Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Голенков А.В.

Чувашский госуниверситет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары;
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

Козлов В.А.

Институт демографии ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» Правительства РФ, Москва, Россия

Сапожников С.П.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Трофимова И.Н.

Республиканский наркологический диспансер, Чебоксары

Михайлов И.В.

Республиканский наркологический диспансер, Чебоксары

Клинико-психологическое исследование табачной зависимости у больных алкоголизмом

Авторы:

Голенков А.В., Козлов В.А., Сапожников С.П., Трофимова И.Н., Михайлов И.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 887

Загрузок: 25


Как цитировать:

Голенков А.В., Козлов В.А., Сапожников С.П., Трофимова И.Н., Михайлов И.В. Клинико-психологическое исследование табачной зависимости у больных алкоголизмом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015;115(4‑2):40‑45.
Golenkov AV, Kozlov VA, Sapozhnikov SP, Trofimova IN, Mikhaylov IV. A clinical and psychological study of tobacco dependence in patients with alcoholism. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2015;115(4‑2):40‑45. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro20151154240-45

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вов­ле­чен­ность ме­ди­цин­ских ра­бот­ни­ков в ока­за­ние ме­ди­цин­ской по­мо­щи в от­ка­зе от пот­реб­ле­ния та­бач­ной и ни­ко­тин­со­дер­жа­щей про­дук­ции. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2025;(1):14-23

Коморбидные психические расстройства часто встречаются в наркологической и психиатрической практике [1—5]. Речь в первую очередь идет о сочетании с разными заболеваниями табачной зависимости (ТЗ). Так, было обращено внимание [1] на частоту табакокурения при шизофрении.

В наркологии внимание привлекает к себе сочетание алкогольной и табачной зависимости (АЗ и ТЗ) [4, 6—12]. М.А. Махов [2] в опубликованном им обзоре подробно рассмотрел биологические основы коморбидности АЗ и ТЗ, включая генетические факторы, механизмы сочетанного действия никотина и алкоголя, роль дофаминергической системы мозга и нейропротективную роль самого никотина, а также влияние тревоги на формирование коморбидности. Однако вопросы клиники и лечения сочетания АЗ и ТЗ требуют углубленного изучения. В предыдущих обзорных статьях нами [13, 14] был рассмотрен вопрос об образовании вредных для здоровья вторичных биологически активных веществ при одновременном приеме алкоголя и табака.

В зарубежных публикациях описываются распространенность ТЗ у больных с АЗ, их этиология, клиника, нейробиологические, нейрокогнитивные и генетические аспекты, синдром отмены, влечения в процессе лечения и реабилитации, подходы к лечению ТЗ [4—12, 15—18]. Установлено, что хроническая никотиновая интоксикация действует не только на никотиновые рецепторы в мозге, но также и на структуры, которые вызывают аффинитет к никотину. Задействованными оказываются катехоламиновые, глутаматные, опиатные и каннабиноидные рецепторы и такой нейромедиатор ЦНС, как ГАМК. В дополнение к рецепторной и нейротрансмиттерной системам никотин индуцирует эндокринные, метаболические и нейропептидные изменения [17]. Сходные повреждения вызывает и алкоголь [16]. Острая интоксикация никотином или алкоголем ведет к развитию реакции опиоидных пептидов в специфических отделах мозга, которые вызывают активацию соответствующих рецепторов. При хронической интоксикации происходят адаптивные изменения, вызывающие гомеостатическую или (ауто)аллопластическую адаптацию мозга [15].

Несмотря на большое число исследований в обсуждаемой области наркологии, многие вопросы остаются недостаточно изученными. Требуют уточнения, в частности, особенности табакокурения и ТЗ у больных АЗ, особенно с учетом пола, возраста и социальной принадлежности больных, а также прогредиентности алкоголизма [19, 20].

Цель настоящего исследования — изучение перечисленных вопросов применительно к популяции Республики Чувашия.

Прежде чем перейти к изложению собственного материала, считаем необходимым отметить, что в данной работе мы дифференцируем понятия «табакокурение» и «табачная зависимость». В первом случае речь идет об эпизодическом или систематическом употреблении табака без развития зависимости. В понятие табачной зависимости (патологическое привыкание, характеризующееся «синдромом отмены» никотина) входит наличие заболевания, имеющего типичную клиническую картину патологического влечения к табаку с характерной динамикой и стадиями развития патологии [3].

Материал и методы

Исследование состояло из двух этапов.

