Историю развития хирургического лечения эпилепсии можно разделить на три этапа: I — клинический, II — «нейрофизиологический» и III — «эра эпилептогенного поражения».

Iэтап носит название «клинический», так как в этом периоде, когда в медицинcкую практику еще не вошла электроэнцефалография (ЭЭГ), клиницисты при решении вопроса о хирургическом лечении ориентировались только на клиническую картину приступа и в этом случае удалялась так называемая симптоматогенная зона.

Первое описание хирургического лечения эпилепсии в России встречается в опубликованной в 1895 г. статье основоположника системного подхода в изучении эпилепсии В.М. Бехтерева [1].В 1897 г. им была описана «Хореическая падучая» — самостоятельная нозологическая форма эпилепсии. В 1901 г. В.М. Бехтерев провел хирургическое лечение пациента с хореической падучей, у которого после удаления части коры мозга в двигательных зонах обоих полушарий регрессировали изнурительные хореические подергивания (цит. по [2]).

В.И. Разумовский в 1893 г. первым в России выполнил хирургическую экстирпацию участков коры мозга (операция Horsley) при джексоновской эпилепсии. Результатом его исследований впоследствии явилась опубликованная в 1901 г. работа «К вопросу о трепанации при корковой эпилепсии» (цит. по [3]).

В последующем, в 1896 г. Г.Ф. Цейдлер [3] также сообщил об успешном применении им операции Horsley при джексоновской эпилепсии: участки коры, являвшиеся эпилептогенным очагом и подлежавшие иссечению, определялись во время операции при их стимуляции электрическим током.

Как указывает в своей обобщающей работе В.М. Угрюмов [3], первое описание хирургического лечения посттравматической эпилепсии встречается в «Клинических лекциях» А.С. Таубера, опубликованных в 1898 г., в которых он приводит данные о хирургическом лечении эпилепсии после черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Ф.А. Рейн в 1897 г. в журнале «Хирургия» опубликовал статью «Результаты оперативного лечения джексоновской эпилепсии и показания к ней». В 1904 г. на IX Пироговском съезде Л.М. Пуссеп выступил с докладом «О показаниях и противопоказаниях к трепанации черепа при эпилепсии и идиотии». Д.А. Тимофеев в 1913 г. и Л.М. Пуссеп в 1919 г. сообщили об отдаленных результатах хирургического лечения пациентов с джексоновской эпилепсией. В 1916 г. на XIV съезде российских хирургов В.С. Боришпольским было доложено об опыте хирургического лечения больных с травматической эпилепсией в первую мировую войну. Изучением отдаленных результатов хирургического лечения травматической эпилепсии впоследствии занимались многие отечественные авторы: Е.С. Боришпольский (1917), П.Г. Корнев (1924), В.Н. Розанов (1925), П.Ф. Гусев (1930), Н.Н. Бурденко (1938), П.И. Эмдин (1943), А.А. Арендт (1950) и др. [3].

В.Н. Розанов опубликовал результаты хирургического лечения 35 пациентов с посттравматической эпилепсией: у 19 больных было получено полное выздоровление, у 7 — значительное улучшение (припадки стали реже, чем были до операции, а также уменьшилась продолжительность припадков), у 6 — перемен не наступило и у 3 — смертельный исход [3].

Н.Н. Бурденко в 1938 г. подробно описал хирургическое лечение эпилепсии, останавливаясь на вмешательствах не только при травматической, но и при симптоматической эпилепсии другой этиологии, чаще поствоспалительной. Он указывал, что при наличии определенных морфологических изменений (рубцов, новообразований, кист) должно производиться их радикальное удаление, но если по анатомическим условиям полное устранение является невыполнимым, можно ограничиться и их частичным удалением.

А.Л. Поленов в 1948 г. (цит. по [3]) предложил подсекать пирамидный путь, идущий из эпилептогенной зоны на глубине 2—3 см (подкорковая пирамидотомия). Такая методика была применена с целью перерыва двигательных путей и уничтожения подкорковых связей с соседними участками коры. Ему принадлежит также работа «Основы практической нейрохирургии» (1948), в которой он констатировал, что через 3 года после операции исчезновение приступов отмечено лишь у 10% пациентов. Сходные результаты ранее опубликовал З.И. Левит (1937), который отметил, что через 5—10 лет после операции только у 11 больных из 99 прекратились приступы [3].

