Вопросы, связанные с научной обоснованностью и этической допустимостью использования плацебо-технологий при лечении болезней зависимости, остаются предметом дискуссии. Предлагаемые лечебные процедуры: «Кодирование», «Капсула», «Торпедо», «Эспераль-гель» и другие критикуются как с научных [1]^[1], так и этических [2] позиций. Между тем широкая распространенность этих подходов является характерной особенностью отечественной наркологии [3, 4].

Несмотря на отсутствие исчерпывающего объяснения плацебо-эффекта, многие характеристики этого феномена клинически и экспериментально хорошо изучены. При этом, если одни авторы не склонны преувеличивать значимость плацебо-эффектов в клинической практике [5], большинство других находят, что они сопоставимы с фармакологическими эффектами лечения [6-10]. Имеющиеся данные указывают, что плацебо-эффект представляет собой естественный психобиологический феномен, обусловленный специфическими характеристиками терапевтического процесса [8, 11, 12]. Эффект плацебо проявляется в основном при тревоге, депрессиях, нарушениях сна, психосоматических расстройствах и невротических болях. Эффектам плацебо в большей степени подвержены, с одной стороны, люди, склонные к мифологическому мышлению, социально активные, более невротичные и тревожные, обостренно ощущающие свою индивидуальность. С другой стороны, склонность к плацебо-эффектам может быть генетически детерминированной [13].

Представление об эффекте плацебо как о простом самовнушении оказалось достаточно поверхностным. Его механизм, регулирующий реакции и поведение, связан с условными рефлексами и отражает наши бессознательные установки. При этом связь когнитивных и рефлекторных механизмов является результатом предшествующего научения [14]. Например, прием плацебо в качестве обезболивающего приводит к выбросу эндорфинов (подтверждением этого является то, что налоксон блокирует этот эффект), а указание на противовоспалительное действие лекарства может являться сигналом к усилению синтеза кортикостероидов [15]. Однако если организм самостоятельно способен реализовывать необходимые терапевтические эффекты, то зачем нужен какой-то внешний сигнал? Критически важным является то, что внешний стимул имеет смысловое значение. Бессознательный механизм реализации поведения не означает отсутствие его смыслового значения. Внешний сигнал актуализирует плацебо-эффект, связанный с психосоциальным контекстом самого процесса лечения. Контекст создается более или менее осознаваемым отношением врача к своему пациенту: должным обращением, видимыми проявлениями заботы, демонстрацией уверенности в положительном результате лечения, - всем тем, что называется терапевтической атмосферой. Такая система отношений способствует восстановлению сопричастности человека чему-то большему, чем он сам: семье, близким, обществу. Для пациента смысловым содержанием лечебных назначений и процедур является подтверждение его нужности, что и создает стимул к самоисцелению [11, 16]. Социальность человека проявляется в том, что он нужен себе только тогда, когда нужен еще кому-то, и этот стимул сопоставим с биологическим воздействием лекарства.

Таким образом, плацебо-эффект является чем-то вроде механизма, благодаря которому пациент стремится к выздоровлению, он запускается целенаправленным воздействием врача, а не активируется автоматически [10].

Важным для понимания содержательных характеристик терапевтического процесса является представление о существовании отрицательного эффекта плацебо - ноцебо эффекта [17]. В одних случаях это может означать, что действующие лекарства или процедуры окажутся неэффективными из-за отсутствия должного терапевтического контекста: сопротивления пациента или его недоверия к лечению. Проявляться это может настороженностью и предубеждением в отношении лекарственных назначений, различными симптомами непереносимости, «аллергией» или иными побочными эффектами (возможность их возникновения отмечена в аннотации к препарату) [18]. В других случаях, когда зависимое поведение больше обременяет близких пациента, чем его самого, негативные эффекты плацебо являются основанием для отказа в продолжении лечения.

Первоначально плацебо-технологии рассматривались как безобидные и дозволенные мистификации для достижения терапевтических целей, особенно в отсутствие эффективных средств медикаментозного лечения. Вопрос о допустимости применения подобных методов врач решал по своему усмотрению. Так, например, при лечении алкоголизма имитирующие процедуры часто применялись из-за соматических противопоказаний (гепатит) к назначению дисульфирама. Однако в последние десятилетия в клинической практике все более утверждается подход, рассматривающий пациента как равного в решении вопросов, касающихся его здоровья. В рамках этого подхода врач не берет на себя ответственность в выборе терапии. Он должен лишь разъяснить пациенту возможности лечения и дать рекомендации, но не принимать за него решение, а следовательно, не имеет права вводить его в заблуждение. Одним из основных требований «надлежащей клинической практики» является информированное согласие. Скрытое использование плацебо-интервенции под видом специфической терапии нарушает право пациента на информированное согласие и ставит под угрозу доверие к врачу - непреложную основу клинической практики [6].

