Галина Евгеньевна, в настоящее время одним из приоритетных направлений по борьбе с инсультом будет совершенствование оказания медицинской помощи таким больным - создание специализированных региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений. Программа реабилитации этих пациентов - следующий закономерный этап. Каковы же правовые основы реабилитации пациентов после инсульта на сегодняшний день?

С 2011 г. в нашей стране основным законом, регулирующим отношения в сфере здравоохранения, является Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 40 этого закона называется «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение». Впервые за всю историю развития здравоохранения в нашей стране вопросам реабилитации уделяется столь пристальное внимание. Законом на нас возложена обязанность обеспечивать гражданам доступность получения помощи, связанной с медицинской реабилитацией и санаторно-курортным лечением. Медицинская реабилитация определяется в Законе как комплекс мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на восстановление функциональных резервов организма, улучшение качества жизни, сохранение трудоспособности пациента и его интеграцию в общество. Необходимо обратить внимание на то, что медицинская реабилитация, как следует из того же Закона, включает в себя, в том числе, комплекс применения природных лечебных факторов. Она начинается после стабилизации функций пациента и представляет собой как проведение лечебных мероприятий в обычном понимании, так и применение немедикаментозной терапии и других методов.

Галина Евгеньевна, какие именно специалисты участвуют в медицинской реабилитации?

Медицинская реабилитация должна осуществляться в медицинских организациях специалистами с высшим и средним медицинским образованием и иными специалистами с немедицинским образованием. Так, в Законе, это - юридическая формулировка. Регламентировать порядок работы педагога или психолога соответственно с высшим педагогическим или высшим психологическим образованием Министерство здравоохранения, конечно, не может, но это не означает, что эти специалисты нами к работе не привлекаются. Напротив, привлекаются, и привлекаются активно. Понятно, что не может идти речи о полноценной реабилитации пациента, перенесшего инсульт, без участия специалиста-логопеда. Порядок медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждается уполномоченным органом исполнительной власти, а также Министерством юстиции. При этом утверждается и определенное количество ставок специалистов.

Каким образом определяется объем реабилитационных мероприятий, необходимых тому или иному пациенту?

Проведение медицинской реабилитации - процесс очень дорогостоящий. Реабилитационные мероприятия обходятся дороже, чем оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Именно по этой причине такие мероприятия должны в первую очередь проводиться в отношении тех пациентов, от которых можно ожидать положительного ответа на квалифицированную медицинскую помощь, то есть пациентов, обладающих высоким реабилитационным потенциалом. Одним из самых сложных организационных вопросов, не решенных на сегодняшний день профессиональными сообществами ни по одному из клинических направлений, является легальное закрепление понятия реабилитационного потенциала, критериев и алгоритма его определения. Эта проблема широко обсуждается на больших конференциях, съездах профессиональных сообществ.

Как будет строиться дальнейший план реабилитации в отношении пациентов с разным реабилитационным потенциалом?

Первым этапом медицинской реабилитации является оказание первой медицинской реабилитационной помощи в острый период инсульта в отделениях реанимации и интенсивной терапии, специализированных профильных клинических отделениях стационаров при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления нарушенных функций, то есть при наличии у больного реабилитационного потенциала. После выписки из сосудистого центра дальнейшее лечение и реабилитация пациента могут быть организованы несколькими способами. Часть больных, не более 15%, направляются для получения амбулаторной помощи в поликлинику. Не более 30% больных направляются для продолжения стационарного лечения в реабилитационные центры. Еще 10-15% пациентов проходят реабилитацию в санаториях, примерно столько же долечиваются в домашних условиях. Эти цифры практически неизменны, в связи с чем можно заранее планировать потребность в медицинских учреждениях того или иного вида.

Второй этап медицинской реабилитации касается не всех пациентов, а только тяжелых, но име­ющих перспективу улучшения состояния, то есть обладающих определенным реабилитационным потенциалом. Это больные, которые после первого этапа - пребывания в специализированном отделении сосудистого центра - могут себя обслуживать, самостоятельно перемещаться, общаться. По данным как отечественной, так и международной статистики, таких пациентов не более 30% от общего числа, и именно они будут продолжать лечение в центрах медицинской реабилитации, предназначенных для оказания стационарной помощи.

Третий этап медицинской реабилитации - это этап для пациентов, полностью самостоятельных в перемещении, которые могут себя обслуживать и свободно общаться. В отношении этой категории больных дальнейшие реабилитационные мероприятия осуществляются в учреждениях амбулаторного типа, санаториях, дневных стационарах и прочих учреждениях нестационарной формы. Министерство здравоохранения особо обращает внимание на привлечение инвестиций, то есть частного капитала, именно в развитие третьего этапа реабилитационных мероприятий. Такие инвестиции могут быть очень рентабельными, как показывает пример отдельных субъектов Российской Федерации, где такой опыт существует. Пациенты с низким реабилитационным потенциалом - оставшиеся 5-7% больных с тяжелым течением инсульта - должны быть направлены для оказания паллиативной медицинской помощи. И развитию этих учреждений Министерство здравоохранения также будет сейчас уделять большое внимание.