Как упоминалось выше, в 1950 г. А.А. Арендт [4] опубликовал результаты оперативных вмешательств у 240 пациентов с эпилептическим синдромом при травматической болезни головного мозга. В большинстве случаев было проведено удаление оболочечно-мозгового рубца, а также произведено полное иссечение коры в эпилептогенной зоне, подсечение коры в месте эпилептического очага и алкоголизация соответствующего очага в коре. Хорошие результаты были получены у 35% пациентов, удовлетворительные — у 21%, без перемен — у 36,5%, ухудшение — у 6%, смертельные исходы — в 1,5% случаев.

В случаях, когда хирургическое вмешательство в очаге поражения мозга оказывалось безрезультатным, применяли паллиативные методы: наложение «вентиля» по Кохеру или декомпрессивная трепанация (иногда с перфорацией мозолистого тела) с целью понижения внутричерепного давления. Для воздействия на патологически измененное кровообращение мозга у больных с эпилепсией производили шейную симпатэктомию, денудацию сонной артерии или перевязку позвоночной и даже сонной артерии. Однако в большинстве случаев ни один из перечисленных способов операции не давал положительных результатов, а в ряде случаев последствия данных операций были катастрофическими. А.А. Арендт [4] предложил два доступа к очагу при травматической эпилепсии: первый — операция с образованием кожно-мышечно-костного лоскута (костно-пластический), второй доступ — резекционный. Чаще применялся резекционный способ, так как он считался менее травматичным и обеспечивал хороший доступ к месту повреждения. А.А. Арендт рекомендовал при всех случаях травматической эпилепсии удалять все грубые коллагеновые рубцы, которые подтягивают и фиксируют пораженные отделы мозга в области трепанационного дефекта и тем самым препятствуют нормальным пульсаторным движениям мозговых полушарий. Для предупреждения в дальнейшем возникновения новых спаек и сращений твердой мозговой оболочки с подлежащей мозговой тканью в отдельных случаях производилось подшивание твердой мозговой оболочки к апоневрозу. Оценка результатов хирургического лечения больных с травматической эпилепсией после огнестрельных ранений черепа и головного мозга через 15 лет после операции показала положительные исходы у 73% пациентов [3].

IIэтап — «нейрофизиологический», связан с внедрением в клиническую практику нейрофизиологических методов — ЭЭГ, электрокортикографии, корковых и внутримозговых электродов для обследования и лечения больных.

Событием, определившим развитие «нейрофизиологического» этапа, была публикация «отцом электроэнцефалографии» H. Bergerв 1929 г. первой ЭЭГ человека (пациента с глиосаркомой) (цит. по [5]). H. Bergerбыла выявлена частота мозговых электрических колебаний, лежащих в диапазоне 10 Гц и варьировавших от 8 до 12 Гц. Впоследствии данные ритмические колебания назовут ритмом Бергера. В настоящее время они носят название «альфа-ритм».

Совершенствованию хирургического лечения эпилепсии способствовало развитие метода ЭЭГ [3, 6, 7]. Целью хирургических операции, планируемых на основе нейрофизиологических исследований, было удаление зоны межприступной эпилептической активности и зоны начала приступа. Впервые резекционные операции на височной доле на основании нейрофизиологических исследований, проведенных E. Gibbs, были выполнены P. Bailey в 1951 г. Во время этих вмешательств удалялись участки конвекситальной коры височной доли, показанием к резекциям являлось наличие в этих участках эпилептической активности. Заметим, что W. Penfield и H. Jasper [6, 7] с 1930 по 1955 г. был накоплен большой клинический материал подобных операций, который получил отражение в их фундаментальных работах. W. Penfield [7] считал основным принципом хирургических вмешательств при эпилепсии допустимость удаления только пораженных участков коры в тех областях, стимуляция которых провоцировала пароксизмальные проявления.

Проведенные в 50-е годы прошлого столетия клинические и нейрофизиологические исследования позволили выявить роль поражения амигдало-гиппокампального комплекса в генезе «височных» приступов, и в дальнейшем хирургия височной эпилепсии развивалась с учетом необходимости выполнения резекций в медиальных отделах височной доли. M. Falconer в 1963 г. [8] описал революционную методику передней височной лобэктомии, которая заключалась в резекции конвекситальных отделов височной доли на 4 см от полюса на доминантной стороне и на 6 см на субдоминантной и удалении латеральных отделов миндалевидного тела и передних отделов гиппокампа. В настоящее время данная методика применяется в модификации, которая предполагает расширенную резекцию медиальных структур, включая задние отделы гиппокампа [9]. Принципы, положенные в основу долевых резекций, в частности височной лобэктомии, противоречили принципам W. Penfield и предполагали необходимость резекции части доли, в которой регистрировалась стойкая эпилептическая активность в максимально допустимых пределах.

