На протяжении длительного времени эпилепсия классифицировалась в соответствии с жесткой дихотомией на генерализованные и фокальные, идиопатические и симптоматические формы [20]. Первоначально такое разделение основывалось исключительно на клинических проявлениях, в основном на особенностях эпилептических приступов. Позднее по мере совершенствования методов нейровизуализации и электроэнцефалографии (ЭЭГ) формы эпилепсии были определены в соответствии с принятой международной классификацией [11], в основе которой лежала патофизиологическая дихотомия. Современный уровень развития медицины привел к пониманию того, что между фокальными и генерализованными формами эпилепсии существует не жесткая дихотомия, а континуум, включающий различные варианты клинических и электроэнцефалографических проявлений, которые могут быть причиной диагностических сложностей [23]. Это касается и генерализованной идиопатической эпилепсии с абсансами на ЭЭГ.

В 1987 г. В.А. Карлов и Б.С. Овнатанов [5] установили минимальное одностороннее опережение в возникновении и асимметрию латентностей некоторых компонентнов зрительных вызванных потенциалов у 5 из 28 больных с первично-генерализованной идиопатической эпилепсией (ИГЭ) с абсансной активностью на ЭЭГ, что послужило основанием для гипотезы о медиобазальном источнике абсансной активности с быстрой генерализацией. В 1988 г. H. Meencke и D. Janz [25] обнаружили на вскрытии у 7 из 8 пациентов с первично-генерализованной эпилепсией, умерших от случайных причин, микродисгенезии в головном мозге. В 2005 г. В.А. Карловым и В.В. Гнездицким [6] были опубликованы результаты многолетних исследований, в которых показано очаговое начало абсанса. Эти исследования полностью соответствуют исследованиям M. Holmes и соавт. [19], применившим для изучения абсансов 256-канальную систему записи ЭЭГ в сочетании с методом дипольной локализации, которые показали, что абсансные приступы не являются абсолютно генерализованными. Они скорее вовлекают селективную нейрональную сеть орбитального и мезиального лобных регионов.

В течение последних десятилетий происхождение генерализованной билатерально синхронизированной 3 Гц спайк-волновой активности стало темой дискуссии. Многие теоретики придерживались мнения о ее подкорковом таламическом происхождении. Классический взгляд был в значительной степени изменен результатами фармакологических и нейрофизиологических исследований на экспериментальных моделях генерализованной идиопатической эпилепсии у животных. Было установлено, что спайк-волновые разряды начинаются в париетальном регионе одного полушария, и затем быстро происходит вовлечение таламокортикальной системы с двух сторон [26, 29]. Было также показано, что эпилепсия может формироваться в результате распространения эпилептиформного разряда, фокального или мультифокального происхождения, с моментальным вовлечением всей коры, таламуса и подкорковых структур, с образованием системы в виде селективной нейрональной сети. В зависимости от структур, вовлеченных в эту систему, а также от модальности разряда, могут возникать фокальные или генерализованные феномены [6, 14, 18, 22, 29, 32]. Эта идея была подтверждена последними исследованиями [8] при проведении магнитоэнцефалографии (МЭГ) пациентам с юношеской миоклонической эпилепсией (ЮМЭ). Было обнаружено, что генерализованному спайк-волновому разряду предшествует локализованная фаза синхронизации во фронтальном и прецентральном регионах. Функциональная магнитно-резонансная томография (МРТ) показала, что при распространении эпилептиформного разряда у пациентов с абсансными приступами имеет место тесное взаимодействие структур коры, таламуса и подкорковых структур [9, 17, 27]. Корковый регион предположительно является первичным генератором генерализованных приступов, роль же таламуса, возможно, состоит в образовании своего рода резонансной цепи, которая усиливает и поддерживает разряд [26].

Целью настоящего исследования было определение распространенности фокальных проявлений в семиологии приступов и на ЭЭГ у детей с различными вариантами генерализованной идиопатической эпилепсии по данным видео-ЭЭГ-мониторинга.

