Широко известен факт мимикрии фокальными формами эпилепсии, генерализованными за счет феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС) и диффузного распространения эпилептической активности с развитием приступов, которые визуально по кинематике могут быть расценены как генерализованные. Данный феномен широко распространен среди симптоматических форм эпилепсии, особенно в младенческом и раннем детском возрасте (фокальные «маски» синдромов Отахара, Веста, Леннокса-Гасто и др.), что привело к обособлению группы эпилептических энцефалопатий от генерализованных и фокальных форм в проекте новой классификации эпилепсий и эпилептических синдромов и послужило основой для определения дефиниции «псевдогенерализованные» приступы [3]. В то же время наблюдается и противоположное явление - идиопатические генерализованные эпилепсии (ИГЭ) в ряде случаев имеют фокальные черты в кинематике приступов и на ЭЭГ, но их фокальный характер исключается при комплексном клинико-электро-нейровизуализационном подходе в диагностике. Наиболее часто подобные особенности наблюдаются у пациентов с юношеской миоклонической эпилепсией. В отдельных случаях диагностика идиопатических генерализованных эпилепсий с фокальными чертами представляет трудности даже для опытного врача-эпилептолога. Ошибочное назначение противоэпилептических препаратов-аггравантов (карбамазепин) может приводить к значительному учащению приступов вплоть до развития эпилептического статуса.

Предлагается для обсуждения дефиниция данного явления и его определение: феномен вторичной фокализации [4] - клинико-электроэнцефалографический феномен, возникающий при идиопатических генерализованных формах эпилепсии, заключающийся в появлении вторичных фокальных черт (клинических и электроэнцефалографических) в структуре генерализованного эпилептического приступа. Критерием исключения наличия феномена вторичной фокализации является доказательство факта вторичной генерализации приступа с наличием регионального коркового иктогенного источника и установление диагноза фокальной формы эпилепсии.

Следует подчеркнуть, что феномен вторичной фокализации по определению наблюдается исключительно в случаях ИГЭ. Данный феномен контрастирует и требует дифференциальной диагностики с феноменом ВБС при фокальных формах эпилепсии, за счет которого, в частности, возникают «псевдогенерализованные» приступы - т.е. по сути именно вторично-генерализованные приступы, но фокальный компонент при этом часто отсутствует из-за быстрой генерализации иктального процесса. Феномен вторичной фокализации демонстрирует обратный процесс - первично-генерализованная активность приобретает фокальные черты. При феномене ВБС (эффекте Тюккеля-Джаспера), напротив, фокальная эпилептиформная активность приобретает генерализованные черты за счет вовлечения контралатеральных областей с последующим диффузным распространением [6].

Цель исследования - изучение идиопатических генерализованных форм эпилепсии с наличием фокальных черт в структуре эпилептических приступов, идентифицированных посредством метода видео-ЭЭГ-мониторинга.

В исследование были включены случаи идиопатических форм эпилепсии у пациентов, проходящих обследование и лечение на клинических базах Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова за последние 5 лет. Всего обследовали 180 пациентов, 100 женщин и 80 мужчин.

Обязательным критерием включения в исследование был факт визуализации эпилептических приступов в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга. Пациенты с ИГЭ в состоянии ремиссии или с незафиксированными приступами в исследование не включались.

Критериями исключения были идиопатические микст-формы эпилепсии, сочетающие наличие генерализованных и фокальных типов приступов (такие как, например, сочетание детской абсансной эпилепсии с роландической формой). Также во избежание двоякой спорной трактовки из исследования были исключены случаи двойной патологии - сочетание идиопатического и симптоматического компонентов и генезе заболевания. Критериями исключения также были устойчивые региональные эпилептиформные изменения в фоновой записи, идентификация наличия фокальных эпилептических приступов и установление факта наличия «псевдогенерализованных» приступов. Наличие выраженных когнитивных дефектов, стойких четких очаговых изменений в неврологическом статусе (за исключением так называемой неспецифической микросимптоматики), очаговых структурных дефектов головного мозга при нейровизуализации также были критерием исключения.

