Рассеянный склероз (РС) - мультифакториальное заболевание, в возникновении которого определенную роль играют географические, этнографические, социально-экономические и экологические факторы. В настоящее время большое внимание уделяется описательным эпидемиологическим исследованиям, а также сравнительным и динамическим клиническим наблюдениям, позволяющим оценить эффективность системы оказания медико-социальной помощи, прогнозировать потребность в том или ином методе диагностики, лечения, реабилитации, а также выявить факторы, влияющие на распространенность заболевания и его прогноз [1].

Основная часть территорий России находится в зоне среднего риска развития РС, где показатель распространенности варьирует от 40 до 60 случаев. Но все чаще сообщается о повышении в отдельных областях показателей распространенности РС до величин выше чем 50 случаев на 100 000 населения, т.е. возможности их отнесения к зонам высокого риска РС [2].

Большое внимание продолжает привлекать особенность географического распределения РС. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что в этиологии РС существенную роль играют внешние факторы. Об этом свидетельствуют наличие разного риска развития РС у лиц одной этнической группы, но проживающих на разных территориях, повышение риска развития РС и/или более тяжелое течение заболевания в областях с неблагоприятной экологической обстановкой (развитая промышленность и загрязнение окружающей среды), а также связь повышенного риска РС с рядом таких внешних факторов, как инфекции, интоксикации и др., которые могут существенно модулировать вероятность развития РС у генетически предрасположенных индивидов. Показатели распространенности и заболеваемости РС могут значительно варьировать, что определяется суммой наследственных, внешних и социальных факторов [2, 3].

Согласно российским статистическим данным, общая заболеваемость в экологически неблагополучных районах в 1,5-5 раз выше, чем в относительно мало затронутых хозяйственной деятельностью регионах [4]. В ряде отечественных и зарубежных исследований установлена связь между некоторыми экологическими факторами (суммарный показатель загрязнения среды, проживание в экологически неблагоприятных районах города и др.) и показателями заболеваемости и распространенности РС, а также клиническими характеристиками и прогнозом заболевания [5-8].

Ростовская область и Республика Башкортостан являются одними из крупнейших и наиболее развитых по промышленному и сельскохозяйственному производству регионов Российской Федерации, имеют почти одинаковые территории и протяженность как с севера на юг, так и с запада на восток, сложившийся исторически многонациональный состав населения, в котором преобладают русские. Сравнительная географическая и демографическая характеристика областей приведена в табл. 1.

По численности населения Республика Башкортостан занимает 1-е место в Приволжском федеральном округе и 7-е место среди субъектов Российской Федерации после Ростовской области, в которой на 7% больше городского населения, чем в Республике Башкортостан, традиционно относящейся к регионам страны с высоким удельным весом сельского населения.

Ростовская область находится в южной части Восточно-Европейской равнины и частично в Северо-Кавказском регионе, занимая обширную площадь в речном бассейне Нижнего Дона. Территория представляет собой равнину, расчлененную долинами рек и балками, с умеренно-континентальным климатом, характерной особенностью которого является обилие солнечного света и тепла. Область обладает богатейшими запасами полезных ископаемых и является основной сырьевой угольной базой всего Северного Кавказа, в ней сконцентрировано более 6,5 млрд тонн разведанных балансовых запасов угля (антрациты и полуантрациты), разрабатываются месторождения нерудного сырья для металлургии и производства строительных материалов, запасы газа. В настоящее время Ростовская область внесена в список регионов с неблагоприятной экологической обстановкой. Большинство ее районов находится в критическом состоянии по показателям экосистем [9], что связано с рядом природных и техногенных факторов. Экологическая ситуация в области остается напряженной, а уровень загрязнения окружающей среды - высоким.

Республика Башкортостан расположена на рубеже Европы и Азии и занимает восточную часть Восточно-Европейской равнины, горной полосы Южного Урала, возвышенно-равнинного Зауралья. Преобладает континентальный климат, холодная зима, теплое и жаркое лето. Республика - крупный центр нефтеперерабатывающей и химической индустрии России, на ее территории ведется добыча нефти, природного газа, угля, железной руды, меди и цинка Сибайского месторождения, золота, каменной соли, качественного цементного сырья, производится 44% общероссийского объема кальцинированной соды. Концентрация промышленного производства существенно превышает общероссийские показатели, особенно в части размещения в городах предприятий нефтегазопереработки и химии, что обусловливает не только рост экономики республики, но и серьезные экологические проблемы [5]. Полиэтнический состав населения Республики Башкортостан исторически сложился в процессе длительной его колонизации и как результат расположения края на основных путях давних и устойчивых миграционных потоков между европейской и азиатской частью страны.

