Понятие «дидактогении» было введено в 1937 г. отечественным психологом К.К. Платоновым [1]. Оно трактовалось как психогенное заболевание, осложнения заболеваний или только реакции, вызванные нечуткими, непродуманными словами педагога или руководителя, воспитателя. Н.Н. Тимофеев [2] считал, что дидактогении могут развиваться вследствие не только слов педагога, но и вообще «неправильного, иногда недопустимого воспитательного приема». Но психические расстройства у детей, обусловленные их взаимоотношениями с педагогами в школе, не привлекали особого внимания детских и подростковых психиатров. Мы можем сослаться лишь на работу В.Е. Кагана [3], предложившего обозначать дидаскалогении (практически синоним дидактогений, предложенный Е.С. Катковым в 1938 г., (цит. по [5]) как «психогенную школьную дезадаптацию», имея в виду психогенные реакции, психогенные заболевания и психогенное формирование личности ребенка, нарушающие его субъективный и объективный статусы в школе и семье. В.В. Ковалев [4], описывая школьный невроз как вариант невроза страха, свойственный, по его мнению, преимущественно учащимся младших классов, полагал, что он известен скорее педагогам, чем врачам. Л.К. Хохлов и соавт. [5] считали школьный невроз редким расстройством.

Дидактогенные расстройства у детей и подростков до настоящего времени были действительно зоной интересов преимущественно психологов [6—9], которые указывали, что в тех случаях, когда важнейшие потребности ребенка, отражающие позицию школьника, не удовлетворены, он может переживать устойчивое эмоциональное неблагополучие, выражающееся в ожидании постоянного неуспеха в школе, плохого отношения к себе со стороны педагогов и одноклассников, боязни школы, нежелания посещать ее.

Таким образом, в психологической литературе различные обозначения («школьный невроз», «школьная фобия», «дидактогенный невроз», «дидаскалогения», «дидактогения», «школьная тревожность») используются для того, чтобы указать: тревога, страх ребенка вызваны непосредственно системой обучения. Здесь имеется в виду несправедливое, нетактичное поведение учителя. Для всех перечисленных выше видов характерно достаточно тяжелое течение, такие случаи часто требуют вмешательства психиатра. В то же время, естественно, психологи не могут дать ни психопатологического, ни клинического анализа этих психических нарушений.

Между тем в последние годы среди наблюдаемых нами детей отмечается неуклонный рост тяжелых и затяжных депрессивных состояний, определенно связанных со школьным обучением, а именно с неадекватностью воспитательных мер, несправедливым отношением учителя, в том числе занижением оценок, применением «невротизирующих» тестов (прежде всего теста на скорость чтения), психологическим и физическим насилием. Если раньше такие состояния в практике детского психиатра встречались как единичные случаи, то в течение последних 8—10 лет приходится наблюдать десятки «дидактогенных» депрессий, названных так из-за их тесной связи с школьным фактором, а точнее — с «фактором учителя».

Цель настоящего исследования — изучение клинико-психопатологических особенностей дидактогенных депрессий у детей.

На протяжении нескольких лет нами были обследованы амбулаторно 80 случаев «дидактогенной» депрессии у детей младшего школьного и препубертатного возраста — 8—13 лет, учащихся массовых общеобразовательных школ и гимназий.

Основным методом обследования был клинико-психопатологический. Дети наблюдались на приеме как вместе с родителями, так и отдельно от них. Последнее было предпочтительней, так как в присутствии родителя ребенок младшего возраста был, как правило, напряжен, проявлял явное опасение выглядеть не так, как хотелось бы матери/отцу, не мог откровенно говорить об отношениях в семье и т. п. Более старшие дети замыкались, не хотели говорить о своих интимных переживаниях, обычно скрываемых подростками от родителей, особенно если эти переживания были связаны с семейными конфликтами, вызванными учебной неуспешностью ребенка.

Большинство детей прослеживались в процессе психотропной терапии — от 2—3 мес до 2—3 лет.

Для более глубокой оценки характерологических черт больных детей проводили также психологическое обследование по Б.В. Зейгарник.

