Анализ современного положения в области лечения болезней зависимости в Российской Федерации демонстрирует существенное расхождение между рутинной, основанной на клиническом опыте врачей практикой, и требованиями к выбору терапии в соответствии с принципами доказательной медицины [1—4]. Отстаивается точка зрения о том, что существующая клиническая практика важнее принципов научной обоснованности и что косвенные аргументы убедительнее объективных данных, полученных в результате исследований: «лечебная практика, в конечном счете, неизбежно отметает все бесполезное и вредное» [5]. Сторонники приоритета клинического опыта врача не доверяют рекомендациям, основанным на результатах специальных исследований, но верят в то, что «опытный врач в каждом конкретном случае на основе своего клинического опыта может сделать лучший для больного выбор тактики терапии» [6]. Подобная точка зрения противоречит канонам современной медицины, в которых юридически закреплено положение о том, что следование принципам научной (доказательной) медицины является обязательным элементом врачебной деятельности, направленной на соблюдение прав пациентов на эффективное и безопасное лечение [7]. В Российской Федерации организация специализированной медицинской помощи осуществляется в соответствии с видами и стандартами, которые устанавливаются Министерством здравоохранения Р.Ф. Национальный стандарт РФ ГОСТ 52600–2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения»^​1​᠎ определяет виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи гражданам при конкретном заболевании, синдроме или клинической ситуации. В нем указаны строгие правила включения тех или иных методов и средств в стандарты (протоколы). В частности отмечается, что «для обоснования включения в протокол методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации должны быть использованы результаты научных исследований. При включении в протокол конкретной медицинской технологии в нем должен указываться уровень убедительности доказательств согласно унифицированной шкале оценки и целесообразность применения данной медицинской технологии». Таким образом, действующие нормативные документы прямо указывают на необходимость и обязательность включения в стандарты (протоколы) лечения только тех методов и лекарственных средств, которые удовлетворяют требованиям научной доказательности. В приказе Минздрава Р.Ф. «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств»^​2​᠎ отмечено, что «понятие медицинского стандарта в области психиатрической помощи, связано с обеспечением качества, при этом предполагается, что качество определяется как степень соответствия стандарту».

В настоящее время в отечественном здравоохранении проходит этап подготовки и внедрения Национальных клинических протоколов, которые должны явиться методологической основой для выбора врачом тактики лечения. Не обошел этот процесс и наркологию. В частности, в 2014 г. экспертами были разработаны клинические протоколы по терапии синдрома отмены, синдрома зависимости, острой интоксикации, амнестического синдрома и психотических расстройств вследствие употребления психически активных веществ (ПАВ) [8]. В преамбуле к каждому из них присутствует фраза о том, что доказательной базой являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку. Однако в реальности в Национальные клинические протоколы внесены лекарственные средства (препараты), эффективность которых не подтверждена научными исследованиями (метаанализами и систематическими обзорами). При этом выбор препаратов основан исключительно на неверифицированном клиническом опыте разработчиков протоколов. Опубликованные клинические протоколы игнорируют международный опыт и известные публикации в ведущих профильных журналах, делая упор на клинических наблюдениях разработчиков, не прошедших серьезного научного рецензирования в научном сообществе. Этот парадокс нуждается в осмыслении, в выявлении объективных и субъективных причин подобного явления. Данная статья посвящена анализу причин игнорирования российскими учеными-наркологами принципов доказательной медицины на примере разработанных Национальных клинических протоколов по лечению синдрома зависимости.

Известно, что для купирования синдрома зависимости в мировой наркологии применяются антагонисты и агонисты опиоидных рецепторов и некоторые иные специфические лекарственные средства, широко представленные и проанализированные в базах данных Кохрейновской библиотеки и соответствующих публикациях [9—17]. Признается, что необходимость в использовании арсенала психофармакотерапии доказана лишь при обнаружении в клинической картине коморбидных психических расстройств, а психотерапии при доминировании психологической составляющей зависимости и личностных девиаций. При этом отмечается, что психотерапевтическое воздействие сохраняет свое значение, поскольку «современные фармакологические средства не излечивают зависимость, и прекращение лечения часто приводит к возникновению рецидива» [18]. В отечественной наркологии представленный подход отвергается и основной упор делается на применении психофармакотерапии (антипсихотики, антидепрессанты, антиконвульсанты) [5, 8, 19]. Заметим, что метаанализы, опубликованные в Кохрейновской библиотеке [20—22], не подтверждают научную обоснованность выбора российскими специалистами психофармакотерапии как специфической и базовой для лечения синдрома зависимости.

