В большинстве развитых стран инсульт занимает первое место в ряду причин стойкой утраты трудоспособности [1—3]. Частой причиной инвалидизации перенесших инсульт больных являются не только двигательные, но и когнитивные расстройства. Их частота колеблется от 12 до 57% [4, 5]. Постинсультные когнитивные нарушения в тяжелых случаях достигают степени деменции. Перенесенный инсульт увеличивает риск возникновения деменции в 4—12 раз. При этом деменция чаще возникает у мужчин и у пациентов в возрасте до 80 лет, а также при левополушарной локализации инсульта. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые три месяца после инсульта в 9 раз выше, чем в контрольной группе лиц без инсульта [6].

Инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции лишь у 50% больных с постинсультной деменцией [6]. У остальных пациентов характер когнитивного дефекта и особенности его последующего развития дают основание предполагать первично-дегенеративную (чаще — альцгеймеровскую) природу деменции либо сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений [7, 8]. Такие случаи более правильно рассматривать как смешанную деменцию.

В.В. Шпрах и И.А. Суворова [9] при изучении факторов риска при сосудистой постинсультной деменции установили особую роль гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета 2-го типа.

Клинические особенности постинсультной деменции определяются локализацией очага (или очагов). Страдают прежде всего такие когнитивные сферы, как речь и ориентировка, в меньшей степени — внимание и зрительно-пространственные функции. Примерно у ⅔ больных имеются различной степени выраженности речевые расстройства, что существенно затрудняет оценку когнитивного статуса больных. При этом степень когнитивного дефекта не всегда соответствует выраженности иной (в частности, двигательной) очаговой неврологической симптоматики.

В.В. Шпрах и И.А. Суворова серией публикаций [9—12] представили анализ сосудистой постинсультной деменции разной тяжести. Ими было установлено, что в этих случаях когнитивный дефицит проявляется главным образом нарушением мнестических функций, внимания и расстройствами речи. У пациентов с легкой деменцией пpеобладали наpушения в виде снижения концентрации внимания, нарушения вербально-логического мышления при выполнении счетных серийных операций. Снижение pечевой активности проявлялось трудностями при подборе слов, снижением речевого внимания. Обнаруживались также операционные расстройства в виде нарушений пpаксиса, пpоявлявшихся затpуднениями пpи выполнении действий, движений, дезавтоматизацией двигательных навыков. При умеренной сосудистой постинсультной деменции чаще обнаруживались нарушения запоминания и воспроизведения смыслового материала и нарушения вербально-логического мышления. Были выявлены нарушения исполнительных функций в тестах, предусматривающих ограничение времени выполнения. Операционные расстройства проявлялись в виде нарушений идеаторного и конструктивного пpаксиса. В pечевой сфеpе были выявлены расстройства как импрессивной речи в виде нарушения понимания речи, воспринимаемой на слух, логико-гpамматических стpуктуp, так и в экспрессивной речи — трудности подбора слов при построении высказывания, веpбальные паpафазии. В заданиях на называние зрительно предъявляемых предметов пациенты испытывали затруднения в актуализации наименования предмета, которые характеризовались либо удлинением латентного периода при подборе нужного наименования, либо литеральными парафазиями. Нарушения ориентации были более выражены у пациентов с умеренной деменцией. Часто наблюдалось двойственное нарушение ориентировки во времени и месте. У пациентов с умеренной деменцией наблюдались выраженные нарушения зрительно-конструктивной деятельности, которые проявлялись в заданиях на рисование (или копирование) различных объектов, и нарушения наглядно-образного мышления, о чем свидетельствуют ошибки целостности копируемого или самостоятельно изображаемого рисунка. Были выявлены нарушения исполнительных функций и зрительного внимания. Интеллектуальные расстройства и нарушения мышления проявлялись трудностями понимания и осмысливания словесного материала. У пациентов с постинсультной умеренной деменцией были выявлены нарушения процесса понимания при чтении, нарушения письма под диктовку в связи с расстройством анализа звукового состава слов.

