Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Заседание, посвященное болезни Паркинсона, с участием проф. Е.А. Катуниной и проф. И.В. Литвиненко

Просмотров: 621

Загрузок: 15


Как цитировать:

Заседание, посвященное болезни Паркинсона, с участием проф. Е.А. Катуниной и проф. И.В. Литвиненко. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2016;116(6‑2):91‑93.
A meeting on Parkinson,s disease in the Media Sphera Publishing House with the participation of prof. E.A. Katunina and prof. I.V. Litvinenko. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2016;116(6‑2):91‑93. (In Russ.)

В начале 2016 г. в издательстве «Медиа Сфера» прошло заседание, посвященное клиническим проявлениям, диагностике и лечению развернутых стадий болезни Паркинсона. Заседание было проведено в форме интервью. На вопросы представителя издательства «Медиа Сфера» ответили специалисты, работающие в указанной области, - доктор мед. наук, профессор Игорь Вячеславович Литвиненко (начальник кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург) и доктор мед. наук - профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Елена Анатольевна Катунина (Москва).

Вопрос: Насколько часто встречается болезнь Паркинсона, кто в большей степени подвержен этому заболеванию?

Е.А. Катунина: Болезнь Паркинсона (БП) относится к числу наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний, встречающихся во всех этнических группах. Средние показатели распространенности находятся в диапазоне 100-180 случаев на 100 000 населения. Наименьшая распространенность отмечается у представителей негроидной расы, более высокая - у монголоидной и европеоидной. Среди европейцев наибольшая распространенность БП зарегистрирована в Испании (до 1500 пациентов на 100 000 населения). В России показатели распространенности варьируют в пределах средних значений (70-198 случаев на 100 000 населения). Различия, полученные в эпидемиологических исследованиях, по-видимому, не связаны с определенным регионом РФ, а обусловлены методологией и дизайном исследования. Большинство исследований выполнены на основе обращаемости пациентов в медицинские учреждения, что во многом зависит от активности населения. В последние годы под руководством Российского общества по изучению БП начата работа по созданию Регистра больных БП, в процессе выполнения которой соответствующие эпидемиологические показатели должны быть уточнены.

В большинстве случаев БП дебютирует в пожилом возрасте - 60 лет и старше. В этой возрастной группе распространенность заболевания в 3-4 раза выше. Имеющаяся на сегодняшний день общемировая тенденция к постарению населения неизбежно приведет и к увеличению числа больных Б.П. Согласно одному из аналитических обзоров, основанному на эпидемиологических исследованиях, проводившихся в течение 40 лет в пяти европейских странах (Германия, Франция, Великобритания, Италия, Испания), ожидается, что к 2030 г. число больных БП удвоится по сравнению с 2005 г. (4,1-4,6 млн) и достигнет 8,7-9,3 млн.

Вопрос: Какие стадии заболевания относятся к развернутым?

Е.А. Катунина: БП - это неуклонно прогрессирующее заболевание, проходящее в своем развитии последовательные этапы. Чаще всего выделяют 5 стадий заболевания по шкале Хен-Яра. На 1-й стадии имеются симптомы, отражающие одностороннее поражение нервной системы. На 2-й - двусторонняя симптоматика. На 3-й стадии к ним присоединяются постуральная неустойчивость и падения. На 4-й стадии пациенту требуется помощь при передвижении. На 5-й стадии в отсутствие посторонней помощи больной уже не может ходить, он прикован к постели или инвалидному креслу. В среднем продолжительность каждой стадии БП составляет от 2 до 5 лет. 3-я и последующие стадии относятся к числу развернутых стадий заболевания. Пациенты с развернутыми стадиями заболевания составляют подавляющее число больных БП в медицинских учреждениях. По данным эпидемиологических исследований, среди всех лиц с БП на долю пациентов с 3-й стадией БП приходится 40-50%, с 4-й - 10-20%.

Вопрос: Какие особенности характерны для больных на поздних стадиях БП и с какими сложностями приходится сталкиваться врачу?

И.В.Литвиненко: Пациенты с развернутыми стадиями БП характеризуются не только более выраженной замедленностью движения, скованностью, нарушениями позы и походки, но и появлением застываний, моторных флюктуаций, дискинезий, когнитивных и даже психотических нарушений.

