В последнее десятилетие проблема зависимого поведения приобрела особую актуальность и рассматривается в качестве вызова современному обществу, вступающему в принципиально новую эпоху мировой цивилизации, которую некоторые авторы обозначают «эпохой выживания» [1-5]. С одной стороны, регистрируется широкая распространенность аддиктивных форм поведения, с другой - происходит их перераспределение в структуре обращаемости за психиатрической и психотерапевтической помощью. Удельный вес нехимических зависимостей среди всех видов аддикций, склонность к замене одной зависимости на другую у одного и того же индивидуума делает наиболее актуальным вопрос изучения разных видов аддикций в сравнительном аспекте [6].
Известно, что термин «аддикция» появился в связи с необходимостью не в ограниченной фокусировке, связанной почти исключительно с алкоголем или другими психоактивными веществами (ПАВ) [7, 8], а в гораздо более широком определении, объединяющем также и целый ряд нехимических зависимостей [9-12]. Такая расширительная трактовка возникла из требований, продиктованных практикой, которая свидетельствует о появлении контингентов больных, не охваченных наблюдением наркологов и психиатров [13].
Выраженная наклонность, привязанность, слепое безотчетное предпочтение чего-либо, страсть к чему-либо обозначается в русском языке словом пристрастие [14]. Это слово рассматривают как синоним англоязычного слова «аддикция» [15], употребляемого в зарубежной клинической, общемедицинской, социологической и популярной литературе (англ. addiction - склонность, пагубная привычка; addict - наркоман, токсикоман, алкоголик).
В немецком языке используют производные от sucht (влечение, страсть); смысловая тяжесть при этом переносится на состояние заболевшего, а не на категорию вещества, которым он злоупотребляет (missbrauchtsucht) (цит. по Ф.Б. Плоткин [16]). Во французском языке терминология для обозначения болезни приближена к русской - narcomanie, toxicomanie [17].
А.Г. Софронов [18] указывает, что в англоязычных работах, посвященных тематике зависимости от ПАВ, отсутствует термин «наркомания», который заменяется смотря на симпатии и антипатии автора определениями abuse (злоупотребление), addiction (пристрастие), dependence (зависимость). Злоупотребление - применение любого вещества, в том числе наркотика, в форме, отклоняющейся от принятых в данной культуре медицинских и социальных особенностей; пристрастие - поведенческий стиль приема веществ, характеризующийся непреодолимым к нему влечением (компульсивное применение) с укрытием источников его получения и высокой вероятностью рецидива после прекращения употребления; зависимость - состояние, характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодическом возобновлении употребления какого-либо средства для того, чтобы испытать его действие на психику, а иногда для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением употребления этого средства.
Термин «аддиктивное поведение» (англ. addictive behavior), предложенный W. Miller [19] и M. Landry [20], находится под постоянным творческим переосмыслением исследователей [21-25]. Синонимами, используемыми отечественными авторами, можно считать такие термины, как «наркотизм» [22, 26], «наркоманическое поведение» [27] или «злоупотребление» [28]. Таким образом, понятие аддиктивного поведения рассматривается сквозь призму донозологической характеристики как вариант девиантного [15, 29-31] или аутодеструктивного [32] поведения.
Споры о степени выраженности зависимости от того или иного ПАВ и глубине наносимого ими физического и социального вреда для организма человека, имеющие немаловажное значение, в том числе и для отнесения вещества к группе наркотиков, ведутся до сих пор. Зарубежные исследования по сравнительной аддиктологии относятся к 70-м годам XX в.. Впервые в 1979 г. был введен в практику «Индекс тяжести зависимости», а затем его европейский вариант (EuropASI) - инструмент, предназначенный для всесторонней оценки пациента, страдающего зависимостью от психоактивных веществ [33].
