Проблема распространенности, особенностей клинических проявлений и коррекции психических расстройств, выявляемых в общепедиатрической практике, вызывает в последние десятилетия все больший интерес. Имеющиеся в литературе данные [3-5, 8, 9] свидетельствуют об их широкой распространенности в структуре психосоматической патологии, понимаемой как психические расстройства пограничного уровня, характеризующиеся определенной спецификой, свойственной детскому возрасту.

Прежде чем перейти к рассмотрению психосоматических расстройств в педиатрии, следует отметить, что до сих пор не имеется какого-либо нормативного определения психосоматики [7]. Более того, во многих монографиях, посвященных психосоматической патологии как в общей медицине, так и в педиатрии, вообще отсутствуют попытки такого определения, и авторы ограничиваются последовательным описанием широкого спектра расстройств, относимых ими к психосоматическим. Если обратиться к современным классификациям и прежде всего к МКБ-10, то мы увидим, что термин «психосоматический» не используется в обозначениях категорий в МКБ-10, очевидно, в связи с различием его значений в разных языках и психиатрических школах, а также потому, что использование этого термина может косвенно подразумевать, что психогенный фактор не играет никакой роли в возникновении, течении и исходе других заболеваний, в которых этот термин не применен. Расстройства, относимые к психосоматическим, могут быть найдены в МКБ-10 в первую очередь в рубриках F45 (соматоформные расстройства), F50 (расстройства аппетита), F52 (сексуальные дисфункции), F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами и болезнями любой рубрики классификации) и др. Здесь следует обратить внимание на то, что все соматоформные (соматизированные и т.п.) расстройства априорно отнесены к невротическим, т.е. подразумевается их исключительно психогенный в узком понимании этого слова характер, хотя указывается, что психогенный фактор может и не обнаруживаться. Такая узкая трактовка психосоматических проявлений, очевидно, имеет психоаналитические исторические корни [11, 16, 17]. Отсюда становится понятной и достаточно узкая трактовка психопатологического компонента психосоматических расстройств. Если собственно соматический компонент может рассматриваться предельно широко, подразумевая участие любой физиологической и органной системы, то психопатология, по мнению большинства авторов [2, 4], трактуется исключительно как различные варианты депрессивного симптомокомплекса, как правило, с тревожным компонентом, что типично для расстройств невротического круга. Отсюда и строятся предпосылки для коррекционной работы, направленной в первую очередь на редукцию депрессивных расстройств с помощью психофармакологических, психотерапевтических и психосоциальных методов.

Наряду с таким достаточно ограниченным феноменологическим подходом к характеристике психосоматических расстройств существуют и крайне широкие трактовки. Можно указать на хорошо известную классификацию одного из ведущих отечественных исследователей в данной области А.Б. Смулевича [13], который противопоставляет клиническую трактовку психосоматической медицины очерченной выше традиционной психогенетической. При этом к психосоматическим расстройствам добавляется и широкий круг психических нарушений, вызванных органными соматическими заболеваниями. По А.Б. Смулевичу, клинические образования, отражающие структуру психосоматических соотношений, могут быть сгруппированы в пределах следующих четырех основных категорий: I. Психическая патология, реализующаяся в соматической сфере при отсутствии подтвержденной медицинским обследованием соматической патологии. II. Сочетанные (имплицированные) психопатологически-соматические расстройства. III. Психические расстройства, обусловленные/спровоцированные соматическим заболеванием. IV. Соматические расстройства, психогенно спровоцированные (психосоматические заболевания). Предлагаемая классификация включает также тесно связанные со сферой телесного «Я» нарушения - ипохондрию или расстройства ипохондрического спектра.

В данном сообщении мы не ставим целью рассмотреть все многообразие современных трактовок психосоматических расстройств. Представляется целесообразным лишь показать их 2 полюса - с максимально узкими и максимально широкими интерпретациями. Но если нам необходимо определиться с конкретной организацией помощи детям, страдающим психосоматическими нарушениями, то следует попытаться избежать как неоправданной узости, так и избыточной широты этих интерпретаций. С этой целью мы предлагаем рабочее определение психосоматической патологии, в котором нет указаний, даже косвенных, на этиопатогенетические механизмы заболевания, а предпринимается попытка дать собственно клиническую и, возможно, сугубо прагматическую характеристику данной патологии.

Психосоматическая патология - симптомокомплексы, включающие функциональные психические и (во всяком случае на первых этапах заболевания) вегетосоматические расстройства с преобладанием в клинической картине последних, которые и служат первоначальной диагностической и терапевтической «мишенью».

