Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Северный А.А.

ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН, Москва

Психическая патология в общепедиатрической клинике (к вопросу о психовегетативном диатезе)

Авторы:

Северный А.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 3242

Загрузок: 0


Как цитировать:

Северный А.А. Психическая патология в общепедиатрической клинике (к вопросу о психовегетативном диатезе). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2013;113(5‑2):23‑28.
Severnyĭ AA. Mental pathology in general pediatric practice: a problem of psychovegetative diathesis. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2013;113(5‑2):23‑28.

Проблема распространенности, особенностей клинических проявлений и коррекции психических расстройств, выявляемых в общепедиатрической практике, вызывает в последние десятилетия все больший интерес. Имеющиеся в литературе данные [3-5, 8, 9] свидетельствуют об их широкой распространенности в структуре психосоматической патологии, понимаемой как психические расстройства пограничного уровня, характеризующиеся определенной спецификой, свойственной детскому возрасту.

Прежде чем перейти к рассмотрению психосоматических расстройств в педиатрии, следует отметить, что до сих пор не имеется какого-либо нормативного определения психосоматики [7]. Более того, во многих монографиях, посвященных психосоматической патологии как в общей медицине, так и в педиатрии, вообще отсутствуют попытки такого определения, и авторы ограничиваются последовательным описанием широкого спектра расстройств, относимых ими к психосоматическим. Если обратиться к современным классификациям и прежде всего к МКБ-10, то мы увидим, что термин «психосоматический» не используется в обозначениях категорий в МКБ-10, очевидно, в связи с различием его значений в разных языках и психиатрических школах, а также потому, что использование этого термина может косвенно подразумевать, что психогенный фактор не играет никакой роли в возникновении, течении и исходе других заболеваний, в которых этот термин не применен. Расстройства, относимые к психосоматическим, могут быть найдены в МКБ-10 в первую очередь в рубриках F45 (соматоформные расстройства), F50 (расстройства аппетита), F52 (сексуальные дисфункции), F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами и болезнями любой рубрики классификации) и др. Здесь следует обратить внимание на то, что все соматоформные (соматизированные и т.п.) расстройства априорно отнесены к невротическим, т.е. подразумевается их исключительно психогенный в узком понимании этого слова характер, хотя указывается, что психогенный фактор может и не обнаруживаться. Такая узкая трактовка психосоматических проявлений, очевидно, имеет психоаналитические исторические корни [11, 16, 17]. Отсюда становится понятной и достаточно узкая трактовка психопатологического компонента психосоматических расстройств. Если собственно соматический компонент может рассматриваться предельно широко, подразумевая участие любой физиологической и органной системы, то психопатология, по мнению большинства авторов [2, 4], трактуется исключительно как различные варианты депрессивного симптомокомплекса, как правило, с тревожным компонентом, что типично для расстройств невротического круга. Отсюда и строятся предпосылки для коррекционной работы, направленной в первую очередь на редукцию депрессивных расстройств с помощью психофармакологических, психотерапевтических и психосоциальных методов.

Наряду с таким достаточно ограниченным феноменологическим подходом к характеристике психосоматических расстройств существуют и крайне широкие трактовки. Можно указать на хорошо известную классификацию одного из ведущих отечественных исследователей в данной области А.Б. Смулевича [13], который противопоставляет клиническую трактовку психосоматической медицины очерченной выше традиционной психогенетической. При этом к психосоматическим расстройствам добавляется и широкий круг психических нарушений, вызванных органными соматическими заболеваниями. По А.Б. Смулевичу, клинические образования, отражающие структуру психосоматических соотношений, могут быть сгруппированы в пределах следующих четырех основных категорий: I. Психическая патология, реализующаяся в соматической сфере при отсутствии подтвержденной медицинским обследованием соматической патологии. II. Сочетанные (имплицированные) психопатологически-соматические расстройства. III. Психические расстройства, обусловленные/спровоцированные соматическим заболеванием. IV. Соматические расстройства, психогенно спровоцированные (психосоматические заболевания). Предлагаемая классификация включает также тесно связанные со сферой телесного «Я» нарушения - ипохондрию или расстройства ипохондрического спектра.