Таким образом, для «чистоты» исследования в него были включены пациенты, идиопатический характер эпилепсии у которых не вызывал сомнения и подтверждался при комплексном клинико-электронейровизуализационном диагностическом подходе. Строгие критерии отбора пациентов, включенных в исследование, минимизировали вероятность мимикрии генерализованных форм фокальными формами эпилепсии (т.е. исключались «псевдогенерализованные» маски ИГЭ).

Видео-ЭЭГ-мониторинг пациентам проводился посредством системы портативного видео-ЭЭГ-мониторинга на базе энцефалографа-регистратора «Энцефалан-ЭЭГР-19/26» АБП (Медиком МТД, Таганрог) и в медицинском центре «Невро-Мед» на системах видео-ЭЭГ-мониторинга «Энцефалан-121-03» (Медиком МТД, Таганрог), Grass-Telefactor Aura и Beehive («Грасс-Телефактор», США).

Формы эпилепсии, выявленные при наблюдении 180 пациентов с различными формами ИГЭ с зафиксированными эпилептическими приступами при видео-ЭЭГ-мониторировании, представлены в табл. 1.

Небольшое число случаев эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами (ГСП) в нашем исследовании обусловлено низкой вероятностью фиксации генерализованного клонико-тонико-клонического приступа (ГКТКП) при видео-ЭЭГ-мониторировании (по сравнению с абсансными и миоклоническими приступами при других формах ИГЭ). Все 3 случая фиксации ГКТКП отмечены исключительно у девушек, в 1 из случаев - с провокацией на ритмическую фотостимуляцию (РФС), а у 2 других пациенток с катамениальным течением эпилепсии факт фиксации приступов был обусловлен привязкой сроков исследования (видео-ЭЭГ-мониторинга) к менструальной фазе цикла. В структуре приступов в 2 случаях не отмечалось фокальных черт, и присутствовал версивный компонент в 1 случае.

Случай фиксации ГКТКП при ювенильной абсансной эпилепсии (ЮАЭ) был единичным и не носил фокальных черт. У всех пациентов (n=21) отмечались типичные абсансы без клинических фокальных черт, хотя у почти половины (n=9) из них инициальный компонент иктальных разрядов носил латерализованный характер с преобладанием в лобных отделах. При этом в группе пациентов с ИГЭ с фантомными абсансами (n=5) отмечались иктальные паттерны с явлениями латерализации и лобным преобладанием.

При детской абсансной эпилепсии (ДАЭ) у всех 29 пациентов с этой формой заболевания отмечались типичные абсансы, преимущественно сложные, при этом в 5 случаях наблюдался версивный компонент в структуре абсансов, в 1 - ротаторный нистагм, в 6 - фаринго-оральные автоматизмы, в 2 - жестовые автоматизмы, в 2 - каломазанье и еще в 2 случаях - уринация во время приступов.

Высокий процент представленности юношеской миоклонической эпилепсии (ЮМЭ) в данной популяции обусловлен 2 причинами: во-первых, при ЮМЭ наряду с абсансными формами отмечается наиболее высокая вероятность фиксации приступов путем видео-ЭЭГ-мониторинга в сочетании с высокой вероятностью провокации миоклонических приступов при РФС и на фоне раннего пробуждения. Также ЮМЭ характеризуется частыми «срывами» ремиссии, которые иногда остаются нераспознанными без применения видео-ЭЭГ-мониторирования (феномен «псевдоремиссии») [2]. Во-вторых, у многих пациентов, у которых до проведения ночного видео-ЭЭГ-мониторинга диагностировались ЮАЭ и эпилепсии с изолированными ГСП, в ходе исследования доказывался факт наличия миоклонических приступов, выставлялся диагноз ЮМЭ.