В корректно построенных обзорах, посвященных фармакологическому лечению синдрома зависимости, указывается, что выбор терапии могут определять особенности аддиктивного влечения. Так, влечение к ПАВ, связанное с негативным подкреплением, предполагает использование полных и парциальных агонистов опиоидных рецепторов, а влечение, ориентированное на положительное подкрепление, переносит акцент антикрейвинговой терапии на такие препараты, как налтрексон и акампросат [18, 23]. Исследуя особенности аддиктивного влечения при алкогольной зависимости, W. Ooteman и соавт. [24] установили, что акампросат влияет в основном на автономную физиологическую реактивность, а налтрексон на субъективное восприятие влечения. Отечественные же ученые [19], основываясь лишь на гипотетических допущениях, утверждают, что «зарубежные данные не дают оснований для радужных надежд» использования антагонистов опиоидных рецепторов, к примеру, акампросата.

Исследования, построенные в соответствии с принципами доказательной медицины, показывают, что лечение синдрома зависимости может быть непосредственно направлено на купирование влечения к ПАВ [25—27]. Доказаны соответствующие эффекты бупренорфина и метадона для опиоидной зависимости [28], акампросата и налтрексона для алкогольной зависимости [29—31], бупропиона, никотинового пластыря и варениклина для зависимости от табака [32, 33].

Многие психосоциальные интервенции также имеют своей целью снижение интенсивности аддиктивного влечения. Наиболее известной технологией является когнитивно-поведенческая терапия, помогающая избегать ситуаций, связанных с возникновением влечения или справляться с его проявлениями [29]. Другим подходом является условно-рефлекторная терапия, при которой повторное воздействие ключевых стимулов сопровождается постепенным угасанием влечения в связи с отсутствием положительного подкрепления [34]. Несмотря на то что психотерапевтические интервенции остаются традиционной и широко распространенной практикой лечебного процесса при синдроме зависимости от алкоголя, их применение также не показало высокой эффективности [35, 36].

Особо следует остановиться на широком использовании отечественными наркологами в терапии синдрома зависимости нейролептиков (антипсихотики) [4, 5, 8, 19]. Это происходит несмотря на то что в научной литературе нет убедительных данных об эффективности и безопасности применения антипсихотических средств в терапии синдрома зависимости [21, 22]. Так, в 13 рандомизированных исследованиях с двойным слепым плацебо-контролем, в которые были включены 1593 пациента, оценивалась эффективность амисульприда, арипипразола, флюпентиксола деконоата, оланзапина, кветиапина, тиаприда и было установлено, что перечисленные средства не приводят к абстиненции и не купируют влечение к алкоголю у больных. На этом основании авторами [21] был сделан вывод, что «антипсихотики не должны использоваться в лечении пациентов с основным диагнозом… зависимости». Назначение антипсихотиков для терапии наркологических заболеваний противопоказано, поскольку не только не улучшает состояния больных, но способно даже ухудшать течение болезни, приводя к сокращению длительности ремиссии, и чревато серьезными побочными эффектами, создающими угрозу здоровью пациентов. Показанием для включения в схемы лечения наркологических заболеваний антипсихотиков может являться коморбидная психотическая симптоматика или психозы, вызванные употреблением ПАВ [22]. В двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании [37] при лечении пациентов с опиоидной зависимостью не была подтверждена эффективность галоперидола. Не было также обнаружено уменьшения эйфоризирующего действия метамфетаминов на фоне приема галоперидола и респиридона [37]. В последних метааналитических обзорах [38], посвященных применению атипичных нейролептиков не по прямым показаниям, отмечается отсутствие данных, подтверждающих эффективность их использования при злоупотреблении ПАВ.

За последние два десятилетия во многих доказательных исследованиях [40—46] были изучены также терапевтические эффекты антидепрессантов. Оказалось, что назначение имипрамина пациентам с опиоидной зависимостью при наличии коморбидной депрессии приводило к уменьшению наркотизации только в случае ослабления симптомов аффективного расстройства, при этом эффект оказывался нестойким [43]. Антидепрессанты группы СИОЗС косвенным образом улучшали результаты лечения при коморбидном алкоголизме у депрессивных больных, не влияя на алкогольную зависимость per se [42]. В мультицентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании эффективность сертралина у больных алкоголизмом с симптомами большого депрессивного расстройства подтвердить не удалось [41]. Несмотря на то что прием сертралина сопровождался уменьшением симптомов депрессии и снижением интенсивности алкоголизации достоверных различий с контрольной группой, получавших плацебо, не обнаружилось. Целесообразность назначения флуоксетина реципиентам программ заместительного лечения метадоном, зависимым от кокаина с целью снижения интенсивности его употребления, подтвердить также не удалось [46]. Эффективность использования антидепрессантов у пациентов с никотиновой, алкогольной, кокаиновой и опиоидной зависимостью была исследована в систематическом обзоре с метаанализом, оценивались работы выполненные только в рандомизированном двойном слепом контролируемом дизайне [45]. Было установлено, что их назначение оправдано лишь наличием сопутствующих депрессивных расстройств, при этом преимуществ ингибиторов обратного захвата серотонина перед трициклическими антидепрессантами выявлено не было. Тем не менее разработчики Национальных протоколов по терапии не соглашаются с приведенными фактами и продолжают настаивать на включении антидепрессантов в терапевтические схемы купирования синдрома зависимости, поскольку, с их точки зрения, »эффект редукции влечения к ПАВ возникает уже в первые несколько дней приема антидепрессантов, задолго до того, как развивается их антидепрессивное действие» [8].