Данное определение требует некоторых уточнений - понятий функциональных вегетосоматических расстройств и психовегетативного синдрома.

Функциональные вегетосоматические расстройства - клинически верифицируемые нарушения в вегетосоматической сфере при отсутствии верифицированного органического патологического субстрата, выступающие в единстве с психопатологической симптоматикой в рамках целостного психовегетативного синдрома.

В понимании W. Thiele [20, 21], психовегетативный синдром представляет собой закономерное взаимовлияние психических (аффективных) и вегетативных проявлений.

Приведем классификацию расстройств у детей, относимых нами к психосоматическим, используя как данные литературы (прежде всего классификацию H. Zimprich [22]), так и собственный клинический опыт.

1. Состояния, связанные с ранней эмоциональной депривацией, - младенческий маразм, анаклитическая депрессия.

2. Соматовегетативные расстройства как проявление конституциональной предрасположенности невропатического типа к патологическому реагированию на психогенные воздействия.

3. Соматовегетативные расстройства как проявления тревоги и невербализуемых (подавляемых) страхов - экзистенциальных и ситуативных.

4. Многообразные синдромально очерченные детско-подростковые специфические и типические расстройства с вегетосоматической манифестацией: анорексия, ожирение, ювенильная желтушность, диарея и запоры, энурез и энкопрез и др., а также расстройства, менее привязанные к возрасту, - неспецифические дерматиты, мигрени, язвенный колит, астматические состояния и др.

5. Наиболее многочисленная группа разно­образных проявлений вегетососудистой дистонии (ВСД) - дискинезии и другие расстройства желудочно-кишечного тракта, проявления колебаний сосудистого тонуса (гипер- и гипотензия), нарушения сердечного ритма, астмоподобные расстройства дыхания (диспноэ), псевдоневрологические нарушения (астеноподобные расстройства, тики, кривошея и др.).

Как видно из приведенной классификации, в нее не включены собственно соматогенные психические нарушения, возникающие при верифицируе­мом патологическом органическом субстрате, как не включены и так называемые психосоматозы, т.е. классические психосоматические заболевания типа язвенной болезни желудка, инфаркта миокарда и др. - не потому, что они не встречаются у детей, но потому, что, как справедливо замечает А.Б. Смулевич [13], если даже эти заболевания и манифестируют психогенетически, их дальнейшее течение все же подчиняется преимущественно закономерностям органического соматического заболевания, и их лечение входит в компетенцию прежде всего соматологов.

Наш собственный клинический опыт опирается на многолетнее исследование двух независимых когорт больных детей и подростков, в целом насчитывающих 457 человек в возрасте от 3 до 17 лет: 115 больных с наджелудочковой пароксизмальной тахикардией, 159 - с функциональной гипертермией и разнообразными функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями, так называемой ВСД, 140 - с расстройствами желудочно-кишечного тракта, 43 - с атопическими дерматитами, функцио­нальными расстройствами дыхания и др. Исследование проведено на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ.

Всем больным проводилось клиническое и инструментальное многостороннее соматовегетативное обследование, исключавшее органную соматическую патологию. Больные обследовались с помощью клинико-психопатологических, клинико-проспективных, клинико-психологических методов с использованием следующих психолого-диагностических методик: тест Кэтелла (детский и подростковый варианты), тест Люшера и его специализированный вариант - цветовой тест отношений (ЦТО), рисунок «несуществующего животного», рисунок семьи, рисунок «семьи животных», пиктограмма, рисунок «дом, дерево, человек». При обследовании семьи помимо диагностической беседы применялись опросники Эйдемиллера-Юстицкиса [15] и Варги-Столина [6].

Катамнестическое наблюдение велось над 50 больными на протяжении 1,5-7 лет. Сложность такого наблюдения заключалась в том, что подавляющее число больных поступали в стационар из отдаленных регионов страны; кроме того, семьи больных крайне неохотно соглашались на повторные встречи после выписки из стационара при удовлетворительном состоянии ребенка.

Таким образом, функциональные вегетосоматические расстройства у детей могут быть фасадом, или «маской», самой разнообразной психопатологии, в том числе (гипо)маниакальной [11], а отнюдь не только депрессивной, что, несомненно, необходимо учитывать в организации психокоррекционной работы.