На первом этапе в 2013—2014 гг. один раз в два месяца проводился целенаправленный опрос больных с АЗ, находящихся на лечении в Республиканском наркологическом диспансере Чебоксар (отделение неотложной наркологии и реабилитационное отделение), в отношении курения. Им задавался всего один вопрос «Курите ли Вы в настоящее время?» (предполагался ответ — да или нет). На втором этапе на каждого из курящих больных с АЗ заполнялась анкета, включающая 4 раздела: 1) клинико-социальные показатели больных с АЗ (пол, возраст, место жительства, наркологический анамнез) и информация о потреблении ими табака (возраст к периоду начала табакокурения, марка предпочитаемых табачных изделий, перерывы в курении и их длительность); 2) тест Фагерстрёма (The Fagerström Test) [21] для определения ТЗ; 3) шкала E. Souza и соавт. [21], направленная на выявление мотивов табакокурения; 4) тест В.Ф. Левшина [22] на готовность к отказу от табакокурения.

На первом этапе невыборочно опрошены 796 стационарных больных с АЗ (642 мужчины и 154 женщины). На втором этапе из них удалось обследовать 390 больных (347 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 18 до 67 лет (средний — 39,9±10,1 года). По критериям Н.Н. Иванца [3], с малопрогредиентным алкоголизмом было 6,9% больных, среднепрогредиентным — 73,9%, прогредиентным — 19,2%. В городских поселениях проживали 310 (79,5%) человек, в сельской местности — 80 (20,5%). Начальное образование имели 4,6% респондентов, среднее — 58,2%, среднее специальное — 23,1%, незаконченное высшее и высшее — 14,1%. Производился расчет необходимого размера выборки (377 человек) при доверительном интервале — 5% для 21 438 больных с АЗ и алкогольными психозами, зарегистрированных наркологической службой Республики Чувашия на 01.01.14​1​᠎.

Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью описательной статистики (М — среднее значение, σ — стандартное отклонение), χ​2​᠎-распределения Пирсона и однофакторного дисперсионного анализа ANOVA/MANOVA.

Результаты и обсуждение

Как показал опрос, курили 593 (74,4%) из 796 стационарных больных с А.З. Среди мужчин таковых было примерно в два раза больше, чем среди женщин (82,2% против 41,6%; p<0,001). В отделении неотложной наркологии Республиканского наркологического диспансера курили 81,1% пациентов против 68,9% — в отделении реабилитации (p<0,001). Эти различия могут быть объяснены тем, что распространенность табакокурения у мужчин (89,3% в отделении неотложной наркологии) была большей, чем в отделении реабилитации (76,4%; p<0,001); хотя число курящих среди женщин двух отделений было примерно одинаковым (43,8 и 40,0% соответственно; p>0,05).

Опрошенные (390 человек) в среднем начинали курить в возрасте 18,0±5,3 года, мужчины достоверно раньше женщин (17,8±4,8 года против 19,8±8,0 лет; p<0,001). Как видно из табл. 1, в самой молодой по возрасту группе больных (18—30 лет) начало курения было в 15,0±3,2 года, а в группе пожилых (старше 60 лет) — в 23,6±6,8 года (p<0,001). Отмечено постепенное увеличение возраста по мере постарения населения. Более того, молодой контингент больных предпочитал крепкие сигареты, с более высоким содержанием никотина (p=0,04). Как следствие, у них достоверно ниже мотивация на отказ от ТК (p<0,001) и меньшая длительность ремиссии (p=0,02). Несмотря на меньший стаж ТК (p<0,001) в более молодых возрастных группах у всех больных АЗ выявлялись сходная структура ТЗ и интенсивность ТК (p>0,05).

Таблица 1. Показатели табакокурения и АЗ в группах респондентов, M±σ

ТЗ, верифицированную по тесту Фагерстрёма (табл. 2), имели 79,2% опрошенных: слабую — 27,4%, умеренную — 21,0%, сильную — 30,8%. ТЗ диагностировалась чаще у мужчин (p<0,001) с выкуриванием большего числа сигарет в день (p<0,001). Респонденты из города, села, с разным уровнем образования не различались по этим показателям (p>0,05).

Таблица 2. ТЗ и число выкуриваемых в день сигарет в группах больных, % Примечание. М — мужчины, Ж — женщины, Г — городские жители, С — сельские; 1 — начальное и среднее образование; 2 — среднее специальное; 3 — незаконченное высшее и высшее.

Напряжение по шкале мотивов табакокурения E. Souza и соавт. [20] достоверно увеличивалось по мере усиления ТЗ: 30,1±14,2 без ТЗ (31,9±11,8 — с легкой, 36,1±10,0 — умеренной, 38,8±13,6 — выраженной ТЗ; p<0,001). Такие различия выявлялись по большинству мотивов ТК: «стимуляция» (p=0,04), «ручной стереотип» (p=0,02), «удовольствие» (p=0,04), «редукция напряжения» (p<0,001), «зависимость» (p<0,001), «облегчение аффилиации» (p=0,03), «курительный автоматизм» (p<0,001), «патологическая привычка» (p<0,001); не было различия (p>0,05) по мотивам «контроль веса» и «ТК в микросоциальной группе». Мотивационное напряжение ТК у мужчин (34,5±13,7 балла) и женщин (34,5±13,7 балла) было одинаковым (p>0,05), различия наблюдались только по мотиву «контроль веса» (2,3±3,0 у женщин против 1,5±2,0 — у мужчин, p=0,01).

