Сиволап Ю.П.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Лечение алкогольной зависимости: рациональные и спорные подходы

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(5-2): 53-56

Просмотров : 242

Загрузок :

Как цитировать

Сиволап Ю. П. Лечение алкогольной зависимости: рациональные и спорные подходы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(5-2):53-56.

Авторы:

Сиволап Ю.П.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Все авторы (1)

Злоупотребление алкоголем и алкоголизм относятся к ведущим причинам ухудшения здоровья, утраты трудоспособности и сокращения продолжительности жизни, в связи с чем вопросы их лечения имеют высокую социальную значимость.

Лечение алкогольной зависимости обычно включает 2 этапа: 1) лечение острых алкогольных расстройств, или алкогольную детоксикацию; 2) противорецидивная (поддерживающая) терапия. С определенной долей условности можно сказать, что основной целью первого этапа лечения служит устранение физической зависимости от алкоголя, а основной целью второго - воздействие на психическую зависимость. Условность разграничения физической и психической зависимости определяется тем, что в основе возникновения потребности в алкоголе, непреодолимого влечения к нему - как и к другим психоактивным веществам (ПАВ) у зависимых лиц - и рецидива алкоголизма лежат, видимо, феномены не столько психологического, сколько нейробиологического порядка, вызванные характерными для аддиктивных расстройств нейроадаптивными сдвигами, а также конституционально обусловленными индивидуальными особенностями активности нейротрансмиттерных систем.

Алкогольная детоксикация

Под алкогольной детоксикацией понимают совокупность лечебных мероприятий, направленных на прекращение употребления спиртных напитков и предупреждение или лечение состояния отмены алкоголя и его осложнений - алкогольной эпилепсии и алкогольного делирия.

Средствами выбора в программах алкогольной детоксикации служат бензодиазепины, клиническая эффективность которых, подтвержденная многочисленными исследованиями, позволяет считать их единственным средством монотерапии синдрома отмены алкоголя [1-3].

Предпочтение из производных бензодиазепина отдается диазепаму и хлордиазепоксиду, обладающим сильным и продолжительным фармакологическим действием, включающим снотворный, седативный, противотревожный и противосудорожный эффекты, а также выраженную способность предупреждать развитие алкогольного делирия.

В лечении пожилых и ослабленных больных, а также пациентов с серьезными формами поражения печени применяются короткодействующие бензодиазепины - оксазепам и лоразепам [4].

Выделяют 3 основных подхода в использовании бензодиазепинов при лечении острых алкогольных расстройств [2]: симптоматическое назначение (symptom-triggered regimen); применение фиксированных доз (fixed-dose regimen); «фронтальная загрузка» (frontal loading regimen).

Первый подход предполагает назначение препаратов при появлении или возобновлении симптомов отмены алкоголя, второй основан на использовании стандартных схем применения лекарств в зависимости от тяжести состояния пациента, тогда как главной особенностью третьего является упреждающее (фронтальное) назначение высоких доз бензодиазепинов, что служит достаточно эффективной мерой смягчения тяжелой отмены алкоголя и профилактики алкогольного делирия.

Определенную альтернативу бензодиазепинам в лечении синдрома отмены алкоголя представляют противосудорожные средства - карбамазепин, вальпроат, топирамат и ламотриджин. Лечебная ценность этих препаратов, в целом сопоставимых с бензодиазепинами по способности смягчать симптомы отмены алкоголя, несколько ограничена отсутствием у них анксиолитического и снотворного эффектов, и поэтому антиконвульсанты не могут служить средством монотерапии острых алкогольных расстройств.

Эссенциальным компонентом комплексного лечения острых алкогольных расстройств и сопутствующих им нейрометаболических нарушений служит тиамин (витамин В1) и в меньшей степени - другие витамины.

К числу дискуссионных вопросов лечения острых алкогольных расстройств относятся назначение и характер инфузионной терапии.

Необходимость применения внутривенной капельной инфузии плазмозамещающих растворов в сочетании с электролитами в комплексной терапии алкоголизма вызвана типичными для злоупотребления алкоголем нарушениями гомеостаза: обезвоживанием (способным достигать критической и в ряде случаев угрожающей жизни степени при алкогольном делирии) и нехваткой ионов калия и магния.

К сожалению, не только в практической, но и в научной отечественной наркологии до сих пор бытует архаичное представление о гипотетической интоксикации как патогенетической основе острых алкогольных расстройств и о необходимости лечения синдрома отмены алкоголя и его главного осложнения - алкогольного делирия - средствами клиренсовой детоксикации, что находит отражение в содержании профильных глав учебников и руководств даже последних лет, при том что в мировой научной литературе и клинической практике подобные подходы сегодня не рассматриваются и не используются, поскольку их применение не имеет научного обоснования и не соответствует принципам доказательной медицины.

