Лечение алкогольной зависимости: рациональные и спорные подходы

Авторы:
  • Ю. П. Сиволап
    Кафедра психиатрии и наркологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(5): 53-56
Просмотрено: 2537 Скачано: 491

Злоупотребление алкоголем и алкоголизм относятся к ведущим причинам ухудшения здоровья, утраты трудоспособности и сокращения продолжительности жизни, в связи с чем вопросы их лечения имеют высокую социальную значимость.

Лечение алкогольной зависимости обычно включает 2 этапа: 1) лечение острых алкогольных расстройств, или алкогольную детоксикацию; 2) противорецидивная (поддерживающая) терапия. С определенной долей условности можно сказать, что основной целью первого этапа лечения служит устранение физической зависимости от алкоголя, а основной целью второго - воздействие на психическую зависимость. Условность разграничения физической и психической зависимости определяется тем, что в основе возникновения потребности в алкоголе, непреодолимого влечения к нему - как и к другим психоактивным веществам (ПАВ) у зависимых лиц - и рецидива алкоголизма лежат, видимо, феномены не столько психологического, сколько нейробиологического порядка, вызванные характерными для аддиктивных расстройств нейроадаптивными сдвигами, а также конституционально обусловленными индивидуальными особенностями активности нейротрансмиттерных систем.

Алкогольная детоксикация

Под алкогольной детоксикацией понимают совокупность лечебных мероприятий, направленных на прекращение употребления спиртных напитков и предупреждение или лечение состояния отмены алкоголя и его осложнений - алкогольной эпилепсии и алкогольного делирия.

Средствами выбора в программах алкогольной детоксикации служат бензодиазепины, клиническая эффективность которых, подтвержденная многочисленными исследованиями, позволяет считать их единственным средством монотерапии синдрома отмены алкоголя [1-3].

Предпочтение из производных бензодиазепина отдается диазепаму и хлордиазепоксиду, обладающим сильным и продолжительным фармакологическим действием, включающим снотворный, седативный, противотревожный и противосудорожный эффекты, а также выраженную способность предупреждать развитие алкогольного делирия.

В лечении пожилых и ослабленных больных, а также пациентов с серьезными формами поражения печени применяются короткодействующие бензодиазепины - оксазепам и лоразепам [4].

Выделяют 3 основных подхода в использовании бензодиазепинов при лечении острых алкогольных расстройств [2]: симптоматическое назначение (symptom-triggered regimen); применение фиксированных доз (fixed-dose regimen); «фронтальная загрузка» (frontal loading regimen).

Первый подход предполагает назначение препаратов при появлении или возобновлении симптомов отмены алкоголя, второй основан на использовании стандартных схем применения лекарств в зависимости от тяжести состояния пациента, тогда как главной особенностью третьего является упреждающее (фронтальное) назначение высоких доз бензодиазепинов, что служит достаточно эффективной мерой смягчения тяжелой отмены алкоголя и профилактики алкогольного делирия.

Определенную альтернативу бензодиазепинам в лечении синдрома отмены алкоголя представляют противосудорожные средства - карбамазепин, вальпроат, топирамат и ламотриджин. Лечебная ценность этих препаратов, в целом сопоставимых с бензодиазепинами по способности смягчать симптомы отмены алкоголя, несколько ограничена отсутствием у них анксиолитического и снотворного эффектов, и поэтому антиконвульсанты не могут служить средством монотерапии острых алкогольных расстройств.

Эссенциальным компонентом комплексного лечения острых алкогольных расстройств и сопутствующих им нейрометаболических нарушений служит тиамин (витамин В1) и в меньшей степени - другие витамины.

К числу дискуссионных вопросов лечения острых алкогольных расстройств относятся назначение и характер инфузионной терапии.

Необходимость применения внутривенной капельной инфузии плазмозамещающих растворов в сочетании с электролитами в комплексной терапии алкоголизма вызвана типичными для злоупотребления алкоголем нарушениями гомеостаза: обезвоживанием (способным достигать критической и в ряде случаев угрожающей жизни степени при алкогольном делирии) и нехваткой ионов калия и магния.

