Нейропсихиатрия — так называлась одна из старейших медицинских дисциплин, берущая начало с середины XIX в. (возможно, и с начала XVII столетия). Она долгое время считалась единой унифицированной отраслью медицины. Ж.М. Шарко, З. Фрейд, Д. Джексон, Э. Блейлер, Т. Мейнерт, А. Пик, Г.Б. Оппенгейм, С.С. Корсаков, В.М. Бехтерев, Ж. Бабинский, Э. Крепелин, К. Бонгоффер, А. Альцгеймер, О. Фогт и другие ученые думали о взаимоотношениях мозга и психики в терминах единой науки, независимо от своих специальных клинических навыков или научных интересов. Все они считались нейропсихиатрами, многие имели двойные академические должности в неврологии и психиатрии.

В XX в. произошел «раскол» нейропсихиатрии, вследствие чего каждая из составляющих эту науку областей знаний — неврология и психиатрия — пошли своим особым путем, развиваясь как отдельные дисциплины. Неврологию и психиатрию практиковали разные врачи, которые обучались по разным программам, работали в разных зданиях и даже в территориально отдаленных местах, что в конце концов привело к разрыву «диалога» психиатров и неврологов. В этом аспекте стали образно говорить о «безумной неврологии» и «безмозглой психиатрии». Речь идет о том, что неврологи сосредоточились на тех органических нарушениях, которые сопровождались когнитивными и поведенческими расстройствами — инсульт, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и т. д., в то время как психиатры сконцентрировались на расстройствах психической деятельности, связанных с отсутствием или слабой выраженностью признаков органических нарушений в мозговой ткани — шизофрении, депрессии, тревожных нарушениях и др. Невролог H. Miller [1] в связи в этим заявлял, что «психиатрия — это неврология без органической основы». Дихотомию «органическое» против «функционального» подпитывал и распространенный после Второй мировой войны психоаналитический подход в психиатрии, при котором не развивались исследования в области биологической психиатрии. При этом если неврологи рассматривали свою специальность как «царицу» медицинских наук, то психиатрия стала отдаляться от медицины, и подготовка специалистов, финансирование, организация помощи, методы ее оказания несколько обособлялись от остальных областей здравоохранения, предопределяя уникальную траекторию развития психиатрии на протяжении последних десятилетий XX в.

Растущий разрыв психиатрии и неврологии способствовал развитию мультикаузального биопсихосоциального подхода к психическим расстройствам, отличного от одностороннего акцента на биологическом субстрате в неврологии. Психиатрия при этом осталась зависимой от трудно оцениваемых симптомов, качественно и количественно определяющихся личностью пациента (его образование, культура, когнитивная составляющая и т. д.). В противоположность этому неврология опиралась в диагностике преимущественно на биологические аспекты. Однако провести четкую границу между неврологическими и психиатрическими расстройствами не всегда удавалось, в связи с чем некоторые состояния по-прежнему оставались под влиянием «двойной» курации (эпилепсия, синдром Туретта, деменции и др.).

Нейропсихиатрия вновь получила развитие в медицине в последние 30 лет как своего рода «мост» между неврологией и психиатрией. Наиболее веской причиной интеграции психиатрии и неврологии явилось появление за последние два десятилетия существенных достижений в области нейронаук, которые дали основу новому развитию обеих дисциплин. В этом отношении, прежде всего, можно назвать методы прижизненной нейровизуализации мозга, позволяющие выявлять структурные и морфофункциональные аномалии при заболеваниях, которые ранее рассматривались как функциональные. Если в прошлом столетии нейробиология преимущественно оказывала влияние на развитие неврологии, то в настоящее время становится все более очевидной и значимой ее интеграция в психиатрию. Еще одной причиной для объединения психиатрии и неврологии явилось признание растущей роли психической составляющей в этиологии, патогенезе и прогнозе неврологических заболеваний, выявление которой в профессиональной компетенции психиатров, чей клинический опыт, базу знаний по психопатологии и навыки общения с пациентами нельзя недооценивать.

Нельзя не учитывать также появившуюся в последние десятилетия общность ряда диагностических методологий в психиатрии и неврологии. Примером может служить нейропсихологический метод, исходно создаваемый как методология исследования когнитивных процессов и их нарушений, но все больше проникающий в области эмоционального познания, принятия социальных решений, невербального понимания и т. д.