А каковы требования к помещениям, предназначенным для проведения реабилитационных мероприятий?

К сожалению, это самый болезненный вопрос. Недаром в Порядке оказания медицинской помощи среди всех условий и требований на первом месте стоит требование о соответствии помещений и территории, и уже потом идут стандарты по оборудованию, кадровому обеспечению и др. Реабилитационные мероприятия нельзя осуществлять в коридоре или в палате, где на пациента приходится не более 6 м². Должны обязательно существовать определенные помещения для проведения реабилитационных мероприятий. Кроме того, там, где пациенты пребывают круглосуточно, обязательно должны быть дополнительные площади, чтобы больные могли их использовать для обучения навыкам самообслуживания. В учреждениях, осуществляющих реабилитацию, должны быть предусмотрены залы индивидуальной кинезиотерапии, тренажерные залы для проведения механотерапии, эрготерапии, кабинеты массажа, помещения для занятий с логопедом, психологом, когнитивного тренинга. Переносное физиотерапевтическое оборудование также должно храниться не в тренажерном зале, а в отдельном помещении. А условия размещения больных должны быть такими, чтобы можно было осуществлять полноценную возможность самообслуживания пациентов и проводить различные нейрофизиологические стимуляции, в зависимости от латерализации поражения.

Галина Евгеньевна, каковы основные принципы эффективной реабилитации пациентов после инсульта?

Существует несколько основных принципов реабилитации. Начинать ее следует уже в первые 12 ч от развития заболевания. Первая запись в истории болезни, касающаяся реабилитационных мероприятий, должна быть сделана в период от 12 до 24 ч после развития инсульта, фактически в реанимационном отделении. Противопоказаний к реабилитации нет ни у одного пациента, независимо от того, противопоказаны ли ему какие-то методы лечения.

Еще один принцип - ранняя мобилизация больного, в первые 12-48 ч. Необходимо придерживаться протоколов вертикализации, причем должен быть жесткий контроль за своевременным осуществлением мероприятий по вертикализации больного. Если вертикализация своевременно не начата, в истории болезни обязательно должны быть отражены причины этого.

Важным принципом является мультидисциплинарный подход к мероприятиям по реабилитации больного. Еженедельно должен проводиться мультидисциплинарный обход. Во время каждого такого обхода неврологом-реабилитологом должны быть поставлены цели для всей мультидисциплинарной бригады. Они должны быть специфичны для каждого специалиста, конкретны, измеряемы и достижимы. Реальные в исполнении и определенные во времени. Например, за неделю пациент должен начать поворачиваться в кровати, самостоятельно стоять и т.д. И если цель не достигнута, необходимо вместе разбираться в причинах. В постановке таких реабилитационных задач обязательно должен участвовать сам пациент, если он в сознании и способен с вами контактировать.

Реабилитация должна длиться до тех пор, пока наблюдается улучшение функций. И, наконец, в проведении реабилитационных мероприятий важна преемственность.

С какими трудностями может столкнуться специалист, занимающийся нейрореабилитацией, и как их избежать?

После постановки диагноза и стабилизации состояния больного перед врачом, занимающимся реабилитацией, стоит ряд задач. Первая - это обеспечение адекватной «цены» активности. Необходимо ответить на вопрос, какую пациент может выдержать нагрузку, исходя из его состояния в данный конкретный момент времени. Сколько времени он может работать и с какой интенсивностью, чтобы не стимулировать апоптоз. Для невролога этот вопрос еще более актуальный, чем для кардиолога, потому что сердечно-сосудистая система, сердце могут терпеть ишемию или снижение поступления кислорода до 60% от нормы. К тому же существуют маркеры, свидетельствующие о превышении нагрузки над допустимым уровнем, - боль в сердце, одышка, вегетативные реакции, такие как потоотделение и др.

У нервной системы таких маркеров нет. Мозг способен выдержать снижение кровотока не более, чем на 10%. А узнать о том, что эта грань преодолена, можно лишь постфактум. Именно поэтому очень важно иметь четкое представление о «цене» активности пациента. Это жизненно важно.

