.

Психопатологический анализ клинической картины при обследовании пациенток 1-й группы позволил выявить определенные этапы развития острых депрессивных реакций, во время которых совершаются агрессивные действия.

Под влиянием длительного воздействия травмирующих переживаний нарастало аффективное напряжение, появлялись подавленность, нарушение сна, повышенная утомляемость, явления раздражительной слабости. На этом этапе депрессия протекала на невротическом уровне (легкий депрессивный эпизод по МКБ-10, рубрика F32.0). При этом разнообразные вегетативные и функциональные соматические расстройства «маскировали» депрессивную симптоматику. Женщины нередко обращались к врачам различных специальностей с жалобами на бессонницу, головные боли, боли в области сердца и колебания артериального давления, нарушения менструального цикла, и часто им ставились такие диагнозы, как неврастения, вегетососудистая дистония, астеническое состояние и т. п. В тех случаях, когда возникали значительные трудности в выполнении домашних, социальных и профессиональных обязанностей, состояние женщин определялось как умеренный депрессивный эпизод (F32.1 по МКБ-10). При этом депрессивное настроение сопровождалось понижением психической активности и нарастанием волевых нарушений с отсутствием попыток разрешения психотравмирующей ситуации. Отмечались сужение круга интересов и концентрация внимания на психотравмирующей ситуации, мысли о которой принимали доминирующий характер. Формировались идеи малоценности, которые вначале отражали реальную ситуацию.

Развитию и углублению депрессивного состояния способствовало присоединение дополнительных соматогенных факторов, связанных с вегетативно-эндокринными сдвигами в организме женщины: беременностью, родами, осложнениями послеродового периода, наступлением климакса. Подобные проявления депрессии оценивались врачами уже как тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2 по МКБ-10).

Усиление депрессии характеризовалось появлением тоски, которая иногда приобретала витальный характер. Возникновение тоски, суточных колебаний настроения, витализации депрессии сопровождалось развитием депрессивных идей. Женщины ощущали глубокое отчаяние, острое горе. Тяжелую жизненную ситуацию они расценивали как невыносимую, у них возникало ложное умозаключение об отсутствии выхода из создавшегося положения, выявлялись суицидальные мысли. Формировались стойкие сверхценные идеи о бессмысленности, никчемности существования, идеи малоценности и самообвинения.

На фоне неуклонного нарастания депрессивного аффекта при воздействии дополнительных травмирующих факторов развивались острое депрессивное психотическое состояние, тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F32.3 по МКБ-10), который характеризуется наличием глубокой тоски, чувством безысходности, тревогой, страхом, отчаянием, депрессивными идеями о неминуемой гибели, мыслями о безысходности сложившейся ситуации, определявшими агрессивные действия женщин. У женщин 1-й группы речь шла об агрессивных действиях, направленных на детей, в которых отчетливо выявлялась патологически трансформированная альтруистическая мотивация поведения — убийства совершались из чувства «сострадания».

Дальнейшая динамика состояния определялась реакцией на содеянное. Она отражала, с одной стороны, глубину психотического состояния, а с другой — его психогенную природу. Во всех случаях динамика депрессии отличалась прогредиентностью. После совершения деликта у женщин наблюдались моторная и идеаторная заторможенность, растерянность, бессонница, суицидальная настроенность, тоска, подавленность. Иногда депрессия сопровождалась ажитацией и больные предпринимали истинные суицидальные попытки.

В описанных случаях у пациенток 1-й группы острая психотическая депрессия переходила в затяжную фазу, нередко с развитием затяжного реактивного психоза.

Депрессия у пациенток 2-й группы характеризовалась кратковременными психотическими состояниями с нарушением сознания, возникшим по механизму «короткого замыкания». В этой группе у всех женщин был выявлен астенизирующий фактор, определявшийся наличием остаточных явлений после повторных черепно-мозговых травм, полученных в результате побоев мужа.

Все случаи во 2-й группе отличал особый драматизм, предшествующий деликту психотравмирующей ситуации. Это сложная семейная обстановка, связанная с издевательствами, моральными и физическими истязаниями со стороны мужей. По данным материалов уголовных дел, все мужья женщин 2-й группы злоупотребляли алкоголем, действия их имели неправомерный, противозаконный, аморальный, порой садистический и циничный характер, сопровождались насилием, тяжкими оскорблениями, террором в отношении своих жен и детей. Нередко имели место многолетние систематические истязания и пытки.

Сильные, продолжительно действующие травмирующие воздействия не могли не затрагивать достоинство личности женщин. Что же касается характера агрессивных действий, совершаемых женщинами 2-й группы, то они были направлены непосредственно на обидчиков, виновников психотравмирующих переживаний. Во всех случаях криминальные действия женщин отличались особой жестокостью, носили чуждый, не свойственный для личности характер.

В психопатологическом отношении во 2-й группе речь шла об острых депрессивных реакциях, протекавших по механизму «короткого замыкания». Но динамика развития реактивной депрессии в целом была сходной с таковой в 1-й группе — со сменой невротического синдрома острым психотическим состоянием с агрессией и последующей затяжной депрессией.