У обследованных детей с раннего возраста отмечались черты сенситивности, тормозимости, инертности, гиперсоциальности и почти в половине случаев — интровертированности при нормативном или даже повышенном интеллекте. Кроме того, почти все они отличались чертами перфекционизма и симбиотичности, были чрезмерно привязаны к одному из родителей, стремились соответствовать его ожиданиям и получать похвалу.

У младших школьников после 1—4 лет успешного обучения с хорошими и отличными оценками и с хорошей адаптацией среди сверстников депрессивные состояния начинались, как правило, в связи с изменением ситуации в учебе (чаще всего смена учителя). При этом ребенок не всегда подвергался негативному воздействию со стороны педагога, но, наблюдая крик, оскорбления, угрозы по отношению к другим одноклассникам, начинал испытывать страх быть униженным перед всем классом.

В инициальном периоде «дидактогенной» депрессии ребенок утрачивал желание ходить в школу, начинал ныть по утрам, жалуясь на недомогание и усталость, неохотно делал уроки, используя любую возможность пропустить занятия или не выполнить домашние задания. При этом дети редко высказывали отчетливый страх перед посещением школы и, вероятно, в связи с присущей этому возрасту алекситимией не могли вербализировать перемену в своем настроении и тем более определить ее причину.

Формирование клинической картины «дидактогенной» депрессии происходило постепенно — в течение 3—6 мес. В развернутом болезненном состоянии формировался сложный спектр расстройств: собственно аффективных, идеаторных, поведенческих и психосоматических. У разных детей в зависимости от возраста возникновения депрессии и особенностей личностного склада, а также иногда от поведения в этой ситуации родителей, то или иное из перечисленных расстройств выступало на первый план, развивая картину боязливой, ступидной депрессии, депрессии с поведенческими нарушениями, соматизированной депрессии.

В изученных случаях проявлялось свойственное детскому возрасту сложное сочетание, мерцание, чередование различных видов патологического аффекта — подавленности, апатии, скуки, тревоги, дистимии, порой дисфории, но главное — страха (18 наблюдений) — боязливая депрессия. Фон настроения характеризовался преимущественно чередованием насыщенного тревожно-боязливого аффекта и периодов подавленности и апатии. При этом отмечался, как правило, «эндогенный» суточный ритм аффекта с преобладанием вялости, разбитости, апатии с анорексией в утренние часы и тревоги, страха, дистимии — в вечерние. Фабула страха в первое время могла ограничиваться учебными проблемами, но затем претерпевала быструю генерализацию, охватывая все новые сферы жизни ребенка; происходила как бы актуализация прежних детских страхов (темнота, одиночество) с присоединением неспровоцированных фобий обыденного (страх за родителей, страх высоты, лифта, нападения «бандитов» и др.) и изредка фантастического содержания (страх войны, нашествие инопланетян и др.). При этом углублялась «школьная фобия» — вплоть до полного отказа от посещения школы. Депрессивные состояния, как правило, протекали с единичными или множественными симптомами невротического круга (тики, заикание, элективный мутизм, энурез, энкопрез). Нередко также нарушался сон, отмечалось позднее засыпание и удлинялся утренний сон.

Для школьников препубертатного возраста более характерными были «дидактогенные» депрессии с «интеллектуальным крахом» и депрессии с поведенческими нарушениями.

Что касается первых (11 наблюдений), то здесь бросаются в глаза внезапное и необъяснимое «поглупение» ребенка, полная учебная несостоятельность. Дети начинали жаловаться, что «перестали соображать», им «трудно думать», они не понимают простых задач и т. п. В этих случаях преобладал аффект апатии с вялостью, безразличием, утратой побуждений, бездеятельностью, нередко с удлиненным сном. Затяжные депрессии приводили к глубокой школьной дизадаптации¹. Порой ребенка начинают расценивать как умственно отсталого, направляя в соответствующие учебные заведения.

В депрессиях с поведенческими нарушениями (28 наблюдений) преобладал дистимический аффект с выраженным тотальным недовольством окружающими, собой, всей жизненной ситуацией, выливающимся в словесную, а нередко и физическую агрессию, направленную на соучеников, родственников. Дети категорически отказывались идти в школу, убегали с уроков, уходили из дома. В таких случаях возможны эксцессы самоповреждения, суицидальные попытки, носящие демонстративный характер. Состояние обычно утяжеляется во второй половине дня, сопровождаясь выраженным тревожным беспокойством, непоседливостью, витальным ощущением тягостного «душевного волнения», стремлением уйти из дома или разрушительной агрессией.