Больные изученной выборки использовали 37 различных марок сигарет. Не делали никаких различий в использвании той или иной табачной продукции 5,6%.

Не имели даже минимального желания отказаться от табакокурения 48,0% больных с А.З. Слабая мотивация была выявлена у 34,6% респондентов, средняя — у 20,3% и высокая — у 7,1%. Пробовали бросить курить 46,7% опрошенных, перерыв от 6 мес и более выдержали 20,7%. Чаще всего это делали люди с менее выраженной ТЗ (выраженная — 25,3, умеренная — 25,3%, легкая — 25,8%, нет — 23,6% против 36,1, 17,1, 28,3, 18,5%; p=0,04; время начала пробы первой сигареты и общая сумма баллов по шкале Фагерстрёма; p=0,01) и мотивом ТК «стимуляция» (p=0,02), с большей мотивацией бросить ТК (сумма баллов по шкале Левшина — 10,2±3,2 против 7,8±4,2; p<0,001); реже курящие сигареты без фильтра и прочие крепкие (3,9% против 0,5%; p=0,01). С длительностью перерыва в ТК от 6 мес и более имели большую мотивацию бросить курить (p<0,001), возраст первой пробы алкоголя у них был больше (16,3±3,6 года против 15,3±2,0 года; p=0,01).

Первая проба алкоголя состоялась у больных с АЗ в 15,6±2,4 года, начало злоупотребления — в 19,2±4,8 года, алкогольный абстинентный синдром сформировался в 30,7±8,1 года. Как видно из табл. 1, все перечисленные показатели формирования АЗ стали выявляться раньше у пациентов в возрасте 18—30 лет. Между возрастными группами обнаруживаются высокодостоверные различия (p<0,001), которые свидетельствуют и о более раннем начале табакокурения, развитии ТЗ и более раннем формировании АЗ.

Алкогольные психозы перенесли 15,6% больных, ремиссии длительностью один год и больше наблюдались у 12,1%. Наследственную отягощенность по алкоголизму имели 50% больных (АЗ у обоих родителей была у 6,9% больных, только у отца — 38,5%, у матери — 4,6%). Оказалось, что у них ТЗ была более выраженной (выраженная — 40,5, умеренная — 19,4, легкая — 24,7, нет — 15,4% против 24,5, 22,1, 27,0, 26,4%; p=0,003), а возраст начала злоупотребления алкоголем приходился на 16 лет (против 19,6 года без наследственной отягощенности; p=0,001). Влечение к табаку усиливалось в состоянии приема алкоголя у 33,1%, не менялось — у 55,9%, уменьшалось — у 11,0%. В последней группе больные курили сигареты с достоверно меньшим содержанием никотина (p<0,001) и смол (p<0,001).

Как видно из табл. 3, усиление табакокурения чаще наблюдалось у больных с прогредиентным течением алкоголизма (66,1% против 22,0% — среднепрогредиентным и 50% — малопрогредиентным; p<0,001). Выявлена высокодостоверная связь прогредиентного течения АЗ с курением. Таковая связь выражалась прежде всего в раннем начале табакокурения (p<0,001). Не обнаружено различий (p>0,05) между группами по структуре АЗ, мотивации к отказу и мотивам табакокурения, что следует расценивать также в подтверждение более выраженной ТЗ при прогредиентной АЗ, поскольку эти больные имели меньший возраст и меньшую длительность табакокурения (p<0,001).

Таблица 3. ТЗ у больных с разной прогредиентностью АЗ, M±σ Примечание. Прогредиентность алкоголизма: 1 — малая; 2 — средняя; 3 — высокая; н/д — недостоверно.

Сравнение табакокурения у больных с АЗ с общей популяцией курильщиков Чувашии [19, 20] показало более выраженную ТЗ у первых (51,8% против 41,4% случаев выраженной и умеренной ТЗ по тесту Фагерстрёма; p<0,001), меньшую мотивацию у них к отказу от ТК (p<0,001), более редкие случаи прекращения ТК (p<0,001). Как видно из табл. 4, больные с АЗ начинали курить значительно раньше, чем население в целом, чаще не делали выбора в марке сигарет (5,6% против 2,1% в общей популяции; p<0,001), чаще курили сигареты с высоким содержанием смол; женщины с АЗ реже курили «дамские сигареты» (9,3% против 28,8% в общей популяции; p<0,001).

