Коморбидные психические расстройства часто встречаются в наркологической и психиатрической практике [1—5]. Речь в первую очередь идет о сочетании с разными заболеваниями табачной зависимости (ТЗ). Так, было обращено внимание [1] на частоту табакокурения при шизофрении.
В наркологии внимание привлекает к себе сочетание алкогольной и табачной зависимости (АЗ и ТЗ) [4, 6—12]. М.А. Махов [2] в опубликованном им обзоре подробно рассмотрел биологические основы коморбидности АЗ и ТЗ, включая генетические факторы, механизмы сочетанного действия никотина и алкоголя, роль дофаминергической системы мозга и нейропротективную роль самого никотина, а также влияние тревоги на формирование коморбидности. Однако вопросы клиники и лечения сочетания АЗ и ТЗ требуют углубленного изучения. В предыдущих обзорных статьях нами [13, 14] был рассмотрен вопрос об образовании вредных для здоровья вторичных биологически активных веществ при одновременном приеме алкоголя и табака.
В зарубежных публикациях описываются распространенность ТЗ у больных с АЗ, их этиология, клиника, нейробиологические, нейрокогнитивные и генетические аспекты, синдром отмены, влечения в процессе лечения и реабилитации, подходы к лечению ТЗ [4—12, 15—18]. Установлено, что хроническая никотиновая интоксикация действует не только на никотиновые рецепторы в мозге, но также и на структуры, которые вызывают аффинитет к никотину. Задействованными оказываются катехоламиновые, глутаматные, опиатные и каннабиноидные рецепторы и такой нейромедиатор ЦНС, как ГАМК. В дополнение к рецепторной и нейротрансмиттерной системам никотин индуцирует эндокринные, метаболические и нейропептидные изменения [17]. Сходные повреждения вызывает и алкоголь [16]. Острая интоксикация никотином или алкоголем ведет к развитию реакции опиоидных пептидов в специфических отделах мозга, которые вызывают активацию соответствующих рецепторов. При хронической интоксикации происходят адаптивные изменения, вызывающие гомеостатическую или (ауто)аллопластическую адаптацию мозга [15].
Несмотря на большое число исследований в обсуждаемой области наркологии, многие вопросы остаются недостаточно изученными. Требуют уточнения, в частности, особенности табакокурения и ТЗ у больных АЗ, особенно с учетом пола, возраста и социальной принадлежности больных, а также прогредиентности алкоголизма [19, 20].
Цель настоящего исследования — изучение перечисленных вопросов применительно к популяции Республики Чувашия.
Прежде чем перейти к изложению собственного материала, считаем необходимым отметить, что в данной работе мы дифференцируем понятия «табакокурение» и «табачная зависимость». В первом случае речь идет об эпизодическом или систематическом употреблении табака без развития зависимости. В понятие табачной зависимости (патологическое привыкание, характеризующееся «синдромом отмены» никотина) входит наличие заболевания, имеющего типичную клиническую картину патологического влечения к табаку с характерной динамикой и стадиями развития патологии [3].
Материал и методы
Исследование состояло из двух этапов.
На первом этапе в 2013—2014 гг. один раз в два месяца проводился целенаправленный опрос больных с АЗ, находящихся на лечении в Республиканском наркологическом диспансере Чебоксар (отделение неотложной наркологии и реабилитационное отделение), в отношении курения. Им задавался всего один вопрос «Курите ли Вы в настоящее время?» (предполагался ответ — да или нет). На втором этапе на каждого из курящих больных с АЗ заполнялась анкета, включающая 4 раздела: 1) клинико-социальные показатели больных с АЗ (пол, возраст, место жительства, наркологический анамнез) и информация о потреблении ими табака (возраст к периоду начала табакокурения, марка предпочитаемых табачных изделий, перерывы в курении и их длительность); 2) тест Фагерстрёма (The Fagerström Test) [21] для определения ТЗ; 3) шкала E. Souza и соавт. [21], направленная на выявление мотивов табакокурения; 4) тест В.Ф. Левшина [22] на готовность к отказу от табакокурения.