Впервые в СССР лобэктомии при височной эпилепсии были выполнены А.Г. Земской в 1960 г., Ю.Н. Савченко в 1962 г. и Ю.И. Беляевым в 1963 г. (цит. по [10]).

В.В. Лебедев и соавт. [11] в конце 60-х годов в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского начали проводить хирургические вмешательства пациентам с эпилепсией с использованием интраоперационной электрокортикографии для определения границ эпилептогенной зоны и планирования объема резекции, а также криодеструкцию корковых очагов при симптоматической фокальной эпилепсии.

В 1962 и 1968 гг. Ю.Н. Савченко (цит. по [12]) опубликовал материалы исследований и результаты хирургического лечения 102 пациентов с симптоматической эпилепсией. Автором при обследовании и хирургическом лечении были использованы такие методы, как пневмоангиография, ЭЭГ, электрокортикография и электростимуляция, а также различные виды хирургических вмешательств: менинголиз, менингоэнцефалолиз, иссечение мозгового рубца и эпилептогенной зоны, лобэктомия в сочетании с пластическими операциями на черепе. К 1964 г. в Ленинградском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова были прооперированы 359 пациентов с травматической эпилепсией. «Практическое выздоровление» (отсутствие припадков от 3 до 7 лет) наступило у 108 (30%) пациентов, улучшение (урежение и изменение характера припадков) — у 192 (53,5%) пациентов, незначительные улучшения — у 27 (7,5%), без изменений — у 26 (7%), умерли — 6 (1%) [3]. В.М. Угрюмовым и Ю.В. Зотовым [3] вместо височной лобэктомии был предложен щадящий метод субпиальной резекции височной доли.

А.П. Ромоданов и соавт. [13] в 1974 г. проанализировали результаты хирургического лечения 505 пациентов, которым выполнено 543 операции. Были проведены 440 «височных лобэктомий» и 151 стереотаксическая операция, 48 пациентам была выполнена комбинированная операция — сначала резекция височной доли, а затем стереотаксическая деструкция поля Фореля. Хороший результат после «классических» операций был достигнут у 55% больных, после стереотаксических — у 39%, а после комбинированных — у 60%.

IIIэтапразвития связан с появлением нейровизуализационных методов обследования — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга — «эра эпилептогенного поражения».

После внедрения в клиническую практику методов нейровизуализации (рентгеновской КТ и в особенности МРТ) в конце 80-х годов прошлого века начался новый этап изучения симптоматической эпилепсии.

Ориентиром для определения объема резекций, планирования имплантации корковых и внутримозговых электродов стало визуализируемое поражение, выявляемое по данным КТ и МРТ головного мозга. Исследование «магнитно-резонансной анатомии» височной доли [14] с описанием корреляций между данными МРТ и гистологическими изменениями [15] позволило диагностировать эпилептогенные поражения, ранее выявлявшиеся либо при операции, либо на аутопсии у больных, длительно наблюдавшихся с диагнозом «эпилепсия». Зачастую у данной группы пациентов выявляли небольшие внутримозговые опухоли низкой степени злокачественности без отчетливой динамики роста, при которых хирургическое лечение давало наиболее благоприятные результаты [16]. После внедрения в практику МРТ были описаны соответствующие признаки склероза гиппокампа [17, 18] и различные варианты данной патологии, в том числе и «семейные» формы [19], варианты пороков развития коры: фокальные кортикальные дисплазии, гетеротопии [20, 21].

Недостаточная патогенетическая обоснованность применения «классических» или «стандартных» лобэктомий, при которых удалялся значительный объем мозговой ткани, а также накопление данных, свидетельствующих о возможности развития модально-специфических нарушений высших корковых функций при лобэктомиях [22, 23], способствовали развитию методик, обеспечивающих сохранение функционально-значимых областей, минимизируя объем неокортикальных резекций. Примером такого подхода является методика D. Spencer [24], предложенная автором для резекции медиальных отделов височной доли и названная им «антеромедиальной лобэктомией». Суть операции заключалась в резекции нижних отделов полюса височной доли до вскрытия нижнего рога с последующей резекцией гиппокампа.

