В последние годы, благодаря широкому применению в клинике методов нейровизуализации (КТ, МРТ), позволивших неинвазивно и безопасно для больного в режиме ангиографии исследовать проходимость внутренних сонных и позвоночных артерий (ВСА и ПА), а при МРТ в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани (Т1 fs) выявить интрамуральную гематому (ИМГ), стало очевидным, что диссекция ВСА и ПА, считавшаяся до недавнего времени редкой патологией, встречается достаточно часто [1, 2]. У больных молодого возраста она является одной из основных причин ишемического инсульта (ИИ). К настоящему времени хорошо изучены клинические и нейровизуализационные проявления диссекции ВСА и ПА, что позволило улучшить их диагностику и тем самым снизить частоту случаев криптогенного инсульта [1—7]. Однако современные знания о диссекции интракраниальных артерий, в первую очередь средней и задней мозговых артерий (СМА и ЗМА), а также базилярной артерии (БА) недостаточны, что определяет трудность диагностики этой патологии [8—10]. По данным наших более ранних исследований [11, 12], основной причиной диссекции артерий, кровоснабжающих головной мозг, является дисплазия артериальной стенки, морфологические характеристики которой соответствуют фиброзно-мышечной дисплазии. На начальной стадии диссекции происходит разрыв интимы, который приводит к проникновению крови в стенку артерии с развитием в ней гематомы, реже — двойного просвета или расслаивающей аневризмы. В месте разрыва интимы могут образовываться тромбы, которые, наряду со стенозом артерии, обусловленным ИМГ, могут быть причиной ИИ [13, 14]. В литературе мы не встретили наблюдений, в которых разрыв интимы не приводил бы к проникновению крови в артериальную стенку, а сопровождался развитием пристеночного тромбоза и артерио-артериальной эмболии. Эти случаи, на наш взгляд, могут обозначаться термином «незавершенная диссекция».

Приводим клинико-патоморфологическое описание такого наблюдения.

Больной К., 47 лет, находился в НЦН с 13 по 15 ноября 2008 г. Анамнез собран со слов родственников в связи с наличием у больного речевых нарушений. В течение нескольких лет отмечалось повышение АД до 190—200/120 мм рт.ст., систематически не лечился, чувствовал себя хорошо. 12.11.08 в 22 ч 45 мин внезапно нарушилась речь, ослабели правые конечности; была ли головная боль — неизвестно. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в НЦН. Осмотр неврологом в 0 ч 55 мин: состояние тяжелое, АД — 160/100 мм рт.ст., частота дыхательных движений — 18 в минуту. Оглушенность. Контакт затруднен из-за сенсомоторной афазии. Легкий поворот головы и глаз влево. Плегия правой руки, выраженный парез правой ноги. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. Сухожильные и периостальные рефлексы справа выше, чем слева. Оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) 14 баллов. При МРТ головного мозга (13.11.08: 1 ч 16 мин) выявлен обширный острый инфаркт головного мозга в бассейне левой СМА без геморрагического компонента (режимы ДВИ и Т2, ИКД-карта). Лабораторные признаки гиперкоагуляции отсутствовали, агрегация тромбоцитов снижена. Биохимические показатели крови, включая содержание холестерина (5,0 ммоль/л) и глюкозы (6,2 ммоль/л), были в норме за исключением повышения уровня креатинфосфокиназы (КФК) 351 ед/л (норма до 195 ед/л) при нормальном уровне КФК-МВ 19 ед/л.

13.11.08 в 1 ч 35 мин (через 2 ч 50 мин после развития ИИ) проведена внутривенная тромболитическая терапия (ТЛТ). В течение последующих полутора суток больной оставался в оглушенном состоянии, иногда возникало психомоторное возбуждение, степень правостороннего гемипареза и речевых расстройств оставалась прежней. Несмотря на антигипертензивную терапию (эналаприл, нормодипин, физиотенз), сохранялось высокое АД (170/100—205/115 мм рт.ст.). При К.Т. головного мозга (13.11.08: 12 ч) в зоне инфаркта обнаружены два небольших очага кровоизлияния объемом 3 и 2 см³. Срединные структуры были смещены слева направо на 0,3 см, субарахноидальное пространство на уровне очага сглажено, левый боковой желудочек сдавлен. КТ-ангиография (КТА) выявила полную проходимость всех интракраниальных артерий, что указывало на эффективность проведенной ТЛТ. При дуплексном сканировании артерий шеи обнаружены гемодинамически незначимые атеросклеротические бляшки в области бифуркации общей сонной артерии, в устье ВСА справа (стеноз 20%) и в устье правой ПА (стеноз 40%). По данным транскраниальной допплерографии, артерии основания головного мозга проходимы, стенозов не выявлено. В сегменте М1 слева линейная скорость кровотока на 20% выше, чем справа, по М2 показатели симметричные.