Следует заметить, что при инсульте вследствие поражения крупных сосудов или при кардиальной причине церебральной ишемии когнитивные нарушения нередко остаются «в тени» клинически более яркого очагового, чаще двигательного, неврологического дефекта. Между тем у пациентов с корковыми инфарктами отмечаются афазия, апраксия, зрительно-пространственные расстройства, у пациентов с подкорковыми очагами — нарушения внимания, инертность. В практической деятельности врача часто встречаются случаи комбинации корковых и подкорковых расстройств.

Исследование функциональных возможностей пациентов с постинсультной деменцией показало [11, 12], что у пациентов с легкой деменцией преобладают незначительные нарушения функциональной и повседневной бытовой активности. Поэтому они способны к уходу за собой, который выполняют обычно без помощи со стороны ухаживающего родственника. Нарушений самостоятельного приема пищи у пациентов с легкой деменцией отмечено не было, однако процесс приготовления пищи или легких закусок выполнялся под контролем и с помощью ухаживающего. В этих случаях нарушения интеллектуального функционирования проявляются снижением памяти на запланированные события, прочитанный материал, но при этом сохраняются элементы осмысления и сохранения информации. Функциональные нарушения при умеренной сосудистой деменции, естественно, более выражены: отмечаются нарушения самообслуживания, которые требуют посторонней помощи. Домашняя активность и «физическая самостоятельность» — способность одеться и pаздеться, пользоваться телефоном, осуществлять гигиенические процедуры и т.п. была более низкой. Нарушения интеллектуального функционирования проявлялись снижением способности к чтению и письму. Для пациентов с умеренной деменцией были хаpактеpны значительные пpоблемы, связанные с социальной интегpацией.

Указанными выше авторами [9, 10] было проведено также нейровизуализационное исследование у пациентов с постинсультной сосудистой деменцией, которые перенесли ишемический инсульт в каротидном бассейне. У 38,3% пациентов была левосторонняя локализация постинсультных изменений и у 27,3% — правосторонняя. У 10,9% больных постинсультные очаговые изменения были выявлены в области зрительного бугра и у 23,4% — двусторонние постинсультные изменения в корковых отделах мозга. Частота постинсультных очаговых изменений в белом веществе правого полушария была достоверно выше у пациентов с деменцией легкой степени (p<0,05), тогда как частота очаговых изменений в левом полушарии оказалась более высокой у пациентов с деменцией умеренной степени тяжести (p<0,05).

В группе пациентов с деменцией умеренной степени преобладала лобно-височно-затылочная локализация очагов в обоих полушариях, у пациентов с деменцией легкой степени постинсультные очаговые изменения чаще определялись в лобно-теменной области. У пациентов с деменцией умеренной степени частота очаговых изменений в области зрительного бугра была достоверно выше, чем у пациентов с легкой деменцией (p<0,05), частота очаговых изменений в области внутренней капсулы была примерно одинаковой у пациентов обеих групп. Обратила на себя внимание также высокая частота очаговых изменений в области базальных ядер и височно-затылочной области левого полушария у пациентов с деменцией умеренной степени тяжести.

