Уважаемый Михаил Александрович! Вы возглавляете один из ведущих федеральных Научно-исследовательских медицинских центров страны. Расскажите, пожалуйста, об истории этого крупнейшего специализированного неврологического учреждения.
В 1944 г. руководством СССР было принято решение создать Академию медицинских наук (АМН), а в апреле 1945 г. на базе клиники нервных болезней Всесоюзного института экспериментальной медицины им. А.М. Горького был организован Научно-исследовательский институт неврологии — один из первых трех институтов АМН СССР. В разные годы его директорами были член-корр. АН СССР и акад. АМН СССР Н.И. Гращенков, акад. АМН СССР Н.В. Коновалов, акад. АМН СССР Е.В. Шмидт, акад. РАМН Н.В. Верещагин и акад. РАМН З.А. Суслина, в 2014 г. директором Центра наш коллектив избрал меня.
С момента организации НИИ неврологии (в настоящее время Научный центр неврологии — НЦН) в нем работали видные представители московской неврологической школы, последователи А.Я. Кожевникова, Л.О. Даркшевича, В.К. Рота, Г.И. Россолимо, Е.К. Сеппа — блестящие клиницисты и теоретики М.П. Чумаков, А.Р. Лурия, Н.А. Бернштейн, Д.К. Лунев, Р.А. Ткачев, О.А. Хондкариан, Л.Г. Членов, Э.И. Кандель, Л.М. Попова, Ф.В. Бассин и др.
В послевоенные годы усилия сотрудников были направлены на изучение травматических и инфекционных заболеваний нервной системы. Классические труды М.П. Чумакова и коллег позволили открыть омскую и крымскую геморрагические лихорадки, внести вклад в изучение клещевого энцефалита и полиомиелита, разработать систему мероприятий, изменивших эпидемиологическую ситуацию с полиомиелитом в нашей стране. В стенах института впервые в СССР Л.М. Поповой было создано новое направление в неврологии — нейрореаниматология, проведена апробация отечественных аппаратов искусственной вентиляции легких. Впервые в мире Р.А. Ткачевым было организовано отделение нейрогенетики. Историческая заслуга центра — развитие функциональной стереотаксической нейрохирургии, основоположником которой в нашей стране был Э.И. Кандель. Сегодня основные направления исследований Центра — сосудистые заболевания мозга, эндоваскулярная хирургия, нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания, нейрореаниматология, восстановительная неврология, спинальная нейрохирургия, экспериментальный раздел нейронаук, разрабатываемый в Отделе исследований мозга НЦН (до 2006 г. — НИИ мозга РАМН).
Наша рубрика посвящена организации помощи больным с инсультом в Российской Федерации. Расскажите, пожалуйста, о достижениях Центра в этом направлении.
Изучение сосудистых заболеваний мозга в НЦН многие годы возглавлял акад. АМН СССР Е.В. Шмидт, инициатор исследований по патологии магистральных артерий головы, изменивший представления по ряду принципиальных вопросов патогенеза нарушений мозгового кровообращения. На основе этих исследований были разработаны и внедрены в практику новые методы лечения стенозов сонных и позвоночных артерий, в частности реконструктивные операции. В 1967—1969 гг. В.И. Шмыревым впервые в стране был проведен тромболизис для восстановления кровотока в системе позвоночных артерий. Тогда в этом качестве применялся созданный под руководством академика Е.И. Чазова отечественный фибринолизин.
В 70-х годах начаты исследования, позволившие получить данные об эпидемиологии сосудистых поражений мозга в разных регионах СССР, организовать Регистры инсульта. Разработанная концепция начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга дала возможность реализовать программы профилактики инсульта в металлургической промышленности. Только на Новолипецком комбинате за 4 года с их помощью удалось снизить заболеваемость инсультом на 45%.