Выявление депрессии у детей и подростков с девиантным поведением представляет актуальнейшую задачу ввиду ее высокого суицидального риска [10—13]. Школьная дизадаптация с нарушением успеваемости и «школьной фобией» является одной из составляющих «смешанных» расстройств (сочетание расстройств поведения, депрессии и суицидальных тенденций) [14, 15].

В структуре «дидактогенной» депрессии с абсолютной закономерностью возникают функциональные психовегетативные расстройства.

В некоторых случаях уже на инициальном этапе депрессии отмечаются неотчетливые психосоматические включения: в утренние часы тошнота и даже рвота перед выходом в школу, эпизоды беспричинного субфебрилитета, головные боли, боли в животе, учащение и затягивание респираторных заболеваний и др. По мере углубления «дидактогенной» депрессии психовегетативные расстройства зачастую приобретают столь массивный характер, что формируют картину «маскированной» депрессии, как правило, с выраженным сенестопатическим компонентом (23 наблюдения). Наиболее типичны боли в животе, утренняя тошнота и рвота; в единичных случаях присоединяются учащенные ложные позывы на мочеиспускание или дефекацию, не позволяющие ребенку выйти из дома, пользоваться транспортом. К вечеру и перед сном возникают боли в ногах, ощущения «усталых» ног, «беспокойных» ног (как эквивалента тревоги). В течение дня, чаще по утрам — жалобы на головные боли, боли в области сердца («сердце болит от нервов», по словам 8-летнего больного), обнаруживающие сенестопатический характер.

Одновременно с описанными нарушениями или изолированно возникают функциональные гипертермии [16] с необоснованными пароксизмальными либо длительными повышениями температуры с характерной для этих расстройств картиной: чаще всего повышения температуры имеют инвертированную или неопределенную суточную динамику при практически облигатном снижении температуры до нормы и даже ниже в ночное время; отсутствует эффект жаропонижающих средств (отрицательная амидопириновая проба); у каждого ребенка имеется порог субъективной чувствительности температуры, который может достигать 38,5 °С; гипертермия в большинстве случаев сопровождается в ее начале не ознобом, а, наоборот, чувством жара в различных частях тела, зачастую имеющим тягостный сенестопатический оттенок; кожные покровы на ощупь сухие и не горячие даже при высокой температуре; часто отмечается разность подмышечных температур справа и слева до 0,5°С и больше; ректальная температура, как правило, отчетливо ниже подмышечной; отмечается связь подъемов температуры с психоэмоциональным напряжением и учебной ситуацией («выздоровление» в выходные дни, каникулы, ухудшение перед контрольными учебными испытаниями и др.).

Со стороны дыхательной системы характерны диспноэ с ощущением неполного вдоха, страхом «задохнуться», устойчивый беспричинный кашель. Могут встречаться проявления соматопсихического синергизма [17] в виде частых, затяжных неспецифических «простудных» заболеваний.

Дети с такого рода расстройствами могут месяцами безуспешно обследоваться и лечиться в общепедиатрической сети, все более глубоко дизадаптируясь, отставая в школьном обучении, теряя контакты со сверстниками.

Дидактогенные депрессии отличались во всех случаях длительным течением (от 6 мес до 3 лет), требовали психофармакологического лечения (антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы седативного действия) в сочетании с соблюдением щадящего режима нагрузок и изменением ситуации обучения (сменой учителя, а иногда класса или даже школы).

Приводим в качестве иллюстрации одну из типичных историй болезни школьницы, перенесшей «дидактогенную» депрессию.

Больная Н., 15 лет, ученица 9-го класса. Наблюдается нами с 10-летнего возраста. Родители обратились с жалобами ребенка на страхи разнообразного содержания, снижение успеваемости, отказ от посещения школы, частые простудные заболевания, длительное повышение температуры, головные боли и неприятные ощущения в ногах.

