С 8 по 13 декабря 2013 г. в Женеве состоялся 20-й Международный конгресс, посвященный проблеме паркинсонизма и других расстройств движений. На конгрессе были представлены современные достижения в изучении патогенеза, ранней диагностики, консервативного и хирургического лечения экстрапирамидных расстройств.

Значительная часть научных докладов была посвящена вопросам ранней, в том числе преклинической диагностики болезни Паркинсона (БП).

В частности, рассматривалась роль дисфункции вегетативной нервной системы как предиктора развития этого заболевания [1]. Известно, что при БП нейродегенеративные изменения в виде отложения α-синуклеина прежде всего выявляются в дорсальном ядре блуждающего нерва, кроме того, α-синуклеин обнаруживается в симпатических и парасимпатических нейронах спинного мозга при аутопсии пожилых лиц без признаков паркинсонизма или деменции. Следовательно, поражение вегетативной нервной системы происходит на самых ранних стадиях развития БП. Но отчетливые клинические проявления вегетативной недостаточности в виде ортостатической гипотензии и иных нарушений обычно развиваются после появления моторных симптомов, а чаще всего - на поздних стадиях заболевания. В то же время такой симптом, как хронотропная недостаточность (неадекватный прирост частоты пульса при физической нагрузке), присутствует уже в дебюте БП. Более того, ретроспективный анализ показал, что хронотропная недостаточность выявлялась за 4 года до появления первых моторных симптомов БП. Привлекли внимание данные, свидетельствующие о том, что нарушение функции желудочно-кишечного тракта может быть фактором риска развития БП и одним из наиболее частых премоторных симптомов заболевания. Повышает риск развития БП и эректильная дисфункция. Кроме того, большинство симптомов вегетативной недостаточности являются общими для БП и мультисистемной атрофии (МСА), поэтому на начальных стадиях эти два заболевания бывает трудно дифференцировать. В то же время при МСА реже наблюдается снижение обоняния, а радиоизотопное (MIBG) исследование симпатических окончаний в миокарде в отличие от БП не выявляет симпатической денервации сердца. Это связано с тем, что на начальных стадиях МСА погибают преимущественно преганглионарные симпатические нейроны, а периферические вегетативные волокна остаются интактными. Таким образом, вегетативные нарушения являются частым, но малоспецифичным признаком премоторной стадии БП и имеют прогностическую значимость только в сочетании с другими факторами риска или ранними симптомами, такими как гипосмия, нарушение цветовосприятия, депрессия и психомоторное возбуждение в фазу сна с быстрыми движениями глаз (БДГ). Последнее является патологическим состоянием, обусловленным нарушением процесса выключения мышечного тонуса во время сновидений, вследствие чего сны человека сопровождаются речевой (крики, стоны, бормотанье) и двигательной активностью (размахивание руками и ногами). В противоположность этому снохождение и сноговорение возникают во время фазы медленного сна, поэтому для достоверной дифференциальной диагностики этих феноменов может потребоваться проведение полисомнографии. Проспективные исследования показали, что при данном синдроме пациент имеет почти 80% риск развития синуклеинопатий, таких как БП, деменция с тельцами Леви (ДТЛ) и МСА [2]. Пациенты с БП с психомоторным возбуждением в фазу сна с БДГ имеют больший риск раннего развития деменции [3]. Популяционный скрининг данного феномена может быть успешно проведен с помощью единственного вопроса: «Подозреваете ли вы сами или вам когда-нибудь сообщали о том, что вы иногда размахиваете руками или ногами, либо кричите во сне?» Хотя данный вопрос обладает почти 90-процентной чувствительностью и специфичностью, для достоверного диагноза, как уже упоминалось, необходима полисомнография, выявляющая отсутствие мышечной атонии в фазу сна с БДГ в течение нескольких периодов. На протяжении заболевания данный феномен наблюдается у 30-50% пациентов с БП и у 75% пациентов с ДТЛ и МСА. Нередко данный феномен может провоцироваться назначением антидепрессантов. Таким образом, он является наиболее четким маркером риска развития БП и близких к ней нейродегенеративных заболеваний. Поиск биомаркеров БП в плазме крови или ЦСЖ пока не дал однозначных результатов [4].

Значительное внимание на конгрессе было уделено методам функциональной нейровизуализации, позволяющим оценить структуру и функцию нигростриарной системы. Однофотонная эмиссионная томография с использованием радиолиганда, накап­ливающегося в окончаниях нигростриарного пути (DAT-SPECT), дает возможность с 75% вероятностью предполагать развитие БП как минимум за 3 года до появления двигательных нарушений, но ограниченная доступность и высокая стоимость исследования не позволяют использовать этот метод в качестве скринингового [5]. Возможности позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для выявления преклинической стадии БП еще более впечатляющи [6]. Так, при использовании радиолиганда VMAT-2 (везикулярный моноаминовый траспортер 2-го типа) снижение плотности нигростриарных окончаний может быть обнаружено за 17 лет до дебюта моторных симптомов, при использовании радиолиганда DAT (дофаминовый транспортер) - за 13 лет, при использовании флуородопы (леводопы, меченной радиоактивным изотопом фтора) - за 6 лет. Сроки между выявлением первых нейродегенеративных изменений по данным ПЭТ и клиническим дебютом БП имеют обратную связь с возрастом. Чем моложе пациент, тем дольше длится период асимптомной дофаминергической недостаточности. Кроме того, снижение накопления флуородопы при ПЭТ может наблюдаться у монозиготных близнецов-пациентов с БП, а также при наличии мутаций в гене LRRK2, приводящих к развитию аутосомно-доминантного паркинсонизма. Посредством радиолиганда [¹¹С]-раклоприда (RAC), являющегося агонистом D2/D3-рецепторов, ПЭТ позволяет дифференцировать БП от таких вариантов атипичного паркинсонизма, как МСА, прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация. Хотя метод ПЭТ получил достаточно широкое распространение в онкологии, применительно к БП он пока имеет экспериментальный статус вследствие малой доступности специальных радиолигандов.