Е.А. Катунина: Хочу добавить, что клиническая картина поздних стадий БП неизбежно сопряжена с большим количеством немоторных симптомов. У подавляющего большинства больных развиваются когнитивные нарушения, причем у 30-40% пациентов они достигают уровня деменции. Когнитивные расстройства могут сопровождаться психотическими эпизодами с развитием зрительных галлюцинаций и бредовых расстройств. Больше чем у половины больных на развернутых стадиях отмечается депрессия, которая имеет тенденцию к затяжному течению, при этом выраженность депрессивной симптоматики широко варьирует (чаще это депрессия легкой или средней степени тяжести). Когнитивные и эмоциональные нарушения нередко являются причиной пропуска или нарушения схемы приема противопаркинсонических препаратов, что снижает комплаентность пациента и усложняет уход за больным со стороны родственников. Одной из проблем на поздних стадиях БП является нарастающая вегетативная дисфункция с развитием ортостатических эпизодов, запоров, учащенного мочеиспускания, эректильных проблем, мучительной сиалореи.

Прогрессирование симптомов БП связано как с нарастанием дофаминергической недостаточности на фоне почти тотальной гибели нейронов черной субстанции, так и с дисфункцией других нейротрансмиттерных систем (холинергическая, норадренергическая, глутаматергическая) мозга.

Врач, занимающийся лечением пациента на поздних стадиях, при выборе противопаркинсонической терапии обязательно должен учитывать особенности болезни, изменение моторных реакций на препараты леводопы. Имеется в виду появление моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий.

Вопрос: Почему у пациентов в процессе лечения возникают колебания двигательной активности и связаны ли они с препаратами леводопы?

И.В.Литвиненко: Появление флюктуаций и дискинезий имеет несколько причин: это особенности фармакокинетики обычной формы леводопы (короткий период полувыведения до 80-90 мин), нарастающая дегенерация нигростриарных терминалей, утрата их буферной емкости, позволяющей обеспечивать равномерное высвобождение дофамина в синаптическую щель, и появление зависимости состояния пациента от концентрации леводопы в плазме крови и соответственно в базальных ядрах головного мозга. Кроме того, появляются постсинаптические изменения дофаминовых рецепторов, меняющие их чувствительность к дофамину, что провоцирует насильственные непроизвольные движения - дискинезии. В формировании дискинезий принимают участие глутаматергические и серотонинергические механизмы.

Вопрос: Как часто встречаются подобные осложнения?

Е.А.Катунина: Изменение моторного ответа на препараты леводопы практически неизбежно. После 4-6 лет лечения леводопой моторные флюктуации развиваются у 30-50% пациентов, лекарственные дискинезии - у 50-70%. Моторные флюктуации и дискинезии быстрее развиваются у молодых пациентов. Наиболее ранним их проявлением является феномен «истощения» разовой дозы, когда пациент начинает отчетливо ощущать время действия препарата и нарастание симптомов к его окончанию. Затем появляются непредсказуемые периоды «включения», «выключения», отсутствие «включения». Моторные флюктуации сопровождаются немоторными симптомами с колебанием эмоционального состояния, вегетативной дисфункцией, сенсорными феноменами.

Вопрос: Какая тактика лечения используется на развернутых стадиях БП?

И.В.Литвиненко: Основная цель - это максимальное увеличение эффективности леводопы в целях минимизации колебаний двигательной функции пациента. Однако реальность такова, что с течением времени постоянно поддерживать уровень леводопы в пределах узкого терапевтического окна становится достаточно сложно и наступает момент, когда не удается постоянно удерживать уровень леводопы в его пределах.

Вопрос: Какие методы существуют для преодоления этих проблем на развернутых стадиях БП?

И.В.Литвиненко: Для увеличения продолжительности действия леводопы мы пытаемся добавлять другие препараты (агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы моноаминоксидазы-В (МАО-В) и катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ)), изменять дозу и режим приема, использовать комбинацию обычных и пролонгированных форм леводопы. Тем не менее, если учесть, что пациенты получают ежедневно 5 доз леводопы и более, то они, таким образом, оказываются постоянно привязанными ко времени приема препарата, к дому, не имеют возможности для общения с друзьями. Кроме того, они испытывают проблемы со сном, тревожны и подавлены. Их состояние - огромный груз и для лиц, осуществляющих уход. При возможности применяются новые высокотехнологичные методы лечения, такие как глубокая стимуляция мозга и использование леводопа-карбидопа геля, который подается в тощую кишку при помощи помпы (интестинальное введение).

Вопрос: Какова эффективность леводопа-карбидопа геля для интестинального введения?