Ряд авторов [13—16] с дефицитом памяти и внимания связывают возникновение феномена игнорирования (англ. «neglect»), механизм возникновения которого остается до конца не ясным. При этом некоторые из них [15, 16] придерживаются точки зрения, что синдром игнорирования связан с нарушениями межполушарных связей. Преимущественное возникновение унилатерального правостороннего игнорирования предположительно связывают [16] с неравнозначным обеспечением внимания правым и левым плушариями: правое полушарие обеспечивает прямым вниманием правое и левое пространство, а левое — только правое пространство. Соответственно, поражение правого полушария не может компенсироваться за счет левого полушария головного мозга. Высказывается также мнение [16], что процесс обработки информации происходит быстрее в доминантном (левом у правшей) полушарии. Есть тенденция связывать унилатеральное пространственное игнорирование с поражением нижней затылочной доли недоминантного полушария, хотя этот синдром описан [14, 16] при поражении лобной доли, таламуса правого (недоминантного) полушария, а также и левого полушария. При этом нужно учитывать, что при развитии гемипареза его структура может включать гипокинезию вследствие снижения внимания, неловкость при выполнении движений, нарушения топографических представлений и снижение внимания. Предполагается [14], что различные типы синдрома игнорирования обусловлены локализацией поражения (задний регион теменной доли, угловая извилина, лобные доли, а также ретикулярная формация). Учитывая, насколько по-разному пациенты выполняют тесты для выявления феномена игнорирования, а также роль зрения, в нем условно выделяют сенсорный и моторный компоненты [14]. Считается, что поражение лобных долей, ответственных за формирование двигательных программ, приводит к развитию двигательного игнорирования, связанного с трудностями выполнения двигательных заданий. Некоторые авторы [17] отводят ведущую роль в возникновении двигательного игнорирования первичной моторной коре и ее связям. Корковые и подкорковые повреждения, в которые могут быть вовлечены таламус, премоторная кора, теменная кора, базальные ганглии, прямо или опосредованно связаны с первичной моторной корой и поэтому могут привести к деафферентации, результатом которой является усиление процессов торможения в двигательной коре, включая и пирамидный тракт. Двигательное игнорирование в связи с этим может быть клинически замаскировано при тяжелом поражении моторной коры и пирамидного тракта.

Некоторые авторы [18—21] сконцентрировали свое внимание на сравнительном анализе показателей нейропсихологического тестирования в группах пациентов с различной локализацией постинсультных очагов в правом и левом полушариях головного мозга. Было установлено, что у пациентов с локализацией постинсультных очагов в правом полушарии головного мозга преобладали мнестические нарушения и операционные расстройства, а также снижение способности к концентрации внимания, нарушения вербально-логического мышления. Мнестические нарушения проявлялись особенно четко при выполнении заданий, требующих последовательного запоминания и воспроизведения слов, фраз. Нарушения речи при правополушарных очагах проявлялись многоречивостью, использованием пояснительных фраз или их приблизительных синонимов, в результате чего речь пациентов утрачивала свои непосредственные содержательные характеристики. Операционные расстройства у пациентов с правополушарной локализацией очагов проявлялись нарушением праксиса. Наиболее выpаженные когнитивные нарушения отмечались пpи локализации постинсультных изменений в лобно-височной области и в медио-базальных отделах полушария. Несколько менее выpаженные, но достаточно отчетливые когнитивные наpушения были обнаpужены при поражении базальных ядер и лобно-теменной области правого полушария. У пациентов с локализацией постинсультных очагов в лобно-теменной области левого полушария преобладали нарушения ориентации, операционные расстройства и нарушения пространственных функций. У пациентов с локализацией постинсультных очагов в лобно-височной области и в медио-базальных отделах чаще обнаруживались мнестические и речевые нарушения, расстройства оптико-пространственного гнозиса, исполнительных функций и нарушения наглядно-образного мышления. При локализации очагов в базальных ядрах полушария преобладали выраженные операционные расстройства и мнестические нарушения, нарушения зрительного внимания, исполнительных функций и оптико-пространственного гнозиса.