На первом этапе невыборочно опрошены 796 стационарных больных с АЗ (642 мужчины и 154 женщины). На втором этапе из них удалось обследовать 390 больных (347 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 18 до 67 лет (средний — 39,9±10,1 года). По критериям Н.Н. Иванца [3], с малопрогредиентным алкоголизмом было 6,9% больных, среднепрогредиентным — 73,9%, прогредиентным — 19,2%. В городских поселениях проживали 310 (79,5%) человек, в сельской местности — 80 (20,5%). Начальное образование имели 4,6% респондентов, среднее — 58,2%, среднее специальное — 23,1%, незаконченное высшее и высшее — 14,1%. Производился расчет необходимого размера выборки (377 человек) при доверительном интервале — 5% для 21 438 больных с АЗ и алкогольными психозами, зарегистрированных наркологической службой Республики Чувашия на 01.01.141.
Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью описательной статистики (М — среднее значение, σ — стандартное отклонение), χ2-распределения Пирсона и однофакторного дисперсионного анализа ANOVA/MANOVA.
Результаты и обсуждение
Как показал опрос, курили 593 (74,4%) из 796 стационарных больных с А.З. Среди мужчин таковых было примерно в два раза больше, чем среди женщин (82,2% против 41,6%; p<0,001). В отделении неотложной наркологии Республиканского наркологического диспансера курили 81,1% пациентов против 68,9% — в отделении реабилитации (p<0,001). Эти различия могут быть объяснены тем, что распространенность табакокурения у мужчин (89,3% в отделении неотложной наркологии) была большей, чем в отделении реабилитации (76,4%; p<0,001); хотя число курящих среди женщин двух отделений было примерно одинаковым (43,8 и 40,0% соответственно; p>0,05).
Опрошенные (390 человек) в среднем начинали курить в возрасте 18,0±5,3 года, мужчины достоверно раньше женщин (17,8±4,8 года против 19,8±8,0 лет; p<0,001). Как видно из табл. 1, в самой молодой по возрасту группе больных (18—30 лет) начало курения было в 15,0±3,2 года, а в группе пожилых (старше 60 лет) — в 23,6±6,8 года (p<0,001). Отмечено постепенное увеличение возраста по мере постарения населения. Более того, молодой контингент больных предпочитал крепкие сигареты, с более высоким содержанием никотина (p=0,04). Как следствие, у них достоверно ниже мотивация на отказ от ТК (p<0,001) и меньшая длительность ремиссии (p=0,02). Несмотря на меньший стаж ТК (p<0,001) в более молодых возрастных группах у всех больных АЗ выявлялись сходная структура ТЗ и интенсивность ТК (p>0,05).

ТЗ, верифицированную по тесту Фагерстрёма (табл. 2), имели 79,2% опрошенных: слабую — 27,4%, умеренную — 21,0%, сильную — 30,8%. ТЗ диагностировалась чаще у мужчин (p<0,001) с выкуриванием большего числа сигарет в день (p<0,001). Респонденты из города, села, с разным уровнем образования не различались по этим показателям (p>0,05).

Напряжение по шкале мотивов табакокурения E. Souza и соавт. [20] достоверно увеличивалось по мере усиления ТЗ: 30,1±14,2 без ТЗ (31,9±11,8 — с легкой, 36,1±10,0 — умеренной, 38,8±13,6 — выраженной ТЗ; p<0,001). Такие различия выявлялись по большинству мотивов ТК: «стимуляция» (p=0,04), «ручной стереотип» (p=0,02), «удовольствие» (p=0,04), «редукция напряжения» (p<0,001), «зависимость» (p<0,001), «облегчение аффилиации» (p=0,03), «курительный автоматизм» (p<0,001), «патологическая привычка» (p<0,001); не было различия (p>0,05) по мотивам «контроль веса» и «ТК в микросоциальной группе». Мотивационное напряжение ТК у мужчин (34,5±13,7 балла) и женщин (34,5±13,7 балла) было одинаковым (p>0,05), различия наблюдались только по мотиву «контроль веса» (2,3±3,0 у женщин против 1,5±2,0 — у мужчин, p=0,01).
Больные изученной выборки использовали 37 различных марок сигарет. Не делали никаких различий в использвании той или иной табачной продукции 5,6%.