15.11.08 в 2 ч состояние больного ухудшилось: уровень бодрствования снизился до глубокого сопора, а затем комы, появились расходящееся косоглазие, рвота «кофейной гущей», дыхание Чейна—Стокса, икота, повышение температуры до 39,5 °С, АД снизилось до 105/65 мм рт.ст. В 10 ч 10 мин развилась асистолия, реанимационные мероприятия — без эффекта, в 10 ч 35 мин констатирована смерть больного.

Результаты вскрытия: гипертрофия миокарда левого желудочка сердца (500 г), в клапанном аппарате и полостях сердца изменений не обнаружено. Выявлены острое венозное полнокровие паренхиматозных органов, частичные ателектазы легких. Атеросклероз магистральных артерий головы выражен слабо (умеренное количество липоидных пятен). Головной мозг отечен. В бассейне левой СМА — свежий инфаркт с массивными геморрагиями, смещением и сдавлением ствола мозга, компрессией вен его базальной поверхности, повлекшей за собой мелкоочаговые деструктивные изменения ткани головного мозга и точечные кровоизлияния в затылочной области и базальной части височных долей обоих полушарий. Детально макро- и микроскопически на разных уровнях были исследованы интра- и экстракраниальные артерии головного мозга. В основном стволе левой СМА обнаружен тромб, состоящий из конгломерированного фибрина и форменных элементов крови, который располагался в месте разрыва резко измененной внутренней эластической мембраны (ВЭМ) и поврежденного мышечного слоя с развитием очагового некроза миоцитов на фоне участков фиброза и гиперэластоза (рис. 1,).

Таким образом, причина тромбоза СМА была установлена только после вскрытия при гистологическом исследовании интракраниальных артерий. Детальный анализ данного наблюдения, верифицированного на секции, поможет в будущем улучшить диагностику подобных случаев.

Причиной фатального ИИ у больного 47 лет, согласно патоморфологическому исследованию, явился тромбоз СМА, который первоначально, по-видимому, был пристеночным, возник в области разрыва ВЭМ и повреждения мышечного слоя. Клинически причина тромбоза не была распознана. Обычно разрыв интимы сопровождается проникновением крови в артериальную стенку с развитием в ней гематомы, которая расслаивает стенку артерии (диссекция), сужает или окклюзирует ее просвет, что и ведет к инфаркту головного мозга [1]. Именно такие изменения имелись в ранее наблюдавшихся нами случаях, верифицированных на секции [11, 12], а также в описаниях других авторов [15—18].

Особенностью настоящего наблюдения является то, что разрыв интимы СМА не сопровождался проникновением крови в стенку артерии, а привел к развитию тромбоза. Нельзя исключить, что массивный некроз миоцитов, выявленный в месте разрыва интимы, явился причиной быстрого тромбообразования. Тромб в СМА послужил источником артерио-артериальной эмболии с окклюзией дистальных ветвей СМА, которая была найдена при гистологическом исследовании головного мозга. Вопрос о том, можно ли относить случаи разрыва интимы без формирования ИМГ к диссекции, как это имелось в представленном наблюдении, в литературе ранее не обсуждался. Поскольку термин «диссекция» обозначает рассечение, расслоение, то разрыв (рассечение) интимы и прилежащего мышечного слоя без формирования ИМГ, обнаруженные в представленном наблюдении, можно, по нашему мнению, обозначать термином «незавершенная диссекция». С этой точкой зрения согласуется тот факт, что разрыв интимы является инициирующим этапом диссекции с последующим проникновением крови в артериальную стенку, а также то, что морфологические изменения артериальной стенки при разрыве интимы с проникновением крови в стенку [11, 12] и без нее являются сходными.

