Ранее авторы опубликовали работы [1, 2], посвященные разработке клинической классификации синдрома фантазирования (патологическое фантазирование) у детей, но позднее были получены новые данные, которые делают необходимым вернуться к этим исследованиям в связи с уточнением типологии, что и нашло отражение в этой статье.

Описываемый феномен с начала XX века в отечественной литературе по детской психиатрии выделялся в виде отдельного синдрома, именуемого чаще всего синдромом патологического фантазирования, реже синдромом бредоподобных фантазий. Из-за феноменологической неясности авторы избегали давать определение понятия, ограничиваясь указанием на его принадлежность к так называемым предпочтительным синдромам детского возраста [3]. Типичное для словарей [4] определение — «фантазирование патологическое — склонность психически больного и пациента с психопатией к сочинению неправдоподобных историй, в которые он верит» — отражает только часть явления. Как справедливо замечает В.И. Крылов [5], и до настоящего времени патология воображения является мало разработанным разделом семиотики психических расстройств.

Известная сложность с пониманием явления и, следовательно, определением понятия, могла возникнуть в самом начале исследований, когда A. Delbrück [6] выделил pseudologia phantastica, подразделив понятие на три группы — фантазии, псевдология и ложь. Второй опубликованный труд, касающийся изучаемой нами проблемы, — доклад Th. Ziehen [7] на парижском конгрессе в 1900 г., где он описал paranoia phantastica как пубертатный психоз, тем самым впервые высказав мнение о возможности фантазий составлять сущность психотического расстройства.

В нашей стране наиболее детальное изучение патологического фантазирования встречается на примере больных малопрогредиентной шизофренией [3, 8—10]. Рассмотрение патологического фантазирования преимущественно лишь в рамках шизофрении встречало обоснованную, на наш взгляд, критику [11]. Феномен получил описание и в рамках других нозологий: истерической психопатии [12], шизоидной психопатии [13, 14]. Результатом изучения данного феномена явилось признаваемое большинством авторов представление о патологическом фантазировании как о синдроме нозологически не специфичном [15—17].

Цель исследования — разработка клинической классификации патологического фантазирования (синдром фантазирования) у детей и подростков вне зависимости от его нозологической принадлежности.

Были обследованы 109 больных, 77 мальчиков и 32 девочки в возрасте от 3 до 16 лет с органическими психическими расстройствами (F06), психопатиями (F60), детским аутизмом (F84), расстройствами адаптации (F43), задержками темпа психического развития (F83), умственной отсталостью (F70, F71), шизофренией (F20).

Ведущим методом обследования пациентов был клинико-психопатологический. Дополнительно всем пациентам проводились электроэнцефалография и магнитно-резонансная томография головного мозга (в 32 случаях). Все они были проконсультированы неврологом и психологом.

Больные были обследованы как амбулаторно, так и стационарно в период с 2003 по 2013 г. Катамнестические наблюдения составили от 0 до 9 лет.

В работе использовался статистический метод с определением среднего значения при среднем отклонении.

Синдром фантазирования был разделен на следующие клинические варианты.

1. Фантазирование с сенсореализацией представлений.

2. Фантастические истории.

2.1. Легко провоцируемые фантазии с ситуационно-обусловленным содержанием;

2.2. Фантазирование с повышенной лживостью;

2.3. Сексуальные оговоры и самооговоры;

2.4. Фантазирование на темы вымышленных миров;

2.5. Фантазирование на тему вымышленного друга.

3. Игровые перевоплощения.

4. Фантазирование с преобладанием особых увлечений.

Рассмотрим каждый из этих вариантов.