На обеих территориях проводились исследования связи содержания микроэлементов в почве и распространенностью РС. В Ростовской области, по данным В.В. Мартиросяна и соавт. [10], с уменьшением количества валовой меди, кобальта, молибдена, цинка, марганца, бора отмечена тенденция к увеличению распространенности РС в различных районах области (коэффициент корреляции от –0,8 до 0,9), а с уменьшением количества меди, никеля, бора, ванадия, алюминия и показателя суммы ионов в питьевой воде Ростовской области возрастает превалентность заболевания.

Изучение особенностей распространения РС на территории Башкирии проводилось с 1948 по 1982 г. [11]. Основное внимание в этих исследованиях уделялось выяснению связи распространенности РС с природно-географическими факторами и прежде всего с содержанием микроэлементов в почвах.

В 1982 г. распространенность РС составляла в среднем 29 на 100 000 населения и была наибольшей в районах, почвы которых менее обеспечены подвижной медью и марганцем. Особенно высокой была заболеваемость в районах, в почвах которых имелся дефицит одновременно трех микроэлементов (меди, марганца и кобальта), составляя 54 случая на 100 000 населения [11].

Цель настоящего исследования - сравнение эпидемиологических показателей РС в двух крупных регионах России, расположенных на разной гео­графической широте на расстоянии более 1800 км друг от друга, имеющих население с отличающимися этническими группами и характеризующихся напряженной экологической обстановкой.

Проанализированы базы данных больных РС в Республике Башкортостан и Ростовской области. Для получения подробной информации использовались карты и анкеты клинико-эпидемиологического и социального исследования больных РС (А.Н. Бойко, 2002). В исследование включались пациенты с достоверным диагнозом РС по клиническим критериям МакДональда (2005). Все больные были обследованы в центрах РС Уфы и Ростова-на-Дону.

Для определения эпидемиологических показателей РС использовались данные о половозрастной структуре изучаемых популяций, полученные при Всероссийской переписи населения 2010 г.

Статистическую обработку результатов исследования проводили в операционной среде Windows c использованием программ Excel, пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Показатели распространенности и заболеваемости РС статистически достоверно выше в Республике Башкортостан по сравнению с Ростовской областью (p<0,001).

В обоих регионах за последние годы имеет место значительное увеличение абсолютного числа больных и рост распространенности РС. В Ростовской области с 1974 по 2011 г. число пациентов увеличилось с 464 до 1275, а показатель распространенности - с 11,8 до 29,8 на 100 000 населения [10]. В Республике Башкортостан с 1982 по 2011 г. показатель распространенности вырос с 29,0 до 38,0 на 100 000 населения. Эти изменения связаны как с истинным увеличением частоты РС, так и с изменением методологии исследования: учетом не только стационарных, но и амбулаторных случаев, а также созданием регистров больных РС, центров РС, улучшением диагностики, появлением МРТ и расширением доступности этого метода исследования, повышением грамотности и осведомленности неврологов в областях диагностики и лечения. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных РС приведена в табл. 2.

В обоих регионах среди больных оказалось почти в 2 раза больше женщин. Наивысшая распространенность заболевания отмечена в возрастном интервале 30-39 и 40-49 лет у мужчин и женщин в Ростове-на-Дону (стандартизованный показатель у женщин 40-49 лет - 83,7:100 000) и Республики Башкортостан, достигая у женщин данного возраста значения 97:100 000. Лица трудоспособного возраста (20-60 лет) в Ростове-на-Дону составили 91%, в Республике Башкортостан - 95%.

Распространенность РС на обеих территориях среди жителей городов значительно выше, чем среди сельского населения, что обусловлено более плохой экологической ситуацией в промышленных центрах и миграцией трудоспособного населения из сельской местности. При анализе распространенности РС в экономических зонах Ростовской области установлено, что наименьший показатель отмечается в восточной экономической зоне, имеющей наименьший промышленный потенциал, развитое сельское хозяйство, рыбоводство, относительно благоприятный уровень экологической обстановки, а максимальный - в западной зоне, где сосредоточено крупное промышленное производство. В Респуб­лике Башкортостан самая высокая распространенность РС (50,1 на 100 000) зарегистрирована в городе Сибае, расположенном на территории медно-цинков-колчеданного месторождения.

Достоверных различий по типам течения РС, по возрасту и частоте вариантов дебюта в обоих регионах получено не было.