В данном сообщении мы не ставим целью рассмотреть все многообразие современных трактовок психосоматических расстройств. Представляется целесообразным лишь показать их 2 полюса - с максимально узкими и максимально широкими интерпретациями. Но если нам необходимо определиться с конкретной организацией помощи детям, страдающим психосоматическими нарушениями, то следует попытаться избежать как неоправданной узости, так и избыточной широты этих интерпретаций. С этой целью мы предлагаем рабочее определение психосоматической патологии, в котором нет указаний, даже косвенных, на этиопатогенетические механизмы заболевания, а предпринимается попытка дать собственно клиническую и, возможно, сугубо прагматическую характеристику данной патологии.

Психосоматическая патология - симптомокомплексы, включающие функциональные психические и (во всяком случае на первых этапах заболевания) вегетосоматические расстройства с преобладанием в клинической картине последних, которые и служат первоначальной диагностической и терапевтической «мишенью».

Данное определение требует некоторых уточнений - понятий функциональных вегетосоматических расстройств и психовегетативного синдрома.

Функциональные вегетосоматические расстройства - клинически верифицируемые нарушения в вегетосоматической сфере при отсутствии верифицированного органического патологического субстрата, выступающие в единстве с психопатологической симптоматикой в рамках целостного психовегетативного синдрома.

В понимании W. Thiele [20, 21], психовегетативный синдром представляет собой закономерное взаимовлияние психических (аффективных) и вегетативных проявлений.

Приведем классификацию расстройств у детей, относимых нами к психосоматическим, используя как данные литературы (прежде всего классификацию H. Zimprich [22]), так и собственный клинический опыт.

Классификация психосоматических расстройств в педиатрической практике

1. Состояния, связанные с ранней эмоциональной депривацией, - младенческий маразм, анаклитическая депрессия.

2. Соматовегетативные расстройства как проявление конституциональной предрасположенности невропатического типа к патологическому реагированию на психогенные воздействия.

3. Соматовегетативные расстройства как проявления тревоги и невербализуемых (подавляемых) страхов - экзистенциальных и ситуативных.

4. Многообразные синдромально очерченные детско-подростковые специфические и типические расстройства с вегетосоматической манифестацией: анорексия, ожирение, ювенильная желтушность, диарея и запоры, энурез и энкопрез и др., а также расстройства, менее привязанные к возрасту, - неспецифические дерматиты, мигрени, язвенный колит, астматические состояния и др.

5. Наиболее многочисленная группа разно­образных проявлений вегетососудистой дистонии (ВСД) - дискинезии и другие расстройства желудочно-кишечного тракта, проявления колебаний сосудистого тонуса (гипер- и гипотензия), нарушения сердечного ритма, астмоподобные расстройства дыхания (диспноэ), псевдоневрологические нарушения (астеноподобные расстройства, тики, кривошея и др.).

Как видно из приведенной классификации, в нее не включены собственно соматогенные психические нарушения, возникающие при верифицируе­мом патологическом органическом субстрате, как не включены и так называемые психосоматозы, т.е. классические психосоматические заболевания типа язвенной болезни желудка, инфаркта миокарда и др. - не потому, что они не встречаются у детей, но потому, что, как справедливо замечает А.Б. Смулевич [13], если даже эти заболевания и манифестируют психогенетически, их дальнейшее течение все же подчиняется преимущественно закономерностям органического соматического заболевания, и их лечение входит в компетенцию прежде всего соматологов.

Материал и методы

Наш собственный клинический опыт опирается на многолетнее исследование двух независимых когорт больных детей и подростков, в целом насчитывающих 457 человек в возрасте от 3 до 17 лет: 115 больных с наджелудочковой пароксизмальной тахикардией, 159 - с функциональной гипертермией и разнообразными функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями, так называемой ВСД, 140 - с расстройствами желудочно-кишечного тракта, 43 - с атопическими дерматитами, функцио­нальными расстройствами дыхания и др. Исследование проведено на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ.