Всякий раз, когда пациенту назначают лечение, он должен знать, что именно и зачем. Однако буквальное следование этому принципу лишает плацебо-ориентированную процедуру всякого смысла. На практике этот конфликт часто приводит к затруднениям. В условиях аддиктивного расстройства, когда пациент не имеет достаточных ресурсов для изменений своего поведения и уповает на искусство врача, это требование ухудшает терапевтические перспективы. Особенно щекотливым этот вопрос становится, когда плацебо-технологии, декларируемые как специфическая терапия, являются платной услугой. В качестве формального следования требованию «информированного согласия» часто используются объяснения, не столько проясняющие для пациента механизмы терапевтического воздействия, сколько фокусирующие его внимание на особенностях предстоящей процедуры. Следует отметить, что в большинстве случаев пациентов интересует именно это, а врачи находят себе оправдание в том, что бутафорские манипуляции не причиняют больному вреда. Груз ответственности за сохранение собственного здоровья, по умолчанию, остается на пациенте, в то время как внимание его фиксируется на терапевтическом процессе.

В 1984 способ лечения больных хроническим алкоголизмом «по методу А.Р. Довженко», будучи признанным изобретением, был зарегистрирован Государственным комитетом по делам изобретений и открытий[19]. «Не твоя - больного, а моя - психотерапевта воля избавляет тебя от недуга» - в этом состоит отличие метода от традиционного мотивирующего подхода, мобилизующего ресурсы самого пациента на преодоление зависимости. Пациенту внушается, что после «кодирования» на установленный по его собственному желанию срок (на год, на три, на всю жизнь) употребление спиртных напитков сопряжено с риском смертельных осложнений. При этом предоставляется возможность в любой момент «раскодироваться», что снижает потенциальное внутреннее сопротивление в период воздержания. Проблемы мотивации А.Р. Довженко решал с помощью листа ожидания и обязательного месячного воздержания от употребления алкоголя. Его последователи в погоне за клиентами стали пренебрегать этим требованием.

Таким образом, простая суггестивная техника с эмоционально-стрессовым воздействием за счет использования сенсорно-алгических манипуляций с эффектом неожиданности довольно скоро приобрела научную респектабельность и стала рассматриваться как вариант «стрессопсихотерапии» [20]. И хотя сам автор, А.Р. Довженко, предусмотрительно отказывался подробно описывать процедуру «кодирования» в научной печати, его последователи находили все новые теоретические обоснования для терапевтических приемов, использующих для устрашающего воздействия плацебо-опосредованную суггестию [21, 22]. В постсоветский период подходы с подобной ориентацией получили благоприятные возможности для развития, и в настоящее время в РФ мы имеем более 400 знахарских технологий, признанных изобретениями и имеющих патент [23].

Простота, если не сказать примитивность, и очевидная манипулятивность «Кодирования» делают эту технологию чрезвычайно уязвимой для уничтожающей критики. Между тем известно, что крат­косрочные терапевтические интервенции с использованием плацебо-технологий могут превосходить по эффективности существующие программы интенсивной психотерапии. В американском исследовании 1383 пациентов с алкогольной зависимостью когнитивно-поведенческая терапия оказалась менее эффективной, чем краткосрочная интервенция в сочетании с медикаментозным плацебо [8, 24].

Плацебо-технологии имеют немало сторонников среди профессионального сообщества [16, 25-29]. В обоснование права на использование подобных интервенций обычно указывается на востребованность этого вида вмешательства. В качестве прецедента часто приводится акупунктура, веками сохраняющая технику применения без научных доказательств ее специфичности и объяснений терапевтических механизмов самой процедуры [30]. Все же главным, что может уравнивать плацебо-технологии с некоторыми признанными техниками психотерапии, является отсутствие строгих доказательств их эффективности.