Рассмотрение обозначенной проблемы выходит за рамки сугубо академических интересов, поскольку понимание фундаментальных механизмов аддиктивного влечения и его содержательных характеристик имеет большое медико-юридическое, профилактическое, а также терапевтическое значение для разработки научно обоснованных подходов к лечению, коррекции и реабилитации [13, 19, 34-36], в том числе для лекарственной терапии аддиктивных расстройств. Ее несовершенство делает необходимым изыскание и разработку новых, более эффективных, фармакологических средств профилактики и лечения аддикций [37]. Особенно актуальным можно признать изучение данных вопросов в свете того, что аддиктология, по выражению А.Г. Софронова [18], является наукой молодой, методологически до конца не сложившейся, требующей смелых гипотез и научных споров.
В современной отечественной и зарубежной науке отмечается тенденция к формированию нового раздела аддиктологии - сравнительной аддиктологии, изучающей закономерности и особенности формирования (этиологии и патогенеза), клиники, терапии, профилактики различных видов аддиктивного поведения [38-40]. Помимо теоретических изысканий, в рамках этого раздела аддиктологии изучается сравнительный вред, который возникает при наличии зависимого поведения, к примеру при употреблении различных ПАВ [41], а также сравнение выраженности аддиктивного влечения при химической и нехимической зависимости [42, 43].
D. Nutt и соавт. [39] оценили степень физического и социального вреда, наносимого различными ПАВ (рис. 1).
Ю.П. Сиволап [7] указывает на степень наркогенности или величину наркогенного потенциала ПАВ (abuse potential), представляющую собой количественный параметр, определяемый темпом развития и тяжестью зависимости, возникающей при их повторном употреблении. В соответствии с этим ПАВ можно разделить на следующие категории: 1) с высокой степенью наркогенности (героин, метадон, кокаин); 2) со средней степенью наркогенности (алкоголь, тетрагидроканнабинол, кодеин, алпразолам); 3) с умеренной и низкой степенью наркогенности (оксазепам, никотин, кофеин). Степень наркогенности вещества не зависит от механизма его действия, и в пределах одной фармакологической группы эта величина может быть подвержена значительным колебаниям. Кофеин, никотин и алкоголь составляют «легальную триаду» психоактивных веществ, их употребление не преследуется законом как в России, так и других странах.
Рассмотрение проблем сравнительной аддиктологии тесно связано с вопросами коморбидности.
В этом случае имеется в виду не только коморбидность болезней зависимости (созависимость), но и коморбидность болезней зависимости с другими психическими расстройствами. Особенности течения коморбидных патологических процессов остаются одними из самых актуальных и не до конца изученных [44-46].
В своем обзоре J. Schneider и R. Irons (цит. по [47]) приводят данные некоторых исследователей о сосуществовании сексуальной аддикции с другими химическими и нехимическими аддикциями (см. таблицу).
В зарубежной литературе имеются данные о коморбидности зависимости различной природы: злоупотребление ПАВ и «рискованного» сексуального поведения приведены в работе T. Rhodes и соавт. [48], химической аддикции и патологического гемблинга - O. Kausch [49], алкоголизма и расстройств пищевого поведения - N. Finkelstein и соавт. [50]. Эти авторы пришли к выводу о потенциировании и утяжелении течения коморбидных зависимостей. Они подчеркивают также важность сопоставления выраженности аддиктивного влечения как к сходным (например, различным ПАВ), так и разным по природе аддиктивным агентам. Последнее нашло отражение в выполненных в последнее время работах некоторых отечественных исследователей [51-53].
В МКБ-10 [54] феномен аддикции определяется как непреодолимое желание или компульсивное влечение к употреблению ПАВ и аддиктивное влечение выделено как один из диагностических критериев зависимости. В этой классификации имеются следующие формы поведения, которые можно отнести к зависимым:
F1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ:
F10. …алкоголя;
F11. …опиоидов;
F12. ...каннабиноидов;
F13. …седативных и снотворных веществ;
F14. …кокаина;
F15. …стимуляторов, включая кофеин;
F16. …галлюциногенов;
F17. …табака;
F18. …летучих растворителей.
F5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами:
F50. Расстройства приема пищи:
...нервная анорексия;
...нервная булимия:
F55. Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости:
... антидепрессантами;
... слабительными;
... анальгетиками;
... средствами снижения кислотности;
... витаминами;
... стероидами или гормонами;
... специфическими травами и народными средствами.