К сожалению, не только в практической, но и в научной отечественной наркологии до сих пор бытует архаичное представление о гипотетической интоксикации как патогенетической основе острых алкогольных расстройств и о необходимости лечения синдрома отмены алкоголя и его главного осложнения - алкогольного делирия - средствами клиренсовой детоксикации, что находит отражение в содержании профильных глав учебников и руководств даже последних лет, при том что в мировой научной литературе и клинической практике подобные подходы сегодня не рассматриваются и не используются, поскольку их применение не имеет научного обоснования и не соответствует принципам доказательной медицины.

Противорецидивная (поддерживающая) терапия

Предупреждение рецидивов алкоголизма и в тех случаях когда полное воздержание от алкоголя невозможно, поддерживающая терапия алкогольной зависимости, направленная на смягчение тяжести болезни, осуществляются с помощью 3 лекарственных препаратов, одобренных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): дисульфирама, акампросата и налтрексона.

Действие дисульфирама основывается на подав­лении окисления и задержке в организме ацетальдегида как промежуточного метаболита этанола. Возникающие при этом тягостные проявления дисульфирам-алкогольной реакции, или ацетальдегидного синдрома, формируют основу негативного подкреп­ления (negative reinforcement), способствующего уменьшению или прекращению приема алкоголя. Основным показателем эффективности дисульфирама является уменьшение количества дней, в которые происходит употребление алкоголя (drinking days) [3, 5]. Существенными недостатками дисульфирама является относительно высокая частота побочных явлений, значительный риск осложнений терапии у пожилых лиц и пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и неудовлетворительная эффективность терапии в отсутствие контроля приема препарата родственниками больных.

Акампросат как антагонист NMDA-рецепторов (и, возможно, парциальный агонист ГАМКА-рецепторов) повышает вероятность воздержания от алкоголя и его продолжительность, но, в отличие от дисуль­фирама, не способствует увеличению числа дней без приема алкоголя. Предполагается, что смягчение алкогольной зависимости под влиянием акампросата, достигается благодаря восстановлению баланса возбуждающей и тормозной нейротрансмиссии, нарушенного систематическим употреблением алкоголя [5]. Период трезвости даже после прекращения приема акампросата может достигать 1 года, но при этом эффективность лечения резко снижается, если препарат не назначается своевременно - в период алкогольной детоксикации или тотчас после его завершения[1] [3].

Налтрексон, блокируя опиоидные рецепторы, препятствует выбросу эндорфинов в ответ на этаноловые стимулы и последующему высвобождению дофамина, лежащему в основе положительного подкрепления (positive reinforcement), связанного с приемом алкоголя, что позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность алкогольного эксцесса. Налтрексон служит дополнением программ психосоциальной поддержки больных алкоголизмом. Считается, что препарат более эффективен при крат­косрочной терапии алкогольной зависимости; в целом его эффективность рассматривается как сопоставимая с таковой у дисульфирама и превосходящая эффективность акампросата [3].

Серьезные ожидания связываются с предстоящей регистрацией в Российской Федерации налмефена, с 2013 г. применяющегося в странах Европейского союза. Подобно налтрексону, налмефен является антагонистом μ-опиоидных рецепторов (со значительно более выраженным сродством к этим рецепторам) и, кроме того, проявляет свойства парциального (частичного) агониста k-опиоидных рецепторов. Препятствуя подкрепляющему действию алкоголя, налмефен предотвращает развитие прайминг-эффекта (priming-effect), лежащего в основе нарушения контроля употребления алкоголя и его чрезмерного потребления зависимыми индивидами [2, 3, 5, 6]. К особенностям лечения налмефеном относится возможность его применения при относительно благоприятном течении алкоголизма не продолжительным курсом, а в виде однократного приема в дни, характеризующиеся высоким риском употребления алкоголя после периода воздержания, в расчете на уменьшение дозы спиртных напитков под действием препарата и предотвращение массивного алкогольного эксцесса или запоя.

Наряду со средствами специфической противоалкогольной терапии современные подходы к лечению алкогольной зависимости включают применение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), включающей сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам и эсциталопрам.

Терапевтический диапазон СИОЗС при алкоголизме служит предметом дискуссий; по мнению одних авторов, антидепрессанты способствуют повышению настроения, но не улучшают результаты лечения собственно алкогольной зависимости [1, 3], тогда как другие авторы указывают на благотворное влияние СИОЗС на собственно алкогольную зависимость и, в частности, приводят данные об уменьшении потребления алкоголя под влиянием флувоксамина [7, 8], терапевтический потенциал которого при алкоголизме и связанных с ним расстройствах является предметом многих современных исследований.