В этих случаях речь идет о пациентах с вербализацией или визуализацией представлений, что позволяет использовать единый термин «сенсореализация». На момент осмотра возраст детей варьировал от 6 до 12 лет (средний 9,4±1,8 года). Основные жалобы касались возникновения неприятных визуализированных или вербализированных представлений, расстраивающих и пугающих ребенка. Визуализированные образы отражали опасения и страхи пациента — пауки, насекомые, герои страшных мультфильмов или сказок, последствия конфликтов в семье. Все дети данной группы были изначально склонны к фантазированию, легкому возникновению эйдетических образов, в дальнейшем принявших навязчивый характер, а главное — к непроизвольности возникновения визуализаций, что и приводило к дезадаптации больного. Двое из обследованных нами пациентов были способны также произвольно вызывать приятные визуализированные и вербализированные представления. Так, например, мальчик 8 лет «слушал» музыку из любимых мультфильмов, перед сном «просматривал» понравившиеся ему эпизоды. Думается, что произвольность — результат мечтаний как активного процесса, что позволяло этим детям «видеть» или «слышать» более ясно, чем при непроизвольном возникновении тех или иных образов. Однако приятные визуализированные (вербализированные) представления не являлись ведущими, всегда уступая место неприятным переживаниям, а соответственно снижению настроения, ухудшению успеваемости в школе, ночным и дневным страхам, неприятным постоянным предчувствиям. Для описания явлений визуализированных и вербализированных фантастических представлений обычно использовались образные выражения, яркие и запоминающиеся фразы, при этом характерно непостоянство деталей воображаемого, склонность к добавлению в рассказ новых деталей и эпизодов. К сожалению, при оценке состояния таких пациентов нередки диагностические ошибки, когда визуализированные и вербализированные представления с повышенной склонностью к фантазированию расцениваются как зрительные или слуховые галлюцинации, что ведет обычно к выставлению диагноза шизофрении и соответствующей терапии. Действительно в ряде случаев навязчивые визуализированные представления могут трансформироваться в галлюцинации воображения Дюпре (что само по себе еще не означает наличия у пациента эндогенного психоза), а при шизофрении — и в псевдогаллюцинаторные явления. Однако, по нашим наблюдениям, фантастические визуализированные представления возникают как раз не при шизофрении, а в рамках невротических расстройств, неврозоподобных и иных органических психических нарушений, при психическом инфантилизме, формирующихся психопатиях.

Возраст детей на момент первого осмотра варьировал от 11 лет до 14,5 года (12,1±1,3 года). Наряду с жалобами родителей на фантазирование детей, отнесенных к этой группе, у них отмечены также прогулы школы, конфликтность и повышенная возбудимость, уходы из дома. У пациентов, склонных к продукции фантастических историй, кроме разной степени выраженности резидуально-органического поражения головного мозга наблюдались и различные нарушения воспитания в семье. Больные подразделялись по особенностям своего характера на две основные подгруппы — дети с шизоидными чертами и дети, относимые к конституционально-слабому типу (преобладание истерических и тревожно-мнительных черт). Следует заметить, что больные с шизоидным радикалом всегда имели трудности с адаптацией в детском саду, затем в школе, были замкнутыми, малообщительными, но при беседе легко «уходили» в фантазирование, быстро увлекались, нисколько не заботясь о правдоподобии своих высказываний. Специфика этих пациентов состоит и в том, что они часто разговаривают сами с собой, много жестикулируют, быстро бывают захвачены своими фантазиями. Они непоследовательны, смешливы, что в ряде случаев доходит до дурашливости. Своими фантазиями эти дети любят поражать окружающих, причем поражать неприятно, по возможности даже шокировать.

У больных второй подгруппы заметны повышенная возбудимость, демонстративность, они склонны фантазировать, чтобы вызвать зависть других детей, удивить взрослых, всегда стремятся к преувеличению, фантазии стараются обратить для своей выгоды, отличаются «безудержностью» в выдумках и рассказах. Как правило, у этих детей массивное фантазирование служит средством привлечения и удержания внимания окружающих, жалости со стороны взрослых или сверстников.

Фантастические истории подразделяются на 5 клинических вариантов.

У этих пациентов не наблюдается систематической лживости, выгода не ставится основной целью. Скорее речь идет о необычно развитом воображении с повышенной склонностью придумывать всевозможные истории. Одна из основных черт такого фантазирования — легкая провоцируемость на выдумывание всевозможных историй, пугающих, удивляющих или веселящих окружающих.

Обычно фантазирование таких детей оценивается как лживость — «не понять, где фантазирует, а где врет». Как правило, фантазии больных данной подгруппы направлены на вызывание жалости окружающих, окрашены желанием выделиться или сильно удивить. Фантазии всегда находятся в рамках бытовой ситуации, имеют черты сугубой практичности, но неудержимы, массивны, быстро меняются на новые при разоблачении и осмеянии со стороны других детей или взрослых. Эти особенности и приближают подобные выдумки именно к фантазированию, а не к обману, для которого правдоподобность является все-таки стержневой чертой.

