Основные закономерности развития алкогольной зависимости как нозологической формы во многих случаях определяются возникновением первых симптомов заболевания в подростковом и юношеском возрасте [1, 2], когда формируются специфические подростковые поведенческие реакции, в том числе условно патологические и патологические [3]. Несмотря на имеющуюся в последние годы тенденцию к размежеванию психиатрического и наркологического диагноза, расстройства поведения и неврологические последствия злоупотребления алкоголем признаются явлениями, имеющими единую природу [7]. Более того, необходимость коррекции отклоняющихся от нормы форм поведения является основным обоснованием для направления подростков с аддиктивными расстройствами в специализированные медицинские учреждения [8].

В литературе, посвященной подростковому алкоголизму, имеется подробное описание динамики развития его клинических проявлений в связи с психопатиями и акцентуацией характера [4]. Однако указанная проблема требует более подробного изучения в связи с многообразием форм расстройств поведения у подростков.

Цель настоящего исследования - изучение связи между злоупотреблением алкоголем с вредными последствиями и расстройствами поведения у подростков с помощью рейтинговых шкал.

Обследовали 52 подростка, 27 юношей и 25 девушек, с различными формами расстройств поведения (диагностические рубрики F 90-92 по МКБ-10) и диагнозом «психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя с вредными последствиями» (F10.1). Средний возраст обследованных составил 15,42±1,21 года. Средний возраст юношей (16,0±1,11 года) достоверно превышал средний возраст девушек (14,90±1,06 года; p=0,001 по критерию Манна-Уитни).

Для изучения расстройств поведения использовался Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей, представляющий собой адаптированную методику «The Nisonger Child Behavior Rating Form» [9]. Использовалась версия опросника для детей с нормальным интеллектуальным развитием - «NCBRF, TIQ version» [5]. Диагностический подход, положенный в основу методики NCBRF, базируется на клинических критериях МКБ-10.

Содержание большинства вопросов в указанном опроснике адресовано родителям и направлено на выявление симптомов, соответствующих диагностическим рубрикам F90-92 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Текст опросника состоит из 66 вопросов: 10 касаются позитивных форм поведения, 56 - негативных его форм. Каждый ответ оценивается по 4-балльной шкале в зависимости от степени согласия/несогласия с утверждением или частотой встречаемости признака. Результаты группируются по следующим шкалам: «позитивные формы поведения» (субшкалы «позитивное взаимодействие» и «социальная адаптивность»), «сенситивность», «деструктивное поведение» (субшкалы «оппозиция» и «отклоняющееся поведение»), СДВГ (субшкалы «гиперактивность и «нарушение внимания»), «скрытность» и «эмоциональные нарушения».

Для оценки тяжести злоупотребления алкоголем и его последствий применялась методика «Диагностика употребления психоактивных веществ у подростков», представляющая собой адаптированную методику «Adolescent Drug Abuse Diagnosis» (ADAD) [6]. Использовалась европейская версия методики (EvroADAD). Опросник состоит из 150 пунктов, оценивающих масштаб и последствия употребления подростками алкоголя и психоактивных веществ. Проблемы, связанные с аддиктивным поведением, оцениваются по 8 субшкалам: «физическое здоровье/болезнь», «школьное обучение/занятость», «общественное поведение», «семейные взаимоотношения», «психическая дезадаптация/психопатология», «противозаконные действия», «употребление алкоголя», «употребление наркотиков». Используются два способа подсчета результатов, которые соответствуют двум типам шкал - суммарно-балльной и рейтинговой. Суммарный балл шкалы основан на информации, полученной от пациента. Рейтинговая оценка выставляется исследователем и отражает степень тяжести медицинских, школьных, социальных и других проблем по 10-балльной шкале от 0 до 9 (минимальное значение соответствует наименьшим проблемам, максимальное - наибольшим).

Пациенты в период обследования находились на стационарном лечении в следующих медицинских учреждениях Санкт-Петербурга: в психиатрической больнице №3 им. И.И. Скворцова-Степанова, в Центре внебольничного лечения «Детская психиатрия» им. С.С. Мнухина и в детской городской инфекционной больнице №3.

