Употребление летучих растворителей (ЛР) является формой аддиктивного поведения, специфичной для детско-подросткового возраста [1-5]. Актуальность ее изучения определяется рядом обстоятельств, среди которых ранний возраст начала употребления ингалянтов, широкая распространенность в детско-подростковой популяции, связь с девиантными формами поведения, особенности социального окружения пациентов, школьного и семейного статуса, тяжелые медико-социальные последствия злоупотребления ЛР, трансформация зависимости от ЛР в другие виды наркологических заболеваний [2, 3, 5].

В возрастном аспекте употребление ЛР является самой ранней формой химической аддикции. Приобщение детей и подростков к ЛР возникает значительно раньше, чем к другим психоактивным веществам. Случаи первого употребления ЛР отмечены уже в 6-8 лет [5]. Для многих пациентов ингалянт является первым используемым в жизни психоактивным веществом [6, 7]. Средний возраст пациентов к началу употребления ЛР несущественно отличается в различных странах и регионах. В США он, например, составляет 13 лет [8], в Индии - 11,6 года [9]. В РФ наиболее вероятным возрастом приобщения к употреблению ЛР считается 11-12 лет [2]. Пик распространенности заболевания приходится на 11-14 лет [5]. У взрослых данная форма аддикции практически не встречается.

В 2011 г. доля зависимости от ЛР составила менее 1% всей наркологической заболеваемости. Вместе с тем среди наркологических пациентов детского возраста количество токсикоманов достигает 23%, а в подростковом возрасте доля потребителей ненаркотических ПАВ составляет около 9% [10].

В США опыт употребления ЛР имеют около 20% школьников [10]. Симптомы систематического злоупотребления или зависимости от ЛР согласно критериям DSM-IV выявляются у 0,4% американских подростков в возрасте 12-17 лет [12]. В Канаде доля всех подростков, пробовавших ЛР, находится в диапазоне 3-5%, а среди бедных групп населения, к числу которых относятся дети изолированных сообществ (аборигенные общины), употребление ингалянтов носит характер эпидемии [13].

Распространенность употребления ПАВ традиционно считалась выше у детей из социально неблагополучных слоев населения. Так, согласно последнему проведенному метаанализу [14], в котором были обобщены опубликованные данные по 22 странам, среди так называемых уличных детей почти половина регулярно употребляют ЛР.

Имеются работы, посвященные анализу психологических особенностей лиц, злоупотребляющих ЛР. Американские исследователи [15] представили наиболее вероятные характеристики потребителя ингалянтов: это белый юноша, проживающий в сельской местности или небольшом городе, имеющий высокий уровень тревожности и депрессивных симптомов; он очень импульсивен, обладает «бесстрашным» темпераментом; ему свойственно антисоциальное поведение, психотравматический опыт, а впоследствии серьезные проблемы с употреблением ПАВ.

Результаты исследования [16] психофизиологических и личностных особенностей подростков, употребляющих ПАВ, свидетельствуют о дисбалансе активности полушарий головного мозга, снижении быстроты реакции, нарушении регуляции и контроля протекания психической деятельности, лабильности нервных процессов, а также о снижении общего уровня психической активности и работоспособности. В целом все это отражает негативные тенденции в динамике личностных характеристик, проявляющихся в готовности к открытой агрессии, выраженной изменчивостью настроения и мотивации, повышенной эмотивности и тревожности.

Аддиктивное токсикоманическое поведение и зависимость от ЛР в подростковом возрасте традиционно связывались с трансформацией в другие, более тяжелые формы химической аддикции. Подобная тенденция отмечается в более чем в половине случаев [3]. Среди токсикоманических пациентов значительно чаще, чем в популяции, наблюдается злоупотребление и зависимость от алкоголя, галлюциногенов, никотина, кокаина и амфетаминов, а также депрессия и суицидальные попытки [17].

У подростков, злоупотребляющих ингалянтами, отмечается более высокий риск развития алкоголизма по сравнению с подростками, употребляющими алкоголь эпизодически [4].

Одним из важных аспектов изучения злоупотреб­ления ЛР является его связь с расстройствами поведения (РП). Считается, что РП, употребление ПАВ, а в дальнейшем алкоголизм или синдром наркотической зависимости - явления закономерные и последовательные [18]. Различные формы РП могут выступать в качестве «почвы» для формирования зависимости, определяют его клиническую форму, тяжесть течения, последствия и др.