Нейропсихиатрия применяет принципы нейронаук к установлению и терапии эмоциональных, поведенческих и когнитивных расстройств. Более узкий и практический подход рассматривает нейропсихиатрию как ответвление психиатрии, имеющее дело с диагностикой и курацией эмоциональных, поведенческих и когнитивных нарушений, связанных с явной или предполагаемой органической дисфункцией мозга или манифестирующих в детстве (известных как расстройства нейроразвития, например аутизм). В этом смысле практика нейропсихиатрии требует навыков и знаний, области которых частично перекрываются традиционной психиатрией и неврологией — мультидисциплинарного подхода к изучению мозга в норме и при патологии. Однако призыв некоторых неврологов [2, 3], который широко освещается на страницах специализированных журналов, к слиянию психиатрии и неврологии с необходимостью внесения изменений в будущую классификацию МКБ-11, в которой эти дисциплины должны занимать одну рубрику, следует признать преждевременным. Учитывая отсутствие однозначных биомаркеров психических заболеваний, доказанное влияние внешних факторов (индивидуальных, семейных, социальных), а также количество новой информации, которую специалисты должны оценивать еженедельно, разумнее решение этого вопроса отодвинуть во времени.

Другое дело — изменение профессиональных отношений между психиатрами и неврологами, повышение уровня их знаний, разработка специальных обучающих программ по нейропсихиатрии, способствующих более эффективному сотрудничеству в двух дисциплинах, сосредоточенных на изучении заболеваний головного мозга. В таком аспекте может быть показательным сравнение обращаемости пациентов с тревогой и депрессией к психиатрам и неврологам [4]. Тем более что, по мнению некоторых авторов, врачи-неврологи чувствуют себя довольно «уверенно и свободно» при диагностике и лечении таких состояний [5], хотя возникающие при этом вопросы — какими характеристиками состояния определятся возможность и оправданность самостоятельного ведения пациента без привлечения психиатра, и в какой зависимости от выполнения этих требований находится успешный прогноз заболевания [6], остаются открытыми.

В свете представленных аргументов задачу интеграции практических навыков психиатров и неврологов при лечении пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами, безусловно, стоит считать стоящей в числе приоритетных тем интегративной медицины.

Цель настоящего исследования — определение характеристик междисциплинарного взаимодействия неврологов и психиатров при лечении депрессивных и тревожных расстройств с учетом прогностических аспектов, а также ответственности врача.

Основным методом настоящей работы было выбрано фокусированное групповое интервью — подход, позволяющий сконцентрировать участников на изучаемой проблеме с целью определения отношения к ней и тактики последующих действий, в том числе терапевтических.

Исследование состояло из нескольких этапов: 1) формулировка гипотезы; 2) определение размера и количества групп для проведения интервью; 3) подготовка исследовательской команды; 4) составление сценария интервью; 5) интервьюирование; 6) сбор материала (видео- и аудиозапись); 7) расшифровка, обобщение и анализ собранного материала.

В соответствии с целью работы фокусированные интервью были проведены в двух группах врачей: 1) неврологи, работающие в ведомственных, коммерческих и государственных поликлиниках Москвы — 10 человек; 2) психиатры, работающие в ведомственных, коммерческих и государственных поликлиниках и в Научно-практическом психоневрологическом центре Москвы — также 10 человек. В соответствии с целью исследования был составлен сценарий для фокусированного интервью (см. таблицу).

Интервью с выбранными группами участников были проведены проф. А.С. Аведисовой. Ход беседы фиксировался с помощью видеозаписи для последующего анализа группой специалистов, авторов этой статьи.

Опрос показал, что в практике как психиатров, так и неврологов встречается достаточно высокий и примерно одинаковый процент пациентов с тревогой и депрессией. Разброс данных об их обращаемости к неврологам был достаточно широкий (от 10 до 50%), сопоставимый с обращаемостью к психиатрам (около 10—40%). Он обусловлен тем, что одна часть врачей включила в этот показатель только пациентов с тревогой и депрессией («чистые пограничные» расстройства), а другая — также пациентов с неврологической патологией, например сосудистой и коморбидными психическими расстройствами.

Большинство врачей-неврологов считают пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами трудными для курации, а в качестве причин этих трудностей называют, в основном, взаимоотношения врач—пациент. Во-первых, такие больные, по их мнению, отнимают слишком много времени на приеме, так как требуют длительных бесед, во-вторых, часто они не соглашаются с тем, что причины их нарушений носят функциональный характер и настаивают на различных обследованиях (например, магнитно-резонансной томографии), в-третьих, не соблюдают предписанных рекомендаций, и, наконец, неохотно соглашаются на консультацию психотерапевта/психиатра. Только незначительная часть неврологов упоминают о трудностях в назначении терапии в связи с недостаточными знаниями в этой области.