Беременность матери и роды без патологии. Раннее развитие с некоторым опережением. Росла спокойной, была очень привязана к родителям, особенно к матери. Отличалась боязливостью, плохо привыкала к новой обстановке, к новым людям, не сразу подходила к детям, подруг не имела. Была всегда немногословна, неоткровенна. В детский сад не ходила в связи с трудностями адаптации. Отличалась хорошей памятью, рано научилась читать, считать, знала много стихов. В школу пошла 6,5 лет. Училась отлично, была тихой, чувствительной, медлительной, молчаливой, без близких подруг. Отличалась также старательностью, всегда вовремя готовила уроки, остро переживала неудачи. С середины 2-го класса стала получать «4» по чтению в связи с тем, что не соответствовала нормативам «скорости чтения». Переживала, плакала, много занималась с матерью. Трудности в скорости чтения сохранялись и в 3-м классе. В конце 3-го класса (9 лет ребенку) стала жаловаться на головные боли, начала часто болеть, причем заболевала необычно: повышалась температура до 38,6 °С на одни сутки без насморка, кашля, боли в горле; в дальнейшем длительно сохранялась субфебрильная температура. Летом на даче у бабушки в отсутствие матери не спала ночами, плакала. Успеваемость снизилась еще больше в самом начале 5-го класса: появилось много оценок «3». Учительница кричала, что никого не переведет в 6-й класс, выговаривала девочке и ее родителям по поводу «недостаточной техники чтения», подчеркивала, что она совсем «не сильная ученица».

С этого времени девочка стала с трудом подниматься по утрам, неохотно одевалась, не скрывала, что не хочет ходить в школу, что боится учительницу. К вечеру становилась беспокойной, плаксивой, боялась, что залезут воры, проверяла замки. Неохотно ездила в лифте: «Вдруг испортится?». Появился страх за мать, отца, брата. Все видела в «черном свете». Любые слова матери понимала по-своему, видя во всем только плохое. Так, например, на высказывание матери детям «Я с вами поседела» с тревогой спросила: «А ты не умрешь?». В любой поездке постоянно ощущала, что хочет в туалет, не могла из-за этого длительно находиться в транспорте. Не засыпала, проверяя, не заснули ли родители, постоянно спрашивая, не спят ли они, боялась, что они заснут раньше нее и ей будет страшно от одиночества. Не могла находиться дома одна, не отпускала мать; даже оставаясь с отцом, не верила, что он дома, без конца проверяла его присутствие. Стала резка, порой груба с братом. В течение осени и начала зимы почти непрерывно болела, в основном без кашля и насморка, лишь с повышением температуры, сначала до 38,6 °С, а затем — с длительным субфебрилитетом. Часто жаловалась на головную боль, боли в ногах при ходьбе, усталость. Занимаясь с матерью, стала еще медленнее читать, делала элементарные ошибки в вычислениях, не могла пересказать текст, признавалась, что «ненавидит» читать.

Все лабораторные анализы и ЭЭГ в этом периоде были в норме.

По настоянию матери была направлена к районному детскому психиатру, который посчитал, что больную должны лечить педиатры.

Впервые была обследована психиатром в возрасте 10 лет.

На приеме: пониженного питания, бледная; синева под глазами, шаркающая походка, согбенная поза; сидит, опустив голову, мимика скорбная. На вопросы отвечает односложно, тихим монотонным голосом. При расспросе о школе — на глазах слезы. Признается, что боится учительницу, хочет учиться хорошо, но почему-то не получается. Стала хуже читать и считать. Думает, что учительница к ней плохо относится, занижает оценки, кричит на весь класс, грозит оставить на второй год. Жалуется на постоянную тревогу, вечером и ночью боится, что все уснут раньше, чем она, и тогда будет особенно страшно остаться «одной во всем мире». Чувствует себя плохо, потому что часто болеет, жалуется на слабость, часто болит голова, трудно ходить, так как болят ноги, ноги «усталые».