Цель работы - изучение взаимосвязи употреб­ления ЛР с формами РП у подростков в различные возрастные периоды.

Обследовали 95 подростков с различными формами РП - по МКБ-10 (диагностические рубрики F91.1 и F91.2). Диагноз формируется также по разделам «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей. Употребление с вредными последствиями» (F18.1) и «Синдром зависимости от летучих растворителей» (F18.2).

Средний возраст обследованных был 15,15±1,194 года (52 юноши и 43 девушки). Средний возраст юношей 15,25±1,25 года, девушек - 15,02±1,123 года.

В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на 2 возрастные группы.

В младшую вошли 55 пациентов (средний возраст 14,35±0,844 года): 28 юношей и 27 девушек. Старшую группу составили 40 пациентов (средний возраст 16,30±0,464 года): 24 юноши и 16 девушек. Выделенные подгруппы по полу не различались (p=0,379).

Для изучения расстройств поведения использовался «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей» (он представляет собой адаптированную методику The Nisonger Child Behavior Rating Form [19]). Использовалась версия для детей с нормальным интеллектуальным развитием - «NCBRF, TIQ version» [20]. Диагностический подход, положенный в основу методики NCBRF, базируется на клинических критериях МКБ-10. Содержание большинства вопросов направлено на выявление симптомов, соответствующих диагностическим рубрикам F90-92 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Текст опросника состоит из 66 вопросов, 10 из них касаются позитивных форм поведения, 56 - негативных его форм. Учитывая сложность получения объективной информации от подростков, опросник адресован родителям или лицам, которые наблюдали за поведением пациентов в течение как минимум 1 мес. Каждый вопрос оценивается по 4-балльной шкале в зависимости от степени согласия/несогласия с утверждением или частотой встречаемости признака. Результаты оцениваются по следующим шкалам: «позитивное взаимодействие», «социальная адаптивность», «сенситивность», «оппозиция», «отклоняющееся поведение», «гиперактивность», «невнимательность», «скрытность», «эмоциональные нарушения».

Для оценки тяжести злоупотребления алкоголем и его последствий применялась методика «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков», представляющая собой адаптацию методики ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) [21]. Использовалась европейская версия методики (EvroADAD). Опросник состоит из 150 пунктов, оценивающих масштаб и последствия употребления подростками алкоголя и психоактивных веществ. Проблемы, связанные с аддиктивным поведением, оцениваются по 8 шкалам: «физическое здоровье/болезнь», «школьное обучение/занятость», «общественное поведение», «семейные взаимоотношения», «психическая дезадаптация/психопатология», «противозаконные действия», «употребление алкоголя», «употребление наркотиков». Используются два способа подсчета результатов опросника, которые соответствуют двум типам шкал - суммарно-балльной и рейтинговой. Суммарный балл шкалы основан на информации, полученной от пациента. Рейтинговая оценка выставляется исследователем и отражает степень тяжести медицинских, школьных, социальных и других проблем по 10-балльной шкале от 0 до 9 (минимальное значение балла соответствует наименьшим проблемам, а максимальное - наибольшим).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием c²-критерия Пирсона, критерия U Манна-Уитни.

Исследованные подростки находились на стационарном обследовании и лечении в следующих медицинских учреждениях Санкт-Петербурга: Психиатрическая больница №3 им. И.И. Скворцова-Степанова, Объединение «Детская психиатрия им. С.С. Мнухина», Детская городская инфекционная больница №3 (до августа 2012 г.). Причинами направления в стационар у всех обследованных были поведенческие нарушения в виде регулярного непосещения школы, уходов из дома, в том числе на длительный период, воровство, совершение противоправных действий в одиночку или в компании сверстников, задержание органами правопорядка, употребление летучих растворителей, алкоголя и др.

В полных семьях воспитывались лишь 14,5% младших подростков и 17,5% старших. Количество пациентов, являющихся сиротами или родители которых были лишены прав, в младшей возрастной группе было достоверно больше, чем в старшей (63,6 против 22,5%).