И.В. Литвиненко: Эффективность этого метода очень высокая. Он позволяет пациентам, которые уже были инвалидами, вновь обрести возможность самостоятельного выполнения большинства действий и достичь практически полной социальной адаптации, а некоторым пациентам - вернуться к работе. Конечно, проблемы остаются, но преимущества этого метода лечения несомненны.

Вопрос: Какие клинические симптомы свидетельствуют о наибольшем успехе в лечении пациентов с развернутыми стадиями БП при помощи глубокой стимуляции мозга ( DBS ) и леводопа-карбидопа геля для интестинального введения?

И.В. Литвиненко: В картине развернутой стадии БП ведущая роль принадлежит флюктуациям и дискинезиям, развитие которых связано с колебаниями уровня леводопы в плазме крови и базальных ядрах головного мозга на фоне постсинаптических изменений дофаминовых рецепторов при длительной терапии этим препаратом. Кроме того, большие проблемы возникают при коррекции постуральной неустойчивости, падений, вегетативных, когнитивных и психотических расстройств. К сожалению, не всегда все перечисленные проявления заболевания поддаются лечению с помощью таблетированных препаратов. При стимуляции субталамического ядра и интестинального введения геля леводопа-карбидопа удается существенно уменьшить проявления моторных флюктуаций и дискинезий. В меньшей степени поддаются коррекции этими методами лечения постуральная неустойчивость, застывания, вегетативные нарушения.

Вопрос: Назовите, пожалуйста, главные преимущества леводопа-карбидопа интестинального геля по результатам его применения у ваших пациентов.

И.В. Литвиненко: Первое - это эффективность. Наш опыт показал высокую эффективность этого метода лечения даже у тех пациентов, которые уже считали себя инвалидами, уволились с работы и требовали дополнительной помощи со стороны родственников или ухаживающего лица. У 100% пациентов, получавших лечение леводопа-карбидопа гелем, удалось добиться практически полной самостоятельности в быту, а некоторые даже вернулись к работе. Большинство пациентов приезжают на визиты самостоятельно, а некоторые пациенты даже начали регулярно посещать зарубежные страны, ездить отдыхать на море, посещать родственников в других городах, не боясь при этом длительных перелетов и других сложностей.

Второе - безопасность, поскольку это лечение предполагает специальную фазу подготовки, на которой проводится подбор терапии с использованием временного назального зонда. Способность пациента обращаться с помпой и другие, связанные с этим видом лечения действия оцениваются еще на дооперационном этапе. Этап постановки стомы также не вызывал серьезных сложностей, особенно при достаточной квалификации хирурга. Продуманная система обучения больных и подготовленный для них методический материал позволяют пациентам быстро адаптироваться к помпе, уходу за трубками, что сводит к минимуму сложности послеоперационного течения и периода основного лечения.

Для пациента данное лечение приводит к уменьшению периодов «выключения» на 4,04 ч и обеспечивает периоды «включения» без дезадаптирующей дискинезии на 4,11 ч, значительно улучшает качество жизни и ежедневную активность.

Вопрос: Что можно сказать о профиле пациента, которому показан леводопа-карбидопа гель?

И.В. Литвиненко: Это пациенты среднего возраста с уже развернутыми стадиями БП (от 3,0 стадии по Хен и Яру и выше), имеющие моторные флюктуации и/или дискинезии, которые трудно поддаются коррекции всеми другими методами консервативного лечения, не имеющие выраженных когнитивных и психотических расстройств.

Вопрос: Есть ли отзывы от пациентов, получющих лечение леводопа-карбидопа интестинальным гелем?

И.В. Литвиненко: Для выяснения отношения к этому методу лечения мы всем пациентам на разных этапах их лечения задавали один простой вопрос: «Если бы вернуть время назад, Вы бы согласились снова использовать данный метод лечения?». Все 100% пациентов ответили однозначно «Да!». На наш взгляд, это лучший показатель эффективности терапии.

Вопрос: Задействованы ли родственники в уходе за пациентом, получающим левадопа-карбидопа интестинальный гель?

И.В. Литвиненко: Практически все пациенты, получающие этот метод лечения, по-прежнему самостоятельны, хотя прошло уже 7-8 лет лечения. Но часто супруги ездят на визиты к врачу вместе для взаимной эмоциональной поддержки. Несколько пациентов требуют незначительной помощи. Вовлечение родственников именно по уходу при данном виде лечения - минимальное.

От имени организаторов заседания была выражена благодарность профессорам Е.А. Катуниной и И.В. Литвиненко за обстоятельный рассказ о современных методах лечения развернутых стадий БП.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.