Одной из наиболее актуальных проблем современной российской наркологии является высокая латентность (скрытость, невыявленность) наркологической патологии, которая по разным регионам Российской Федерации по расстройствам наркоманического спектра находится в диапазоне от 1:3 до 1:10; в среднем по РФ — 1:5 [1—3], а по алкогольной болезненности — в диапазоне от 1:10 до 1:50 [4]. Основной причиной такой ситуации является отказ наркологических больных от обращения за специализированной медицинской помощью. Это связано с типичным для наркологических расстройств феноменом анозогнозии, когда больные отвергают не только сам факт наличия у них наркологического расстройства, но и необходимость обращения в связи с этим за медицинской помощью [5]. Другой не менее важный фактор отказа от лечения связан с опасениями больных быть пораженными в гражданских правах вследствие обращения за наркологической помощью, поскольку известно, что им будет отказано в получении водительских прав и в праве владения оружием, у них возникнут серьезные ограничения на профессию или занятия определенными видами деятельности^​1​᠎.

Вследствие отказа больных от наркологической помощи в обществе идет накопление лиц с наркологическими расстройствами и наблюдается рост вызванных этим социальных последствий: рост правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и совершенных в состоянии опьянения психоактивными веществами (ПАВ), рост соматической патологии вследствие употребления ПАВ, снижение продолжительности жизни.

Отношение общества к лицам с наркологическими расстройствами может быть разным. В одних случаях общество с сочувствием и пониманием относится к данной категории больных и по возможности оказывает им разного рода помощь и поддержку, в других случаях эти лица подвергаются остракизму и стигматизации.

В основе социального феномена стигматизации (греч. stigmo — клеймо) лиц с наркологическими расстройствами лежит их восприятие обществом через призму стереотипных представлений об их социальной обреченности вследствие бесперспективности лечения и невозможности их адаптации в социуме. Данный психологический феномен связан с предубеждениями и представляет собой позицию или поведение общества и его отдельных групп и представителей, оппозиционно ориентированных в отношении объекта предвзятости (в данном случае больных с наркологическим расстройством). О стигматизации в отношении наркологических больных говорят в тех случаях, когда хотят подчеркнуть все негативные социальные последствия диагноза наркологического расстройства.

Сторонники теории стигматизации полагают, что в ее основе лежит выраженное в разных формах враждебное отношение общества к лицам с наркологическими расстройствами. При этом на пораженное лицо, в данном случае лицо с наркологическим расстройством, накладывается возведенный в стереотип ярлык «никчемного и пропащего человека», «преступника», «бездельника» и т. п. Данный ярлык прочно закрепляет место лица с наркологическим расстройством среди социальных аутсайдеров, при этом вытесняются все прочие статусы пораженного лица, и формируется ситуация самореализующегося пророчества [6]. В ответ на такое отношение общества к лицам с наркологическими расстройствами они сами начинают воспринимать свой статус как форму девиантного поведения и формировать на этой основе свою собственную жизнь. Таким образом, навешивание ярлыков создает так называемые стигматизирующие условия, которые в свою очередь ведут к вторичной девиации — девиантному поведению, вырабатывающемуся у индивида в ответ на санкции со стороны общества или его отдельных представителей [7].

Стигматизация как социальное явление проявляется в двух формах: 1) стигма и 2) дискриминация.

Под стигмой понимают выраженный в грубо искаженной негативной форме намеренный акцент на самом факте наркологической болезни с целью оправдать базирующуюся на этом явлении (признаке) враждебность. О стигме в наркологии говорят в тех случаях, когда хотят подчеркнуть последствия диагноза наркологического заболевания. Выделяется два типа стигмы: а) субъективная, основанная на переживании самим больным чувства стыда и (или) вины в связи со своей ущербностью вследствие наркологической болезни и опасениями перед возможной в связи с этим дискриминацией; б) объективная, которая является результатом конкретного опыта больного, связанного с его собственным опытом дискриминации. Из-за типичного для наркологических больных феномена анозогнозии им мало свойственно переживание чувства стыда и вины в связи с наркологическим расстройством, и более типичны для них опасения перед дискриминацией, основанные как на своем, так и на чужом опыте.

Под дискриминацией, которая обычно возникает вслед за стигмой, понимают несправедливое и пристрастное отношение к наркологическим больным, которые в результате сформировавшихся в отношении них предубеждений воспринимаются окружающими как ущербные или даже социально опасные. В немалой степени этому способствуют требования нормативных правовых актов, ограничивающих доступ лиц с наркологическими расстройствами ко многим профессиям и отдельным видам деятельности [8].

Стигматизациях во всех ее проявлениях нарушает все основные права человека и гражданина на разных уровнях его функционирования [9].