Таким образом, было выявлено, что наличие постинсультных очагов в белом веществе левого полушария приводит к утяжелению когнитивных нарушений, в большей степени, чем при локализации постинсультных изменений в медио-базальных отделах височной доли, базальных ядрах и лобно-височной области полушария; менее выраженные, но достаточно отчетливые нарушения определялись при локализации постинсультных очагов в лобно-теменной области полушария и во внутренней капсуле. Сравнительное нейропсихологическое исследование показало, что у пациентов с локализацией постинсультных очагов в левом полушарии преобладали нейродинамические нарушения (снижение концентрации внимания, трудности выполнения заданий в тестах, предусматривающих ограничение времени, трудности, связанные с началом выполнения задания, быстрая истощаемость в процессе его выполнения), мнестические нарушения, связанные со снижением активности и избирательности запоминания или нарушениями внимания, воспроизведения и узнавания. При локализации очагов в левом полушарии отчетливо проявлялись нарушение регулирующей роли речи, обеднение речевой продукции, снижение речевой инициативы, речевого внимания. Были выявлены наpушения понимания логико-гpамматических стpуктуp, затpуднения пpи подборе слов, веpбальные паpафазии. У пациентов с правосторонней локализацией постинсультных очагов выявленные расстройства качественно отличались от наpушений, которые были у пациентов с левосторонней локализацией очагов, — чаще обнаpуживались операционные расстройства в виде нарушений пpаксиса, появлявшегося затpуднениями пpи выполнении действий, дезавтоматизацией двигательных навыков и оптико-пространственного гнозиса. Пpи исследовании памяти у пациентов с правосторонней локализацией очагов были обнаpужены мнестические нарушения в виде снижения активности, пpочности и избиpательности запоминания слов и образов. Были отмечены трудности концентрации внимания и отвлекаемость, не позволяющие завершить выполнение заданий. Нарушения исполнительных функций проявлялись трудностями планирования и выполнения тестов, предусматривающих ограничение времени. Речевые нарушения при правополушарных очагах проявлялись многоречивостью, использованием пояснительных фраз или их приблизительных синонимов. К сказанному следует добавить, что независимо от стороны поражения речь пациентов утрачивала свои содержательные характеристики.

В настоящее время в неврологии и нейрогериатрии растет интерес к проблеме умеренных когнитивных нарушений в аспекте раннего выявления лиц, у которых в последующем может развиться деменция. С теоретической точки зрения их изучение позволяет приблизиться к прогнозированию возможности развития деменции. С практической точки зрения, выявление лиц, имеющих на момент осмотра негрубые когнитивные нарушения, но относящихся к группе риска последующего развития сосудистой деменции, и проведение им соответствующих и своевременных терапевтических мероприятий позволит препятствовать у них прогредиентности течения когнитивных нарушений.

В.В. Шпрах и И.А. Суворовой [9, 10] было установлено, что развитие деменции у пациентов с постинсультными умеренными когнитивными расстройствами связано с локализацией очаговых постинсультных изменений в левом полушарии, белом веществе лобных долей, базальных ядрах, таламусе и височно-затылочной области полушарий. В этом случае, как уже отмечалось выше, значимыми факторами риска развития деменции были сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемия и ИБС во всех возрастных группах.

В.В. Шпрах, И.А. Суворовой и И.М. Михалевичем были разработаны способы прогнозирования развития сосудистой деменции у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями^[1]. Для создания модели прогноза развития сосудистой деменции был использован дискриминантный анализ. Задачей прогнозирования явилось выделение из числа обследованных пациентов с умеренными когнитивными нарушениями лиц, которым в течение 3 лет угрожает развитие сосудистой деменции. На основании проведенного дискриминантного анализа определена прогностическая ценность факторов риска и были определены прогностически значимые факторы риска развития каждой формы сосудистой деменции. Такими факторами оказались: возраст старше 59 лет, ИБС, сахарный диабет 2-го типа, наличие очаговых постинсультных изменений в обоих полушариях мозга в лобно-теменной и височно-затылочной областях, постинсультных изменений в зрительном бугре, наличие лейкоареоза в белом веществе лобных долей, базальных ядрах. Эти факторы представлены в табл. 1, где соответствующие данные приведены с учетом градаций факторов риска и их дискриминантных коэффициентов, которые затем были использованы для составления дискриминантного уравнения с целью прогнозирования развития сосудистой деменции.