Наименее изученным остается вопрос об эффектах антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин, ламотриджин, топирамат) [47—51]. Данные одного из метаанализов [52] по применению топирамата для лечения алкогольной зависимости показали, что его использование дает возможность уменьшить общее число дней тяжелого пьянства и соответственно увеличить число дней воздержания. При метамфетаминовой зависимости топирамат уменьшает интенсивность наркотизации и снижает возникновение рецидивов [53]. Данные, полученные в другом метаанализе [47], показали, что топирамат эффективен в основном при алкоголизме, в то время как при других видах зависимости достоверных данных об его эффективности получить не удалось. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [49] габапентин в дозе 1800 мг оказался эффективным в терапии алкогольной зависимости и профилактике рецидивов. В исследовании Z. Pavlovic [51] была установлена эффективность ламотриджина при кокаиновой зависимости. Российскими наркологами антиконвульсанты рассматриваются как одна из основных групп психофармакологических средств для купирования влечения к ПАВ [8].

В доказательных исследования получены данные о том, что результативность психотерапевтических вмешательств при наркологических заболеваниях (широко применяемых в РФ) колеблется от средне-низкой до умеренно-высокой в зависимости от вида аддикции и особенностей терапии. Учитывая долгосрочные социальные, эмоциональные и когнитивные нарушения, связанные с длительным употреблением ПАВ, эффективность психосоциальных интервенций сопоставима с результатами терапии в других областях психиатрии [54]. Как показал анализ 59 исследований 13 342 пациентов с синдромом зависимости [55], использование мотивационного интервью по сравнению с контролем (без психологических интервенций) снижало интенсивность злоупотребления ПАВ, однако на отдаленных этапах лечения различия не были достоверными. Эффективность психосоциальных интервенций при кокаиновой зависимости и аддикции от амфетаминов у 3663 пациентов в 27 исследованиях оказалась ограниченной только периодом оказания психологической помощи [56].

В связи с представленными выше данными возникает вопрос, почему отечественные наркологи их не учитывают и продолжают настаивать на включении психофармакологических средств в Национальные клинические протоколы?

Представляется, что для этого существуют объективные и субъективные причины. К объективным можно причислить — отсутствие доступной отечественным врачам соответствующей русскоязычной научной литературы, недостаточный уровень знаний английского языка для ознакомления с базами Кохрейновской библиотеки и текстами аналитических научных статей, т. е. отечественные врачи не обладают всей полнотой необходимой научной информации. К субъективным следует отнести существование и доминирование не имеющей научного подтверждения концепции (гипотеза) «патологического влечения к ПАВ», рассматривающей влечение к ПАВ как психотический синдром и в связи с этим определяющей выбор антипсихотиков для его лечения [5, 19]. Кроме того, в российской наркологии отсутствует традиция доверять доказательным исследованиям вообще, а зарубежным, в особенности. Более того, некоторые врачи убеждены, что фармкомпании «проплачивают публикацию выгодных им данных о действии лекарств» и предоставляют необъективную информацию [57].

Таким образом, противостояние между подходами, основанными на принципах доказательной медицины, с одной стороны, и на рутинном клиническом опыте, с другой, носит в отечественной наркологии глубинный характер [58, 59]. Для его искоренения требуется, во-первых, открытие доступа практикующим врачам к публикациям русскоязычных версий профильной базы данных Кохрейновской библиотеки, во-вторых, проведение широкой дискуссии с привлечение психиатрического сообщества по вопросу ошибочности доминирующей в отечественной наркологии психопатологической концепции «патологического влечения» и ее пересмотра, в-третьих, включение в Национальные клинические протоколы только тех лекарственных препаратов, эффективность и безопасность которых подтверждена корректными научными исследованиями и метаанализами.