Вариабельность локализации эпилептогенных поражений в функционально-значимых зонах коры головного мозга привело к возрождению подхода к определению объема резекций на основе данных интраоперационных нейрофизиологических исследований, предложенных W. Penfield и H. Jasper. Принципиальное отличие этого подхода, который получил развитие в работах G. Ojemann и его сотрудников [22, 25], от «стандартных вмешательств» заключалось в адаптации границ неокортикальных и медиальных резекций к границам эпилептогенной зоны, под которой понималась область регистрации эпилептической активности. Указывая на то, что в части случаев зоной инициации приступов являются неокортикальные отделы, автор предложил определять границы лобэктомии на основании данных электрокортикографии, выполняемой до начала резекции — «лобэктомия, скроенная по данным электрокортикографии и функционального картирования». При этом сохранение функционально-значимых (речевых) зон обеспечивалось картированием на основе электростимуляции. Картирование речевых зон при операциях на доминантном полушарии считалось непременным условием.

Проблема сохранения функции всегда была одной из важнейших в хирургии эпилепсии. В тех случаях, когда эпилептогенная зона распространялась на функционально-значимые отделы коры, в качестве альтернативы резекции был предложен метод «множественных субпиальных транссекций коры» [26]. Метод заключался в нанесении «насечек» (выполняемых специальным инструментом) на глубину слоя серого вещества (около 5 мм), перпендикулярных поверхности коры, на расстоянии 5 мм друг от друга. При этом пересекались пути распространения эпилептического разряда по коре, но сохранялось целостность кортикальных «колонок», являющихся функциональной единицей коры. Метод чаще использовался в дополнение к кортикальным резекциям и в хирургии эпилепсии применялся ограниченно — только при необходимости вмешательства в функционально-значимых зонах [27], чаще как дополнение к резекционным вмешательствам [28]. Со временем предпринимались попытки использования метода транссекций и при вмешательствах на гиппокампе [29].

Изучение роли медиальных структур височной доли в эпилептогенезе стимулировало развитие методов селективной резекции гиппокампа. Популярности селективной резекции способствовало стремление минимизировать объем вмешательств. Транскортикальный доступ к медиальным структурам, использованный W. Penfield, впоследствии был разработан P. Niemeyer [30], но недостатки этого доступа [31] ограничивали его применение. В дальнейшем M. Yasargil [32] был разработан доступ через латеральную щель с энцефалотомией в области переднемедиальных отделов верхней височной извилины, который в настоящее время является наиболее популярным. Наряду с ним используется подвисочный доступ с энцефалотомией в области базальных отделов височной доли [33, 34]. Вариантом этого доступа является методика H. Shimizu и соавт. [35]. Особенностью данного доступа является использование трансзигоматической краниотомии и резекции участка парагиппокампальной извилины.

Возможности нейровизуализационной диагностики возродили тенденцию ограничивать объем резекционных вмешательств только областью визуализируемого поражения. Достаточно много публикаций, посвященных эффективности удалений в границах поражения при эпилепсии, ассоциированной с опухолями головного мозга [36], пороками развития коры [37], и медиальным склерозом [38]. При этом утверждалось, что применение интраоперационной электрокортикографии не улучшает результатов лечения [38] и не дает адекватного представления о границах эпилептогенной зоны [39]. В работах В.М. Угрюмова [3], А.Г. Земской и соавт. [12, 40], A. Takahashi [41] обосновывалась необходимость удаления области поражения с прилегающими участками коры под контролем электрокортикографии. И, наконец, третье направление представлено работами, в которых приводились данные о большей эффективности расширенных резекций, в частности височных лобэктомий при височной эпилепсии [39, 42, 43], в том числе и при отсутствии МРТ-признаков двойной патологии [44].

Тенденция к развитию малоинвазивных вмешательств в нейрохирургии нашла свое отражение в попытках применения методов стереотаксических деструкций при лечении височной эпилепсии. Стереотаксические операции при височной эпилепсии были начатыJ. Talairach и соавт. [45]в 1955 г., который разработал технику операций с использованием электрофизиологических методик.

R.HasslerиT.Riechert[46] в 1957 г. была предложена стереотаксическая операция — двусторонняя форникотомия, которая заключалась в деструкции свода мозга иногда в комбинации с деструкцией гиппокампа и амигдалярного тела.