Не имели даже минимального желания отказаться от табакокурения 48,0% больных с А.З. Слабая мотивация была выявлена у 34,6% респондентов, средняя — у 20,3% и высокая — у 7,1%. Пробовали бросить курить 46,7% опрошенных, перерыв от 6 мес и более выдержали 20,7%. Чаще всего это делали люди с менее выраженной ТЗ (выраженная — 25,3, умеренная — 25,3%, легкая — 25,8%, нет — 23,6% против 36,1, 17,1, 28,3, 18,5%; p=0,04; время начала пробы первой сигареты и общая сумма баллов по шкале Фагерстрёма; p=0,01) и мотивом ТК «стимуляция» (p=0,02), с большей мотивацией бросить ТК (сумма баллов по шкале Левшина — 10,2±3,2 против 7,8±4,2; p<0,001); реже курящие сигареты без фильтра и прочие крепкие (3,9% против 0,5%; p=0,01). С длительностью перерыва в ТК от 6 мес и более имели большую мотивацию бросить курить (p<0,001), возраст первой пробы алкоголя у них был больше (16,3±3,6 года против 15,3±2,0 года; p=0,01).
Первая проба алкоголя состоялась у больных с АЗ в 15,6±2,4 года, начало злоупотребления — в 19,2±4,8 года, алкогольный абстинентный синдром сформировался в 30,7±8,1 года. Как видно из табл. 1, все перечисленные показатели формирования АЗ стали выявляться раньше у пациентов в возрасте 18—30 лет. Между возрастными группами обнаруживаются высокодостоверные различия (p<0,001), которые свидетельствуют и о более раннем начале табакокурения, развитии ТЗ и более раннем формировании АЗ.
Алкогольные психозы перенесли 15,6% больных, ремиссии длительностью один год и больше наблюдались у 12,1%. Наследственную отягощенность по алкоголизму имели 50% больных (АЗ у обоих родителей была у 6,9% больных, только у отца — 38,5%, у матери — 4,6%). Оказалось, что у них ТЗ была более выраженной (выраженная — 40,5, умеренная — 19,4, легкая — 24,7, нет — 15,4% против 24,5, 22,1, 27,0, 26,4%; p=0,003), а возраст начала злоупотребления алкоголем приходился на 16 лет (против 19,6 года без наследственной отягощенности; p=0,001). Влечение к табаку усиливалось в состоянии приема алкоголя у 33,1%, не менялось — у 55,9%, уменьшалось — у 11,0%. В последней группе больные курили сигареты с достоверно меньшим содержанием никотина (p<0,001) и смол (p<0,001).
Как видно из табл. 3, усиление табакокурения чаще наблюдалось у больных с прогредиентным течением алкоголизма (66,1% против 22,0% — среднепрогредиентным и 50% — малопрогредиентным; p<0,001). Выявлена высокодостоверная связь прогредиентного течения АЗ с курением. Таковая связь выражалась прежде всего в раннем начале табакокурения (p<0,001). Не обнаружено различий (p>0,05) между группами по структуре АЗ, мотивации к отказу и мотивам табакокурения, что следует расценивать также в подтверждение более выраженной ТЗ при прогредиентной АЗ, поскольку эти больные имели меньший возраст и меньшую длительность табакокурения (p<0,001).

Сравнение табакокурения у больных с АЗ с общей популяцией курильщиков Чувашии [19, 20] показало более выраженную ТЗ у первых (51,8% против 41,4% случаев выраженной и умеренной ТЗ по тесту Фагерстрёма; p<0,001), меньшую мотивацию у них к отказу от ТК (p<0,001), более редкие случаи прекращения ТК (p<0,001). Как видно из табл. 4, больные с АЗ начинали курить значительно раньше, чем население в целом, чаще не делали выбора в марке сигарет (5,6% против 2,1% в общей популяции; p<0,001), чаще курили сигареты с высоким содержанием смол; женщины с АЗ реже курили «дамские сигареты» (9,3% против 28,8% в общей популяции; p<0,001).

В зарубежных исследованиях приводятся цифры табакокурения у больных алкоголизмом, сходные с нашими — от 63 [11] до 91,3% [6], около 80% составляют «заядлые курильщики» [12, 18]. При средней длительности табакокурения 29,0 года и злоупотребления алкоголем — 22,2 года [4] большинство из них выкуривали более 11 сигарет в день. Анализируя сведения о табакокурении и ТЗ, некоторые авторы, однако, не приводят точные показатели распространенности никотиновой зависимости с учетом пола и возраста, хотя и говорят о более частых случаях ТЗ и АЗ у мужчин и курильщиков с длительностью табакокурения 25 лет и более [7]. В некоторых работах [2, 7, 15—17] констатируется бо́льшая распространенность табакокурения и ТЗ среди больных АЗ, которая может превышать показатели в общей популяции в 2—10 раз. Только в одной работе из Японии Т.З. среди больных алкоголизмом оказалась ниже (22%), чем среди здоровых (54,4%) [10].