Было проведено ретроспективное исследование 71 пациента, 29 мальчиков и 42 девочек (соотношение мальчиков и девочек 1:1,5) в возрасте от 2 до 18 лет, с идиопатическими генерализованными эпилепсиями, которые наблюдались в Воронежской областной детской клинической больнице №1 в период с января 2004 г. по июнь 2009 г.

В исследование не были включены пациенты с изменением фоновой активности на ЭЭГ, выраженными когнитивными расстройствами и резистентностью к антиэпилептической терапии.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводился видео-ЭЭГ-мониторинг с использованием 19 каналов по международной системе «10-20» с применением дополнительного полиграфического канала ЭКГ на компьютерном комплексе электроэнцефалограф-анализатор «Энцефалан 9» (Медиком МТД, Таганрог). Продолжительность непрерывной записи составляла 60 мин после депривации сна с включением 3-минутной гипервентиляции и фотостимуляции на частотах 1-30 Гц.

Нейрорадиологическое обследование выполнялось на магнитно-резонансных томографах: Siemens 1,5 Тл - на базе Лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем, Воронеж; Philips 1,5 Тл на базе центра МРТ-диагностики МРТ-Эксперт, Воронеж.

Статистическая обработка результатов проводилась на базе пакета программ Statgraphics Plus for Windows [3].

В соответствии с проектом классификации эпилептических приступов и синдромов Международной противоэпилептической лиги (ILAE, 2001) были диагностированы следующие формы идиопатической генерализованной эпилепсии [15]: детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) у 32 (45%) пациентов, юношеская абсансная эпилепсия (ЮАЭ) - у 9 (12,6%), ЮМЭ - у 18 (25,3%), эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (ИГЭ с ГСП) обнаружена в 12 (16,9%) случаях. Данные о пациентах представлены в табл. 1.

Во всех группах больных преобладали девочки за исключением пациентов с ЮМЭ. Отягощенность по эпилепсии у родственников отмечалась достоверно чаще у пациентов с ЮМЭ (27,6% случаев). Продолжительность активной эпилепсии до наступления ремиссии у всех пациентов была менее 18 мес, что свидетельствует о высокой чувствительности к терапии. Во всех случаях были зарегистрированы генерализованные эпилептические приступы во время проведения видео-ЭЭГ-мониторинга (см. табл. 1). Анализ ЭЭГ (табл. 2) показал, что у всех пациентов основная фоновая активность не была изменена.

Таким образом, у всех пациентов были клинико-ЭЭГ-проявления ИГЭ. Вместе с тем фокальные изменения на ЭЭГ были обнаружены у 32 (45%) пациентов (табл. 3).

Выявлены и различия в частоте фокальных изменений на ЭЭГ в зависимости от эпилептического синдрома (см. табл. 2). Чаще они регистрировались у пациентов с ЮМЭ, ДАЭ и ЮАЭ (в 50, 47 и 44% случаев соответственно). Значительно реже - у пациентов с ИГЭ с изолированными ГСП (16%).

Была зарегистрирована фокальная/мультифокальная эпилептиформная активность, по морфологии идентичная доброкачественным эпилептиформным разрядам детского возраста (ДЭРД) у 6 пациентов с ДАЭ (18,7%). В 2 случаях в дебюте эпилепсии отмечались роландические приступы с последующим присоединением генерализованной 3 Гц спайк-волновой активности с клиническими проявлениями абсансов. В 4 случаях отмечалось сочетание ДАЭ и ЭЭГ-паттернов ДЭРД без их клинического проявления.

Видео-ЭЭГ-мониторинг позволил зарегистрировать фокальные проявления типичных генерализованных приступов у 11 (15,5%) пациентов; чаще в группе с ЮМЭ (33%), значительно реже - у пациентов с ДАЭ и ЮАЭ (в 13 и 11% случаев соответственно). Фокальные миоклонические приступы были зарегистрированы у 4 пациентов, клонии в левой руке - у 2, асимметричные миоклонические сокращения - у 1, версия головы и глаз влево - у 3, моторные автоматизмы в правой руке - у 1 пациента с ПАЭ.