Причиной направления в стационары было систематическое злоупотребление алкоголем (легкими, в ряде случаев крепкими алкогольными напитками), совершение опасных и противоправных действий в состоянии алкогольного опьянения, снижение интереса к учебе и обучаемости, конфликтные отношения со взрослыми и сверстниками в школе и дома (драки, непосещение школьных занятий, уходы и побеги из дома, воровство, совершение противоправных действий в одиночку или в компании сверстников).

В 46,2% случаев в семье больного отмечалось употребление алкоголя одним из родителей, в ос­таль­ных случаях - двумя родителями (без уточнения характера употребления). Лишь 5,8% подростков были из полных семей; 15,4% воспитывались близкими родственниками, остальные проживали в неполных семьях. В 24,4% случаев пациенты из неполных семей воспитывались отцом, остальные подростки - только матерями.

Образование по общей программе получали 46,2% обследованных, 36,5% по разным причинам дублировали классы, 17,3% учились по облегченной программе (программа ЗПР). Продолжали школьное обучение на момент обследования 28,8%, остальные временно или продолжительно отказывались от посещения школы. В семье проживали 51,9% пациентов; 2 (3,8%) девушки проживали с сожителями, остальные были доставлены из приютов временного содержания для подростков.

Средний возраст обследованных к периоду начала употребления алкоголя составил 13,16±1,01 года, у юношей (13,44±0,88 года) и девушек (12,90±1,10 года), достоверно не различаясь (р=0,254). Длительность заболевания, таким образом, составила в среднем 2,26±1,1 года.

Из вредных последствий злоупотребления алкоголем наиболее часто отмечались такие симптомы, как рост толерантности более чем в 3,5-4 раза (у всех пациентов), тяжелые формы опьянения (у всех пациентов), активный поиск алкоголя (у всех пациентов), тяжелое постинтоксикационное состояние с анорексией, головокружением (65,4%), исчезновение рвотного рефлекса (63,5%), измененные формы опьянения (51,9%).

Количественные показатели в баллах по всем субшкалам методик «Низонджеровский рейтинг форм поведения у детей» и «Диагностика употреб­ления психоактивных веществ у подростков» были подвергнуты факторному анализу (это позволял сделать имевшийся массив данных - тест КМО=0,793, тест Барлетта р=0,000). В результате получено 3 фактора, объясняющих 67,928% кумулятивной дисперсии (см. таблицу).

Первый фактор (28,481% объяснимой дисперсии) включил в себя субшкалу «употребление алкоголя» (0,633) в сочетании с высокими и умеренными факторными нагрузками субшкал поведенческого теста - «отклоняющееся поведение» (0,818), «оппозиция» (0,660), «скрытность» (0,682), «эмоциональные нарушения» (0,497), высокой нагрузкой субшкалы «противозаконные действия» (0,849) и средними нагрузками субшкал «школьное обучение/занятость» (0,511), «семейные взаимоотношения» (0,404), «общественное поведение» (0,536). В первый фактор вошли также субшкалы с отрицательным значением факторных нагрузок «позитивное взаимодействие» (–0,422) и «социальная адаптивность» (–0,467).

Во второй фактор (21,515% объяснимой дисперсии) также вошла субшкала «употребление алкоголя» (0,539), но в сочетании с поведенческими субшкалами «гиперактивность» (0,261), «невнимательность» (0,583), «эмоциональные нарушения» (0,497) и субшкалами, характеризующими последствия употребления алкоголя - «школьное обучение/занятость» (0,702), «семейные взаимоотношения» (0,722), «общественное поведение» (0,489), «психическая дезадаптация/психопатология» (0,514). Второй, как и первый, фактор составили субшкалы с отрицательным значением факторных нагрузок «позитивное взаимодействие» (–0,214) и «социальная адаптивность» (–0,549).

В третий фактор (17,932% объяснимой дисперсии) вошла субшкала «употребление алкоголя» с невысокой факторной нагрузкой (0,255), но высокой нагрузкой субшкалы «сенситивность» (0,920).