Врачи-психиатры, как это ни удивительно, обозначают более широкую категорию «трудных» пациентов. К ним относятся и те, которые разуверились в терапии, обойдя практически всех специалистов, или отказывающиеся принимать ее, и те, которые «чрезмерно» информированы в побочных эффектах назначенных препаратов, и те, которые не приходят на повторный прием «даже с суицидальными мыслями», и те, которые в силу тяжести или высокой коморбидности своего состояния требуют особых терапевтических подходов.

Несмотря на то что для неврологов трудности возникают во взаимоотношениях врач—пациент, к психиатрам они направляют, главным образом, больных с суицидальным риском, отсутствием ответа на лечение, труднокурабельных, которые в целом составляют всего примерно 3—5%. Психиатры в этом отношении определяют более однородную группу пациентов, требующих консультации невролога (3—10% случаев) — при наличии органической патологии или подозрении на нее (последствия черепно-мозговой травмы, новообразование в головном мозге, эпилептический синдром, рассеянный склероз и т. д.), а также больных пожилого возраста. При этом психиатры склонны корректировать терапию, назначаемую неврологами, по своему усмотрению. Более того, они считают возможным самостоятельное ведение пациентов с сосудистыми расстройствами (на начальной стадии без выраженных органических нарушений) и коморбидной тревожной или депрессивной симптоматикой, объясняя это организационными проблемами (трудной доступностью невролога), хотя при этом позиционируют необходимость совместного ведения больных в таких случаях. Неврологи также не видят проблем с самостоятельной курацией больных с коморбидной органической и тревожно-депрессивной патологией. Это было подтверждено при обсуждении отдельных клинических случаев.

Первое из таких наблюдений касалось пациентки с перенесенным инсультом с последующим развитием тревожных и когнитивных расстройств (вопрос 6). Психиатры самостоятельно расписывали план обследования такой больной, в который включали стандартные анализы крови, ЭКГ, ЭЭГ, а также лечение, в том числе сосудистую и ноотропную терапию. Только некоторые из них говорили об обязательной консультации невролога. Неврологи же при обсуждении данного клинического случая даже не упоминали о необходимости консультации психиатра, а при обсуждении лечения в первую очередь ориентировались на органическую патологию.

При обсуждении второго клинического случая (вопрос 7), который касался пациента с паническим расстройством, неврологи, даже понимая функциональный характер жалоб пациента, считали необходимым прежде всего проведение многочисленных обследований (ЭКГ, РЭГ, рентгенография, МРТ) с целью исключения соматической патологии. По мнению некоторых врачей, таким пациентам нужно провести весь перечень обследований, чтобы доказать отсутствие серьезных причин для развития психической патологии. При этом ни один из врачей не упоминал о необходимости консультации психиатра, в том числе и при выборе лечения. Неврологи самостоятельно назначали чаще нетрадиционные методы терапии («выдыхание в бумажный мешочек», спрей рескью ремеди под язык), препараты с малодоказательной эффективностью (адаптол, глицин, тенотен) или явно недостаточные дозы антидепрессивных и противотревожных средств. Психиатры при обсуждении данного случая делали акцент именно на лечении (антидепрессанты в сочетании с бензодиазепинами или фенибутом), а не на обследовании, которое, по их мнению, может носить дополнительный характер (ЭКГ, консультации терапевта, невролога и эндокринолога). Причем в обсуждениях плана обследований и терапии неврологами и психиатрами отчетливо прослеживались индивидуальные предпочтения, основанные либо на опыте, либо на отрывочных сведениях из литературы, прослушанных лекций, бесед с коллегами, но никак не на стандартах лечения.

При ответе на вопрос о необходимости получения новых или дополнительных знаний в смежной области психиатры высказывали заинтересованность в совершенствовании диагностических и терапевтических навыков для такой патологии, как эпилепсия, деменция и в целом неврологические расстройства, которые могут сопровождаться тревожно-депрессивными симптомами. Приоритетными дополнительными знаниями для врачей-неврологов являлись: общее понимание стандартов и особенностей назначения психофармакологических препаратов, равно как расширение набора терапевтических опций в отношении ургентных состояний (например, психомоторное возбуждение при органических расстройствах).

