Есть данные о том, что страдающие СДВГ подростки входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств — алкоголизма и наркоманий [1—3]. Поэтому столь важен вопрос о диагностике, клинической дифференциации и лечении СДВГ в этой возрастной группе, чему посвящено настоящее исследование.

Клинические проявления СДВГ определяются тремя основными симптомами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. Описывая СДВГ, исследователи чаще всего имеют в виду невнимательность (повышенную отвлекаемость и снижение концентрации внимания) и гиперактивность (повышенную двигательную активность). При этом значительно меньшая роль отводится проявлениям импульсивности.

Под импульсивностью понимают невозможность контроля над своими импульсами. Выделяют когнитивную импульсивность (отражающую поспешное мышление) и поведенческую импульсивность (отражающую трудности контроля и подавления поведенческих реакций) [4]. Импульсивные дети не могут дождаться своей очереди при игре, в учебной ситуации у них наблюдается «импульсивный стиль работы»: они выкрикивают ответы на уроке, не отвечая на них полностью, прерывают других учеников или учителя [5]. Из-за импульсивности дети часто попадают в опасные ситуации, не задумываясь о последствиях. Склонность к риску становится причиной травм и несчастных случаев. Импульсивность часто сочетается с агрессивным и оппозиционным поведением.

Выделяются формы СДВГ с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н), СДВГ с преобладанием гиперактивности (СДВГ-Г) и комбинированный тип заболевания (СДВГ-К).

П. Уэндер и Р. Шейдер [6] наблюдали снижение гиперактивности с возрастом и смену повышенной двигательной активности ощущением беспокойства. M. Fisher и соавт. [7] также отмечали регрессию проявлений гиперактивности по мере приближения подросткового возраста. Исследования, проведенные нами ранее [8], показали, что в старшем школьном (подростковом) возрасте отмечалась трансформация проявлений гиперактивности в значительное увеличение импульсивности. A. Zuddas и соавт. [9] отмечали, что иногда увеличение импульсивности сочетается с повышением агрессивности. Вместе с тем A. Clarke и соавт. [10] установили, что гиперактивность и импульсивность по сравнению с невнимательностью являются более стабильными клиническими компонентами заболевания и реже проходят в подростковом возрасте.

Цель данного исследования — изучение импульсивности у подростков с СДВГ и оценка эффективности влияния препарата ноофен в лечении данной патологии.

Ноофен — γ-амино-β-фенилмасляной кислоты гидрохлорид. Он выпускается в капсулах по 250 мг. Особенностью препарата является комбинация свойств ноотропного и транквилизирующего препарата. Результаты исследования, проведенного Н.Н. Заваденко и Н.Ю. Сувориновой [11], доказали эффективность ноофена в лечении СДВГ. Они установили позитивное влияние ноофена на когнитивную сферу, в том числе на показатели внимания и слухоречевой памяти.

Под наблюдением находились 64 страдающих СДВГ подростка, 44 мальчика и 20 девочек, в возрасте от 12 до 15 лет (средний 13,5±1,4 года).

Диагностика клинических проявлений СДВГ проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-5, согласно которым состояние подростков определялось как комбинированный тип СДВГ.

Больные были разделены на две группы: 1-я состояла из 38 подростков с комбинированной формой СДВГ (далее СДВГ-К), 2-я — из 26 подростков с СДВГ-Г, т. е. с преобладанием гиперактивности.

Критериями включенияв исследование являлись: возраст от 12 до 15 лет; соответствие клинических проявлений заболевания диагностическим критериям СДВГ по DSM-5; стабильность симптомов заболевания на протяжении как минимум 6 мес в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка; отсутствие умственной отсталости; согласие родителей и самого ребенка на участие в исследовании.

Критерии исключения были следующие: возраст пациентов младше 12 и старше 15 лет; наличие выраженных очаговых неврологических симптомов; значительное снижение зрения и слуха; возникновение клинических проявлений заболевания после черепно-мозговой травмы или нейроинфекции; наличие в анамнезе повторных эпилептических приступов; наличие симптомов хронических соматических заболеваний; умственная отсталость; применение на протяжении 3 мес, предшествовавших настоящему исследованию, каких-либо ноотропных и психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, седативных и психостимулирующих средств).

Оценка степени тяжести заболевания и эффективности терапии производилась с помощью шкалы SNAP-IV, которая представляет собой опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности детей [12]. Данная шкала, название которой состоит из первых букв фамилий авторов (J. Swanson, E. Nolan, W. Palham), была разработана в 1992 г. При заполнении опросника родители должны отметить частоту каждого симптома, используя 4 варианта ответа: «Никогда», «Нечасто», «Довольно часто», «Очень часто», которым присваивались соответственно 0, 1, 2 и 3 балла. На основании ответов родителей вычисляются индексы невнимательности, гиперактивности и импульсивности (на основе средней суммы баллов по каждому из разделов). Эти индексы затем сравниваются с нормативными данными. Обследование больных проводилось до начала лечения (день 0) и после лечения.

Оценка уровня тревожности проводилась с помощью теста Спилбергера—Ханина.

Количественная оценка нарушений внимания и импульсивности проводилась с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention) — теста непрерывной деятельности, представляющего собой вариант теста GO/NOGO [13], позволяющего оценить количество пропусков значимых стимулов (ошибки невнимательности) и количество ложных нажатий (ошибки импульсивности) по отношению к нормативным данным. Тест основан на предъявлении испытуемому значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур. Тест делится на две условные части, не разделенные перерывом. В первой части значимый стимул предъявляется в 22,5% случаев, во второй части значимый стимул предъявляется в 77,5%. Тест имеет нормативную базу данных. Данные TOVA включают оценку невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), импульсивности (количество ложных тревог), времени реакции и стандартного отклонения времени реакции. Данные сравнивались до и после курса лечения с помощью непараметрического знакового критерия Фишера.