Для детей этой подгруппы характерны постоянные рассказы о том, как их «растлевают» окружающие, больные жалуются на неоднократные случаи их сексуального насилия. Их близкие могут обращаться в милицию, правозащитные органы, на место службы тех лиц, которые бывают вовлечены в их фантазии. Фантазирование может сопровождаться многочисленными «правдивыми» подробностями «сексуальной агрессии» в отношении такого пациента, что в свою очередь приводит к следственным действиям, касающимся всех лиц, вовлеченных в фантазирование. В других случаях дети рассказывают о том, как они сами совершали «изнасилования», «развратные действия», для них характерны открытая сексуальная бравада с разнообразнейшими самооговорами на сексуальные темы.

Возраст начала формирования фантазий о вымышленных мирах точно определить достаточно трудно, но по всей видимости это происходило не ранее 6—7-летнего возраста. Следует отметить, что для детей этой группы была характерна склонность к повышенному фантазированию и ранее — с 3—5 лет, причем на значимые для ребенка или удивляющие других темы. Обычно родители этих пациентов жаловались на появившееся непослушание ребенка, его раздражительность, неусидчивость, а высказывания о появившемся «своем» мире расценивалось родными как наиболее тяжелое проявление психического заболевания, что можно объяснить значительным влиянием данного типа фантазирования на поведение. Как правило, детьми выдумывался какой-либо один мир, в котором они «существовали», но во всех случаях можно было проследить исходную идею, взятую из реальной жизни. При выдумывании нескольких миров, в которых ребенок «существовал», все равно оставался один, наиболее значимый мир. Кроме этого, выдуманные миры могли последовательно сменять друг друга, отражая, например, сверхценные увлечения больного. Мир, выдуманный ребенком, приводил к ухудшению школьной успеваемости, конфликтам с родителями, отгороженности от окружающих. Такие миры могут быть яркими и захватывающими, достаточно простыми или странными, но в любом случае они отражают уровень развития интеллекта больного, степень его эмоциональной дифференцированности и характерологические особенности. Важно отметить, что вымышленный мир соответствует содержанию переживаний, стремлений и интересов ребенка, не является для него неожиданным, пугающим или разочаровывающим. В противном случае речь идет о шизофреническом процессе с нарушением основ психики и несоответствии содержания переживаний в вымышленном мире и истинных чаяниях и стремлениях ребенка. Еще одной особенностью пациентов, склонных к фантазированию с тематикой вымышленных миров, является выдумывание «своего» языка, «своих» непонятных другим слов. Думается, что подобная деталь определяется отчасти тем, что «свой мир» должен быть интересным, увлекательным, часто поражающим окружающих, а «особый» язык придает больший интерес возникшему «миру» в глазах ребенка. Высказывания детей о наличии выдуманных ими миров сами по себе не должны приводить к почти автоматической диагностике шизофрении. В наших наблюдениях большинство детей не стремились заменить реальный язык придуманным, они лишь говорили о наличии «особого языка» в «их мире». Ни в одном случае появление вымышленного языка не коррелировало с обеднением общения или утратой социальных связей. Следует также отметить, что в большинстве случаев синдром фантазирования с выдуманным ребенком миром наблюдался у пациентов с шизоидными или же истероидными чертами характера.

В этих случаях пациент погружается в мир фантазий, в котором постоянно общается с вымышленным другом, причем данное общение постепенно становится основным, во многом вытесняющим другие интересы и увлечения. Обычно подобное фантазирование обусловлено компенсаторными механизмами и развивается у ребенка с нехваткой реальных друзей и круга единомышленников или хотя бы приятелей.

На момент осмотра возраст детей составил от 4 до 10 лет (7,3±0,9 года). Для больных этой группы было характерно наличие утверждений, что они являются каким-либо животным, сказочным персонажем или реже неодушевленным предметом. В одном случае отмечалось перевоплощение в другого человека. Наиболее частым вариантом игровых перевоплощений было «превращение» ребенка в одно из домашних животных: собаку, кошку, домашнюю птицу, черепаху. При этом больной начинал вести себя соответственно произошедшим переменам — лаять, мяукать, шипеть, перемещаться на четвереньках, есть из миски и др. Попытки близких наказать ребенка или заставит его вести себя «правильно», как правило, не давали результата, но могли вызвать агрессию или психомоторное возбуждение. При перевоплощении в неодушевленный предмет больной считал себя одним из предметов мебели (стол, стул, кресло) или бытовых приборов (утюг).