Основной причиной разрыва интимы СМА в настоящем случае послужили тяжелые изменения ВЭМ (см. рис. 1). Изменения ВЭМ (истончение, расслоение, нарушение извитости, очаговое обызвествление, фрагментация, полное отсутствие на отдельных участках) выявлялись при патоморфологическом исследовании в ранее описанных нами случаях диссекции ВСА и ее ветвей [1, 11, 12], а также в наблюдениях других авторов [13, 19]. Разрыв интимы, обнаруженный в представленном наблюдении, не привел к проникновению крови в стенку артерии, вероятно, в связи с быстрым формированием пристеночного тромба в месте разрыва. Наряду с изменением интимы, при гистологическом исследовании были обнаружены изменения и мышечного слоя СМА. Они были представлены свежими некрозами миоцитов на фоне участков фиброза и гиперэластоза.

Гистологические изменения артериальной стенки как в настоящем, так и в ранее описанных нами случаях, обнаруживались не только в расслоенной, но и в других внешне неизмененных артериях шеи и базальной поверхности головного мозга [1, 11, 12]. В литературе сведения о гистологических исследованиях нерасслоенных артерий в случаях диссекции артерий, кровоснабжающих головной мозг, крайне ограничены. Причем одни авторы [14] обнаруживали их изменение, включая признаки перенесенных диссекций, другие [17, 18] — не находили либо исследовали только артерии, в которых произошла диссекция [13]. Комплекс гистологических изменений артериальной стенки в целом, по нашему мнению, характерен для фиброзно-мышечной дисплазии (ФМД). При этом изменение интимы (истончение, расслоение) сходны с таковыми при интимальном варианте ФМД, а изменения мышечной оболочки артерий (неравномерная толщина медии из-за гибели миоцитов и их замещением фиброзной тканью, неправильная ориентировка миоцитов, уменьшение числа эластических волокон) — с медиальным типом ФМД. В литературе изменения мышечной оболочки артерий при диссекции артерий, кровоснабжающих головной мозг, описываются под разными терминами: «кистозная дегенерация медии» [17], «кистозный некроз медии» [17, 20], «медиолитическая артериопатия» [14]. Изменения мышечной оболочки артерий представлены в этих работах фрагментацией эластических волокон медии, скоплением в ней основного вещества, дезорганизацией и некрозом миоцитов, замещением их соединительной тканью. Морфологические изменения, описанные в этих случаях, и выявленные в наших наблюдениях сходны и, по-видимому, представляют собой разные стадии патологического (диспластического) процесса.

В связи с этим интересно отметить, что, по мнению J. Olin и соавт. [21], сегментарный артериальный медиолизис является малоизученным состоянием и не известно, является ли он самостоятельным заболеванием или вариантом ФМД [21, 22]. Тесная взаимосвязь между ФМД, сегментарным медиолизисом и кистозным некрозом (дегенерацией) медии подтверждается описанием их сочетания у одного и того же больного. Так, W. Schievink [23] описал сочетание медиального некроза и ФМД в разных артериях у больного с синдромом Марфана, диссекцией аорты и обеих ВСА, полагая при этом, что они являются неспецифическим проявлением заболевания соединительной ткани. M. Yamada и соавт. [24] в своем исследовании наблюдали сочетание кистозного медиального некроза и сегментарного медиолизиса у больного с аневризмой аорты и подвздошной артерии. Неизученность и актуальность проблемы взаимоотношения диссекции артерий, кровоснабжающих головной мозг, и ФМД подчеркивается недавно запланированным европейским проектом, посвященным изучению этого вопроса.

Клиническое распознание спонтанного разрыва интимы с последующим тромбозом СМА как причины ИИ у больного К. было крайне затруднено в связи с ограниченностью клинических и инструментальных данных. Так, наличие афазии не позволяло уточнить, имелась ли у него головная боль, характерная для диссекции. КТА, проведенная через несколько часов после ТЛТ, выявила полную проходимость интракраниальных артерий, что указывало на его эффективность. Поскольку разрыв интимы СМА не сопровождался проникновением крови в ее стенку, то ИМГ (прямой признак диссекции) не могла быть обнаружена при нейровизуализационном исследовании.