Через 5 дней после назначения психотропной терапии стала веселее, спокойнее, играла с детьми, засыпала быстро, спала спокойнее, нормализовалась температура. Но в школу девочка ходить отказалась. Во время зимних каникул была такой же, как раньше, однако при любом упоминании о школе сердилась, плакала. Занималась крайне неохотно и непродуктивно. После каникул в резкой форме отказалась ходить в школу. Мать готова была перевести ребенка в другую школу, но девочке позвонила завуч и уговорила ее остаться в школе на индивидуальном обучении и с другой учительницей. До середины марта девочка посещала только индивидуальные занятия, успевала в основном на «4» и «5». С начала 6-го класса была переведена в другой класс, училась без напряжения, в основном на «4». К отметкам стала относиться спокойнее, но все же отмечались неуверенность в себе, опасения перед контрольными и зачетами. Исчезли страхи, болевые ощущения, хорошо засыпала. Осенью (11 лет) дважды перенесла состояния с повышением температуры, без катаральных явлений. В отличие от предыдущих, они были более короткими. Продолжала получать небольшие дозы психотропных препаратов. В летнее время была спокойна, весела, активна, ничем не отличаясь от поведения, свойственного ей в преморбиде. В 7-м классе стала еще более уверенной в отношении обучения, более самостоятельной. Появилось несколько подруг, много времени проводила с ними на улице. Осенью в 7-м классе (12 лет) перенесла скарлатину в тяжелой форме. Не посещала школу 2,5 мес. По выздоровлении без возражений пошла в школу и быстро догнала класс. С весны (13 лет, 7-й класс) психотропных препаратов не получала. Успешно училась. В 9-м классе занималась на подготовительных курсах для поступления в колледж, но затем решила продолжать учебу в школе, чтобы поступить в вуз.

В данном случае девочка перенесла длительное депрессивное состояние сложной структуры: на первом месте стоит аффект страха; фабула страха, в первое время ограничивающаяся школьными проблемами, быстро генерализуется, охватывая и другие сферы жизни ребенка; имеет место также массивный психосоматический компонент (частые простудные заболевания, необоснованное и длительное повышение температуры, разнообразные сенестопатии), который сочетается с выраженным «интеллектуальным крахом», элементами психопатоподобного поведения и упорной «школьной фобией». Депрессивное состояние имело психогенную природу, возникло у сенситивного, тормозимого, медлительного ребенка в ответ на подавляющее поведение учителя. Невротический (дидактогенный) характер депрессии подтверждается и благополучным выходом из нее при устранении психотравмирующего фактора, и отсутствием дефицитарных личностных проявлений по завершении длительного болезненного периода.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что с 6—7-летнего возраста наиболее значимым психогенным фактором для ребенка являются проблемы, связанные со школой (смена класса, учителя, переход в другую школу, отставание от сверстников в связи с длительным соматическим заболеванием, подавляющее поведение педагога и др.). Депрессивное состояние возникает при педагогическом подходе с запугиванием, унижением ребенка, особенно если он отличается тормозимостью и ранимостью.

Тяжесть и полиморфизм клинической картины дидактогенной депрессии вызывают серьезные сомнения в отношении их принадлежности к невротическим состояниям. Особая сложность создается нечеткостью словесного отчета больных, трудностью вербализации ими своих ощущений и переживаний. Зачастую недостаточны и объективные сведения от родителей, которые далеко не всегда знают мотивы измененного поведения и состояния ребенка. Тем не менее выявление отчетливого страха школы, четкой временно́й связи ухудшения состояния с негативным изменением учебной ситуации, яркое звучание школьных проблем в переживаниях, заметное улучшение самочувствия вне обязательного посещения школы позволяют предположить «дидактогенный» характер депрессивного состояния. Это подтверждается быстрым позитивным откликом на мягкую психотропную терапию, значительным улучшением состояния при временном освобождении от учебы, переводе на индивидуальные формы обучения. Невротический характер депрессии подтверждается и отсутствием личностных сдвигов после ее завершения, а также повторных депрессивных и маниакальных эпизодов в процессе динамического наблюдения.