Усредненный показатель смертности за период с 01.01.02 по 01.01.11 в Ростовской области составил 0,38:100 000, и хотя он значительно уменьшился за последние 12 лет, превышает аналогичный показатель в Республике Башкортостан (0,09:100 000), что, возможно, связано с неполным учетом умерших больных в районах Республики Башкортостан.

В Ростовской области средний возраст умерших от РС составил 45,2±2,4 года, что говорит о социальной значимости проблемы РС. Продолжительность жизни больных РС в данной группе оказалась равной 13,3±1,6 года (от 10 мес до 41 года). Следует отметить, что только 2 пациента из 38 получали ПИТРС, причем на стадии вторично-прогрессирующего течения заболевания и непродолжительное время, т.е. приведенные данные характеризуют естественное течение РС.

Среди больных в обоих регионах преобладают русские (в Республике Башкортостан - 38%, Ростовской области - 86,9%), что соответствует численности этнических популяций в регионах. В Республике Башкортостан значительная частота РС наблюдается у татар (35,6%), башкиры составляют 11,9% пациентов с РС. В Ростовской области среди больных также зарегистрированы в небольших количествах украинцы (5,7%), армяне (4,1%), ингуши (1,6%), по 0,8% - татары и цыгане.

Больший показатель распространенности и заболеваемости РС в Республике Башкортостан по сравнению с Ростовской областью связан, возможно, с различиями в географическом положении двух регионов. Ростовская область расположена южнее и имеет более теплый и солнечный климат. Это косвенно подтверждает данные о возможной роли солнечного облучения в патогенезе РС. В связи с этим представляли интерес месяцы рождения пациентов с РС в Республике Башкортостан. Наибольшее число больных родились весной и летом (в мае самое большое число родившихся - 12%), а наименьшее число - в ноябре (5,6%), декабре (4,4%) по сравнению с данными рождаемости населения Республики Башкортостан согласно переписи населения 2010 г. в течение года (&khgr;² с поправкой Йетса = 16,4; p<0,05 и &khgr;² с поправкой Йетса = 20,5; p<0,05). Таким образом, нашли подтверждение данные зарубежных исследований [12], в которых было показано, что наибольшее число больных РС рождаются весной (особенно в мае), а наименьшее - осенью, в ноябре, по сравнению с месяцами рождения населения по переписи населения и родных братьев и сестер пациентов.

Известно также, что РС чаще встречается у людей, живущих дальше от экватора. На территориях с меньшим количеством солнечного света риск развития РС высокий, что объясняется снижением выработки эндогенного и потребления экзогенного витамина D [2]. P. Goldberg [13] высказал предположение о недостатке УФ-излучения, необходимого для эндогенного фотосинтеза витамина D3, как о факторе риска развития РС. Во время препубертатного развития ЦНС генетически предрасположенные индивидуумы могут нуждаться в большем количестве витамина D3 для биосинтеза нормального миелина [14]. Показано, что высокий уровень витамина D3 в сыворотке крови уменьшает риск развития РС, а низкий, напротив, его увеличивает; а большее время пребывания на солнце в детском и раннем подростковом возрасте (6-15 лет) связано с меньшим риском заболевания РС [15].

Сравнение эпидемиологических характеристик РС в двух регионах показало, что гендерные и возрастные показатели заболеваемости РС в Республике Башкортостан и Ростовской области, находясь на среднем уровне, в целом не отличаются от других регионов России. Женщины болеют примерно в 2 раза чаще, чем мужчины. Наибольшее число заболевших приходится на возраст 40-49 лет. Показатели распространенности РС позволяют отнести эти территории к зоне среднего риска. Более низкие показатели в Ростовской области могут быть связаны с природно-географическими условиями местности, особенностями распространения заболевания, этническим составом территорий. Существует несомненная связь между РС и экологической ситуацией в обоих регионах, что диктует необходимость дальнейшего углубленного экологоэпидемиологического исследования. Проведение мероприятий по улучшению качества окружающей среды, вероятно, будет способствовать снижению заболеваемости РС.

Стандартизованные условия сбора материала (диагностические шкалы, анкеты) и его анализа позволили нам получить данные о распространенности и течении РС в двух регионах России. Анализ частоты РС у представителей населяющих их народностей на разных территориях свидетельствует о важности как внешних, так и генетических факторов в этиологии РС. Эпидемиологический анализ с современной стандартизированной методологией позволит установить наиболее перспективные направления дальнейших биохимических, иммунологических, нейрофизиологических и других исследований, выявить ассоциации с риском развития РС в различных популяциях.