Продолжая исследования в области сосудистой патологии мозга, акад. РАМН Н.В. Верещагин с коллегами разработали ряд положений о гетерогенности ишемических нарушений мозгового крово-обращения. В результате нейроморфологических исследований было создано учение о структурно-функциональных уровнях сосудистой системы головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Впервые в стране стала применяться рентгеновская КТ, создана методология прямых КТ-морфологических сопоставлений, внедрены методы радионуклидного неинвазивного определения регионарного мозгового кровотока. Теоретические экспериментальные исследования в области сосудистой патологии мозга, развивающиеся академиком АМН СССР Б.Н. Клосовским, а затем его преемницей академиком РАМН И.В. Ганнушкиной, позволили выявить ряд важнейших патофизиологических закономерностей функционирования мозгового кровообращения.
Новыми направлениями исследований стали работы коллектива, возглавляемого акад. РАМН и РАН З.А. Суслиной, по проблемам кардионеврологии, гемореологии и гемостаза, тромболизиса, позволившие раскрыть ранее неизвестные механизмы развития нарушений мозгового кровообращения, изучить важнейшие аспекты развития разных типов ишемического инсульта, создать препараты для профилактики инсульта. Сотрудникам Центра принадлежит приоритет по внедрению в клинику четверть века назад малых доз аспирина. Э.И. Канделем совместно с его учеником В.В. Переседовым был разработан оригинальный метод стереотаксического клипирования аневризм, запатентованный в США, Японии, Канаде, ФРГ и Великобритании (стереотаксический комплекс «аппарат Канделя—Переседова»). Разработанный В.В. Переседовым метод стереотаксического удаления внутримозговых гематом дал возможность снизить послеоперационную летальность более чем в 2 раза. Углубленные исследования в области нейрореаниматологии уже в наши дни позволили разработать систему оказания помощи больным с тяжелым инсультом, в результате чего летальность от кровоизлияний в мозг снизилась в 1,9 раза, а от инфарктов мозга — в 1,6 раза.
В НЦН большое внимание уделяется нейрореабилитации. Расскажите, пожалуйста, о достижениях Центра в этой области.
Когда меня спрашивают о современной ней-рореабилитологии, я начинаю с того, что если в течение многих десятилетий локомотивом развития неврологии и нейрохирургии была нейровизуализация (КТ, МРТ, ПЭТ и их различные модификации), то в последние годы нейрореабилитология встала на один уровень с ней по степени важности для развития неврологии. Это напрямую связано с научно-техническим прогрессом. Раньше основными методами реабилитации были ЛФК и физиотерапевтические манипуляции, а теперь на смену им пришли методы из авиакосмической отрасли, роботизированные и компьютеризированные комплексы, позволяющие в короткие сроки помочь восстановлению больных, даже при самых тяжелых заболеваниях нервной системы. Появились технологии виртуальной реальности, позволяющие пациенту ощущать себя не прикованным к постели, а с помощью специальных 3D-очков и иных устройств получить полное ощущение нахождения на берегу океана, прогуливающимся по зеленой аллее, находящимся в большом просторном помещении, где он может совершать движения, которые сложно выполнить наяву. Эта технология позволяет поддерживать высокий интерес к длительным однообразным тренировкам, которые в обычных условиях даются большинству людей с трудом.
Раньше считалось, что-то, что больной имеет в плане движений после инсульта через 12 мес, он будет иметь на всю оставшуюся жизнь. И даже если он начинает заниматься очень активно спустя два-три года после инсульта, нейроны уже не смогут так восстановиться, как они могли бы восстановиться, если бы пациент занимался с самого начала, через 1—6 мес после случившегося. С помощью роботизированных устройств удается не просто значительно улучшить эти функции по сравнению с традиционными методами, но и активизировать процесс реабилитации даже у больных, перенесших инсульт два-три года назад. Такое устройство как Локомат и другие роботизированные комплексы заменяют четырех инструкторов по ЛФК. В значительной степени то же самое можно сказать о других роботизированных комплексах.
Поскольку мы являемся научно-исследовательским учреждением, то не просто занимаемся тем, что используем эти, как правило, импортные, установки. Мы проводим с их помощью широкомасштабные исследования с привлечением соответствующих пациентов и получаем убедительные статистически достоверные результаты, которые опубликованы как в отечественных, так и в зарубежных журналах.