F₁= –0,66—0,52·а₁—0,82·а₂—0,46·а₃+0,43·а₄—0,34·а₅+0,4·а₆—0,19·а₇—0,65·а₈—0,48·а₉—0,31·а₁₀;

F₂= –7,77+1,98·а₁+3,13·а₂+1,75·а₃—1,67·а₄+1,29·а₅—1,55·а₆+0,74·а₇+2,49·а₈+1,84·а₉+1,19·а₁₀.

Для решения задачи прогнозирования развития сосудистой деменции у конкретного пациента с умеренными когнитивными нарушениями необходимо определить у него наличие или отсутствие каждого фактора риска, затем в дискриминантных уравнениях F₁ и F₂ суммировать константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций факторов риска на их дискриминантные коэффициенты. В результате получим две оценочные функции: F₁ и F₂, соответственно для пациентов с УКН и деменцией. Прогностическое заключение принимается по функции с большим числовым значением. Если F₂≥F₁, то пациенту угрожает развитие деменции, при F₁>F₂ — пациент не попадает в группу риска развития деменции. Применение описанного способа показало, что точность прогноза при сосудистой постинсультной и подкорковой деменции 86,6 и 80% соответственно. Заметим, что для проведения индивидуального прогнозирования в практике разработана соответствующая компьютерная программа, которая достаточно проста в использовании и не требует специального обучения врача (в программе имеется встроенный редактор для составления и выдачи индивидуальных врачебных рекомендаций пациенту в распечатанном виде); среднее время работы врача с одним пациентом составляет 7—8 мин.

Прогнозирование динамики когнитивных нарушений в практической работе врача неотделимо от проведения медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий, направленных на ликвидацию двигательного дефицита. При этом широко используются сосудистые и ноотропные средства. Но следует, однако, учитывать, что использование некоторых препаратов может замедлить процесс восстановления. К ним можно отнести такие антигипертензивные препараты, как клонидин, нейролептики, бензодиазепиновые производные и антиконвульсанты (фенобарбитал, фенитоин).

Одним из препаратов, способствующих восстановлению двигательных и психических функций у рассматриваемого контингента больных, является ницерголин. По своему строению он представляет собой гидратированное полусинтетическое производное эрголина (содержит эрголиновое ядро и бромзамещенный остаток никотиновой кислоты). Фармакотерапевтическая эффективность этого препарата определяется двумя основными фармакологическими свойствами: α-адреноблокирующим действием, что приводит к улучшению кровотока, и прямым воздействием на церебральные нейротрансмиттерные системы — норадренергическую, дофаминергическую и ацетилхолинергическую.

Ницерголин используется для лечения цереброваскулярной недостаточности, когнитивных нарушений у пожилых, включая различные формы деменции, а также ряда других нарушений, преимущественно сосудистого характера [22—28]. Отмечено [26], что ницерголин рассматривается как эффективный препарат для лечения различных типов сосудистой деменции, включая ее мультиинфарктный вариант. Эффективность терапии возрастает при увеличении продолжительности курса терапии — с 6 до 12 мес. На фоне терапии ницерголином замедляется прогрессирование когнитивных расстройств [27], а различия между группами больных, получающих ницерголин или плацебо, и прогрессивно нарастают с увеличением срока наблюдения [29].

В этой связи весьма показательны результаты оценки эффективности ницерголина при длительной (24 мес) терапии у пациентов с артериальной гипертензией, но без деменции — в группе больных, получавших препарат, отмечалось замедление прогрессирования когнитивных расстройств, а по некоторым параметрам (память, внимание) — их улучшение [30]. При постинсультных нарушениях помимо улучшения в когнитивной сфере, что подтверждается данными нейропсихологического обследования и исследования когнитивного вызванного потенциала P300, у пациентов отмечено и уменьшение выраженности постинсультного двигательного дефекта [28]. Наиболее выраженное положительное влияние было отмечено у больных с меньшей степенью гемипареза. Таким образом, использование ницерголина у пациентов, перенесших инсульт, улучшает течение реабилитационного периода, ускоряет восстановление как когнитивных, так и двигательных функций, положительно сказываясь в конечном итоге на качестве жизни пациентов.