На следующем этапе исследования 30 пациентов из исследуемой группы (19 пациентов с СДВГ-К и 11 подростков с СДВГ-Г) получали ноофен в дозе 500 мг в сутки (по 250 мг 2 раза в день — днем и вечером) в течение 45 сут. Оценка эффективности терапии в данной группе проводилась через 15 сут после окончания лечения (60-й день с начала лечения).

Контрольную группу составили 30 практически здоровых подростков.

В табл. 1 представлены значения показателей шкалы SNAP-IV в исследуемых группах, свидетельствующие о том, что уровень невнимательности в исследуемых группах был примерно одинаковый, в то время как уровень гиперактивности и импульсивности у подростков с СДВГ-Г был достоверно выше. Особенно часто родители отмечали следующие пункты шкалы: «начинает действовать не подумав», «испытывает трудности в групповых играх при необходимости дожидаться своей очереди», «начинает отвечать на вопросы, не дослушав их до конца».

По сравнению с контрольной группой, у детей с СДВГ регистрировалось значительное повышение среднего уровня тревожности (как реактивной, так и личностной), при этом у подростков с СДВГ-Г данные показатели оказались достоверно выше, чем у пациентов с СДВГ-К (см. табл. 1).

Психофизиологическое исследование по TOVA показало, что у большинства пациентов в исследуемых группах отмечается выраженное повышение показателей невнимательности по сравнению с пациентами контрольной группы, при этом достоверных различий между исследуемыми группами не было найдено. Обращает на себя внимание существенное повышение количества ложных тревог (показатель импульсивности) у всех исследуемых, однако у подростков с СДВГ-Г этот показатель оказался достоверно выше, чем у подростков СДВГ-К (табл. 2).

После лечения улучшение отмечалось у 19 (63,3%) подростков. В числе их были 12 подростков с СДВГ-К и 7 подростков с СДВГ-Г. Положительной динамики не было отмечено у 11 (36,7%) пациентов.

По словам родителей, после терапии дети стали усидчивее во время занятий в школе и при выполнении домашних заданий, меньше отвлекались во время уроков, быстрее справлялись с заданиями. Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV показала, что лечение привело к достоверному снижению показателей невнимательности и выраженному, но недостоверному снижению показателей импульсивности и гиперактивности (табл. 3).

Повторное обследование больных по тесту Спилбергера—Ханина после лечения ноофеном показало достоверное снижение показателей реактивной тревожности, в то время как показатели личностной тревожности не изменились (см. табл. 3).

При повторном после лечения ноофеном исследовании по тесту TOVA было выявлено статистически достоверное cнижение невнимательности, ложных тревог (импульсивности), а также времени ответа (табл. 4).

Переносимость терапии можно охарактеризовать, как хорошую. Побочное действие в виде преходящей дневной сонливости отмечалось у 2 (6,7%) подростков, еще в 1 случае родители отметили повышение двигательной активности. Эти нежелательные симптомы появились в начале лечения и прошли в ходе лечения через 2 нед, не приведя к прерыванию терапии.

Нарушение системы эмоционального и двигательного контроля у больных с СДВГ необходимо рассматривать как одно из проявлений исполнительской дисфункции (executive dysfunction) [14]. M. Lezak и соавт. [15] выделили четыре основных компонента исполнительских функций: способность к формированию цели, планирование, целенаправленные действия и эффективное исполнение [15]. Cогласно модели К. Cicerone и соавт. [16], в составе управляющих функций выделяют четыре сферы: 1) управляющие когнитивные функции, связанные с контролем и планированием, целенаправленностью деятельности; 2) функции поведенческой саморегуляции, связанные с эмоциональным подкреплением; 3) функции, регулирующие активацию, т. е. обеспечивающие инициативу и активацию поведения; 4) метакогнитивные процессы.

В исследованиях T. Robbins и соавт. [17], A. Aron и соавт. [18] была показана существенная роль префронтальной коры в процессе контроля над импульсивностью. P. Petrovic и F. Castellanos [19] выделяют «холодные» (не связанные с эмоциями) и «горячие» (связанные с эмоциями) исполнительские функции. По мнению R. Barkley [20], исполнительская дисфункция отмечается при комбинированном типе СДВГ (СДВГ-К) и не встречается при СДВГ-Н.

Проведенное нами исследование показало наличие импульсивности как при СДВГ-К, так и СДВГ-Г. У последних импульсивность особенно выражена. Ее степень достоверно выше, как по данным клинических, так и психофизиологических исследований. Следует отметить, что импульсивность у подростков с СДВГ сочетается с повышенным уровнем тревожности.

Установлена высокая терапевтическая эффективность ноофена при СДВГ. После лечения отмечается выраженное снижение импульсивности, гиперактивности и тревожности. Данные изменения можно объяснить транквилизирующим действием ноофена, связанным с его способностью усиливать контролирующую функцию корковых структур над подкорковыми, в том числе и лимбическими, за счет патогенетического воздействия: улучшения ГАМК-ергической нейромедиаторной передачи [21]. Уменьшение невнимательностиможно объяснить ноотропным эффектом ноофена. Ноофену (как производному фенилэтиламина) присущи дофамин-положительные свойства, которые усиливают его антиастеническое действие. Важной особенностью препарата является редкость возникновения побочных эффектов.

В заключение подчеркнем, что лечение детей с СДВГ имеет важное социальное значение, так как является средством профилактики аддиктивных расстройств.

Конфликт интересов отсутствует.