От 4 до 10% курильщиков становятся алкоголиками, а АЗ может достигать 40%. Причем, чем выше интенсивность табакокурения, тем выше риск развития АЗ, которая может превышать 40% [18]. Большую роль при этом также играет курение матери во время беременности, ранний возраст курящего к периоду начала потребления им алкоголя [17].
Наследственная отягощенность у пациентов с болезнями зависимости колеблется от 40 до 80% [15, 16]. Эти показатели согласуются с нашими данными. В литературе имеются указания [18] на то, что интенсивное табакокурение может усиливать влечение к алкоголю. Мы, кроме того, установили, что алкоголизация усиливает табакокурение, что согласуется с данными литературы [5, 8]. Особенно это было характерным для группы больных с прогредиентным течением АЗ.
Согласно данным литературы, больные с АЗ достоверно чаще курят для коррекции (по мотивам) «депрессивного настроения», «стимуляции», «релаксации», «уменьшения социального напряжения», которые нередко сопровождаются депрессивной симптоматикой и нарушениями сна. У курильщиков без АЗ употребление табака чаще обусловлено «снятием стресса» и «контролем веса» [5]. В нашем исследовании больные с АЗ курили также для «редукции напряжения» и в связи с никотиновой абстиненцией, в то время как население в целом это делает чаще для «удовольствия» [23]. Такой мотив для курения, как «контроль веса», был характерен в первую очередь для женщин [19, 20], включая женщин с А.З. Курящие больные с АЗ более зависимы от никотина и чаще имеют выраженные аффективные барьеры для прекращения табакокурения, чем обычные курильщики [9], что подтверждает наши наблюдения при сравнении больных с АЗ с населением республики. В процессе 3-месячной терапии АЗ интенсивность табакокурения не менялась, а влечение к алкоголю между 7—14-м и 50—90-м днями у курильщиков не отличалось от показателей больных алкоголизмом, которые не курят [12].
Выраженность АЗ коррелирует с тяжестью ТЗ (число выкуриваемых сигарет в день и симптомы ТЗ). Мы обнаружили связь между прогредиентностью АЗ и прогредиентностью ТЗ: чем раньше происходит проба (злоупотребление) алкоголя и табака, тем в более молодом возрасте формируется АЗ и ТЗ и за более короткие сроки. При этом длительность табакокурения и употребления алкоголя имеет второстепенное значение по сравнению с неуклонно наступательным течением АЗ и ТЗ [7].
Ограничениями нашего исследования являются небольшое число обследованных женщин, отсутствие данных о динамике алкогольного абстинентного синдрома (влечение к алкоголю) и характеристики ТЗ в процессе терапии и реабилитации, включая биохимический анализ метаболитов алкоголя (ацетальдегид) и никотина (котинин). Интерес представляет терапия ТЗ и ее влияние на структуру АЗ, личностно-психологические (нейропсихологические) и нейрофизиологические характеристики больных.
Таким образом, больные с АЗ курят намного чаще и имеют более выраженную ТЗ, чем население в целом. Они, как правило, раньше начинают курить табак, реже делают попытку бросить курить и менее мотивированы к прекращению курения. Прослеживаются отчетливые закономерности в развитии и течении АЗ и Т.З. Можно говорить о появлении новой популяции больных с ранним возрастом формирования коморбидной наркологической патологии. Нельзя исключать и дальнейшего ее омоложения. Образование вредных для здоровья примесей при одновременном приеме алкоголя и курении табака, определенно, не может не отражаться на здоровье населения, показателях его смертности и эффективности работы наркологической службы. Поэтому нужны широкомасштабные междисциплинарные исследования для решения этой научно-практической проблемы.
1В этом случае использовались материалы А. Сурина. Калькулятор выборки. Расчет выборки маркетингового исследования. http://marketolog.biz/index.php?pid=75.