У всех 92 пациентов с ЮМЭ в ходе видео-ЭЭГ-мониторинга были зарегистрированы миоклонические приступы (при этом у 29 пациентов отмечалась четкая латерализация в структуре миоклонических приступов, а в 2 случаях миоклонические приступы носили унилатеральный характер). При этом в 31 случае был верифицирован феномен «псевдоремиссии» - эпилептические приступы не замечались пациентами и их родственниками, и создавалось ложное впечатление об эффективности принимаемых противоэпилептических препаратов (ПЭП). У 27 пациентов был впервые установлен факт наличия миоклонических приступов, что в итоге привело к пересмотру диагнозов ЮАЭ и эпилепсии с изолированными ГСП у этих больных. Фиксация ГСП отмечена в 8 случаях ЮМЭ, при этом данные типы приступов следует расценивать как миоклонико-тонико-клонические приступы (первичная миоклоническая фаза). В 5 из 8 случаев (62,5%) были отмечены фокальные черты в структуре приступов в виде версивного компонента, при этом в 1 из этих 4 случаев наряду с версивным компонентом отмечались явления «staring» («таращенье»), автоматизмы и дистоническая установка кистей, был также 1 случай латерализации клонического компонента приступа - «псевдогемиконвульсивный» приступ.

Фокальные черты, представленные при различных формах ИГЭ, суммированы в табл. 2

Таким образом, ИГЭ нередко имеют фокальные черты в кинематике приступов и на ЭЭГ, при этом их фокальный характер исключался при комплексном клинико-электро-нейровизуализационном подходе в диагностике.

В качестве примера феномена вторичной фокализации приводим клиническое наблюдение и подборку иллюстраций иктальной ЭЭГ одной из больных.

Больная С., 13 лет. Диагноз: ювенильная миоклоническая эпилепсия.

Из анамнеза: от 2-й нормально протекавшей беременности. Перинатальный анамнез не отягощен. Росла и развивалась по возрасту без особенностей. Учится в обычной школе, успеваемость хорошая. В возрасте 13 лет впервые в состоянии бодрствования возник генерализованный тонико-клонический приступ (ГТКП) (у девушки отмечался 2-й день менструации). У старшей сестры - дебют ГТКП и абсансов с 13-летнего возраста, наличие миоклонических приступов не отмечалось, ремиссия в течение 6 лет на депакине в дозе 900 мг в сутки. Наличие других случаев эпилепсии в роду отрицают.

В ходе выполнения видео-ЭЭГ-мониторинга спустя 3 нед после возникновения первого приступа в ходе вечерних проб при предъявлении ритмической фотостимуляции отмечена провокация миоклонических приступов, вовлекающих мимическую, шейную мускулатуру и мышцы верхнего плечевого пояса. На фоне светового раздражителя с частотой 20 Гц отмечена провокация генерализованного миоклонико-тонико-клонического приступа с возникновением фокальных черт по ходу приступа. После подачи РФС с частотой 20 Гц отмечено появление генерализованной спайк-волновой и полиспайк-волновой активности (рис. 1) с клиническими проявлениями в виде миоклоний век и верхнего плечевого пояса.

Таким образом, феномен вторичной фокализации в случаях ИГЭ с наличием генерализованных клонико-тонико-клонических и миоклонико-тонико-клонических приступов клинически выражается в появлении фокальных черт (чаще всего в виде версивного компонента) в структуре первично-генерализованного эпилептического приступа. Происходит как бы наложение фокального приступа на кинематическую матрицу генерализованного клонико(миоклонико)-тонико-клонического приступа. На ЭЭГ феномен вторичной фокализации заключается в появлении в структуре паттерна генерализованного приступа фокальных черт, коррелирующих с клинической картиной приступа (а именно в появлении контралатеральных фокальных черт).