Вопрос о целесообразности лечения больных с тревожными и депрессивными расстройствами неврологами вызвал наиболее активное обсуждение психиатров с высказыванием диаметрально противоположных мнений. Бо́льшая часть психиатров занимали довольно жесткую позицию в данном вопросе и расценивали такую возможность как неприемлемую, полностью отвергая реально существующую ситуацию и высказывая недовольство диагностическими и терапевтическими знаниями и навыками неврологов. Другая часть психиатров считали, что неврологи могут лечить лишь некоторые из психических расстройств, в частности субклинические и транзиторные формы, например реакции на стресс. В представлении врачей-психиатров основной задачей невролога является объяснение пациенту необходимости обращения к психиатру.

Неврологи при ответе на этот вопрос были склонны к позиции, во многом отражающей известную точку зрения о том, что пациент не готов примириться с мнением психиатра о ситуационных или поведенческих причинах тех или иных имеющихся у него симптомов. В этом случае именно невролог, даже придерживающийся мнения о функциональном характере страдания, в большей мере соответствует запросам пациента, не сомневающегося в реальности своих симптомов.

В целом психиатры подтверждают существование конфликта интересов между врачами двух смежных специальностей и единодушны во мнении о необходимости ограничить психиатрический контингент неврологов. Прежде всего, неврологи, по их мнению, могут курировать пациентов с не достигающими диагностических критериев состояниями, такими, которые сами больные могут обозначать как «неприятности на работе», «ситуационные» проблемы, стрессы «обыденной жизни». Неврологи, как они считают, не должны назначать «серьезные» препараты, к которым психиатры относят все классы психотропных средств, кроме ноотропных. Кроме того, неврологи, по мнению психиатров, могут использовать фитотерапию и гомеопатические средства. Ограничение ведения пациентов неврологами, с точки зрения психиатров, касается и длительности наблюдения и терапии — только 2 нед, после которых необходимо направить пациента к психиатру. В то же время неврологи не видят никакого конфликта интересов между врачами смежных специальностей и фактически курируют пациентов с самым широким спектром депрессивных и тревожных нарушений, назначают практически все психотропные препараты — антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), бензодиазепины, «малые» нейролептики, избегая лишь «больших» нейролептиков.

Суммарная оценка респондеров свидетельствует о примерно одинаковой доле больных с тревожно-депрессивными расстройствами, обращающихся к неврологам и психиатрам в общем потоке для обеих специальностей^​1​᠎. Тем не менее приводимые неврологами примеры показывают, что определение ими психиатрических синдромов характеризуется высокой степенью обобщения в рамках всего диагностического раздела и не учитывает существования отдельных диагностических рубрик и, тем более, подрубрик с указанием особенностей течения, клинической картины и коморбидных взаимоотношений. При этом неврологи ставят диагноз психического расстройства не на основании особенностей клинической картины состояния и жалоб пациента, а от противного — «если отсутствует соматическая патология, то это психическое расстройство». Именно поэтому для диагностики депрессивного или тревожного расстройства неврологам необходимы результаты большого количества обследований, вплоть до дорогостоящих.

Психиатры направляют к неврологам пациентов для исключения тяжелой неврологической патологии, неврологи к психиатрам — при наличии у пациента суицидальных мыслей, что связано с субъективными опасениями разных специалистов при лечении таких пациентов, в частности в отношении назначения корректной терапии. Не случайно при получении знаний в смежной области акцент у психиатров делается не на широкий спектр тревожных и депрессивных расстройств, с которыми возможно проведение дифференциальной диагностики, а в большей степени на тяжелую сомато-неврологическую патологию (например, опухоли) для того, чтобы «не пропустить» ее.

Такой же субъективный и разнонаправленный подход обнаруживается при проведении терапии пациентов с коморбидной симптоматикой (неврологической и психиатрической). Разные специалисты в первую очередь нацелены на выделение «своих» симптомов в структуре коморбидных расстройств и последующее их лечение. Психиатры выделяют те симптомы, которые купируются назначением психотропной терапии, а неврологи делают акцент на так называемом сосудистом лечении. Таким образом, вне зависимости от состояния пациента неврологи и психиатры лечат больных с коморбидной патологией с разных позиций, корректируя терапию, назначенную специалистом другой области. При этом каждый специалист по-своему оценивает спектр диагностических и терапевтических аспектов, являющихся для него источником потенциальных проблем (суицидальные мысли, нарушения в общении, некомплаентность и т. д.). По образному выражению некоторых авторов [8], психиатры и неврологи «читают одну книгу, но разные ее страницы». Такой обобщенный подход к диагностике тревожно-депрессивных расстройств, отсутствие совместной курации пациентов и взаимодействия между специалистами, существующая субъективная приверженность к определенным препаратам и методам лечения в результате приводят к облегчению и упрощению выбора терапии.