Несмотря на объективные трудности прижизненной диагностики разрыва интимы СМА как причины ее тромбоза и ИИ, следует отметить некоторые клинико-лабораторные особенности, которые позволяют обсуждать эту патологию. К ним относится относительно молодой возраст больного (47 лет), отсутствие у него признаков атеросклероза (не было гемодинамически значимых стенозов экстра- и интракраниальных артерий по данным УЗИ и признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ), отсутствие симптомов, позволяющих заподозрить кардиогенную эмболию (не было аритмии, изменений на ЭхоКГ и ЭКГ); отсутствие признаков тромбофилии (нормальная коагулограмма, снижение агрегационной активности тромбоцитов). Артериальная гипертония, которой больной страдал на протяжении нескольких лет, предшествовавших инсульту, не могла стать его причиной, поскольку она приводит к поражению мелких церебральных артерий и развитию небольших лакунарных инфарктов, тогда как в этом случае имелся обширный инфаркт мозга, указывавший на поражение крупной артерии. Вышеуказанные факты позволяют предполагать, что причиной инфаркта мозга в бассейне левой СМА послужили остро развившиеся изменения ее стенки, а именно ее надрыв с формированием пристеночного тромба.

Наличие у больного речевых нарушений, одного из проявлений инсульта, не позволило уточнить потенциальные провоцирующие факторы разрыва интимы СМА в условиях имевшейся у больного дисплазии экстра- и интракраниальных артерий. Высокий уровень КФК в крови, основным источником которой являются волокна скелетной мускулатуры, косвенно указывал на гибель миоцитов, которая, вероятно, отражала не только поражение периферической мускулатуры, но и миоцитов средней оболочки интракраниальных артерий, которая была найдена при гистологическом исследовании. Это могло ослабить диспластически измененную стенку СМА и привести к разрыву ее интимы. В ранее описанном нами [12] случае тяжелого ИИ при диссекции ВСА, верифицированной патоморфологически, также обнаруживался высокий уровень КФК в крови (1500 ед/л). При гистологическом исследовании скелетной мышцы были найдены дистрофия и некроз мышечных волокон, при электронной микроскопии — изменения структуры митохондрий миоцитов, а при гистохимическом исследовании — признаки изменения их функции. В рамках нашей концепции о роли митохондриальных нарушений в развитии ФМД предполагаем, что некроз миоцитов мог быть связан с усугублением под действием неустановленных факторов функции митохондрий, результатом чего явилось критическое снижение прочности артериальной стенки с разрывом интимы [25, 26]. Предположительно, факторами, усугубляющими нарушенную функцию митохондрий, являются предшествующая инфекция, как это отмечалось у ранее описанного нами больного [12], а также гормональные и метаболические нарушения, поскольку диссекция может развиваться во время беременности, в послеродовом периоде, на фоне приема гормональных контрацептивов и препаратов, способствующих похудению, а также при ограничении приема белковой пищи [1].

В настоящей работе не обсуждается вопрос проведения ТЛТ при разрыве интимы интракраниальной артерии, осложнившимся ее тромбозом. Вместе с тем следует отметить, что согласно контрольной КТА, проведенной через 10 ч 30 мин после ТЛТ, все интракраниальные артерии были проходимы, что указывало на ее эффективность. Однако обнаружение при патоморфологическом исследовании пристеночного тромба в месте разрыва интимы, а также тромбов в дистальных ветвях СМА указывало на то, что при разрыве интимы ТЛТ не предотвращает пристеночного ретромбоза и артерио-артериальной тромбоэмболии.

Представленное наблюдение позволяет сделать важный с клинической точки зрения вывод: обнаружение тромботической окклюзии интракраниальной артерии у больного молодого возраста с острым ИИ, не имеющего гемодинамически значимых атеросклеротических изменений экстра- и интракраниальных артерий, тромбофилии и васкулита, позволяют предполагать, что причиной тромбоза мог явиться надрыв интимы (незавершенная диссекция). Важно подчеркнуть, что ИМГ как прямой нейровизуализационный признак диссекции в этих случаях не выявляется, так как проникновения крови в артериальную стенку не происходит, поскольку в месте разрыва интимы формируется тромб. При оценке лабораторных данных следует обращать внимание не только на отсутствие гиперкоагуляции, но и на повышение уровня КФК. Уточнение анамнестических данных должно включать выяснение потенциальных провоцирующих факторов диссекции. Такая комплексная оценка клинико-лабораторно-инструментальных данных поможет уточнению причины ИИ у молодого пациента, что может стать основой для проведения патогенетического лечения и вторичной профилактики ИИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kalashnikovancn@yandex.ru