Известно, что формирование речи является одной из основных характеристик общего развития ребенка. Для нормального формирования речи необходимо, чтобы кора головного мозга достигла определенной степени зрелости, был сформирован артикуляционный аппарат и сохранен слух. Еще одно непременное условие - полноценное речевое окружение с первых дней жизни ребенка [1, 6].

К наиболее тяжелым расстройствам развития речи относится алалия. Более точным является международный термин «дисфазия», или «дисфазия развития». Дисфазия развития является наиболее распространенным нарушением речевого развития на этапе, когда речь уже имеется, понимание речи достаточно развито, но при этом нарушена способность говорить [4, 7]. Наиболее часто встречающиеся варианты дисфазии - экспрессивное и смешанное экспрессивно-импрессивное расстройства - проявляются запаздыванием развития экспрессивной речи по сравнению с развитием понимания, при этом экспрессивная речь характеризуется рядом клинических отклонений.

Согласно современным представлениям, дисфазия - это системное недоразвитие речи центрального характера. Недостаточный уровень развития речевых центров коры больших полушарий головного мозга, лежащий в основе дисфазии, может быть врожденным или приобретенным на ранних этапах онтогенеза, в доречевом периоде. Причиной дисфазии может быть раннее органическое повреждение ЦНС в связи с патологией течения беременности и родов у матери. В последние годы особое внимание исследователей привлекает роль наследственных факторов в формировании как речевых способностей, так и различных нарушений развития речи, в том числе дисфазий. Обнаружены и изучаются специфические гены (FOXP2, CNTNAP2, ATP2C2, CMIP) и связанные с ними мозговые механизмы речи [10].

Речевое недоразвитие у детей может быть выражено в разной степени: от полного отсутствия речи или лепетного ее состояния до развернутой речи, но с элементами фонетического и лексико-грамматического недоразвития. В отечественной логопедической школе выделяются 3 уровня общего недоразвития речи (ОНР), причем первые два характеризуют более глубокие степени нарушения, а на третьем, более высоком уровне развития, у детей имеются лишь отдельные пробелы в развитии звуковой стороны речи, словарного запаса и грамматического строя. По Р.Е. Левиной [5], 3 уровня речевого недоразвития представлены следующим образом: 1-й - отсутствие общеупотребительной речи, 2-й - начатки общеупотребительной речи и 3-й - развернутая речь с элементами недоразвития во всей речевой системе. С возрастом и показателями интеллектуального развития ребенка указанные уровни прямо не соотносятся: дети более старшего возраста могут иметь худшую речь. При проведении комплексной коррекции (логопедической, психолого-педагогической, а также медикаментозной терапии, обычно в виде повторных курсов лечения ноотропами) в речи детей с дисфазией прослеживается положительная динамика, они последовательно переходят с одного уровня развития речи на другой, более высокий, приобретают новые речевые навыки и умения.

Отсутствие помощи в раннем возрасте приводит к формированию целого ряда последствий недоразвития речи. Это нарушение процесса общения и обусловленные ими трудности адаптации в детском коллективе, незрелость в эмоциональной сфере и поведении, недостаточная познавательная активность, трудности в овладении школьной программой. Отсутствие речи или ее недоразвитие обязательно сказываются в школьном возрасте, когда недостатки развития устной речи создают серьезные препятствия для формирования письменной речи, становления навыков чтения и письма.

Чем раньше замечено неблагополучие в развитии речи ребенка и с ним начали работать специалисты, тем лучше будут достигнутые результаты, потому что резервные возможности мозга ребенка наиболее высоки в первые годы жизни. Наиболее эффективна коррекционная помощь, оказываемая в сенситивный для формирования речи возрастной период от 2,5 до 5 лет, когда идет активное становление речевой функции. Если специальные меры не будут приняты, то процесс овладения речью не просто задержится по времени, но станет принимать искаженный характер [4, 7]. Наряду с проведением логопедической и психолого-педагогической коррекции детям с алалией рекомендуется назначать повторные курсы терапии препаратами ноотропного ряда.