Комплексный анализ различных факторов риска развития БП позволяет отобрать кандидатов для проведения функциональной нейровизуализации. При подтверждении субклинического повреждения черной субстанции обосновано проведение нейропротективной терапии, которая может оказаться на порядок эффективней при столь раннем начале лечения. Скромные результаты нейропротекции, проводимой после появления моторных симптомов заболевания, могут быть обусловлены тем, что более половины нейронов черной субстанции к этому времени уже утрачено.

Наряду с вопросами нейропротекции на конгрессе широко обсуждались современные возможности нейрорепарации - методов, направленных на восстановление популяции погибающих нейронов. Наиболее перспективным в этом аспекте является применение аутологичных стволовых клеток, полученных при пункции костного мозга [7]. Основным саногенетическим механизмом при подобных пересадках является синтез естественных нейротрофических факторов, а не прямое замещение поврежденных тканей. В этом случае не требуется введения клеток непосредственно в структуры головного мозга, достаточным является их интратекальное или эндоназальное введение. Также, как методы нейропротекции, нейрорепарация может быть наиболее успешной на самых ранних стадиях заболевания.

Достаточно широко на конгрессе были представлены доклады, посвященные современным достижениям в хирургическом лечении БП. В частности, обсуждались оптимальные сроки, мишени и показания для проведения стимуляции подкорковых структур [8]. Наибольшую дискуссию вызывали результаты недавно завершенного исследования EARLYSTIM, в котором оценивались показатели качества жизни и данные симптомов БП у пациентов моложе 60 лет, которым наряду с проводимой лекарственной терапией были установлены системы для глубокой стимуляции мозга при первых признаках развития моторных флюктуаций и дискинезий. Контрольная группа пациентов получала оптимальное консервативное лечение. При этом группа оперированных пациентов имела существенные преимущества не только в отношении качества жизни и основных симптомов БП, но и в выраженности флюктуаций и дискинезий на протяжении 2 лет послеоперационного наблюдения. Технические проблемы, препятствующие ранней установке стимуляторов, такие как необходимость повторных хирургических вмешательств для замены батареи стимулятора, уже остались позади, благодаря внедрению дистанционно перезаряжаемых систем. В то же время остаются неразрешенными проблемы таких побочных эффектов хронической стимуляции, как развитие дисфорических, обсессивно-компульсивных расстройств, а также повышенный риск суицидальных действий. Обсуждались новые мишени для имплантации стимулирующих электродов, такие как педункулопонтинное ядро - при резистентных к дофаминергической терапии нарушениях ходьбы и базальное ядро Мейнерта - при когнитивных нарушениях. Предлагалась концепция мультимодальной (сочетанной) стимуляции данных ядер с традиционными мишенями для оптимального контроля как над классическими моторными, так и недофаминергическими немоторными симптомами БП [9]. Рассматривались перспективы применения стимулирующих систем с обратной связью (адаптивные системы), меняющих параметры стимуляции в зависимости от функционального состояния больного при моторных флюктуациях. Подобные системы автоматически выключают стимуляцию во время фазы «включения», снижая вероятность побочных эффектов и экономя заряд батареи стимулятора.

С целью уменьшения побочных эффектов, связанных со стимуляцией структур, расположенных в непосредственной близости от ядер-мишеней, разработаны специальные электроды, позволяющие создавать направленное электрическое поле. При этом форму и пространственную ориентацию электрического поля можно неоднократно изменять программным методом уже после установки стимулирующего электрода. Было подчеркнуто, что современные возможности МРТ позволяют проводить точный расчет и установку стимулирующих электродов под общей анестезией без микроэлектродной регистрации активности ядер-мишеней и пробной интраоперационной стимуляции.

Доложены первые успешные результаты применения неинвазивных операций с использованием фокусированного ультразвука под контролем МРТ для микродеструкции ядер таламуса при резистентном треморе или субталамического ядра при выраженных лекарственных дискинезиях [10]. Данный метод обеспечивает интраоперационный трехмерный контроль проводимой деструкции в режиме реального времени. Такая терапия может найти широкое применение не только в лечении БП, эссенциального тремора и дистонии, но также и резистентных форм фокальной эпилепсии. Обсуждались возможности стереотаксического введения нейротрофических факторов или генов, стимулирующих их синтез.

В целом состоявшийся в Женеве 20-й конгресс обозначил многообещающие перспективы в изучении патогенеза, диагностике и лечении БП и других экстрапирамидных заболеваний.