Всем больным проводилось клиническое и инструментальное многостороннее соматовегетативное обследование, исключавшее органную соматическую патологию. Больные обследовались с помощью клинико-психопатологических, клинико-проспективных, клинико-психологических методов с использованием следующих психолого-диагностических методик: тест Кэтелла (детский и подростковый варианты), тест Люшера и его специализированный вариант - цветовой тест отношений (ЦТО), рисунок «несуществующего животного», рисунок семьи, рисунок «семьи животных», пиктограмма, рисунок «дом, дерево, человек». При обследовании семьи помимо диагностической беседы применялись опросники Эйдемиллера-Юстицкиса [15] и Варги-Столина [6].

Катамнестическое наблюдение велось над 50 больными на протяжении 1,5-7 лет. Сложность такого наблюдения заключалась в том, что подавляющее число больных поступали в стационар из отдаленных регионов страны; кроме того, семьи больных крайне неохотно соглашались на повторные встречи после выписки из стационара при удовлетворительном состоянии ребенка.

Результаты

Таким образом, функциональные вегетосоматические расстройства у детей могут быть фасадом, или «маской», самой разнообразной психопатологии, в том числе (гипо)маниакальной [11], а отнюдь не только депрессивной, что, несомненно, необходимо учитывать в организации психокоррекционной работы.

В целом комплексное патопсихологическое обследование невыборочной группы пациентов (45 человек) показало значительное разнообразие их основных личностных черт, выявляемых и как доманифестных, и в рамках данного обследования. Наиболее часто, у 12 больных, выявлялась тревожность - либо как ведущая особенность, либо как дополнительный радикал другой личностной структуры; к ним примыкают 4 больных с той или иной выраженностью психастенических (ананкастных) черт; у 9 больных преобладали особенности шизоидного (шизотимного) круга; также в 9 случаях можно было говорить о выраженных циклоидных, чаще гипертимных и эмоционально лабильных особенностях; лишь у 4 больных обнаруживались более или менее отчетливые черты демонстративности (истероформности). В отношении 7 больных не удалось вынести определенного суждения об их индивидуально-личностных особенностях в преморбиде, причем чаще всего это относилось к больным с отчетливыми проявлениями резидуально-органического поражения ЦНС, что само по себе с младенчества накладывало специфический отпечаток на проявления детской индивидуальности (аффективная неустойчивость, истощаемость, гипердинамия и т.п.). Психологическая диагностика выступает важным компонентом как в собственно диагностической процедуре, так и в выстраивании психокоррекционной тактики.

Не менее важной является и диагностика семьи. Автор практически не встретил семей с родителями без тех или иных проявлений психопатологии, преимущественно пограничного уровня, аффективной и невротической, с преобладанием тревожного аффекта. Семьи больных детей, как правило, можно было квалифицировать по систематике S. Minuchin [18, 19], описавшего семьи, предрасполагающие к появлению психосоматических расстройств у детей, - это, по его терминологии, семьи с безысходностью, сверхпротективностью, ригидностью и неспособные к разрешению конфликта. Очевидно, психическая патология у родителей, создавая, с одной стороны, наследственно обусловленную предрасположенность к указанной патологии у потомков, с другой стороны, играет определенную роль в формировании особых внутрисемейных отношений, которые в свою очередь могут оказываться дополнительным (или триггерным) фактором для возникновения и закрепления психосоматических нарушений как у детей, так и у родителей. Во всех обследованных семьях внутрисемейные отношения характеризуются как дисгармоничные (при всей условности такого определения), что проявляется в сексуальной дисгармонии, конфликтах (преимущественно из-за разных подходов к воспитанию детей), пассивно-отстраненной позиции отца и избыточной симбиотической связи матери с ребенком. Последняя способствует развитию и хронификации у матерей тревожно-фобических состояний, в основе которых лежит страх за детей, их физическое здоровье, усугубляемый неопределенностью педиатрической диагностики и малой эффективностью соматотропной терапии. При этом дисгармония внутрисемейных отношений еще больше отягчается в связи с амбивалентным отношением родителей к заболеванию ребенка: гиперопекой, ограничением его активности, контактов, с одной стороны, и подчеркиванием его несостоятельности, гиперпротекцией, с другой. Первое чаще исходит от матери, второе - от отца, что обостряет их межперсональный разлад. Все это приводит к формированию «внутрисемейных коалиций» (больной-родитель против другого родителя), а порой и к распаду семьи, проявлениям ревности, нарушениям поведения, агрессии со стороны другого ребенка, если он есть в семье. Особенности внутрисемейных отношений и психопатологические расстройства у членов семьи создают особую ситуацию в построении стратегии и тактики психокоррекционной работы.