Цель настоящего исследования - изучение терапевтического действия энцефабола при дисфазии развития.

Энцефабол (пиритинол) - ноотропный препарат, по химической структуре может рассматриваться как удвоенная молекула пиридоксина, содержащая дисульфидный «мостик» (дисульфид пиридоксина). При различных патологических состояниях энцефабол повышает в головном мозге метаболизм посредством увеличения захвата и утилизации глюкозы, активирует метаболизм нуклеиновых кислот и высвобождение ацетилхолина в синапсах, улучшает холинергическую передачу между нейронами, повышает устойчивость мозга к гипоксии. При длительном приеме энцефабол увеличивает работоспособность и способность к обучению, оказывает стимулирующее действие на высшие психические функции [9].

Обследовали 40 детей в возрасте от 3 до 5 лет с расстройством экспрессивной речи (F 80.1 по МКБ-10 [6]) и картиной ОНР 1-2 уровня.

Все дети направлялись к неврологу после наблюдения в амбулаторных условиях и логопедического обследования. Из исследования исключались дети, у которых отставание в развитии речи обусловливалось снижением слуха, умственной отсталостью, аутизмом, тяжелой соматической патологией, неполноценным питанием, а также влиянием неблагоприятных социальных факторов (недостаточным общением и воспитанием).

В ходе открытого контролируемого исследования пациенты с дисфазией были рандомизированы на 2 группы: 1-я (основная) группа - 20 детей, 14 мальчиков и 6 девочек - лечилась энцефаболом в течение 2 мес; 2-я группа (контрольная) состояла из 20 детей, 15 мальчиков и 5 девочек, которым медикаментозная терапия не назначалась, но которые также наблюдались в течение 2 мес. Родители всех детей дополнительно получали рекомендации логопеда, направленные на стимуляцию речевого развития.

Энцефабол применялся в режиме монотерапии в форме суспензии (с содержанием в 1 мл 20 мг активного вещества) в суточной дозе 200-250 мг в день (12-15 мг/кг в сут), в 2 приема: утром (после завтрака) и днем (после дневного сна и полдника). Для снижения вероятности возникновения побочных эффектов рекомендовалось постепенное наращивание дозы энцефабола в первые 7-10 дней приема.

Накануне начала лечения и в конце его (60-й день) дети с дисфазией проходили неврологическое и логопедическое обследование. Показатели состояния речи у детей анализировались по специальной методике [2].

При первом обследовании родителей просили заполнить специальные анкеты, в которых указывались: все слова, которые произносит на данный момент ребенок, как именно он их произносит и что они обозначают (принимая во внимания многочисленные искажения при произнесении слов у детей с дисфазией), а также все фразы, произносимые ребенком, как они звучат и что означают. Затем от родителей требовалось в течение 2 мес вести подробный дневник наблюдений, в котором следовало отмечать все новые слова и фразы, которые начинал произносить ребенок, указывая даты появления этих слов и фраз. Таким образом, в обеих группах детей имелась возможность оценить словарный запас и состояние фразовой речи в динамике. Кроме того, при первом обследовании и через 2 мес родителей просили оценить общее состояние речи детей с алалией по следующим шкалам: восприятие речи (импрессивная речь), речевое внимание и разговорная (экспрессивная) речь [2]. Каждый из показателей оценивался по 10-балльной системе. Хотя подобная оценка носит достаточно субъективный характер, она тем не менее имеет определенное диагностическое значение, в том числе при изучении состояния речи у детей в динамике.