По массовой образовательной программе обучались 18,2% пациентов младшей группы и 32,5% старшей, показатели, не превышающие порог статистической достоверности. Как в младшей, так и в старшей группах отмечалось значительное число пациентов, дублировавших на момент осмотра программу обучения (21,8 и 10,0% соответственно). Более половины подростков обеих групп обучались по коррекционной программе (50,9 и 52,5%). В обеих группах встречались также пациенты, находящиеся на вспомогательном обучении (9,1 и 5,0%).

На момент осмотра постоянно посещали занятия в школах или средних профессиональных училищах 32,7% младших подростков и 15,0% старших. Большинство подростков как в младшей, так и в старшей группах на момент осмотра не работали и не учились (58,2 и 67,5% соответственно), т.е. не имели соответствующего возрасту социального статуса. На учете в органах правопорядка состояли 43,6% подростков в младшей группе и 55,0% в старшей.

Постоянно проживали в семье 20,0% пациентов младшей группы и 27,5% старшей. Местом проживания 16,4% младших подростков и 5,0% старших был интернат, 1,8% младших пациентов и 7,5% старших проживали с партнерами. Во всех остальных случаях пациенты находились в побеге из дома или интерната, проживали в асоциальных условиях или во временных местах проживания. Это было характерно для 61,8% пациентов младшей группы и 37,3% старшей. Таким образом, можно отметить преобладание среди обследованного контингента социально неблагополучных пациентов, что является характерным для злоупотребления и зависимости от ЛР [2, 5, 14].

Отягощенная наследственность по алкоголизму и зависимостям от ПАВ встречалась у 94,5% пациентов младшей возрастной группы и у 90,0% в старшей. При этом у младших подростков по сравнению со старшими наркологическими заболеваниями достоверно чаще страдали оба родителя.

Среди симптомов РП наиболее часто встречалось нарушение установленных правил поведения для подросткового возраста в виде прогулов школы (95,8%), побегов из дома (92,6%) и агрессивность в виде случаев физической жестокости к сверстникам (64,2%). В 84,2% случаев был поставлен диагноз «социализированное расстройство поведения» (F91.2) в остальных случаях симптомы соответствовали диагнозу «несоциализированное расстройство поведения» (F91.1). У большинства пациентов (61,1%) начало РП отмечено до 10-летнего возраста («детский тип» РП).

Средний возраст больных к периоду начала употребления ЛР у пациентов младшей группы составил 12,18±0,945 года, у старших - 13,50±1,177 года, что в целом совпадает с имеющимися опубликованными данными [5, 8]. Длительность заболевания в младшей группе составила в среднем 2,13±0,928 года, в старшей - 2,80±1,137 года, что статистически сопоставимо.

Начальные проявления токсикоманического поведения во всех случаях соответствовали диагнозу «психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей. Употребление с вредными последствиями» (F18.1). Среди употребляемых ЛР использовался толуол и его производные. Употребление носило эпизодический характер, происходило в компании. Отмечались уходы из дома или из интерната на 2-3 дня, во время которых подростки жили в асоциальных условиях, не ели, постоянно или периодически вдыхали ЛР. Подобные эпизоды происходили 3-4 раза в месяц.

У большинства обследованных опьянение ЛР протекало в типичной форме. Сначала, после нескольких вдохов раствора, отмечались вегетативные проявления - легкая тошнота, головокружение («все расплывается перед глазами»), головная боль, тахикардия («колотилось сердце»), кашель. Спустя несколько минут появлялся подъем настроения, становилось «...хорошо, бодрее, веселее...». В этом состоянии подростки тянулись к общению с друзьями, «...ходили по дворам, гуляли, сидели во дворе...». У некоторых отмечалась повышенная говорливость («...о чем-то подолгу говорила...»), двигательная расторможенность («..хочется бегать, играть..»).

В одном наблюдении в состоянии опьянения преобладал дурашливый фон настроения: больной по очереди звонил в каждую дверь, говорил: «Здравствуйте», - а потом нелепо смеялся. У большинства отмечалось нарушение субъективного ощущения течения времени («казалось, что прошло 5 мин, а на самом деле 2 ч»).