Стигматизация приводит к следующим последствиям: 1) развитию у пораженных лиц психических расстройств, среди которых наиболее часто наблюдаются страх, тревога, депрессии, а также психологические девиации в виде утраты чувства собственной ценности; 2) возникновению у пораженных лиц опасений самого факта стигматизации и как следствие — отказу от обращения за необходимой им специализированной медицинской помощью; 3) затруднению проведения и снижению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий; 4) препятствию эффективной социальной адаптации и ресоциализации больных вследствие установленных нормативными правовыми актами ограничений на получение профессии или занятие отдельными видами деятельности, получение образования и профессиональный рост, которые воспринимаются больными как бессмысленные и бесперспективные; 5) негативному влиянию на мотивацию пациентов к лечению и ограничению их обращения за специализированной наркологической помощью; 6) порождению и поддержанию мифа о медицинской и социальной обреченности данной категории больных; 7) накоплению в обществе нелеченных больных.

В ситуации накопления стигматизирующих обстоятельств и по мере нарастания их масштабов и объемов, когда они принимают массовый характер, лица с наркологическими расстройствами предпочитают игнорировать имеющиеся у них проблемы, связанные с употреблением ПАВ, начинают больше опасаться стигмы и дискриминации, чем самой болезни, и, как следствие, не обращаются за необходимой им специализированной медицинской помощью. В результате формируется бесперспективно-стигматизирующий порочный круг, когда стигматизирующие обстоятельства препятствуют мотивации больных на лечение и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, что снижает обращаемость больных за специализированной медицинской помощью и потенциирует негативные последствия заболевания. Это в свою очередь усиливает стигматизирующие установки общества в отношении данной категории больных, что создает условия для распространения данной формы патологии и ее социальных последствий.

Таким образом, стигматизацию отличает: 1) возникновение вследствие предрассудков и (или) отсутствия и (или) искаженной информированности и (или) социального неравенства; 2) порождение ее как обществом, так и его отдельными группами и (или) его представителями; 3) возможностью проявления в открытой и скрытой форме, что определяется правовыми нормами и установившимися в обществе нормами социального поведения; 4) зависимостью глубины проявлений от действующего законодательства.

В действующем законодательстве Российской Федерации более 65 федеральных законов устанавливают ограничения прав соискателей или работников на занятия определенными видами деятельности в случае наличия у гражданина психических расстройств и расстройств поведения, связанных с употреблением ПАВ. При выявлении такого расстройства гражданин не может быть допущен к источнику повышенной опасности, принят на работу (службу), а работник подлежит увольнению.

Законодатель, устанавливая ограничения на осуществление профессиональной деятельности лиц, страдающих наркологическими расстройствами, преследует две цели. Одна из них — не допустить к управлению источниками повышенной опасности или выполнению определенной трудовой функции, влекущей за собой юридически значимые последствия для неопределенного круга лиц, граждан, страдающих наркологическими расстройствами, т. е. обеспечение общественной безопасности. С другой стороны, предварительные и периодические медицинские осмотры, медицинское освидетельствование — это процедуры, направленные на обеспечение безопасности самого больного путем своевременного выявления и оказание ему медицинской и социальной помощи лицам при одновременном ограничении доступа к источнику повышенной опасности.

Тем не менее обращение гражданина, страдающего наркологическим расстройством, в государственные или муниципальные медицинские организации, оказывающие наркологическую помощь, приводит к автоматическому поражению его в гражданских правах, потому что в соответствии с частью 4 статьи 13 Федерального закона от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» органы прокуратуры субъектов Российской Федерации имеют право требовать списки с персональными данными на всех лиц, находящихся под диспансерным наблюдением. Например, органы прокуратуры муниципальных образований Республики Саха (Якутия) требуют от региональных наркологических организаций предоставлять им к 15-му числу каждого месяца и без напоминаний персональные данные на всех лиц, состоящих под диспансерным наблюдением у психиатра-нарколога: фамилия, имя и отчество, дата и место рождения, паспортные данные, адрес проживания и регистрации, телефон, семейное положение, профессия, специальность, занимаемая должность, результаты медицинского обследования, диагноз наркологического заболевания. Горно-Алтайская городская прокуратура требует от психиатрической больницы Республики Алтай списки лиц, состоящих под диспансерным наблюдением у психиатра-нарколога, «для проверки соблюдения законодательства о безопасности дорожного движения».

Истребование списков с персональными данными пациентов медицинских наркологических организаций сотрудники органов прокуратуры обычно объясняют необходимостью выявления нарушений, допускаемых органами государственной власти и местного самоуправления при осуществлении ими лицензионно-разрешительных функций в отношении видов деятельности и профессий, связанных с источником повышенной опасности. При этом утверждается, что такого рода требования органов прокуратуры Российской Федерации направлены на обеспечение безопасности государства и общества, а действия администрации медицинских наркологических организаций по «…сокрытию информации о состоянии здоровья лиц, страдающих наркологическими заболеваниями и состоящих на учете у врача-нарколога, под предлогом сохранения врачебной тайны создают угрозу нарушения прав неограниченного круга лиц на безопасность дорожного движения^​2​᠎. По результатам полученных сведений региональные прокуратуры направляют в суды иски о прекращении действия водительских удостоверений в отношении этих граждан, и обычно в течение 1—2 мес в отношении этих граждан судами выносится решение о лишении их права управлять автомобилем. Например, в 2016 г. прокуратура Москвы через суды лишила водительских прав 450 человек.