Не могу не спросить об авангардном направлении нейробиологических исследований под названием мозг-компьютер-интерфейс. Это входит в сферу Ваших интересов?
Да, у нас идут совместные исследования с несколькими московскими клиниками. Смысл этой технологии в том, что должна быть разработана компьютерная программа, с помощью которой будут обрабатываться и вычленяться сигналы, которые силой воображения пытается передать на конечное устройство человек, для того чтобы реализовалось некое действие: сдвинулась с места инвалидная коляска, в которой он сидит, зажглась лампа, закрылась дверь и пр. Проблема здесь, прежде всего, в написании такого рода эффективной программы, а также в силе воображения пациента.
Какие еще технологии нейрореабилитации применяются в НЦН?
Очень интересна технология, на которой мне бы хотелось особо остановиться, – это стимуляции мозга с помощью переменного электромагнитного поля. Магнитная транскраниальная стимуляция изобретена в 1985 г., но на протяжении почти двух с половиной десятилетий особого эффекта, кроме лечения депрессии, не демонстрировала. Недавно появилась навигационная транскраниальная магнитная стимуляция, позволяющая стимулировать участок мозга всего в несколько миллиметров. Мы вместе с целым рядом исследователей на Западе активно работаем по различным направлениям, связанным как со стимуляцией больного, так и здорового мозга, а недавно закончили первое в мире исследование по оценке эффективности навигационной транскраниальной магнитной стимуляции у больных, перенесших инсульт. Нами получен результат, который в плане реабилитации оказался на 73% выше, чем традиционная ненавигационная магнитная стимуляция. Сейчас предпринимаются попытки использовать ее у здоровых людей, чтобы улучшить память, повысить концентрацию внимания. С помощью этой технологии, выиграв грант Российского научного фонда, мы начали исследования феномена сознания у лиц, находящихся в вегетативном состоянии и состоянии минимального сознания, получая многообещающие результаты.
Существуют другие методы реабилитации, особое внимание хотел бы обратить на изменение сроков начала этих мероприятий. Если раньше реабилитацию больного с инсультом начинали по мере стабилизации состояния, то сейчас больных, поступающих в коматозном состоянии, мы с первых же часов начинаем реабилитировать во избежание такого осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии. Мы помещаем их руки и ноги в специальные аппараты, которые плавно передвигают конечности. Раньше этим вручную занимались медицинские сестры, но с такими аппаратами движения возможны десятками минут и несколько раз в день. Каждый четвертый-пятый пациент практически в любом отделении реанимации погибал от тромбоэмболии легочной артерии, но как только мы начали использовать эти аппараты, такая летальность свелась к нулю.
В 2016 г. Вам присвоено звание академика РАН, звание академика РАН присвоено руководителю лаборатории анатомии и архитектоники мозга НЦН И.Н. Боголеповой, а звание члена-корр. РАН — С.Н. Иллариошкину. Редакция журнала и читатели поздравляют Вас и сотрудников Центра с этим знаменательным событием. В каком направлении планируете развиваться далее?
Об основных направлениях клинических исследований я уже говорил, давайте коснемся наших фундаментальных работ. В последние годы новый импульс получило развитие трансляционной неврологии. Это произошло благодаря взаимодействию клинических неврологов, нейрохирургов, нейрофизиологов и нейрореабилитологов со специалистами фундаментального профиля Отдела исследований мозга НЦН, которыми разработана уникальная платформа для изучения молекулярных механизмов неврологических заболеваний на основе культур нейронов, дифференцируемых из индуцированных плюрипотентных клеток, источником которых являются фибробласты. Мы намерены продолжать исследования в области нанобиоконструирования и изучения возможностей воздействия на проницаемость гематоэнцефалического барьера, разработки новых экспериментальных подходов к генной и клеточной терапии заболеваний нервной системы, создания программ персонализированной и превентивной неврологии.
Расскажите, пожалуйста, про образовательную деятельность Центра.