Противорецидивная (поддерживающая) терапия

Предупреждение рецидивов алкоголизма и в тех случаях когда полное воздержание от алкоголя невозможно, поддерживающая терапия алкогольной зависимости, направленная на смягчение тяжести болезни, осуществляются с помощью 3 лекарственных препаратов, одобренных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): дисульфирама, акампросата и налтрексона.

Действие дисульфирама основывается на подав­лении окисления и задержке в организме ацетальдегида как промежуточного метаболита этанола. Возникающие при этом тягостные проявления дисульфирам-алкогольной реакции, или ацетальдегидного синдрома, формируют основу негативного подкреп­ления (negative reinforcement), способствующего уменьшению или прекращению приема алкоголя. Основным показателем эффективности дисульфирама является уменьшение количества дней, в которые происходит употребление алкоголя (drinking days) [3, 5]. Существенными недостатками дисульфирама является относительно высокая частота побочных явлений, значительный риск осложнений терапии у пожилых лиц и пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и неудовлетворительная эффективность терапии в отсутствие контроля приема препарата родственниками больных.

Акампросат как антагонист NMDA-рецепторов (и, возможно, парциальный агонист ГАМКА-рецепторов) повышает вероятность воздержания от алкоголя и его продолжительность, но, в отличие от дисуль­фирама, не способствует увеличению числа дней без приема алкоголя. Предполагается, что смягчение алкогольной зависимости под влиянием акампросата, достигается благодаря восстановлению баланса возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии, нарушенного систематическим употреблением алкоголя [5]. Период трезвости даже после прекращения приема акампросата может достигать 1 года, но при этом эффективность лечения резко снижается, если препарат не назначается своевременно - в период алкогольной детоксикации или тотчас после его завершения[1] [3].

Налтрексон, блокируя опиоидные рецепторы, препятствует выбросу эндорфинов в ответ на этаноловые стимулы и последующему высвобождению дофамина, лежащему в основе положительного подкрепления (positive reinforcement), связанного с приемом алкоголя, что позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность алкогольного эксцесса. Налтрексон служит дополнением программ психосоциальной поддержки больных алкоголизмом. Считается, что препарат более эффективен при крат­косрочной терапии алкогольной зависимости; в целом его эффективность рассматривается как сопоставимая с таковой у дисульфирама и превосходящая эффективность акампросата [3].

Серьезные ожидания связываются с предстоящей регистрацией в Российской Федерации налмефена, с 2013 г. применяющегося в странах Европейского союза. Подобно налтрексону, налмефен является антагонистом μ-опиоидных рецепторов (со значительно более выраженным сродством к этим рецепторам) и, кроме того, проявляет свойства парциального (частичного) агониста k-опиоидных рецепторов. Препятствуя подкрепляющему действию алкоголя, налмефен предотвращает развитие прайминг-эффекта (priming-effect), лежащего в основе нарушения контроля употребления алкоголя и его чрезмерного потребления зависимыми индивидами [2, 3, 5, 6]. К особенностям лечения налмефеном относится возможность его применения при относительно благоприятном течении алкоголизма не продолжительным курсом, а в виде однократного приема в дни, характеризующиеся высоким риском употребления алкоголя после периода воздержания, в расчете на уменьшение дозы спиртных напитков под действием препарата и предотвращение массивного алкогольного эксцесса или запоя.

Наряду со средствами специфической противоалкогольной терапии современные подходы к лечению алкогольной зависимости включают применение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), включающей сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам и эсциталопрам.

Терапевтический диапазон СИОЗС при алкоголизме служит предметом дискуссий; по мнению одних авторов, антидепрессанты способствуют повышению настроения, но не улучшают результаты лечения собственно алкогольной зависимости [1, 3], тогда как другие авторы указывают на благотворное влияние СИОЗС на собственно алкогольную зависимость и, в частности, приводят данные об уменьшении потребления алкоголя под влиянием флувоксамина [7, 8], терапевтический потенциал которого при алкоголизме и связанных с ним расстройствах является предметом многих современных исследований.