Флувоксамин относится к типичным представителям СИОЗС и является мощным антидепрессантом с сильным серотонинергическим влиянием, лежащим в основе его эффективности в лечении различных, в том числе тяжелых, депрессивных состояний. Избирательное анксиолитическое (противотревожное) действие флувоксамина в сочетании с его способностью улучшать сон служит обоснованием преимущественного применения препарата при депрессиях, сопровождающихся тревогой и бессонницей, а также при расстройствах невротического спектра. Считается, что по выраженности анксио­литического действия флувоксамин превосходит сертралин, флуоксетин и пароксетин. Флувоксамин является первым антидепрессантом не из числа трициклических препаратов, одобренных FDA (Food and Drug Administration) для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) в США, первым СИОЗС, рекомендованным той же организацией для лечения ОКР у детей и подростков в США (в Российской Федерации разрешено применение флувоксамина в лечении ОКР у детей старше 8 лет), первым СИОЗС, разрешенным к применению в Японии для лечения депрессии и социофобии, и первым представителем этого класса, рекомендованным к клиническому применению в Великобритании. Дополнительная терапевтическая ценность флувоксамина определяется его сильным сродством с сигма-рецепторами [4]. Влиянием на сигма-рецепторы определяются нейропротективные свойства флувоксамина и улучшение когнитивных функций при его приеме. Тропизм к тревоге и бессоннице, отмеченный в ряде исследований, способность уменьшать потребление алкоголя, а также нейропротективное действие позволяют рассматривать флувоксамин в качестве одного из антидепрессантов выбора в лечении алкогольной зависимости. При использовании в рекомендованных дозах флувоксамин характеризуется сравнительно хорошей переносимостью. Подчеркнем, что флувоксамин не входит в круг антидепрессантов, включающих ипрониазид, фенелзин, нефазодон, имипрамин, амитриптилин, дулоксетин, тразодон, тианептин, агомелатин и бупропион, прием которых ассоциирован с риском лекарственного поражения печени; напротив, наряду с циталопрамом, эсциталопрамом и пароксетином он относится к числу тимоаналептиков с минимальной вероятностью возникновения гепатотоксических эффектов [9].

Определенные надежды в лечении алкоголизма связываются с препаратами, обладающими различными нейротропными эффектами, не относящимися к категории средств противоалкогольной терапии, но при этом демонстрирующими в отдельных исследованиях (в том числе опытах на животных) способность облегчать отвыкание от алкоголя и уменьшать его потребление. В перечень этих препаратов входят, в числе прочих лекарственных средств, мемантин, габапентин, прегабалин и баклофен.

Мемантин является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, а также серотониновых 5-HT3-рецепторов и никотиновых ацетилхолиновых рецепторов и, по некоторым данным, превосходит плацебо в смягчении состояний, связанных с отменой алкоголя, подавлении влечения к алкоголю и способности вызывать уменьшение доз алкоголя при постоянных формах потребления [6].

Антикрэйвинговые эффекты мемантина, возможно, в какой-то мере объясняются тем, что его субъективное действие сходно с таковым у этанола (что, пожалуй, в целом характерно для антагонистов глутамата, в том числе для акампросата и кетамина).

Мемантин препятствует алкогольному повреждению нервной ткани и предотвращает вызванное алкоголем угнетение процессов нейрогенеза у лабораторных животных [10].

Противоалкогольные эффекты габапентина обусловлены подавлением пресинаптических потенциал-зависимых натриевых и кальциевых каналов, что приводит к уменьшению высвобождения глутамата из связи с NMDA-рецепторами [6]. Сходным фармакологическим действием обладает прегабалин, продемонстрировавший в отдельных исследованиях превосходство над плацебо в предупреждении рецидивов алкогольной зависимости [11, 12].

Баклофен, являющийся агонистом ГАМКB-рецепторов, облегчает отвыкание от алкоголя и уменьшает вероятность возобновления его употреб­ления в период ремиссии [13].

Помимо упомянутых лекарственных средств, в настоящее время изучается противоалкогольный терапевтический потенциал модафинила, ондансетрона, D-циклосерина, арипипразола и некоторых других препаратов [6, 7, 14, 15].