На невротическом этапе развития реактивной депрессии у женщин 2-й группы на фоне стойких нарушений настроения депрессивного характера заострялись такие присущие им черты характера, как нерешительность, пассивность, неспособность принятия решения. Депрессия сопровождалась эмоционально-волевыми нарушениями, которые определяли отсутствие попыток найти рациональный выход из создавшегося положения.

Характерно, что женщины 2-й группы никогда не обращались в официальные инстанции с жалобами на поведение мужа, не призывали на помощь ни родных, ни друзей. Напротив, они скрывали семейную ситуацию от окружающих, терпеливо сносили все издевательства.

Невротический этап характеризовался полиморфными невротическими, эмоционально-волевыми и характерологическими расстройствами (в ряде случаев с изменением структуры личности по типу невротического развития).

Под влиянием тяжелых психогенно-травмирующих воздействий у женщин 2-й группы депрессия углублялась, сопровождаясь реальным страхом за свою жизнь. На препсихотическом этапе развития реактивной депрессии аффективное напряжение достигало крайней степени выраженности. При воздействии острой психической травмы, непосредственно связанной по своему содержанию со всей предшествующей тягостной ситуацией («последняя капля»), у женщин развивалось острое психотическое депрессивное состояние с участием механизма «короткого замыкания». Это состояние имело все признаки, присущие глубокой депрессии, с наличием тоски и чувства безысходности, тревоги, страха, отчаяния. Однако особенностью у женщин 2-й группы являлся механизм разряда аффективного напряжения, феноменологически выражающийся взрывным характером агрессивных действий, нарушением сознания, явлениями двигательного автоматизма с импульсивными действиями, ощущением «двойной силы», полной или частичной амнезией периода правонарушения.

Важно отметить, что после правонарушения у пациенток 2-й группы отмечалось истощение аффекта, сопровождающееся психической и физической расслабленностью, субъективным переживанием облегчения нестерпимого аффективного напряжения. Это состояние истощения аффекта обычно четко отражается в свидетельских показаниях: «оцепенела», «одеревенела», «была отрешенной», «выглядела страшно спокойной».

На третьем, затяжном этапе депрессивной реакции у женщин отмечалась частичная или полная амнезия периода агрессивных действий, нередко с ощущением чуждости содеянного, что является доказательством глубокого расстройства сознания в период деликта. После совершения преступления основное содержание депрессии у женщин определялось реакцией на убийство. Находясь на экспертизе, они были угнетены, подавлены, растеряны, тоскливы, жаловались на бессонницу, винили себя в содеянном, высказывали суицидальные мысли.

В целом во 2-й группе пациенток третий, затяжной этап отличался более легким течением острых депрессивных реакций, поскольку в них отсутствовали разработка и систематизация депрессивных идей самообвинения.

Таким образом, анализ клинических наблюдений у женщин обеих групп выявил ряд закономерностей возникновения и развития кратковременных психотических расстройств, развивающихся на фоне длительно текущих депрессивных состояний. Они возникают у женщин в условиях длительно действующей объективно трудной и субъективно значимой психогенно-травмирующей ситуации, обусловленной внутрисемейным насилием при сочетанном воздействии дополнительных психических травм и астенизирующих факторов, обусловленных вегетативно-эндокринными сдвигами, связанными с биологическими периодами женского организма. Взаимодействие соматогенного и ситуационно-психогенного факторов способствует развитию и углублению психогенно возникших депрессивных состояний, характеризующихся поэтапной прогредиентной динамикой, которая отражает углубление депрессии и усложнение психопатологических синдромов — невротического, острого психотического, завершающихся агрессивными действиями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Харитонова Н.К. — д-р мед. наук, проф., руководитель отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва; e-mail: nkharitonova@ro.ru [Kharitonova N.K. — doctor of medical sciences, professor, head of department FGBU «National medical research center of psychiatry and narcology. V.P. Serbsky», Moscow, Russia; e-mail: nkharitonova@ro.ru; https://orcid.org/0000-0002-0238-1690]

Качаева М.А. — д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва; e-mail: mkachaeva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7642-9829 [Kachaeva M.A. — doctor of medical sciences, professor, chief researcher FGBU «National medical research center of psychiatry and narcology. V.P. Serbsky», Moscow, Russia; e-mail: mkachaeva@mail.ru]

Казаковцев Б.А. — д-р мед. наук, проф., руководитель Отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва; e-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru [Kazakovtsev B.A. — MD, professor, head of Department of epidemiological and organizational problems of psychiatry of V.P. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology of Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; e-mail: bakazakovtsev@serbsky.ru]

Васянина В.И. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского», Минздрава России, Москва; e-mail: vasianina.vik@yandex.ru [Vasyanina V.I. — candidate of medical sciences, senior researcher FGBU «National medical research center of psychiatry and narcology. V.P. Serbsky», Moscow, Russia; e-mail: vasianina.vik@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-4882-4303]

Шишкина О.А. — врач судебно-психиатрический эксперт ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва; e-mail: m.n.s.shishkina@gmail.ru [Shishkina O.A. — doctor forensic psychiatric expert FGBU «National medical research center of psychiatry and narcology. V.P. Serbsky», Moscow, Russia; e-mail address: m.n.s.shishkina@gmail.ru]

*e-mail: spe-gray@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-0238-1690