До и после лечения проводилось анкетирование родителей для выявления проявлений минимальной мозговой дисфункции [3]. В этом случае использовался специальный опросник, в котором предусмотрена фиксация тех или иных симптомов и условная оценка степени их выраженности в баллах. Ответы оцениваются следующим образом: симптом отсутствует - 0 баллов, выражен слабо - 1 балл, выражен значительно - 2 балла, выражен очень сильно - 3 балла. Для дошкольников методика включает перечень вопросов по 63 симптомам, которые сгруппированы по 10 шкалам: церебрастенические симптомы; психосоматические нарушения; тревожность, страхи и навязчивости; моторная неловкость; гиперактивность; нарушения устной речи; дефицит внимания; эмоциональные нарушения; проблемы поведения; агрессивность и реакции оппозиции.

Статистический анализ результатов проводился с применением непараметрического критерия Вилкоксона.

В табл. 1 показана динамика показателей речевого развития у детей с дисфазией по оценкам родителей.

В табл. 2 представлена динамика показателей экспрессивной речи (словарного запаса и фразовой речи) у детей с дисфазией за 2-месячный период наблюдения.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о значительном положительном влиянии энцефабола на состояние речи у детей с ОНР 1-2 уровня, обусловленном дисфазией развития.

Как показало анкетирование родителей (табл. 3), на фоне лечения энцефаболом у ряда детей отмечалось также уменьшение выраженности психосоматических нарушений (беспричинные боли в животе, энурез), парасомний (ночные страхи, снохождение, сноговорение), двигательных нарушений в виде неуклюжести, неловкости, плохой координации движений и трудностей мелкой моторики.

Побочные эффекты на фоне лечения энцефаболом у обследованных пациентов наблюдались редко, не были стойкими и значительно выраженными. Они проявлялись в трудностях засыпания в начале ночного сна на 1-й нед терапии у 4 детей, что было связано с неточным соблюдением родителями режима назначения препарата с постепенным увеличением дозы. Эти явления исчезали на 2-й нед лечения и не требовали снижения дозы препарата.

Логопедическая, психолого-педагогическая, психотерапевтическая помощь ребенку и его семье, а также медикаментозное лечение являются основными направлениями коррекции при нарушениях развития речи у детей. При этом, поскольку дисфазия представляет собой сложную медико-психолого-педагогическую проблему, особое значение при организации помощи таким детям приобретают комплексность воздействия и преемственность работы с детьми специалистов разного профиля - врачей, логопедов, психологов, педагогов. Важно, чтобы совместные усилия специалистов были направлены на раннее выявление и коррекцию нарушений формирования устной и письменной речи у детей.

Планирование и проведение коррекционных мероприятий, в том числе медикаментозной терапии, должны осуществляться по индивидуальным программам для каждого ребенка.

В современной литературе имеются лишь общие рекомендации о целесообразности применения препаратов ноотропного ряда при лечении нарушений развития речи у детей. Опубликованные к настоящему времени данные клинико-психологического изучения эффектов ноотропов при этих состояниях немногочисленны и носят фрагментарный характер.

В публикации O. Benesova и соавт. [9], было отмечено, что терапия энцефаболом дает незначительные результаты при умственной отсталости у детей, тогда как его эффективность весьма высока при лечении различных форм минимальных мозговых дисфункций, сопровождающихся трудностями в обучении и нарушениями поведения. В ней было привлечено также внимание к результатам проспективного контролированного клинического обследования 128 новорожденных с тяжелыми гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС в результате патологического течения беременности и родов. Помимо интенсивной терапии и последующих реабилитационных мероприятий, проводившихся всем детям по сходному протоколу, 66 пациентов дополнительно получали лечение энцефаболом (16-80 мг в день перорально), начиная с 3-х суток после рождения и до возраста 3-12 мес в зависимости от тяжести исходной неврологической симптоматики. В дальнейшем особенности развития всех детей оценивались в динамике педиатром, психологом и неврологом до достижения ими школьного возраста. К 6 годам состояние оценивалось как нормальное у 79% детей, получивших на первом году жизни курс лечения энцефаболом, и лишь у 45% детей контрольной группы. Неврологические расстройства, сопровождавшиеся инвалидностью (детский церебральный паралич, умственная отсталость, эпилепсия), имели место у 11% детей, пролеченных энцефаболом, по сравнению с 40% детей контрольной группы. Был сделан вывод, что раннее назначение длительной терапии энцефаболом является не только эффективным методом лечения ранних гипоксически-ишемических поражений ЦНС, но также способно предотвращать развитие их тяжелых отдаленных последствий. Отмечено, что у детей, получивших терапию энцефаболом, не было зарегистрировано случаев задержки развития речи, тогда как в контрольной группе она наблюдалась у 8% детей.