Не удалось зарегистрировать фокальные черты приступов у пациентов с ИГЭ с изолированными ГСП.

Проведение нейровизуализации позволило выявить структурные изменения у 10 (14%) пациентов, в том числе у 4 детей обнаружены неспецифические структурные изменения и у 6 - вероятно, эпилептиформные структурные изменения (атрофия гиппокампа в 4 случаях, дисплазия гиппокампа - у 1 пациента, киста правого таламуса - у 1 пациента). У 4 из 10 пациентов с обнаруженными структурными изменениями головного мозга выявлялись фокальные черты в структуре генерализованных эпилептических приступов. Все пациенты имели хороший ответ на соответствующую для генерализованных эпилепсий ПЭТ.

В связи с фокальными изменениями на ЭЭГ и фокальными проявлениями эпилептических приступов нами в 9 случаях были ошибочно интерпретированы парциальные приступы и поставлен диагноз фокальной эпилепсии. Назначение соответствующего для фокальных эпилепсий лечения (карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал) показало рефрактерность к ПЭТ, с последующей ремиссией на фоне назначения противоэпилептических препаратов (ПЭП), соответствующих для лечения генерализованных форм эпилепсии (вальпроаты, этосуксимид, леветирацетам).

Наше исследование также, как и ранее проведенные другими авторами [2, 21, 24], подтверждает гипотезу о существовании континуума между фокальной и генерализованной эпилепсией. Пациенты с ИГЭ часто имеют фокальные проявления как в семиологии приступов, так и на ЭЭГ.

Нами были обнаружены фокальные разряды на ЭЭГ у пациентов с ИГЭ в 16-50% случаев, что соответствует данным других исследователей [21, 33], которые регистрировали их в 45,5-54% случаев. Фокальные проявления в семиологии приступов, выявленные у 11-33% пациентов, соответствуют ранее полученным результатам видео-ЭЭГ-монитрирования генерализованных приступов другими авторами - в 16,9% случаев [21], чаще всего у пациентов с ЮМЭ, что также было показано N. Usui и соавт. [33] - до 54% пациентов.

Обнаруженные структурные изменения головного мозга на МРТ у 14% пациентов, которые в половине случаев были, возможно, эпилептогенными, могли представлять сочетание ИГЭ и симптоматических эпилепсий, однако, по данным литературы, подобное сосуществование двух типов эпилепсий в одной популяции пациентов встречается крайне редко - в 0,2-1% случаев [28].

Сосуществование ДАЭ и ДЭРД, выявленные нами у 6 пациентов, показано и в других работах [4, 7, 10, 31], однако в настоящее время из-за отсутствия достаточного числа наблюдений не ясно, является ли это сочетание случайным или это единый патофизиологический процесс особенностей созревания мозга [12, 13, 16, 30].

Диагноз ИГЭ может представлять трудности в случаях атипичных проявлений с фокальными чертами в семиологии типичных генерализованных приступов, а также фокальных изменений на ЭЭГ. О случаях асимметричных проявлений генерализованных приступов писали Е.Д. Белоусова и Л.Ю. Ермаков [1]. Причинами таких случаев могут быть асимметричное вовлечение головного мозга в эпилептическую систему, а также зависимость электроклинической манифестации ИГЭ от степени зрелости головного мозга [24]. Тем не менее фокальные проявления в электроклинической картине ИГЭ, которые встречаются достаточно часто, необходимо учитывать при постановке диагноза, они не должны приводить к ложной интерпретации парциальных приступов с последующим назначением неэффективного лечения. По мнению H. Luders и соавт. [24], несмотря на существование континуума между генерализованными и фокальными эпилепсиями, большинство эпилепсий преимущественно фокальные или генерализованные. Это необходимо учитывать в клинической практике, так как фокальные эпилепсии подразумевают назначение соответствующей АЭТ (карбамазепин, окскарбазепин) и возможное хирургическое лечение, в то время как идиопатические эпилепсии не предполагают хирургического лечения и лечатся в зависимости от семиологии эпилептических приступов (вальпроаты, этосуксимид, леветирацетам).