«Галлюцинаторная» фаза опьянения [5] проявлялась прежде всего, искажениями восприятия («...двигался стол, открывались двери...», «шатались, рушились стены...», «менялась окраска домов», «двигались лампы, висящие на потолке»). Отмечались также иллюзии (на стене «виделись цветочки: розы, тюльпаны, васильки...», элементарные зрительные галлюцинации («белые точки бегали по пакетику»). Типичной тематикой «видений» были персонажи мультфильмов («зайцы», «гоблины» и т.д.). Они «сидели на небе, бегали по стенкам, по потолку». Это отдаленно напоминало экран телевизора («как кино показывают...»). Встречались также живые люди («мужчины, женщины, девочки, мальчики»). Они, как правило, были уменьшены в размере («маленького роста»), но некоторые «как будто великаны на расстоянии 1 км». Типичной особенностью указанных феноменов явилось то, что они сопровождались положительной эмоциональной окраской. Реже отмечались «страшные глюки»: «летающая тарелка, круглая, большая, не такая, как в мультфильме», «отрывки фильма ужасов». В одном из наблюдений пациент в состоянии опьянения ЛР «играл в спецназ». Окружающие видели, как подросток «делал вид, что надевает каску, стреляет, сражается, прячется за кустами, бросает гранату».

В этом состоянии к нему «опасно было подходить - может ударить, повалить на пол; но тут же поднимет, извинится».

Характерным отличием расстройств восприятия явилось их возникновение «на заказ», после того, как больные на них «настраивались». Подростки говорили, что «глюки нужно ловить»: «Это воображение..., сам себе их представляю», «нужно смотреть в одну точку», «на что настроишься, то и увидишь», «напряжешься - сразу все исчезнет». В небольшом числе случаев опьянение заканчивалось синдромом помраченного сознания делириозно-онейроидного типа. Так, больная Н., 14 лет описывала состояние, когда «дышала на землю, а оттуда вылезали какие-то щипцы, как клешни у крабов». Клешни хватали за ногу, тянули под землю, видела текущую из ноги кровь. Звала на помощь, прилетал «гном» размером в 25-30 см и «спасал каким-то волшебством». Потом «крабы» вылезали «ото всюду», убегала от них, но они «появлялись вновь». Однажды явился ангел, видела его тень, он «стоял за спиной».

В ряде случаев опьянение протекало в токсической форме. Отмечались многократная рвота, головокружение, гиперемия лица («лицо горело»), шаткость походки («все время падала, друзья поднимали»), дизартрия («заплетался язык»). В постинтоксикационном состоянии, по наблюдению матери, у девочки отмечалось хриплое учащенное дыхание, бледность и отечность лица, «остекленевший вгляд», слабость, сонливость. Последствия тяжелой интоксикации проявлялись и на следующий день, отмечалась головная боль, боль в животе, «отваливались» ноги.

Клинико-динамическое наблюдение во всех случаях позволило установить диагноз «психические и поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей. Синдром зависимости от летучих растворителей» (F18.2).

В клинике зависимости на первом плане наблюдалось патологическое влечение. Все силы тратились на поиск ЛР, иногда они покупались «про запас» и хранись в специально отведенном месте. Отсутствовала осторожность во время ингалирования растворов. Пациенты часто «дышали» в присутствии посторонних людей, «в переходе метро, в школе на уроке, на вокзале, на глазах полиции». При систематическом употреблении подростки полностью забрасывали учебу, иногда на длительный срок (до 4 лет). Опьянение часто проявлялось в тяжелых токсических формах, чаще в виде сомноленции. Отсутствие токсических веществ, вынужденный временный перерыв в употреблении (например, госпитализация в соматический стационар после острого отравления) приводили к раздражительности, злобно-тоскливому аффекту. Вне доступа к токсиканту пациенты демонстрировали полное безразличие к чему-либо, отмечалась вялость, анергия. В первые дни стационирования описывалась подавленность, напряженный взгляд, быстрая утомляемость, истощаемость при беседе. После многих месяцев систематического употребления отмечались последствия хронической интоксикации в виде соматического истощения, снижения массы тела, тремора рук, гиперрефлексии. Все обследованные подростки страдали хроническими заболеваниями дыхательных путей.

Средние показатели шкал теста «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей» представлены в табл. 1.

Средние показатели шкал теста «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков» (балльные оценки) представлены в табл. 2.

Таким образом, зависимость от ЛР, возникшая в разные возрастные периоды при сходных показателях длительности заболевания, выраженности клинических проявлений и последствий употребления, существенно различается по социальным характеристикам (семейный и образовательный статус). Различие касалось также наследственной отягощенности по обеим линиям, которая преобладала у пациентов младшей возрастной группы.