В исследовании Н.В. Яновской [8] 48 детям в возрасте от 3 мес до 1 года с перенесенной перинатальной гипоксией (с преобладанием в клинической картине задержки психоречевого и статомоторного развития) назначали энцефабол в суспензии (100 мг в 5 мл), в дозе 2,5 мл суспензии 1-3 раза в день, с постепенным увеличением дозы до 5 мл (100 мг). Дети получали препарат в течение 2 нед во время прохождения курса восстановительного лечения в стационаре и затем амбулаторно в течение 1 мес.

В контрольную группу вошли 10 пациентов. До лечения у всех детей были выявлены расстройства в эмоциональной и речевой сфере. В доречевой период эти нарушения проявлялись в виде бедности звуковых компонентов гуления и лепета. В последующем развитии отмечали запаздывание становления речи, формирования фразовой речи, накопления активного словарного запаса. После проведения комплексного восстановительного лечения с включением препарата энцефабол установлено улучшение со стороны эмоциональной сферы: дети стали более коммуникабельными, увеличилась речевая продукция. В двигательной сфере также выявлена положительная динамика со стороны показателей моторного развития: улучшились контроль головы, повороты, сидение, вставание, ходьба, манипуляции кистей рук. Отмечены тенденция к нормализации мышечного тонуса в конечностях, увеличение объема спонтанной двигательной активности.

На ЭЭГ после лечения наблюдались улучшение корковой динамики, уменьшение асимметрии биоэлектрической активности, нивелирование признаков незрелости коры. По данным ультразвукового допплерографического исследования сосудов головного мозга и шеи выявлены улучшение показателей кровотока, нарастание линейной скорости кровотока по передним и средним мозговым артериям, уменьшение его дефицита и асимметрии, уменьшение проявлений внутричерепной гипертензии как следствие улучшения венозного оттока.

Приведенные данные показывают, что энцефабол является эффективным и безопасным препаратом для лечения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС, начиная с периода новорожденности. Согласно выводам упоминавшихся выше авторов, применение энцефабола приводит к улучшению нейрометаболического и гемодинамического обеспечения головного мозга, что в комплексе с реабилитационными мероприятиями позволяет нормализовать или улучшить метаболизм пострадавшего мозга и тем самым предупредить или ограничить наступление необратимых церебральных расстройств.

В настоящем исследовании подтверждено положительное действие энцефабола, назначавшегося в качестве монотерапии. Его применение в режиме монотерапии в течение 2 мес позволило достичь достоверного улучшения показателей экспрессивной и импрессивной речи, а также речевого внимания, увеличения объема активного словаря и количества фраз. Родители детей отметили, что на фоне лечения энцефаболом имели место уменьшение выраженности моторной неловкости, психосоматических нарушений, улучшение характеристики внимания, наблюдался регресс эмоциональных нарушений.

Необходимо учитывать, что проявления дисфазии обычно характеризуются стойкостью и не могут быть полностью преодолены в короткие сроки. В тех случаях, когда результаты первого курса медикаментозной терапии оказываются недостаточными, должен решаться вопрос об увеличении продолжительности лечения, назначении повторных курсов терапии ноотропами в комплексе с методами логопедической и психолого-педагогической коррекции. Целесообразно назначать ноотропные препараты в режиме монотерапии, уделяя при этом особое внимание индивидуальному подбору наиболее оптимальных дозировок и продолжительности лечения.