Обсуждая профиль субшкал, составляющих первый фактор, следует принимать во внимание, что субшкала «отклоняющееся поведение» содержит в себе диагностические критерии рубрики «расстройство поведения» (F 91) и различные его разновидности - семейного (F 91.0), несоциализированного (F 91.1) и социализированного (F 91.2). Это прежде всего симптомы диссоциального и агрессивного поведения, прогноз которых связан с формированием в большинстве случаев личностного расстройства (диссоциальное расстройство личности - F 60.2). Таким образом, можно сказать, что первый фактор отражает взаимосвязь злоупотребления алкоголем с личностно-поведенческим спектром нарушений и последствия такой взаимосвязи. Это криминальные осложнения (высокая факторная нагрузка субшкалы «противозаконные действия») и, в меньшей степени, отрицательные последствия для учебы, работы и семьи (средние нагрузки субшкал «школьное обучение/занятость» и «семейные взаимоотношения»). Субшкала «скрытность» как составляющая первого фактора отражает типичные черты формирующегося алкогольного поведения подростков с нежеланием обсуждать с родителями мотивы и цели своих поступков, уходом от ответа на прямо поставленные вопросы, низким уровнем осознания формирующейся тяги, некритичностью к противоправным действиям и др. Важно отметить также наличие в структуре первого фактора субшкалы «оппозиция» (с высокой факторной нагрузкой), включающей клинические симптомы оппозиционно-вызывающего расстройства (F 91.3). Указанный тип поведенческих нарушений, считающийся специ­фичным для детей допубертатного возраста, не утрачивает, таким образом, своей актуальности у подростков, злоупотребляющих алкоголем. Оппозиционно-протестные формы реагирования являются, с нашей точки зрения, важной описательной характеристикой личности подростков с аддиктивным поведением, имеющей отношение к их психическому инфантилизму.

Обсуждая составляющие второго фактора и их клиническую значимость, следует остановиться на связи употребления алкоголя и проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), причем в большей степени с таким его компонентом, как «невнимательность» (факторная нагрузка 0,583). Природа такой взаимосвязи в практической работе врача с пациентом не всегда представляется очевидной, а диагнозы «нарушение активности и внимания» (F90.0) и «гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1) к моменту формирования алкогольных проблем у подростка в психиатрической практике часто заменяются «органическими» диагнозами - «органическое астеническое расстройство» (F06.6), «легкое когнитивное расстройство» (F06.7). Следует отметить, что по результатам настоящего исследования злоупотребление алкоголем на фоне СДВГ оказалось связано с различными проявлениями эмоциональных расстройств (субшкала «эмоциональные нарушения» 0,497) и негативными последствиями алкоголизации, проявляющимися в процессе учебы и в семейных взаимоотношениях, психическом статусе пациентов (субшкала «психическая дезадаптация/психопатология», 0,514). Как в первый, так и во второй факторы вошла субшкала «общественное поведение» со средними факторными нагрузками, характеризующая групповой характер взаимодействия подростков и употребления ими алкоголя, наличие соответствующих компаний и, в частности, практики рискованных форм сексуального поведения.

В рамках третьего фактора прослеживается взаимосвязь употребления алкоголя (с низкой факторной нагрузкой 0,255) и проявлений сенситивности. В контексте использованной методики исследования сенситивность можно расценить как форму психического реагирования, характерную в равной мере как для личностного расстройства, так и близкого ему невротического спектра нарушений. Важно подчеркнуть отсутствие в данном случае серьезных последствий злоупотребления алкоголем для различных сфер социальной и психической жизни.

Таким образом, на основании факторного анализа количественных показателей методик оценки расстройств поведения и измерения тяжести зло­употребления алкоголем и его последствий можно выделить 3 клинические разновидности злоупотреб­ления алкоголем подростками: 1) злоупотребление алкоголем, связанное с личностными нарушениями; 2) злоупотребление алкоголем, связанное с гиперкинетическим расстройством (синдром дефицита внимания с гиперактивностью); 3) злоупотребление алкоголем, связанное с сенситивностью в рамках личностно-невротического реагирования.

В заключение необходимо отметить, что проблему болезней зависимости и психопатологической «почвы», на основе которой они были сформированы, трудно назвать новой в психиатрии и наркологии. Но она по-прежнему актуальна как в связи с возрастающим интересом к отдельным формам психической патологии детско-подросткового возраста (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), так и в связи с широким внедрением новых методических принципов научных медицинских исследований (методики рейтинговой оценки симптомов заболевания).