В целом комплексное патопсихологическое обследование невыборочной группы пациентов (45 человек) показало значительное разнообразие их основных личностных черт, выявляемых и как доманифестных, и в рамках данного обследования. Наиболее часто, у 12 больных, выявлялась тревожность - либо как ведущая особенность, либо как дополнительный радикал другой личностной структуры; к ним примыкают 4 больных с той или иной выраженностью психастенических (ананкастных) черт; у 9 больных преобладали особенности шизоидного (шизотимного) круга; также в 9 случаях можно было говорить о выраженных циклоидных, чаще гипертимных и эмоционально лабильных особенностях; лишь у 4 больных обнаруживались более или менее отчетливые черты демонстративности (истероформности). В отношении 7 больных не удалось вынести определенного суждения об их индивидуально-личностных особенностях в преморбиде, причем чаще всего это относилось к больным с отчетливыми проявлениями резидуально-органического поражения ЦНС, что само по себе с младенчества накладывало специфический отпечаток на проявления детской индивидуальности (аффективная неустойчивость, истощаемость, гипердинамия и т.п.). Психологическая диагностика выступает важным компонентом как в собственно диагностической процедуре, так и в выстраивании психокоррекционной тактики.

Не менее важной является и диагностика семьи. Автор практически не встретил семей с родителями без тех или иных проявлений психопатологии, преимущественно пограничного уровня, аффективной и невротической, с преобладанием тревожного аффекта. Семьи больных детей, как правило, можно было квалифицировать по систематике S. Minuchin [18, 19], описавшего семьи, предрасполагающие к появлению психосоматических расстройств у детей, - это, по его терминологии, семьи с безысходностью, сверхпротективностью, ригидностью и неспособные к разрешению конфликта. Очевидно, психическая патология у родителей, создавая, с одной стороны, наследственно обусловленную предрасположенность к указанной патологии у потомков, с другой стороны, играет определенную роль в формировании особых внутрисемейных отношений, которые в свою очередь могут оказываться дополнительным (или триггерным) фактором для возникновения и закрепления психосоматических нарушений как у детей, так и у родителей. Во всех обследованных семьях внутрисемейные отношения характеризуются как дисгармоничные (при всей условности такого определения), что проявляется в сексуальной дисгармонии, конфликтах (преимущественно из-за разных подходов к воспитанию детей), пассивно-отстраненной позиции отца и избыточной симбиотической связи матери с ребенком. Последняя способствует развитию и хронификации у матерей тревожно-фобических состояний, в основе которых лежит страх за детей, их физическое здоровье, усугубляемый неопределенностью педиатрической диагностики и малой эффективностью соматотропной терапии. При этом дисгармония внутрисемейных отношений еще больше отягчается в связи с амбивалентным отношением родителей к заболеванию ребенка: гиперопекой, ограничением его активности, контактов, с одной стороны, и подчеркиванием его несостоятельности, гиперпротекцией, с другой. Первое чаще исходит от матери, второе - от отца, что обостряет их межперсональный разлад. Все это приводит к формированию «внутрисемейных коалиций» (больной-родитель против другого родителя), а порой и к распаду семьи, проявлениям ревности, нарушениям поведения, агрессии со стороны другого ребенка, если он есть в семье. Особенности внутрисемейных отношений и психопатологические расстройства у членов семьи создают особую ситуацию в построении стратегии и тактики психокоррекционной работы.

Наконец, для формулирования общепатологической оценки описываемых психосоматических расстройств у детей и подростков коротко скажем об их течении. Его наиболее типичный стереотип заключается в смене доманифестных стертых личностных отклонений, девиаций развития и мягких субклинических аффективных расстройств манифестными психовегетативными расстройствами с ведущей соматовегетативной симптоматикой, вслед за которыми на более поздних возрастных этапах на первый план выходят собственно психопатологические нарушения, вытесняя функциональную соматовегетативную симптоматику. Однако в менее характерных случаях возможны и другие варианты динамического развития, когда доманифестные психопатологические проявления не выявляются, либо выражены крайне незначительно (не верифицируются анамнестически и не квалифицируются психопатологически), а первые проявления психовегетативного диатеза выражаются отчетливой соматовегетативной симптоматикой. В этих случаях «психовегетативный» этап наступает позже, тем не менее в последующем, как правило, сменяясь этапом более или менее отчетливых психопатологических расстройств. Кроме того, на основании предварительного анализа можно предположить, что отчетливая неравномерность в динамике психофизического развития, склонность к эмоциональной неустойчивости, сезонным и другим аутохтонным колебаниям психофизического статуса в доманифестном периоде предполагает более отчетливую фазность с более частой сменой патологических состояний, в то время как «устойчивый» преморбид с равномерно-поступательным развитием и более стабильным эмоциональным фоном может служить предиктором склонности психовегетативных и психопатологических расстройств к затяжному и даже хроническому течению.