Таблица 4. Показатели табакокурения у больных АЗ и в общей популяции Чувашии, M±σ

В зарубежных исследованиях приводятся цифры табакокурения у больных алкоголизмом, сходные с нашими — от 63 [11] до 91,3% [6], около 80% составляют «заядлые курильщики» [12, 18]. При средней длительности табакокурения 29,0 года и злоупотребления алкоголем — 22,2 года [4] большинство из них выкуривали более 11 сигарет в день. Анализируя сведения о табакокурении и ТЗ, некоторые авторы, однако, не приводят точные показатели распространенности никотиновой зависимости с учетом пола и возраста, хотя и говорят о более частых случаях ТЗ и АЗ у мужчин и курильщиков с длительностью табакокурения 25 лет и более [7]. В некоторых работах [2, 7, 15—17] констатируется бо́льшая распространенность табакокурения и ТЗ среди больных АЗ, которая может превышать показатели в общей популяции в 2—10 раз. Только в одной работе из Японии Т.З. среди больных алкоголизмом оказалась ниже (22%), чем среди здоровых (54,4%) [10].

От 4 до 10% курильщиков становятся алкоголиками, а АЗ может достигать 40%. Причем, чем выше интенсивность табакокурения, тем выше риск развития АЗ, которая может превышать 40% [18]. Большую роль при этом также играет курение матери во время беременности, ранний возраст курящего к периоду начала потребления им алкоголя [17].

Наследственная отягощенность у пациентов с болезнями зависимости колеблется от 40 до 80% [15, 16]. Эти показатели согласуются с нашими данными. В литературе имеются указания [18] на то, что интенсивное табакокурение может усиливать влечение к алкоголю. Мы, кроме того, установили, что алкоголизация усиливает табакокурение, что согласуется с данными литературы [5, 8]. Особенно это было характерным для группы больных с прогредиентным течением АЗ.

Согласно данным литературы, больные с АЗ достоверно чаще курят для коррекции (по мотивам) «депрессивного настроения», «стимуляции», «релаксации», «уменьшения социального напряжения», которые нередко сопровождаются депрессивной симптоматикой и нарушениями сна. У курильщиков без АЗ употребление табака чаще обусловлено «снятием стресса» и «контролем веса» [5]. В нашем исследовании больные с АЗ курили также для «редукции напряжения» и в связи с никотиновой абстиненцией, в то время как население в целом это делает чаще для «удовольствия» [23]. Такой мотив для курения, как «контроль веса», был характерен в первую очередь для женщин [19, 20], включая женщин с А.З. Курящие больные с АЗ более зависимы от никотина и чаще имеют выраженные аффективные барьеры для прекращения табакокурения, чем обычные курильщики [9], что подтверждает наши наблюдения при сравнении больных с АЗ с населением республики. В процессе 3-месячной терапии АЗ интенсивность табакокурения не менялась, а влечение к алкоголю между 7—14-м и 50—90-м днями у курильщиков не отличалось от показателей больных алкоголизмом, которые не курят [12].

Выраженность АЗ коррелирует с тяжестью ТЗ (число выкуриваемых сигарет в день и симптомы ТЗ). Мы обнаружили связь между прогредиентностью АЗ и прогредиентностью ТЗ: чем раньше происходит проба (злоупотребление) алкоголя и табака, тем в более молодом возрасте формируется АЗ и ТЗ и за более короткие сроки. При этом длительность табакокурения и употребления алкоголя имеет второстепенное значение по сравнению с неуклонно наступательным течением АЗ и ТЗ [7].

Ограничениями нашего исследования являются небольшое число обследованных женщин, отсутствие данных о динамике алкогольного абстинентного синдрома (влечение к алкоголю) и характеристики ТЗ в процессе терапии и реабилитации, включая биохимический анализ метаболитов алкоголя (ацетальдегид) и никотина (котинин). Интерес представляет терапия ТЗ и ее влияние на структуру АЗ, личностно-психологические (нейропсихологические) и нейрофизиологические характеристики больных.

Таким образом, больные с АЗ курят намного чаще и имеют более выраженную ТЗ, чем население в целом. Они, как правило, раньше начинают курить табак, реже делают попытку бросить курить и менее мотивированы к прекращению курения. Прослеживаются отчетливые закономерности в развитии и течении АЗ и Т.З. Можно говорить о появлении новой популяции больных с ранним возрастом формирования коморбидной наркологической патологии. Нельзя исключать и дальнейшего ее омоложения. Образование вредных для здоровья примесей при одновременном приеме алкоголя и курении табака, определенно, не может не отражаться на здоровье населения, показателях его смертности и эффективности работы наркологической службы. Поэтому нужны широкомасштабные междисциплинарные исследования для решения этой научно-практической проблемы.

1В этом случае использовались материалы А. Сурина. Калькулятор выборки. Расчет выборки маркетингового исследования. http://marketolog.biz/index.php?pid=75.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.