Клинический феномен вторичной фокализации в структуре ГСП может проявляться в виде: 1) версивного компонента (девиация глаз, головы, руки, корпуса в сторону); 2) латерализованного тонико-аутомоторного компонента (вплоть до идентификации характерной для фокальных приступов височного и лобного генеза дистонической установки кистей контралатерально акцентуации иктального паттерна и автоматизмами ипсилатерально); 3) латерализации клоний в структуре клонической фазы генерализованного приступа («псевдогемиконвульсивный» характер эпилептического приступа); 4) диалептического компонента с феноменом «staring».

Безусловно, возможна разная степень подобной клинико-электроэнцефалографической корреляции. Возможна диссоциация в виде унилатерализации клинических фокальных черт и региональной акцентуации в структуре генерализованного иктального паттерна, что собственно возможно и в случаях паттернов фокальных эпилептических приступов.

Возможно наличие изолированного клинического феномена вторичной фокализации без появления регионального акцента на ЭЭГ. Либо изолированный электрофизиологический паттерн вторичной фокализации в виде регионального акцента иктального паттерна на фоне типичной симметричной картины генерализованного судорожного приступа.

Простые абсансы (изолированное «замирание») не могут клинически продемонстрировать феномен вторичной фокализации по определению. Фокальные черты в структуре сложных абсансных приступов проявляются в виде версивного компонента (девиация глаз и/или головы в сторону), латерализации автоматизмов во время абсансного приступа с аутомоторным компонентом, появления латерализованных миоклоний при миоклонических абсансах.

При миоклонических приступах (в частности, при ЮМЭ) нередко отмечается латеральный акцент, либо четкий унилатеральный характер эпилептических миоклоний. Естественно, сей факт требует исключения «симптоматической маски» ЮМЭ и феномена ВБС на ЭЭГ. Таким пациентам необходимы проведение высокоразрешающей нейровизуализации и корреляция полученных результатов с данными продолженного видео-ЭЭГ-мониторирования. При миоклонических приступах и миоклонических абсансах отмечались случаи возникновения неприятных ощущений, пробежки тока в теле, зрительные ауры, чувство страха и эпигастральная аура (1 пациентка).

На ЭЭГ в случаях абсансных и миоклонических приступов феномен вторичной фокализации проявляется в виде наличия неустойчивого инициального регионального акцента в структуре иктального паттерна, появления регионального акцента в структуре последующих иктальных разрядов, постиктальными региональными разрядами в сочетании с региональным замедлением (чаще в лобных отделах полушарий). Особо следует подчеркнуть, что наличие стойкого эпилептического фокуса в фоне и регионального инициального акцента абсансных и миоклонических приступов свидетельствует о феномене ВБС, а сами приступы следует расценивать как «псевдогенерализованные», согласно определению, предложенному К.Ю. Мухиным [3]. Феномен вторичной фокализации при ИГЭ представляет собой иной и по сути противоположный процесс.

Механизм феномена вторичной фокализации точно неизвестен и требует продолжения фундаментальных исследований в этой области. Вероятно, в его генезе играет роль разница в распространении и персистировании иктальной активности в разных полушариях и корковых регионах по ходу течения генерализованного приступа за счет индивидуальных особенностей нейрональных сетей, микрорезидуального органического фона, возможного наличия микродисгенезий и особенностей проводящих систем, кровоснабжения и биохимических нейрональных процессов в разных полушариях у каждого конкретного пациента.

Все эти факты способствуют «размыванию» четких таксономических границ генерализованных и фокальных форм эпилепсии и подразделения приступов на генерализованные и фокальные, а также демонстрируют процессы конвергенции в эпилептологии. В настоящее время происходит пересмотр общепринятой классификации в пользу фокальных и системных форм эпилепсии. В свое время этот вопрос был поднят В.А. Карловым и соавт. [1], доказавшими вторично-генерализованный характер абсансных приступов, считавшихся ранее абсолютно типичным примером первично-генерализованных типов приступов. Известны работы, доказывающие «заинтересованность» и наличие микродисгенезий лобной коры у пациентов с ЮМЭ [5].