Таким образом, в случае функциональных психосоматических нарушений у детей и подростков мы имеем дело с психовегетативным диатезом, который определяется нами следующим образом.

Психовегетативный диатез - клинические проявления многофакторной наследственно-конституциональной предрасположенности как к собственно психическим (преимущественно аффективным), так и функциональным соматовегетативным расстройствам, протекающим в виде фаз и реакций на фоне дизонтогенетических нарушений и онтогенетических кризовых влияний в условиях предрасполагающих семейных и других микросоциальных воздействий, причем регуляторные расстройства, связанные с эмоциональной сферой, могут сочетаться с конституциональными (врожденными) органными аномалиями.

В частности, на примере кардиальной патологии (пароксизмальной тахикардии) была показана конвергенция врожденных аномалий проводящих путей сердца и экстракардиальных регуляторных расстройств, обусловленных психическими нарушениями. Выявление, помимо этого, предпочтительного возраста ранней манифестации приступов пароксизмальной тахикардии (18 мес) позволило подтвердить особое значение в развитии ребенка соответствующего возрастного криза [12].

Являясь более широким понятием, чем невропатия, психовегетативный диатез, в отличие от последней, не связан с каким-либо определенным конституциональным типом личности, и понятие психовегетативного диатеза ассоциируется с понятием психовегетативного синдрома, аффективных и невротических нарушений. Однако в данном случае речь идет именно о диатезе, т.е. о непроцессуальных проявлениях предрасположения, а не о патологическом процессе.

Что касается динамики проявлений диатетических расстройств, то во всех группах больных с приблизительно равной частотой (68-76%) преобладал фазный вариант над личностным и реактивным (в понимании С.Ю. Циркина [14]). Очевидно, психовегетативный диатез следует рассматривать как относительно самостоятельный вариант психопатологического диатеза с присущими последнему основными характеристиками, но обладающий специфическими особенностями клинических проявлений в их динамике и требующий особой организации психокоррекционной помощи.

Конечно, в ряде случаев диатезное, непроцессуальное течение может перейти в процессуальное как по органическому типу (с развитием заболевания, текущего по закономерностям органического соматического процесса), так и по психопатологическому, что мы наблюдали у единичных больных, обнаруживших со временем в том числе шизофренический процесс.

Таким образом, психовегетативные расстройства в рамках психовегетативного диатеза представляют собой в каждом отдельном случае сложную констелляцию дизонтогенетических, реактивных, фазных, онтогенетических кризовых факторов, проявляющихся в условиях патологической семьи и под влиянием других психосоциальных факторов, создающих предпосылки для клинического проявления диатетической предрасположенности.

Мы не касаемся здесь проблемы комплексной коррекции детей с психовегетативным диатезом; отметим лишь, что, как следует из клинико-психологических характеристик, эта коррекция требует мультидисциплинарного (биопсихосоциального) подхода с обязательным включением семейной психотерапии и, при необходимости, психотерапии родителей.

В заключение, коротко перечислим факторы, способствующие микросоциальной дизадаптации^[1] детей, страдающих психосоматическими расстройствами в рамках психовегетативного диатеза.

1. Глубина и тяжесть собственно психопатологической и соматовегетативной симптоматики.

2. Особенности критической оценки болезненного состояния самими пациентами (анозогнозия, неполная и двойственная критика) и их ближайшим окружением (фиксация на соматовегетативных нарушениях, недостаточные оценка и понимание психической измененности больного ребенка).

3. Толерантность населения к пограничной психической патологии.

4. Оппозиционное отношение к психиатрической помощи не только больных и их родственников, но и многих врачей-интернистов.

5. Вытекающая из сказанного выше проблема родительского комплаенса, осложняемая особенностями отечественного законодательства, требующего согласия обоих родителей на психиатрическое обследование и лечение ребенка^[2].

6. Отсутствие специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи в первичном педиатрическом звене, т.е. собственно психосоматического аспекта в общепедиатрической системе.

7. Ориентированность существующей системы психиатрической помощи детям преимущественно на манифестную, тяжелую психическую патологию.

8. Недостаточность знаний о психосоматической и пограничной психической патологии в среде педиатров.

9. Вытекающий отсюда существенный дизадаптирующий фактор, который мы обозначаем как ятрогенную дизадаптацию [9], а именно создание искусственной и неоправданной социальной депривации больных детей с проявлениями психовегетативного диатеза вследствие необоснованных ограничений, накладываемых педиатрами на их образ жизни, и неоправданно длительной малоэффективной соматотропной терапии без включения психотерапевтического и психосоциального компонентов.