F60.7. Зависимое расстройство личности.
F63. Расстройства привычек и влечений:
патологическая склонность к азартным играм (гемблинг);
патологические поджоги (пиромания);
патологическое воровство (клептомания);
трихотилломания.
F64. Расстройства половой идентификации:
трансвестизм двойной роли.
F65. Расстройства сексуального предпочтения (парафилии):
фетишизм;
фетишистский трансвестизм;
эксгибиционизм;
вуайеризм;
педофилия;
садомазохизм.
F91.2. Социализированное расстройство поведения:
расстройство поведения, групповой тип;
групповая делинквентность;
воровство в компании;
прогулы школы.
F93.0. Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.
F94.2. Расторможенное расстройство привязанности детского возраста.
F98.4. Стереотипные двигательные расстройства.
Кроме того, в МКБ-10 включена и полизависимость (F19H; F19T) - заболевания, при которых больные употребляют несколько ПАВ и/или чередуют их в определенной последовательности, причем к каждому из них сформирована наркотическая зависимость [55]. Это обусловлено особенностями формирования и течения психопатологических проявлений и медико-социальных последствий при сочетанном употреблении различных ПАВ [8, 56, 57]. В тех случаях, когда у больных зависимость сформирована к наркотическим и одновременно к другим веществам или лекарственным препаратам, не признанным наркотическими, диагностируется осложненная наркомания, если больные принимают одновременно комбинацию препаратов, не отнесенных к наркотикам, то диагностируется политоксикомания.
На клиническое этиологическое и патогенетическое сродство химической и нехимической зависимости указывали многие отечественные, а также зарубежные авторы - А.О. Бухановский [58], А.Ю. Егоров [59], В.В. Постнов, В.А. Дереча [60]; К.В. Шелыгин [53], В.А. Солдаткин [52], I. Marks [61], D. Ledgerwood, K. Downey [43]. А.О. Бухановский предлагал объединить все формы зависимого поведения единым понятием «болезнь зависимости».
В классификацию DSM-V, принятую в 2013 г., была впервые включена нозологическая единица из группы нехимических аддикций - гемблинг [62], не входившая в DSM-IV. Высказывалось предположение о том, что в МКБ-11 войдет целый ряд нехимических аддикций - любовные, сексуальные, ургентные, аддикции избегания отношений, патологическое влечение к азартной игре и к трате денег (покупки) и работоголизм [54, 63-66].
Побочным продуктом развития современного общества - общества, основанного на знаниях и технологии [64], стало не только появление новых ПАВ, но и распространение нехимических (поведенческих) зависимостей. Речь идет о целом ряде «технологических» аддикций (в обиход даже вошел термин «техномания» [67], а также патологический гемблинг, зависимость от работы, шопинга и даже аддикция к здоровому образу жизни (ее частный вариант орторексия - расстройство приема пищи, характеризующееся навязчивым стремлением к «здоровому и правильному питанию», что приводит к значительным ограничениям в выборе продуктов питания) [68]. Указанные расстройства со второй половины XX в. за рубежом являются предметом внимания не только специалистов, борьба с ними возводится в приоритетные задачи для здравоохранения [10, 69, 70]. Однако аддикты, страдающие нехимическими видами зависимости, несмотря на возможные серьезные последствия, не всегда попадают в поле зрения специалистов, поэтому обобщенной статистики не существует [30, 71, 72]. В связи с этим возникла необходимость расширения наркологии как области клинической медицины до пределов аддиктологии с рассмотрением вопроса о создании специализированной аддиктологической службы [41, 52, 73].
До настоящего времени практически не ставился вопрос о сходстве и истинной коморбидности всех форм патологического аддиктивного поведения (в МКБ-10 расстройства зависимого (аддиктивного) поведения не выделены в отдельную рубрику). Это может быть связано с тем, что отсутствуют научные предпосылки для утверждения, что механизмы формирования разных видов зависимостей едины [6]. Все это указывает на актуальность изучения и необходимость в глубокой разработке вопросов сравнительной аддиктологии, благодаря чему могут быть получены ответы на целый ряд вопросов, существующих в этой области клинической медицины.