Необходимо подчеркнуть, что использование перечисленных лекарственных средств в лечении алкогольной зависимости выходит за пределы утвержденных клинических показаний и, следовательно, не имеет достаточного нормативного обоснования.

Одна из принципиальных особенностей российской наркологии заключается в необоснованно расширенном и далеко выходящем за пределы принятых показаний применении антипсихотиков (нейролептиков) в лечении алкоголизма и других болезней аддиктивного круга.

Принятое в отечественной наркологии применение антипсихотиков с целью лечения «синдрома патологического влечения» к алкоголю и другим ПАВ (данное понятие имеет исключительно внутрироссийское употребление и не входит в международную научную терминологию) противоречит принципам доказательной медицины и не соответствует мировым подходам к лечению зависимости.

В соответствии с данными метаанализа многочисленных научных исследований, доказательность которых не вызывает сомнений, антипсихотики не в состоянии улучшать, а в ряде случаев даже ухудшают психическое состояние пациентов с алкогольной зависимостью и оказывают неблагоприятное влияние на течение алкоголизма [15].

Большое значение в лечении алкогольной зависимости придается психотерапии (методом выбора которой в лечении алкогольной зависимости является, в соответствии с клиническими рекомендациями ВОЗ, когнитивно-поведенческая терапия) и психосоциальной поддержке, причем оптимальной стратегией помощи пациентам считается сочетание фармакотерапии и нелекарственных лечебных подходов.

[1] Несмотря на доказанную эффективность и возможные перспективы клинического применения, в Российской Федерации акампросат не зарегистрирован.

Список литературы:

  1. Lingford-Hughes A.R., Davies S.J., McIver S. et al. Addiction. Br Med Bull 2003; 65: 209-222.
  2. Taylor D., Paton C., Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry (11th Edition). London: Wiley Blackwell 2012; 666.
  3. Tyrer P., Silk K.R. Effective Treatment in Psychiatry. New York: Cambridge University Press 2011; 563.
  4. Воробьева О.В. Нейрофармакологический потенциал сигма1-рецепторов: новые терапевтические возможности. Журн неврол и психиат 2012; 112: 10: 2: 51-56.
  5. Latt N., Conigrave K., Saunders J.B. et al. Addiction Medicine. New York: Oxford University Press 2009; 459.
  6. Nutt D.J., Nestor L.J. Addiction. Oxford: Oxford University Press 2013; 89.
  7. Aubin H.J., Daeppen J.B. Emerging pharmacotherapies for alcohol dependence: a systematic review focusing on reduction in consumption. Drug Alcohol Depend 2013; 133: 1: 15-29.
  8. Ginsburg B.C., Lamb R.J. Drug effects on multiple and concurrent schedules of ethanol- and food-maintained behavior: context dependent selectivity. Br J Pharmacol 2014.
  9. Voican C.S., Corruble E., Naveau S., Perlemuter G. Antidepressant-induced liver injury: a review for clinicians. Am J Psychiatry 2014; 171: 4: 414-415.
  10. Idrus N.M., McGough N.N., Riley E.P., Thomas J.D. Administration of memantine during withdrawal mitigates overactivity and spatial learning impairments associated with neonatal alcohol exposure in rats. Alcohol Clin Exp Res 2014; 38: 2: 529-537.
  11. Guglielmo R., Martinotti G., Clerici M., Janiri L. Pregabalin for alcohol dependence: a critical review of the literature. Adv Ther 2012; 29: 11: 947-957.
  12. Martinotti G., Lupi M., Sarchione F. et al. The potential of pregabalin in neurology, psychiatry and addiction: a qualitative overview. Curr Pharm Des 2013; 19: 35: 6367-6374.
  13. Müller C.A., Geisel O., Banas R., Heinz A. Current pharmacological treatment approaches for alcohol dependence. Expert Opin Pharmacother 2014; 15: 4: 471-481.
  14. Joos L., Schmaal L., Broos N., Goudriaan A.E. Modafinil in alcohol-dependent patients: the effect on relapse. Tijdschr Psychiatr 2013; 55: 11: 879-884.
  15. Mann K. Pharmacotherapy of alcohol dependence: a review of the clinical data. CNS Drugs 2004; 18: 8: 485-504.