Проблема контроля над состоянием здоровья водителей и предложения Генеральной прокуратуры Российской Федерации и ГИБДД МВД России по созданию базы данных на всех больных наркологическими расстройствами, находящихся под диспансерным наркологическим наблюдением, неоднократно обсуждались в Общественной палате Российской Федерации. В 2014 г. на одном из сайтов в Интернете был опубликован подготовленный в МВД России законопроект о создании единой базы данных о здоровье водителей, на который не было получено согласия Минздрава России. Позиция Минздрава России по данной проблеме связана с тем, что в соответствии с международным правом и российским законодательством обращение граждан за медицинской помощью защищено от разглашения как особая категория персональных данных. Медицинская организация и врачи не имеют права разглашать медицинский диагноз, кроме предусмотренных законом случаев^​3​᠎, и осуществляемый ими на основании ведомственных инструкций или региональных «правовых актов» обмен информацией с правоохранительными органами является незаконным [10].

Разумный баланс соблюдения интересов государства и общества, с одной стороны, и защиты частной жизни каждого человека, с другой стороны, видится в добровольной даче письменного информированного согласия соискателя разрешительного права (например, получение водительского удостоверения на право управления транспортным средством или получение разрешение на право владения оружием) на направление при проведении проверочных мероприятий соответствующего запроса сотрудниками правоохранительных органов в медицинские организации, оказывающие наркологическую помощь населению. Следует подчеркнуть, что данный механизм с указанием исчерпывающего перечня случаев требует закрепления в специальных законах.

Для работников предприятий с вредными и (или) опасными производственными факторами в коллективных и трудовых договорах целесообразно предусмотреть возможность перевода на другую работу в случае выявления и добровольного согласия работника пройти лечебно-реабилитационный курс. Реализация такого механизма стимулирования обращения за наркологической помощью уже закреплена в трудовом законодательстве, и на сегодняшний день требуется лишь моральное усилие работодателя, работника с участием профсоюзов воплотить это в практику.

Не подлежит сомнению факт, что необходимо предпринимать превентивные меры по обеспечению безопасности общества, в том числе и путем отстранения лиц с немедицинским потреблением ПАВ от профессий и видов деятельности, связанных с источниками повышенной опасности. Однако в наркологической практике данный и совершенно оправданный принцип реализуется в парадоксальной форме: под социальные ограничения подпадают больные, обратившиеся за медицинской помощью в медицинские наркологические организации, а лица, отказывающиеся от наркологического лечения и продолжающие злоупотреблять ПАВ, в том числе лица, совершившие правонарушения в состоянии опьянения ПАВ и правонарушения, связанные с незаконным оборотом наркотиков, под данные ограничения не подпадают.

Причинами нарушения прав лиц с наркологическими расстройствами являются: 1) несовершенство законодательства, устанавливающее социальные ограничения для лиц с наркологическими расстройствами фактически только по наличию заболевания; 2) несоблюдение норм российского законодательства администрацией наркологических медицинских организаций и отдельных врачей психиатров-наркологов, а также представителями правоохранительных структур вследствие их либо незнания, либо непонимания; либо неверного толкования, либо даже несогласия с ними.

Таким образом, обеспечение мотивации больных с наркологическими расстройствами к лечению и восстановление «доверия» у больных с наркологическими расстройствами и их родственников к государственной наркологической службе напрямую связано с решением проблемы их дестигматизации. В связи с этим необходимо пересмотреть правоустанавливающую и правоприменительную практики в аспекте их гуманизации и демифологизации в отношении лиц с наркологическими расстройствами с выстраиванием методологии профилактики с приоритетом социально-терапевтических и реабилитационных технологий над репрессивными.

Решение проблемы стигмы и связанной с ней дискриминацией возможно в нескольких направлениях: 1) субъективные стигмы преодолеваются посредством обеспечения доступности полной объективной информации о правах граждан, в том числе лиц с наркологическими расстройствами в связи с постановкой под диспансерное наркологическое наблюдение, а также организация соответствующих психокоррекционных программ для лиц с наркологическими расстройствами; при этом важно учитывать, что преодоление предрассудков — длительный процесс, но он протекает тем быстрее и эффективнее, чем активнее в этом участвуют пациенты и их семьи; 2) создание программ индивидуальной и коллективной помощи лицам, подвергнутым стигматизации; 3) организация доступной для широкого круга заинтересованных лиц, в том числе представителей наркологической службы и правоохранительных органов системы мониторинга нарушений законодательства в сфере оказания наркологической помощи и правовых коллизиях при ее оказании, в том числе связанных с диспансерным наркологическим наблюдением; 4) совершенствование нормативно-правовой базы, направленной на минимизацию стигматизации больных с наркологическими расстройствами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: klimenko17@mail.ru