Наконец, для формулирования общепатологической оценки описываемых психосоматических расстройств у детей и подростков коротко скажем об их течении. Его наиболее типичный стереотип заключается в смене доманифестных стертых личностных отклонений, девиаций развития и мягких субклинических аффективных расстройств манифестными психовегетативными расстройствами с ведущей соматовегетативной симптоматикой, вслед за которыми на более поздних возрастных этапах на первый план выходят собственно психопатологические нарушения, вытесняя функциональную соматовегетативную симптоматику. Однако в менее характерных случаях возможны и другие варианты динамического развития, когда доманифестные психопатологические проявления не выявляются, либо выражены крайне незначительно (не верифицируются анамнестически и не квалифицируются психопатологически), а первые проявления психовегетативного диатеза выражаются отчетливой соматовегетативной симптоматикой. В этих случаях «психовегетативный» этап наступает позже, тем не менее в последующем, как правило, сменяясь этапом более или менее отчетливых психопатологических расстройств. Кроме того, на основании предварительного анализа можно предположить, что отчетливая неравномерность в динамике психофизического развития, склонность к эмоциональной неустойчивости, сезонным и другим аутохтонным колебаниям психофизического статуса в доманифестном периоде предполагает более отчетливую фазность с более частой сменой патологических состояний, в то время как «устойчивый» преморбид с равномерно-поступательным развитием и более стабильным эмоциональным фоном может служить предиктором склонности психовегетативных и психопатологических расстройств к затяжному и даже хроническому течению.

Обсуждение

Таким образом, в случае функциональных психосоматических нарушений у детей и подростков мы имеем дело с психовегетативным диатезом, который определяется нами следующим образом.

Психовегетативный диатез - клинические проявления многофакторной наследственно-конституциональной предрасположенности как к собственно психическим (преимущественно аффективным), так и функциональным соматовегетативным расстройствам, протекающим в виде фаз и реакций на фоне дизонтогенетических нарушений и онтогенетических кризовых влияний в условиях предрасполагающих семейных и других микросоциальных воздействий, причем регуляторные расстройства, связанные с эмоциональной сферой, могут сочетаться с конституциональными (врожденными) органными аномалиями.

В частности, на примере кардиальной патологии (пароксизмальной тахикардии) была показана конвергенция врожденных аномалий проводящих путей сердца и экстракардиальных регуляторных расстройств, обусловленных психическими нарушениями. Выявление, помимо этого, предпочтительного возраста ранней манифестации приступов пароксизмальной тахикардии (18 мес) позволило подтвердить особое значение в развитии ребенка соответствующего возрастного криза [12].

Являясь более широким понятием, чем невропатия, психовегетативный диатез, в отличие от последней, не связан с каким-либо определенным конституциональным типом личности, и понятие психовегетативного диатеза ассоциируется с понятием психовегетативного синдрома, аффективных и невротических нарушений. Однако в данном случае речь идет именно о диатезе, т.е. о непроцессуальных проявлениях предрасположения, а не о патологическом процессе.