Далее стоит задача поддержания стабильного состояния пациента при применении стимуляции и потенцирования функций нервной системы на основе использования сохранившихся ресурсов головного мозга. Основной принцип здесь таков - реабилитационные мероприятия должны не только сами стимулировать эндогенную пластичность, но и в полной мере использовать результаты проводимой медикаментозной терапии, сочетаться с ней по механизму действия во избежание истощения резервов организма и развития обратной реакции. На этом этапе должны применяться воздействия, изменя­ющие нейрохимию: холинолитики, вещества, влияющие на нейротрансмиттеры, нейропептиды, но также и преформированные физические факторы.

У этих воздействий одна и та же мишень - изменение проницаемости нервных клеток. И здесь добиться достижения терапевтических целей можно с помощью физиотерапевтической аппаратуры.

По данным нейровизуализационных методов исследования, различные участки мозга могут вовлекаться в процесс восстановления в разное время, при этом каждый конкретный участок - в свой определенный момент. Именно тогда процесс восстановления происходит наиболее эффективно.

И если этот момент пропустить, не включить вовремя пациента в реабилитационный процесс, то далее он становится все более ригиден. И в итоге мы наблюдаем картину, когда через 6 мес после инсульта у значительного числа больных сохраняются все те же синдромы. Это говорит о том, что мы до сегодняшнего дня еще не полностью правильно понимаем механизмы формирования этих нарушений, несмотря на то что первые работы по реабилитации при инсульте были опубликованы еще в 1857 г. Порой проще восстанавливать тяжелейшего пациента, которого мы получаем в первые сутки и активно с ним работаем, чем больного, который спустя 6 мес после развития инсульта смог самостоятельно дойти до вашего кабинета, несмотря на имеющийся двигательный дефицит. Текущее состояние такого пациента - результат неправильных, несвоевременных реабилитационных мероприятий.

У больных с плохими исходами восстановление наблюдается только на ранних этапах реабилитационного лечения. И задержка начала реабилитации больных после инсульта оказывает на восстановление функционального состояния крайне неблагоприятное влияние.

Галина Евгеньевна, вся Ваша жизнь в медицине посвящена реабилитации пациентов после инсульта. Как специалист Вы можете часами говорить об этом, и естественно, в рамках нашей короткой беседы все темы затронуть нельзя. Скажите, что важное осталось за рамками нашего разговора, о чем Вы хотели бы еще обязательно сказать?

Сложнейшие реабилитационные вопросы нельзя решать, не разобравшись с решением главной задачи - как полноценно и взвешенно управлять процессом. Эта задача стоит и перед заведующим отделением, и перед главным врачом, и перед заведу­ющим центром - как наиболее эффективно распоряжаться временем специалиста и пациента и при этом правильно вести медицинскую документацию.

Важнейшей врачебной задачей является реабилитационный прогноз - с медицинской точки зрения обоснованная вероятность достижения определенных целей за намеченный отрезок времени с учетом состояния пациента, его реабилитационного потенциала. Раньше подобными задачами прогнозирования занимались только специалисты в области спортивной медицины в сборных командах страны, которые должны были обеспечить рост спортивного результата и выход спортсмена на старт чемпионата мира или олимпиады в определенном функциональном состоянии. Сейчас эта задача стоит перед каждым клиницистом пяти клинических направлений: неврология, кардиология, травматология, онкология, неонатология. Мы должны научиться понимать состояние пациента и управлять им.

Реабилитационная медицина занимается восстановлением. Концепция реабилитации, принятая в нашей стране, полностью отличается от концепции, принятой, скажем, в Великобритании, где считают, что заниматься полноценным восстановлением слишком дорого и проще приспособить окружающую среду к нуждам пациента, чем заново научить пациента жить в этой среде. Мы ориентируемся на восстановление, а это означает, что репарация должна лежать в основе этого процесса. Что в нее входит? Запуск функционирования существующих, но ранее не активных путей, стимуляция спраутинга и реорганизации нейрональных цепей. Каждый из этих пунктов предусматривает разные методы воздействия.

Что известно врачам-реабилитологам на сегодняшний день? Что нейрогенез, активированный в патологических условиях, недостаточен. Даже если у пациента произошла транзиторная ишемическая атака, это не означает, что его организм совершенно спокойно, без проведения реабилитационных мероприятий, восстановит прежний функциональный уровень. Это одно из больших заблуждений. Такой пациент также нуждается в комплексе реабилитационных мероприятий. Только они должны проводиться в основном в амбулаторно-поликлиническом звене, а не в условиях дорогостоящего стационарного лечения.

И еще один момент. Каждый пациент должен знать, что он небезразличен окружающим, что он кому-нибудь нужен. В этом смысл его функционирования. В этом случае организм сам выискивает реабилитационные резервы, и процесс восстановления становится эффективным. Полноценно может жить только человек, востребованный окружающими, близкими, обществом. Это - важнейший критерий качества жизни. А конечная задача реабилитационной медицины - именно повышение качества жизни наших пациентов.