У нас проходят клиническую ординатуру и очную аспирантуру почти 90 человек, при таком количестве молодежи мы должны уделять особое внимание образованию. Обучаем практически по всему спектру заболеваний нервной системы. По оснащению аппаратурой Центр находится на очень высоком уровне — у нас действуют 5 аппаратов МРТ, включая 3ТлКТ, ангиографы, ультразвуковые аппараты, электромиографы и электроэнцефалографы экспертного класса, новейшие системы нейрореабилитации, прекрасно оборудованные нейрохирургическое и нейрореанимационое отделения, биохимические анализаторы, что позволяет эффективно проводить обучение. Ординаторы и аспиранты получают стипендии и гранты Президента Р.Ф., премии Правительства для молодых ученых.
Совет молодых ученых — действующая структура?
Да, конечно, с его помощью проводятся научные конференции. Последняя международная конференция, в организации которой основную роль играл Совет молодых ученых, проведенная в мае этого года, была посвящена транскраниальной магнитной стимуляции и картированию активности мозга. На ней выступили с докладами европейские лидеры в этой области. Наши молодые ученые принимают активное участие в организации Олимпиад по неврологии среди старшекурсников, которые пользуются огромным успехом, в них принимают участие 400—500 человек, желающих заниматься неврологией. В этом году будем проводить пятую такую Олимпиаду. У нас активно идет общение с целым рядом таких ведущих научных центров, как МГУ, Сколтех, начинаем работать с Курчатовским центром. Мы сотрудничаем более чем с 40 крупными исследовательскими структурами в России и за рубежом, включая ФРГ, США, Японию, Италию, Бельгию и др.
Что повлияло на Ваш выбор профессии? Кого считаете своими учителями?
Если говорить об учителях в профессии, то у меня их было двое — Н.В. Верещагин и Л.М. Попова. Первый был директором Центра на протяжении многих лет, крупнейшим специалистом в области сосудистой патологии мозга. Я работал под его руководством, начиная еще с аспирантуры. Очень глубокая и серьезная личность с огромным общечеловеческим кругозором.
Последние 30 лет своей деятельности работаю в отделении нейрореанимации, и вторым своим учителем считаю Л.М. Попову — основоположника нейрореаниматологии в нашей стране. Совершенно уникальный клиницист и человек с весьма непростым характером.
Оба они были сильными и сложными людьми, именно поэтому с ними было очень интересно, они многое могли дать, многому научить, и не только в профессии. У меня самые светлые воспоминания о профессорах Д.К. Луневе, Л.К. Брагиной и ряде других людей, с которыми свела работа в Институте.
Я всегда хотел быть врачом, как и у многих моих коллег, семья была врачебная. Почему в итоге нев-рология? Да это же самая интеллектуальная профессия в медицине! Мозг человека — что может быть сложнее и интереснее? Через год после аспирантуры, поняв, что мне нужны еще какие-то ощущения в неврологии, я перешел в нейрореанимацию. Об этом еще никогда не пожалел, несмотря на то что нейрореанимационные больные одни из самых тяжелых в медицине. Вспоминаю один из сотен характерных случаев в своей практике: привозят из Волгограда по санавиации 27-летнюю женщину с синдромом Гийена—Барре, которая 7 дней назад родила ребенка. Перед взлетом ее вынуждены были интубировать, она уже не могла дышать самостоятельно. Рядом с ней находился реаниматолог, который весь полет не прекращал работать с мешком Амбу. Прямо из машины «Скорой помощи» поднимаем пациентку в реанимацию, подключаем аппараты ИВЛ и плазмафереза, удаляем очень большие объемы плазмы – около 4 л, на третьем часу у нее появляются движения в руках и ногах, а на четвертом часу плазмафереза я ее экстубирую. Человек начал дышать самостоятельно — и для врача это ни с чем не сравнимое удовлетворение.
Что бы Вы пожелали читателям журнала?
Пожеланий два: чтобы все наши читатели, наши коллеги, всегда были здоровы и счастливы, и чтобы они никогда не разочаровывались в той профессии, которую выбрал.