Что касается динамики проявлений диатетических расстройств, то во всех группах больных с приблизительно равной частотой (68-76%) преобладал фазный вариант над личностным и реактивным (в понимании С.Ю. Циркина [14]). Очевидно, психовегетативный диатез следует рассматривать как относительно самостоятельный вариант психопатологического диатеза с присущими последнему основными характеристиками, но обладающий специфическими особенностями клинических проявлений в их динамике и требующий особой организации психокоррекционной помощи.

Конечно, в ряде случаев диатезное, непроцессуальное течение может перейти в процессуальное как по органическому типу (с развитием заболевания, текущего по закономерностям органического соматического процесса), так и по психопатологическому, что мы наблюдали у единичных больных, обнаруживших со временем в том числе шизофренический процесс.

Таким образом, психовегетативные расстройства в рамках психовегетативного диатеза представляют собой в каждом отдельном случае сложную констелляцию дизонтогенетических, реактивных, фазных, онтогенетических кризовых факторов, проявляющихся в условиях патологической семьи и под влиянием других психосоциальных факторов, создающих предпосылки для клинического проявления диатетической предрасположенности.

Мы не касаемся здесь проблемы комплексной коррекции детей с психовегетативным диатезом; отметим лишь, что, как следует из клинико-психологических характеристик, эта коррекция требует мультидисциплинарного (биопсихосоциального) подхода с обязательным включением семейной психотерапии и, при необходимости, психотерапии родителей.

В заключение, коротко перечислим факторы, способствующие микросоциальной дизадаптации[1] детей, страдающих психосоматическими расстройствами в рамках психовегетативного диатеза.

1. Глубина и тяжесть собственно психопатологической и соматовегетативной симптоматики.

2. Особенности критической оценки болезненного состояния самими пациентами (анозогнозия, неполная и двойственная критика) и их ближайшим окружением (фиксация на соматовегетативных нарушениях, недостаточные оценка и понимание психической измененности больного ребенка).

3. Толерантность населения к пограничной психической патологии.

4. Оппозиционное отношение к психиатрической помощи не только больных и их родственников, но и многих врачей-интернистов.

5. Вытекающая из сказанного выше проблема родительского комплаенса, осложняемая особенностями отечественного законодательства, требующего согласия обоих родителей на психиатрическое обследование и лечение ребенка[2].

6. Отсутствие специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи в первичном педиатрическом звене, т.е. собственно психосоматического аспекта в общепедиатрической системе.

7. Ориентированность существующей системы психиатрической помощи детям преимущественно на манифестную, тяжелую психическую патологию.

8. Недостаточность знаний о психосоматической и пограничной психической патологии в среде педиатров.

9. Вытекающий отсюда существенный дизадаптирующий фактор, который мы обозначаем как ятрогенную дизадаптацию [9], а именно создание искусственной и неоправданной социальной депривации больных детей с проявлениями психовегетативного диатеза вследствие необоснованных ограничений, накладываемых педиатрами на их образ жизни, и неоправданно длительной малоэффективной соматотропной терапии без включения психотерапевтического и психосоциального компонентов.

[1]Мы полагаем, что понятие нарушенной, искаженной адаптации правильнее обозначать как «дизадаптация» вместо более распространенного в последнее время «дезадаптация». Употребление термина «дизадаптация» в данном контексте более адекватно, что подтверждается и источниками литературы, и справочными изданиями. Впервые в отечественной справочной литературе нарушенная адаптация была обозначена именно термином «диз­адаптация» (см. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 1. М: Советская энциклопедия, 1982; 464); то же: Большой толковый психологический словарь (A.S. Reber. The Penguin Dictionary of Psychology. 2nd Edition). Пер. Е.Ю. Чеботарева. М: Вече, Аст 2001; 1: 238; то же на сайте www.glossary.ru. В других зарубежных справочных изданиях и словарях (таких как 'Springer Lexikon Medizin, Marriam-Websters Medical Dictionary и др.) и в различных монографиях понятие нарушенной адаптации также обозначается как дизадаптация (dysadaptation).

[2]Как на крайнее проявление данной проблемы можем указать на случай распада семьи и угрозы психотерапевту со стороны отца больной, которую мы обследовали и лечили с согласия ее матери.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.