Стереотаксические деструкции применялись в основном у пациентов с многоочаговыми и диффузными поражениями, а также в случае «нелокализуемого» эпилептического фокуса. Наблюдение за больными, перенесшими стереотаксическую амигдалотомию в качестве психохирургического вмешательства, выявило ее «противоэпилептический» эффект [47]. В дальнейшем амигдалотомия оставалась наиболее «популярной» методикой [27], кроме нее применялись таламотомия [3], деструкция полей Фореля [24], множественные деструкции, а в 1975 г. М. Шрамка и П. Надворник [48] предложили новый доступ к гиппокампу при височной эпилепсии — проведение «стереотаксической продольной гиппокампотомии». Данная методика заключалась в введении одного электрода через затылочную область в гиппокамп вдоль его продольной оси и полное его разрушение по мере продвижения электрода. Ближайшие результаты описанной операции оказались благоприятными — значительное улучшение было отмечено у 10 из 13 больных [48].

Предпринимались попытки использования стереотаксической навигации для удаления небольших опухолей, являющихся причиной эпилептических приступов [16]. По мере накопления клинического материала было выявлено, что наряду с относительной безопасностью стереотаксические вмешательства сопровождаются недостаточным и непродолжительным эффектом в отношении контроля над приступами [49]. Множественные деструкции подкорковых структур не рекомендуются в связи с высоким риском осложнений [50].

Д.Г. Шефер и Л.Н. Нестеров в 1965 г. сообщили о клиническом опыте стереотаксического лечения 10 пациентов с кожевниковской эпилепсией. После стереотаксической деструкции вентролатерального ядра таламуса у 50% пациентов гиперкинезы исчезли, а у остальных уменьшились (цит. по [11]).

При многоочаговых формах эпилепсии А.Г. Земской и соавт. [12] была предложена следующая методика: после обычной краниотомии и установления коркового эпилептогенного очага при помощи электрокортикографии стереотаксическим методом вводили электрод в одно из ядер таламуса или в одну из медиобазальных височных структур, имеющих проекционные связи с корковым очагом. В дальнейшем хирургическая тактика определялась результатами электрофизиологического исследования — пациенту проводили удаление коркового очага, деструкцию подкорковой структуры или обе манипуляции последовательно (цит. по [40]).

Одними из первых использование глубинных электродов с диагностической и лечебной целью было начато в Ленинградском нейрохирургическом институте профессорами В.М. Угрюмовым, С.Л. Яцук, Т.С. Степановой, К.В. Грачевым, а также Н.П. Бехтеревой в Институте экспериментальной медицины при патологических процессах в подкорковых структурах при гиперкинезах и подкорковых формах эпилепсии (цит. по [40]).

На основе метода долгосрочного использования внутримозговых электродов была разработана техника и методика повторных электросубкортикостимуляций с лечебными целями у пациентов с эпилепсией [3].

Впервые в 1985 г. американским нейрофизиологом J. Zabara после проведения испытаний на собаках была выдвинута гипотеза о том, что стимуляция блуждающего нерва может предотвратить развитие эпилептических припадков [51].

J.Penry[52] в 1988 г. впервые был установлен вагус-стимулятор пациенту с эпилепсией, после чего он отметил положительный эффект от электростимуляции блуждающего нерва у пациентов с медикаментозно-резистентной эпилепсией в виде снижения частоты или полного прекращения приступов [52].

В 1997 г. С.Е. Карашуровым [53] после проведения сеансов электростимуляции нервов синокаротидной рефлексогенной зоны у больных с бронхиальной астмой было отмечено, что патологические изменения у данных пациентов на ЭЭГ стали меньше или полностью исчезли.

Первые операции по установке вагус-стимулятора пациентам с эпилепсией были выполнены в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. А.Л. Поленова под руководством С.Е. Карашурова и В.П. Берснева [54, 55].

В настоящее время хирургическое лечение пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии связано с именами, а также с большим коллективом, работающих с ними сотрудников (неврологов, эпилептологов, нейрофизиологов, нейрорадиологов, нейропсихологов, патоморфологов, психиатров) — Крылова В.В., Пицхелаури Д.И., Рзаева Д.А., Суфианова А.А., Хачатряна В.А., Меликяна А.Г., Касумова В.Р., Шершевера А.С., Можаева С.В. и многих других. По данным главных нейрохирургов федеральных округов, за 2015 г. в Российской Федерации было проведено 282 операции пациентам с фармакорезистентными формами эпилепсии. Основными центрами, где проводится хирургическое лечение пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии, являются: НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова, Федеральный центр нейрохирургии (Новосибирск), Федеральный центр нейрохирургии (Тюмень), Лечебно-реабилитационный центр Министерства здравоохранения России.

В Москве с 2014 г. начата «Программа комплексного лечения пациентов, страдающих эпилепсией», в которой участвуют: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН, Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Городская клиническая больница № 12.

Конфликт интересов отсутствует.