Количественные показатели балльных оценок по всем шкалам тестов «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей» и «Диагностика употреб­ления психоактивных веществ у подростков» были подвергнуты кластерному анализу переменных (в этом случае шкалы представлены более широко, чем в табл. 1 и 2). Указанная разновидность кластерного анализа основывается на корреляционной близости отдельных параметров объектов исследования, позволяет перейти от большого массива данных к ограниченному числу переменных, что сближает данный статистический метод с факторным анализом [22].

В младшей возрастной группе было выделено 4 кластера (рис. 1).

В старшей возрастной группе выделено 3 кластера (рис. 2).

Второй кластер составили шкалы «гиперактивность» и «невнимательность» в сочетании со шкалой «употребление алкоголя» и «эмоциональные нарушения». Можно предположить, что появление данного кластера в старшей возрастной группе связано с возрастной динамикой употребления ЛР, которая нередко трансформируется в злоупотребление алкоголем и зависимость от него [4]. Характерным является также сочетание алкоголизации с эмоциональными нарушениями и проявлениями гиперкинетического расстройства поведения (шкалы «гипер­активность» и «невнимательность»), который, будучи связанным с возбудимыми формами психического реагирования, может являться свое­образной «почвой» для формирования алкогольной зависимости. Указанное совпадает с опубликованными данными о преобладании среди подростков, злоупотребляющих алкоголем и ПАВ, лиц с гипертимной и эпилептоидной акцентуацией [1, 23, 24].

Третий кластер оказался сформирован такими составляющими, как «позитивное взаимодействие», «социальная адаптивность», «сенситивность», «физическое здоровье/болезнь», «психическая дезадаптация/психопатология». Данный кластер может отражать синдром последствий употребления ЛР. Следует отметить, что такая составляющая третьего кластера, как шкала «сенситивность», включает вопросы, отражающие как личностно-невротический уровень эмоционального реагирования, так и депрессивно-дистимический. Объединение вышеуказанных составляющих с позитивным взаимодействием и социальной адаптивностью, возможно, отражает намеченную тенденцию сотрудничества пациентов со взрослыми и специалистами медучреждений в связи с имевшимися в данной возрастной группе явными последствиями употребления ЛР.

Результаты кластерного анализа в старшей возрастной группе позволяют видеть значимые клинические взаимосвязи, позволяющие рассматривать 3 основные линии динамики зависимости от ЛР у исследуемых пациентов. Первая из них отражает устойчивый характер употребления ЛР, что связано с сохранением девиантного поведения после 16 лет (шкалы «отклоняющееся поведение», «оппозиция», «скрытность») и негативными социальными последствиями употребления ЛР (шкалы «школьное обучение/занятость», «общественное поведение», «противозаконные действия»). Вторая линия связана с трансформацией изучаемой формы аддикции к употреблению алкоголя, сопряженной с эмоциональными и гиперкинетическими симптомами (шкалы «эмоциональные нарушения», «гиперактивность», «невнимательность»). Третья линия отражает формирующиеся медицинские и психологические последствия употребления ЛР (шкалы «физическое здоровье/болезнь», «психическая дезадаптация/психопатология») и депрессивно-дистимических нарушений (шкала «сенситивность»).

Полученные данные свидетельствуют о возрастной и клинической разнородности форм употребления ЛР у подростков. В младшем возрасте отсутствие специфической взаимосвязи с той или иной поведенческой девиацией позволяет, с нашей точки зрения, рассматривать употребление ЛР как нозологически неопределенную форму аддиктивного поведения, связанную в основном с социально-средовыми факторами. В пользу такого предположения свидетельствуют наряду с вышеуказанным более выраженная распространенность сиротства, побегов из дома, проживания в асоциальных условиях у обследованных младших подростков. В старшем возрасте прослеживается несколько закономерностей. Во-первых, это взаимосвязь употребления ЛР с «классическими» поведенческими отклонениями в виде делинквентности, школьной и социальной дезадаптации. Во-вторых, это трансформация употребления ЛР в употребление алкоголя, что сопряжено с гиперкинетическим расстройством поведения. В-третьих, это существование «сенситивных» форм поведения, связанных с выраженными медико-психологическими последствиями употребления ЛР.