Следует отметить, что к «кодированию» часто прибегают пациенты уже «закодированные» полученными ранее сведениями из средств массовой информации, либо от родственников и других больных. Удивительным, на первый взгляд, кажется то, что пациенты не требуют никаких разъяснений терапевтической сущности метода, а порой и вовсе высказываются критически в отношении его эффективности, но одновременно с этим просят врача «закодировать» их, «чтобы не было соблазна». Понять такую парадоксальную мотивацию помогают результаты двух экспериментальных исследований, показавших, что для получения эффекта плацебо людей не обязательно вводить в заблуждение [31, 32]. Пациенты с невротической тревогой, получавшие плацебо, были информированы, что это просто сахарные пилюли, хотя многим они все же помогают (что тоже было правдой). Через некоторое время у подавляющего большинства симптомы тревоги значительно редуцировались. Врачи не обманывали пациентов, те делали это сами. Часть из них с разной степенью уверенности считали, что пилюли все-таки содержат лекарственное вещество. Очевидно, легче достигать того, во что веришь.

Патерналистская модель действительно остается востребованной значительным количеством пациентов. В этом подходе врач привычно выступает авторитетным и харизматичным проводником на пути к выздоровлению. Больные, ориентированные на такую модель, не встраиваются в партнерские терапевтические отношения, призывы к паритетной ответственности рушат их ожидания и усиливают беспокойство, обрекая лечение на неудачу с самого начала. Можно рассуждать в связи с этим о православной (надежда на помощь свыше) и протестантской (опора на собственные силы) традиции ожидания чуда. Вот что пишет об этом современный немецкий философ П. Слотердайк [33]: «Больной проецирует способности собственного тела к самоисцелению на врача, который может лучше мобилизовать и усилить эти способности, чем это в состоянии сделать в одиночку ослабленный и испытывающий страх больной. Желать полностью отнять у врача эти магические функции - значит свести на нет всю гос­подствующую систему медицины».

Профессиональная психотерапия заявляется научной дисциплиной, поскольку предлагает в обоснование некую теорию. При этом противоположность и даже взаимоисключаемость отдельных теорий не лишает производные от них терапевтические технологии научной респектабельности. Между тем в психотерапии теория иногда следовала за практикой, а не предшествовала ей. Так было с гештальт-терапией Ф. Перлса и с нейролингвистическим программированием. Такие же попытки, только менее убедительные, предпринимались и в отношении «кодирования». Несравнимость сложности и теоретической разработанности этих подходов, поставленных в один ряд, мало что меняет по существу. Более важным является то, что наличие теоретической концепции не имеет отношения к доказательствам эффективности метода.

Нет сомнений, что популярность плацебо-технологий, кроме прочих причин, вызвана неудовлетворительными результатами научно обоснованного наркологического лечения. Немалое количество пациентов скажут, что пошли «кодироваться» после разочарования в возможностях медикаментозной терапии. Когнитивно-поведенческая терапия также, как 12-шаговая модель, часто не оправдывает ожиданий [34, 35], и не все пациенты способны удерживаться в таких программах. Даже использование современных препаратов в сочетании с поведенческой терапией по экономической эффективности может не превосходить манипулятивные технологии, уступая им в отношении возможных ограничений. Высокомерное игнорирование этих привязанных к жизни обстоятельств не согласуется с врачебной этикой ничуть не меньше, чем лукавые способы получения информированного согласия. В конце концов, что определяет эффект плацебо? Кроме ресурсов самого пациента и его поддержки окружением, это фигура врача, способного вовлечь больного в терапию и придать ей знаковый характер, это отношение к пациенту, которое транслируется через визуальное восприятие, речь, невербальные знаки и прикосновения [7].

С клинической точки зрения плацебо-технологией мы называем любую процедуру, которая не оказывает специфического воздействия на известные механизмы конкретного расстройства. Однако в соответствии с нейроанатомической моделью аддиктивного влечения фронто-орбитальная зона коры, оценивая уровни рисков и наград, способна тормозить импульсивное поведение [34], т.е. ингибирующее влияние коры в условиях химической зависимости является теоретической нейробиологической основой навыков совладания. Но разве поведенческие плацебо-интервенции не оказывают сдерживающего влияния на аддиктивные реализации, используя именно этот нейропсихологический механизм? Таким образом, если для удовлетворения требованиям научного признания достаточно теории, объясняющей механизм действия вмешательства, плацебо-технологии могут рассчитывать на место в ряду других психотехник, а для доказательств их эффективности потребуются специальные исследования.

В соответствии с предложениями GRADE^[2] рекомендации по лечению подразделяются на настоятельные и стандартные. Стандартными рекомендациями по лечению могут признаваться те, в соответствии с которыми большинство пациентов согласилось бы получить предложенную помощь, хотя нельзя исключить и иные предпочтения. Терапевтические подходы в рассматриваемой области в целом нуждаются в дополнительном обсуждении. Целесообразностью такого обсуждения и продиктовано написание этой статьи.