Если в 3—5 лет у детей отмечались относительно небогатые фантазии, то в школьном возрасте их фабула менялась прежде всего в соответствии с полученными знаниями и опытом. Так, дети могут представлять себя героями мультфильмов или фильмов, а отступления от сюжета увиденного определяются уровнем развития интеллекта и эмоциональности. Следует отметить, что при шизофрении игровые перевоплощения сопровождаются немотивированными стойкими нарушениями поведения, структурными расстройствами мышления, отличаются особой устойчивостью. Пациенты с игровыми перевоплощениями вне рамок эндогенных психозов всегда доступны контакту, самостоятельны, хотя имеющиеся у них фантазии и определяют возникшую дезадаптацию. Сами по себе игровые перевоплощения не должны становиться основанием для установления диагноза шизофрении, если они не сопровождаются специфической для этого заболевания симптоматикой. Вне рамок эндогенных психозов фантазирование с игровыми перевоплощениями наблюдалось нами при детском аутизме, шизоидной психопатии, резидуально-органических психических расстройствах.

На момент осмотра возраст больных составил от 6 до 13 лет (10,3±1,0 года). У всех детей отмечались неконтактность, различной степени выраженности эмоциональная недифференцированность, в целом — аутистические черты, определявшие облик пациента и клиническую картину заболевания. Среди детей и подростков с фантазированием с преобладанием особых увлечений наблюдались больные с шизоидной психопатией, органическим аутизмом, легкой умственной отсталостью.

Все дети имели трудности адаптации в детском саду — «тяжело привыкал», «не мог адаптироваться», «к детям не стремился», могли быть агрессивны и жестоки по отношению к сверстникам (кидались песком, били), но обычно лишь в случаях, когда другие пытались с ними играть, шумели, проходили мимо. В школе больные этой группы также были дезадаптированы, но часто начинали общаться с детьми, однако общение сводилось к разговорам на интересующие их темы увлечений и сверхценных интересов. Увлечения могут быть самыми различными, их особый характер определяется узостью интересов и необычностью. Тема увлечения всегда соответствует интеллектуальному уровню конкретного ребенка, интерес должен его удовлетворять, обладать достаточной глубиной для реализации познавательной активности пациента. Областями особых увлечений чаще всего становятся коллекционирование (электропровода, радиодетали, мусор, пыль, баночки и пузырьки, камни, металлы или другие материалы и др.), страсть к линиям и развязкам метрополитена, маршрутам движения другого городского транспорта, схемам электрических цепей, планам эвакуации, географическим картам. Обычно увлечение носит сверхценный характер, занимает значительную часть времени ребенка, всегда сопровождается фантазированием на тему своих занятий, охотно обсуждается. У ряда больных сверхценные увлечения в младшем возрасте постепенно перерастают в активное изучение энциклопедий, атласов, учебников, откуда черпаются идеи для собственных фантазий и «изобретений». Думается, что это является признаком большей сохранности интеллекта, признак эволюции воображения и творчества вслед за дифференциацией и развитием мышления. Интересной представляется та особенность, что в случаях с выраженной социальной дезадаптацией вследствие охваченности своим увлечением (частая смена школ, трудности в обучении, нарушение контактов со сверстниками, конфликты, а также, например, отключение электричества в домах, перерезание проводов, похищение электросчетчиков) эти дети мирно посещают секции и клубы по интересам, где имеют друзей среди авторитетных для них взрослых.

Ввиду естественности фантазирования для здоровых детей, недостаточной ясности синдромальных границ феномена, невозможности отделить полностью фантазирование от остальных психических процессов, термин «патологическое фантазирование» не представляется нам единственно возможным. Все чаще исследователи [16] используют термин «феномен фантазирования», подразделяя это явление на непатологическую и патологическую разновидности. Думается, что подобное понимание не всегда облегчает сложности в терминологии, поскольку норма является ситуационным оптимумом. То есть нормально не то, что стандартно, а то, что оптимально для индивида в определенный момент, в конкретной ситуации [18]. В связи с этим мы предпочитаем использовать термин «синдром фантазирования», хотя следует признать, что понятие «патологическое фантазирование» — наиболее устоявшееся в области детской психиатрии.