Свою инициативу в отношении ведения ряда пациентов с психиатрической патологией неврологи объясняют тропизмом самого пациента — «при выборе между одной из двух служб более предпочтительным для него будет обращение к неврологу, чем к психиатру». Первичное субъективное отрицательное отношение к этому психиатров приобретает статус объективной констатации в их утверждении, что невролог может назначить (как это часто в их представлении происходит) некорректную терапию. Субъективность такой оценки подтверждается высказанным большинством психиатров мнением, что психофармакотерапия может быть отнесена к высокоспециализированным методам в силу наличия большого числа «сильнодействующих» препаратов. Таким образом, формируется окончательное понимание исключительной роли психофармакотерапии как предназначенной для использования только соответствующим кругом специалистов.

Несмотря на то что неврологи и психиатры пересекаются при лечении пациентов с тревогой и депрессией, существует некоторое отрицательное отношение к этому у тех психиатров, которые «оторваны» от неврологов (не работают с ними в одном учреждении) и вообще от общей медицины. Там, где неврологи и психиатры работают совместно, существует определенное взаимодействие между ними. Неврологи вообще не видят никакого конфликта между ними и психиатрами. Процент направления на консультации (к психиатрам от неврологов и наоборот) невысок в тех учреждениях, где неврологи и психиатры не работают вместе на одной территории.

Пересечение профессиональных интересов для обеих специальностей в силу сходства значительной части контингентов их больных при конкурентном междисциплинарном взаимодействии составляет, по нашему предположению, основу конфликта между ними. Само понятие конфликта интересов, связанное с представлениями о том, в компетенции какого специалиста должен находиться больной с тревожными и депрессивными расстройствами, двояко: конфликт возникает и в случае самостоятельной курации пациента с заболеванием из смежной отрасли, и в случае его перенаправления другому специалисту. Различия в осмыслении и оценке значимости общей проблемы конфликта интересов в двух изученных категориях специалистов в значительной мере не только подтверждают сам факт наличия этого конфликта, но и позволяют оценить особенности формирования ключевых моментов, лежащих в основе его возникновения. В тех случаях, когда перед специалистом возникает выбор — либо направить (перенаправить) пациента для дальнейшего дообследования и (или) лечения, либо лечить его самостоятельно, таким образом, расширяя сферу своей профессиональной компетенции, окончательное решение принимается с учетом ряда факторов: авторитетного мнения, совета или примера коллег, установок администрации учреждения, в котором работает врач, территориальной близости другого специалиста. Это влечет за собой изменение врачебной нагрузки, уровня ответственности (моральной и юридической), показателей эффективности работы. В целом происходит смещение и перераспределение потоков пациентов и, соответственно, статистики медицинских диагнозов.

Последствиями данного конфликта для пациента могут являться изменения в степени стигматизации, качестве оказываемой помощи и сроках лечения.

Предложение о совместной курации, т. е. об одновременном участии двух (и более) специалистов в обследовании и терапии больных с коморбидными расстройствами, не является радикальным нововведением. Подобная модель интердисциплинарного взаимодействия была представлена уже несколько десятилетий назад в рамках концепции так называемой кооперативной психиатрии. В противоположность «консультационной модели» предусматривалась не только вербализация мнения специалиста лишь при оговоренном направлении к нему пациентов из круга «проблемных», но также и работа в составе комбинированной бригады с участием в лечении каждого из курируемых ею пациентов. К сожалению, такой модели интердисциплинарного комплаенса мешает сама структура организации психиатрической помощи.

В свете рассматриваемых нами проблем отдельную значимость представляют предусматриваемое «кооперативной моделью» континуальное обучение врачей методам диагностики, оценке, принципам и тактике ведения больных с тревожными и депрессивными расстройствами, а также инициативы в проведении совместных междисциплинарных исследований.

Н астоящая работа выполнялась при содействии фармацевтической компании «Валента».