Флувоксамин относится к типичным представителям СИОЗС и является мощным антидепрессантом с сильным серотонинергическим влиянием, лежащим в основе его эффективности в лечении различных, в том числе тяжелых, депрессивных состояний. Избирательное анксиолитическое (противотревожное) действие флувоксамина в сочетании с его способностью улучшать сон служит обоснованием преимущественного применения препарата при депрессиях, сопровождающихся тревогой и бессонницей, а также при расстройствах невротического спектра. Считается, что по выраженности анксио­литического действия флувоксамин превосходит сертралин, флуоксетин и пароксетин. Флувоксамин является первым антидепрессантом не из числа трициклических препаратов, одобренных FDA (Food and Drug Administration) для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) в США, первым СИОЗС, рекомендованным той же организацией для лечения ОКР у детей и подростков в США (в Российской Федерации разрешено применение флувоксамина в лечении ОКР у детей старше 8 лет), первым СИОЗС, разрешенным к применению в Японии для лечения депрессии и социофобии, и первым представителем этого класса, рекомендованным к клиническому применению в Великобритании. Дополнительная терапевтическая ценность флувоксамина определяется его сильным сродством с сигма-рецепторами [4]. Влиянием на сигма-рецепторы определяются нейропротективные свойства флувоксамина и улучшение когнитивных функций при его приеме. Тропизм к тревоге и бессоннице, отмеченный в ряде исследований, способность уменьшать потребление алкоголя, а также нейропротективное действие позволяют рассматривать флувоксамин в качестве одного из антидепрессантов выбора в лечении алкогольной зависимости. При использовании в рекомендованных дозах флувоксамин характеризуется сравнительно хорошей переносимостью. Подчеркнем, что флувоксамин не входит в круг антидепрессантов, включающих ипрониазид, фенелзин, нефазодон, имипрамин, амитриптилин, дулоксетин, тразодон, тианептин, агомелатин и бупропион, прием которых ассоциирован с риском лекарственного поражения печени; напротив, наряду с циталопрамом, эсциталопрамом и пароксетином он относится к числу тимоаналептиков с минимальной вероятностью возникновения гепатотоксических эффектов [9].

Определенные надежды в лечении алкоголизма связываются с препаратами, обладающими различными нейротропными эффектами, не относящимися к категории средств противоалкогольной терапии, но при этом демонстрирующими в отдельных исследованиях (в том числе опытах на животных) способность облегчать отвыкание от алкоголя и уменьшать его потребление. В перечень этих препаратов входят, в числе прочих лекарственных средств, мемантин, габапентин, прегабалин и баклофен.

Мемантин является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, а также серотониновых 5-HT3-рецепторов и никотиновых ацетилхолиновых рецепторов и, по некоторым данным, превосходит плацебо в смягчении состояний, связанных с отменой алкоголя, подавлении влечения к алкоголю и способности вызывать уменьшение доз алкоголя при постоянных формах потребления [6].

Антикрэйвинговые эффекты мемантина, возможно, в какой-то мере объясняются тем, что его субъективное действие сходно с таковым у этанола (что, пожалуй, в целом характерно для антагонистов глутамата, в том числе для акампросата и кетамина).

Мемантин препятствует алкогольному повреждению нервной ткани и предотвращает вызванное алкоголем угнетение процессов нейрогенеза у лабораторных животных [10].

Противоалкогольные эффекты габапентина обусловлены подавлением пресинаптических потенциал-зависимых натриевых и кальциевых каналов, что приводит к уменьшению высвобождения глутамата из связи с NMDA-рецепторами [6]. Сходным фармакологическим действием обладает прегабалин, продемонстрировавший в отдельных исследованиях превосходство над плацебо в предупреждении рецидивов алкогольной зависимости [11, 12].

Баклофен, являющийся агонистом ГАМКB-рецепторов, облегчает отвыкание от алкоголя и уменьшает вероятность возобновления его употреб­ления в период ремиссии [13].

Помимо упомянутых лекарственных средств, в настоящее время изучается противоалкогольный терапевтический потенциал модафинила, ондансетрона, D-циклосерина, арипипразола и некоторых других препаратов [6, 7, 14, 15].

Необходимо подчеркнуть, что использование перечисленных лекарственных средств в лечении алкогольной зависимости выходит за пределы утвержденных клинических показаний и, следовательно, не имеет достаточного нормативного обоснования.

Одна из принципиальных особенностей российской наркологии заключается в необоснованно расширенном и далеко выходящем за пределы принятых показаний применении антипсихотиков (нейролептиков) в лечении алкоголизма и других болезней аддиктивного круга.

Принятое в отечественной наркологии применение антипсихотиков с целью лечения «синдрома патологического влечения» к алкоголю и другим ПАВ (данное понятие имеет исключительно внутрироссийское употребление и не входит в международную научную терминологию) противоречит принципам доказательной медицины и не соответствует мировым подходам к лечению зависимости.

В соответствии с данными метаанализа многочисленных научных исследований, доказательность которых не вызывает сомнений, антипсихотики не в состоянии улучшать, а в ряде случаев даже ухудшают психическое состояние пациентов с алкогольной зависимостью и оказывают неблагоприятное влияние на течение алкоголизма [15].

Большое значение в лечении алкогольной зависимости придается психотерапии (методом выбора которой в лечении алкогольной зависимости является, в соответствии с клиническими рекомендациями ВОЗ, когнитивно-поведенческая терапия) и психосоциальной поддержке, причем оптимальной стратегией помощи пациентам считается сочетание фармакотерапии и нелекарственных лечебных подходов.

[1] Несмотря на доказанную эффективность и возможные перспективы клинического применения, в Российской Федерации акампросат не зарегистрирован.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail