Аддикция к покупкам (компульсивный шопинг) относится к нехимическим формам аддиктивных расстройств.

Нехимическими называются аддикции, при которых объектом зависимости становится тип поведения, а не психоактивные вещества (ПАВ). В зарубежной литературе для обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется термин «поведенческие» или «нефармакологические» аддикции. Cледует отметить, что актуальность изучения нехимических форм аддиктивных расстройств в наше время оказалась настольно высокой, что поведенческие аддикции были включены в классификацию DSM-V [1] в раздел «Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и аддиктивные расстройства» (Substance Use and Addictive Disorders). В этом случае речь идет в первую очередь о гемблинге, т.е. зависимости от азартных игр. Активно дискутируется вопрос о включении в этот раздел других нехимических зависимостей: сексуальной аддикции, интернет-аддикций и аддикции к покупкам.

Единой классификации нехимических аддикций в настоящее время не существует. Согласно нашей классификации [2-4], последняя версия которой приведена ниже в таблице, аддикция к покупкам относится к группе «социально приемлемых» форм нехимических зависимостей.

Ониоманьяки, или маньяки покупок, стали предметом исследования психиатров со времен E. Kraepelin, который первым предложил этот термин в 1909 г. E. Bleuler [5] классифицировал ониоманьяков вместе с пироманами, клептоманами и алкоголиками под рубрикой «Импульсивные психозы Крепелина». Описания ониомании классиками психиатрии базировались на концепции J.Esquirol о мономаниях. В своем «Руководстве по психиатрии» E. Bleuler описывает ониоманию следующим образом: «Покупки совершаются импульсивно и ведут к нелепым долгам, пока крах на некоторое время выясняет положение, но лишь до некоторой степени, ибо больные никогда не признают всех долгов... имеем всегда дело с женщинами... Существенным является импульсный момент, то, что больной иначе не может... больные не в состоянии ни о чем думать, не в состоянии представить себе последствия своих нелепых поступков и решить, что этого можно не делать» [5].

Тем не менее аддикция к покупкам (компульсивный шопинг) стала привлекать широкое внимание исследователей в последние десятилетия, поскольку такая аддикция могла приобрести массовый характер только в созревшем обществе потребления, которое представляют собой современные развитые страны и к которому неуклонно, по крайней мере в крупных городах, движется и Россия (в обществе тотального дефицита развитие аддикции к покупкам как массовое явление являлось бы проблематичным). Большинство исследователей сходятся во мнении, что аддикция к покупкам чаще всего встречается среди представителей среднего класса. Среди других социальных факторов, способствующих развитию этой аддикции, называют рекламу в средствах массовой информации, легкий доступ к кредиту в магазинах, оплату покупок с помощью кредитных карт и по Интернету [6].

О месте аддикции к покупкам среди других психических расстройств до сих пор ведутся споры. Часть авторов относят компульсивный шопинг наряду с гемблингом, клептоманией, синдромом Туретта, пищевыми расстройствами к обсессивно-компульсивному спектру расстройств [7]. Некоторые исследователи считают поведение лиц с компульсивным шопингом лишь частью спектра так называемого аномального поведения потребителя, которое включает в себя патологические азартные игры, воровство в магазинах, а также мошенничество с кредитными картами [8]. D. Black [9] не согласeн с этой точкой зрения и считаeт, что ни компульсивный шопинг, ни гемблинг не относятся к обсессивно-компульсивному спектру. По его мнению, необходим новый диагноз в МКБ и DSM - «компульсивный шопинг».

Безусловно, факторы, способствующие положительному настроению (например, изысканный аромат, красивые цвета, приятная музыка), могут вызвать стремление сделать покупки. Однако компульсивный шопинг чаще формируется в контексте отрицательных эмоций (напряжение, связанное с тягой к покупкам) и является, подобно другим аддикциям, способом бегства от них. Психологические факторы развития аддикции к покупкам, составляющие своеобразный «шопинговый цикл», представлены на рисунке [10].

Из факторов риска развития аддикции выделяют также различные формы психотравмы в детском возрасте (до 12 лет): физическое пренебрежение, физическое насилие, сексуальное насилие и, особенно, пребывание в качестве свидетеля насилия, эмоциональное насилие. Установлено, что перечисленные обстоятельства коррелируют с последующим развитием компульсивного шопинга [11].

Интересные данные о роли наследственной отягощенности в развитии аддикции к покупкам были получены D. Black и соавт. [12]. Проводилась оценка 137 родственников первой степени родства у 31 человека с компульсивным шопингом. Оказалось, что у родственников аддиктов значительно чаще, чем в группе сравнения, отмечаются депрессия, алкоголизм, наркомания, «любое психическое расстройство» и «более одного психического расстройства». Аддикция к покупкам была выявлена у 10% родственников первой степени родства, и этот показатель вдвое превышает популяционный уровень.

Нейробиология компульсивного шопинга из­учена недостаточно. Одно из исследований было проведено B. Knutson и соавт. [13] с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оказалось, что в ситуации до принятия решения о покупке выбор того или иного продукта активирует прилежащее ядро, а ситуация завышенных цен сопровождается активацией перешейка и снижением активации префронтальной коры. Данные этого исследования свидетельствуют об общих нейробиологических механизмах компульсивного шопинга и других поведенческих аддикций.

Впервые подробно аддикция к покупкам была описана P. Slater [14] под названием «аддикция к богатству» (wealth addiction) почти 30 лет назад. R. Faber и O'Guinn [15] характеризовали компульсивный шоппинг как «хроническое, повторяющееся совершение покупок, которое становится первичным ответом на негативные события и чувства».

Хотя диагностические критерии компульсивного шопинга появились почти 30 лет назад [16], он до сих пор не представлен в качестве самостоятельного психического расстройства ни в МКБ, ни в DSM.

R. Seater и Т. O'Guinn [15, 17] сообщают, что рассматриваемым видом аддикции страдают 1,1% населения. Средний возраст лиц, которые страдают компульсивным шопингом, составляет 39 лет. Аддикция к трате денег начинается обычно в возрасте 30 лет, ею страдают преимущественно женщины (92% из всех аддиктов). R. Miltenberger и соавт. [18] сообщают, что аддикция к покупкам начинается в более молодом возрасте, средний возраст обследованных ими женщин составил 17,5 года. D. Black [19] приводит данные, что эта аддикция встречается у 2-8% в общей популяции, из которых женщины составляют 80-95%. A. Benson [20] сообщил, что аддикцией к покупкам страдает от 1% до 10% населения США.

Более современные исследования говорят, что порядка 5% населения США имеет аддикцию к покупкам [10]. L. Koran и соавт. [21] в результате телефонного интервью с 2513 взрослыми американцами установили распространенность аддикции в 5,8%. Среди студентов колледжей (молодежь) болезненность компульсивным шопингом составила 3,6%, причем лица женского пола достоверно преобладали над мужчинами: 4,4% против 2,5% [22].

R. Faber и T. O'Guinn [15] предложили шкалу из семи пунктов для выявления данной аддикции. Аддикция к покупкам была описана и типизирована также в соответствии с диагностическими критериями DSM-III-R для обсессивно-компульсивного и аддиктивного расстройств в 1990-х годах [16]. В этой классификации было предложено четыре ее критерия, причем для диагностики достаточно наличия одного из них: 1) часто возникает озабоченность покупками или внезапные порывы что-либо купить, ощущаемые как непреодолимые, навязчивые и/или бессмысленные; 2) регулярно совершаются покупки не по средствам, часто покупаются ненужные вещи или хождение по магазинам занимает значительно больше времени, чем изначально планировалось; 3) озабоченность покупками, внезапные порывы купить или связанные с этим особенности поведения сопровождаются ярко выраженным дистрессом, неадекватной тратой времени, становятся серьезной помехой как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере или влекут за собой финансовые проблемы (например, долги или банкротство); чрезмерное увлечение покупками или хождением по магазинам необязательно проявляется в периоды гипомании или мании.

Аддикция к покупкам проявляется повторным, непреодолимыми желанием совершать множество покупок. В промежутках между покупками нарастает напряжение, которое может быть ослаблено очередной покупкой, после чего обычно возникает чувство вины. В целом, характерен широкий спектр негативных эмоций, свойственных аддиктам, положительные эмоции вплоть до эйфории возникают только в процессе совершения покупки [18]. У этой категории аддиктов растут долги, возникают проблемы во взаимоотношениях с семьей, могут быть проблемы с законом. Иногда аддикция реализуется через интренет-покупки, которые совершаются не в супермаркетах, а в виртуальных магазинах.

Нередко аддикция к покупкам сочетается с компульсивным накопительством (compulsive hoaring), которое определяется как приобретение и неспособность отказаться от бесполезного или имеющего ограниченную ценность имущества [23]. Ряд исследователей выделяют компульсивное накопительство в качестве самостоятельной аддикции. В российской психопатологии патологическое накопительство описывалось в рамках «синдрома Плюшкина» и чаще рассматривалось как проявление расстройств инволюционного и старческого возраста. На наш взгляд, компульсивное накопительство в молодом и среднем возрасте (при отсутствии выраженных органических изменений головного мозга) феноменологически близко к компульсивному шопингу и может рассматриваться как вариант данной аддикции. Эти формы часто сочетаются. Было показано, что среди пациентов, отвечающих критериям компульсивного накопительства, у 61% отмечалась аддикция к покупкам, а 85% сообщили, что в их жизни нередки эпизоды чрезмерных приобретений [24]. Что касается синдрома Плюшкина, то очевидно, что он не имеет отношения к аддиктивным расстройствам, а отражает наличие органических (часто атрофических) нарушений мозговой ткани.

В ряде клинических исследований была отмечена высокая коморбидность аддикции к покупкам и других психических расстройств [25]. Так, аффективные расстройства встречаются в 21-100% случаев, тревожные расстройства - в 41-80%, химическая зависимость - в 21-46% и расстройства пищевого поведения - в 8-35% [9].

В исследованиях 1990-х годов [12, 26] было показано, что аддикция к покупкам часто сочетается с тревожным расстройством (50%), химической зависимостью (45,8%), в том числе алкоголизмом (20%) и пищевыми аддикциями (20,8%), депрессией (18%). Специально проведенное в этой области исследование [15] показало, что при аддикции к покупкам часто отмечаются пищевые расстройства (анорексия и булимия). В свою очередь, у лиц с пищевыми расстройствами часто отмечается аддикция к покупкам. Было высказано мнение [27], что аддикция к трате денег на покупки может быть включена в семейный (возможно, генетический) «клинический спектр» расстройств, куда относятся аддиктивные и аффективные расстройства. Подтверждением могут служить данные о том, что 38 из 119 больных депрессией (31,9%) сообщили об эпизодах неконтролируемой траты денег для совершения покупок, причем все эти больные оказались женщинами. Кроме того, у таких женщин достоверно чаще встречается риск рекуррентной депрессии, клептомании, булимии и химические зависимости: зло­употребление бензодиазепинами [28].

Исследовав коморбидные нарушения 20 компульсивных покупателей, отвечавших критериям аддикции к покупкам, S. McElroy и соавт. [16] обнаружили, что у 19 из них (95%) в течение жизни ставился диагноз аффективного расстройства, у 16 (80%) - тревожного расстройства, у 8 (40%) - расстройства привычек и влечений, у 7 (35%) - расстройства приема пищи. Их ближайшие родственники часто имели аффективные расстройства. Авторы также отмечают, что у 9 (69%) из 13 пациентов, получавших лечение тимолептиками, отмечалось снижение частоты или полная ремиссия в отношении эпизодов, связанных с неконтролируемыми покупками.

В более позднем исследовании [29] приводятся следующие случаи психиатрической коморбидности у 22 аддиктов к покупкам: 64% - социальная фобия; 45% - большая депрессия; 41% - обсессивно-компульсивное расстройство; 32% - посттравматическое стрессовое расстройство; 32% - генерализованное тревожное расстройство; 32% - расстройства приема пищи; 27% - специфические фобии; 27% - паническое расстройство; 23% - зло­употребление ПАВ. Женщины с компульсивным шопингом имели более высокие показатели распространенности аффективных, тревожных расстройств, а также расстройств пищевого поведения по сравнению с контролем. В этой группе отмечались высокие показатели, характерные для разных форм личностных расстройств (избегающее, депрессивное, обсессивно-компульсивное и пограничное расстройства личности) наряду с высокими показателями расстройств импульсного контроля.

На связь пограничного расстройства личности и аддикции к покупкам указывали и другие авторы [30, 31].

Проанализировав 46 случаев, S. Schlosser и соавт. [32] описали усредненный портрет аддикта к покупкам начала 1990-х годов: это женщина в возрасте 31 года, у которой расстройство началось в возрасте 18 лет. В качестве покупок чаще всего приобретаются одежда, обувь, компакт-диски. Средний долг составляет 5422 долл. США при среднем годовом доходе - 23 443 долл. США. С вероятностью более чем в 66% в течение жизни ей выставлялся психиатрический диагноз, чаще всего тревожное расстройство, злоупотребление ПАВ или аффективное расстройство. С вероятностью около 60% она отвечает критериям DSM-III-R расстройства личности (обсессивно-компульсивного, пограничного или уклоняющегося типов).

Аддикция к покупкам часто сопровождается негативными последствиями. Так, G. Christenson и соавт. [26] обращают внимание на то, что это расстройство приводит к накоплению больших долгов (58,3%), неспособности погашать задолженность (41,7%), негативной реакции окружающих (33,3%), судебным и финансовым последствиям (8,3%), криминальным проблемам с законом (8,3%), чувству вины (45,8%).

Предпринимаются попытки лечения аддикции к покупкам с помощью психотропных препаратов. S. McElroy и соавт. [33] сообщают, что антидепрессанты флуоксетин, бупропиан и нортриптилин могут быть полезны в лечении этой аддикции. D. Black и соавт. [34] с этой целью использовали флувоксамин и констатировали улучшение у 9 из 10 аддиктов. В двух плацебо-контролируемых исследованиях [35, 36] был обнаружен одинаковый эффект при приеме флувоксамина и плацебо аддиктами к покупкам. Предвариельное исследование с использованием циталопрама показало, что этот СИОЗС эффективно снижает компульсивный шоппинг [37]. В недавнем открытом и двойном слепом исследовании новой формы циталопрама (эсциталопрам) в дозе 20 мг/сут [21] также была показана его эффективность в лечении компульсивного шопинга.

Следует учесть, что успешность терапии в отношении аддикции к покупкам могла иметь и вторичный характер, так как антидепрессанты имеют доказанную эффективность в отношении аффективной и обсессивно-компульстивной симптоматики, которая практически всегда сопутствует ей. Далеко не все исследователи считают необходимой медикаментозную коррекцию аддикции к покупкам при отсутствии коморбидной патологии. Некоторые [6] предлагают проводить терапию лишь в особо тяжелых случаях.

Были попытки для лечения аддикции к покупкам применить и другие препараты. Так, есть данные [38], что в открытом 10-недельном исследовании мемантина (доза от 10 до 30 мг / сут) для лечения 9 участников 8 (88,9%) из них его завершили. По шкале Иейла-Брауна для компульсивного шопинга отмечалось достоверное снижение показателей. Средняя эффективная доза мемантина составила 23,4±8,1 мг/сут. Терапевтический эффект мемантина выражался уменьшением количества покупок, затраченных денег, а также улучшением выполнения связанных с импульсивностью когнитивных задач. Кроме того, препарат хорошо переносился, и были получены [39] предварительные результаты об успешном применении опиоидного антагониста налтрексона у пациентов с аддикцией к покупкам.

Имеются сообщения об эффективности применения программы «Анонимные должники» (Debtors Anonymous), созданной на основе 12-шаговой программы для анонимных алкоголиков [40]. J. Mitchell и соавт. [41] недавно опубликовали сообщение об успешном применении групповой когнитивно-поведенческой психотерапии при коррекции аддикции к покупкам, которая в течение 10 недель проводилась 28 пациентам; по данным 6-месячного катамнеза позитивный эффект терапии был достаточно продолжительным.

A. Mueller и соавт. [42] провели рандомизированное исследование сравнительной эффективности групповой когнитивно-поведенческой терапии в 31 случае. Лечение было специально нацелено на прекращение компульсивных покупок и контроль за проблемным поведением, реструктуризацию неадекватных мыслей и отрицательных чувств, связанных с покупками, а также на приобретение и формирование в этом отношении здоровых навыков. Улучшение после проведения терапии сохранялось в течение 6-месячного наблюдения. Меньший эффект отмечался у лиц, которые редко посещали групповые занятия.

В качестве коррекционных мероприятий предлагают [9] также библиотерапию, финансовое консультирование, семейную терапию.

Получены [43] единичные данные (два наблюдения) об эффективном сочетании при лечении лиц с компульсивным шоппингом когнитивно-поведенческой психотерапии с флувоксамином. Та же группа исследователей сообщила об успешном использовании флувоксамина в сочетании с психодинамической психотерапией в случаях коморбидности аддикции к покупкам и булимии.

В заключение отметим, что компульсивное стремление к покупкам, безусловно, относится к аддиктивным расстройствам в силу общей нейробиологии, клинических проявлений, коморбидности, а также подходов к терапии. Дальнейшие исследования должны помочь в определении места аддикции в классификациях психических и поведенческих расстройств, а также выработке адекватных и об­основанных подходов к лечению.