При этом необходимо все же помнить, что возникающие в школьном возрасте эндогенные расстройства со снижением активности больного ребенка, утратой им мотивации, проявлениями дистимического аффекта и других нераспознанных инициальных проявлений депрессии могут значительно ухудшать учебную ситуацию школьника, вызывая репрессивное давление на него со стороны педагогов и родителей и, соответственно, вторично — «школьную фобию» с полиморфной неврозоподобной, вегетосоматической и поведенческой симптоматикой. Как писал R. Kuhn [18], подчеркивая роль психогении у детей как пускового (не этиологического) фактора депрессии: «Общий психиатрический опыт показывает, что здоровые дети выносливее, чем мы склонны предполагать; поэтому неблагоприятные условия среды влияют особенно на нездоровых детей, идет ли при этом речь о циклотимических нарушениях, интеллектуальных или характерологических аномалиях или органическом повреждении мозга». Все это делает дифференциальную диагностику «дидактогенных» депрессий достаточно сложной задачей, для разрешения которой требуются тщательный психопатологический анализ и длительное динамическое наблюдение.

Особую сложность в диагностическом и коррекционном плане представляют дидактогенные депрессии с выходящими на первый план массивными вегетосоматическими расстройствами. С одной стороны, выраженная соматическая симптоматика заставляет и родителей, и педиатров искать заболевание, вызывающее столь резкое изменение самочувствия и снижение адаптации больного ребенка. С другой стороны, отсутствие объективных данных об органическом заболевании вызывает у родителей и педагогов подозрения в «симуляции», лени, нежелании учиться, провоцируя их на усиление давления на больного, что еще более утяжеляет его состояние.

В описываемой ситуации несомненно важна роль педиатра общей практики в плане признаков функционального (психовегетативного) характера наблюдаемых расстройств. Педиатр в таких случаях должен учитывать следующие особенности вегетосоматических расстройств: отсутствие верифицируемого современными диагностическими методами органического субстрата; флюктуирующий характер симптоматики со спонтанными обострениями и ремиссиями; наличие особой суточной динамики, не характерной для соматического заболевания (особенно ярко при гипертермиях); отсутствие явной закономерной зависимости от негативных внешних воздействий физического характера (еда, физическая нагрузка и др.); наличие психогенной, ситуативной зависимости; особенности личностного реагирования (несоответствие глубины астеноподобных проявлений, массивности и выраженности жалоб незначительной тяжести собственно соматовегетативной симптоматики).

Соответственно перечисленным особенностям психовегетативных проявлений при данном варианте дидактогенных депрессий требуется и особый подход в психокоррекционной работе с ними. Здесь особенно важно адекватное взаимодействие различных специалистов — психиатра, педиатра, психолога/психотерапевта, педагога, социального педагога в рамках педагогического консилиума, роль которых динамически меняется соответственно изменению состояния больного в процессе комплексной терапии [3, 19].

Необходимо подчеркнуть чрезвычайную важность участия в коррекционной работе родителей, которые, как правило, не понимают характера и глубины психических нарушений ребенка, поначалу отказываются принять психотропную терапию, склонны обвинять ребенка в «симуляции», лени, хулиганстве и др. При неправильном поведении родителей депрессия принимает еще более затяжной характер, приводит к глубокой дизадаптации (незаконченная школа, необходимость перевода в экстернат, школу индивидуального обучения для детей с ослабленным здоровьем). Тем не менее при настойчивой психотерапевтической работе с родителями чаще всего удается вовлечь их в психокоррекционный процесс, чего, к сожалению, почти никогда нельзя сказать о педагогах. Мы можем сослаться лишь на единичные случаи (как в приведенном выше), когда вмешательство завуча, т. е. администрации школы, привело к позитивному результату. Приходится сказать и о роли школьного психолога, вернее об ее отсутствии в описываемых случаях. Практически никогда нам не удавалось получить от учеников и их родителей каких бы то ни было сведений об активном участии школьного психолога в нормализации взаимоотношений педагогов с учащимися, о его рекомендациях для педагогов относительно индивидуальных особенностей конкретного ученика, его проблемах, путях их решения в процессе обучения.

Дидактогенные депрессии представляют собой все более актуальную в настоящее время проблему, требующую для своего эффективного разрешения комплексного подхода с участием различных специалистов и семьи больного ребенка. Особенно это важно в отношении соматизированной формы дидактогенных депрессий, наиболее сложной для своевременной адекватной диагностики и коррекционно-терапевтической тактики.

К онфликт интересов отсутствует.