Психические расстройства невротического регистра с неизменным постоянством присутствуют в клинической картине синдрома зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) [3, 9, 10]. Распространенность различных тревожно-фобических, соматоформных и иных невротических и аффективных расстройств (рубрики F4 и F3 по МКБ-10) у больных с опиоидной наркоманией, по данным ряда авторов [12, 16], вдвое превосходит аналогичные показатели в общей популяции. При этом обычно в едином контексте рассматриваются и психопатология самой зависимости, и расстройства, напрямую не связанные с аддикцией [6]. Между тем понимание характера связей между проявлениями самого аддиктивного заболевания и сопутствующими психическими расстройствами иного происхождения необходимо для их диагностического разграничения и выбора адекватного терапевтического воздействия.

Этиологическая верификация расстройств невротического спектра у больных опиоидной зависимостью затрудняется сходством клинических проявлений самого личностного аддиктивного радикала, характеристик интоксикации с симптомами лишения и относительно независимой коморбидной невротической симптоматики [4, 11]. В этих случаях очевидной является необходимость дифференциации трех составляющих: 1) психопатологических особенностей периода активного употребления опиоидов; 2) проявлений синдрома отмены с ранней постабстинентной симптоматикой; 3) невротических расстройств, не связанных по времени с употреблением опиоидов. Критерии, позволяющие разграничивать психопатологию аддиктивного заболевания и коморбидную психическую патологию, достаточно полно представлены в DSM-IV. У лиц с признаками химической зависимости психопатологическое расстройство диагностируется как первичное (независимое), если оно предшествует периоду наркотизации или проявляется (сохраняется) в течение более 4 нед после прекращения острой интоксикации и исчезновения симптомов отмены. Психические расстройства, возникающие в период нерегулярного употребления ПАВ без признаков персистирующей интоксикации и симптомов лишения, в соответствии с DSM-IV также диагностируются как самостоятельные и не связанные с химической зависимостью. Сходные по клиническим проявлениям расстройства рассматриваются как обусловленные приемом ПАВ, если возникают в период их активного употребления и убывают по мере его прекращения, а также если их выраженность превосходит ожидаемые симптомы интоксикации и абстинентные проявления периода отмены, перечисленные в DSM-IV.

Несмотря на некоторую размытость представленных разграничений, специально проведенное исследование [11] показало достаточную надежность дифференциальной диагностики указанных расстройств с использованием критериев DSM-IV. В случаях, когда надежность диагностики независимых психопатологических расстройств и расстройств, индуцированных употреблением ПАВ, различалась, она была ниже для аддиктивных расстройств. Эта закономерность почти всегда отражала трудности дифференциации собственно аддиктивных (ПАВ-индуцированных) нарушений и ожидаемых проявлений самой интоксикации с последующими симптомами отмены.

Несколько иную клиническую типологию психопатологии опиоидной зависимости предлагает Ю.П. Сиволап [5]. Оставляя в стороне коморбидные расстройства, автор подразделяет расстройства, имманентные злоупотреблению опиоидов, на 3 основные категории: 1) проаддиктивные расстройства, связанные с конституционально-личностными и средовыми факторами, предрасполагающими к развитию химической зависимости; 2) собственно аддиктивные расстройства, характеризующиеся сдвигом мотиваций на уровень витальной неконтролируемой потребности; 3) метааддиктивные расстройства, представляющие психопатологические проявления синдрома отмены и «нажитые типы психопатологического реагирования, сформированные в результате хронической интоксикации опиоидами».

Известно, что опиоидная зависимость, особенно в первые недели наркотической депривации, практически всегда сопровождается разнообразной невротической симптоматикой - тревожно-фобической, депрессивной, соматоформной и иной. Поэтому диагностика коморбидных невротических расстройств в этот период невозможна, а с практической точки зрения малозначима, поскольку не влияет серьезным образом на выбор терапии. В целом с определенной долей условности выделяемые Ю.П. Сиволапом «собственно аддиктивные расстройства» можно было бы привязать к периоду активной наркотизации и случаям рецидива заболевания, а «метааддиктивные» - к проявлениям синдрома отмены и постабстинентным психопатологическим расстройствам.

В любом случае истинно коморбидные невротические расстройства у пациентов с опиоидной зависимостью достоверно идентифицировать удается только в ремиссии. В соответствии с критериями, указанными в DSM-IV, ремиссией называется состояние, когда по меньшей мере в течение месяца не определяется ни один из критериев зависимости или злоупотребления. При этом ремиссии делятся на полные, когда критерии зависимости или злоупотребления не определяются вовсе, или неполные, когда, как минимум, один критерий зависимости или злоупотребления отмечается эпизодически в течение года или постоянно в течение месяца. Также ремиссии делятся на ранние - до 1 года и длительные - продолжительностью более 1 года.

Выборка пациентов, находящихся в длительной ремиссии, для изучения коморбидной невротической патологии была обусловлена необходимостью надежного разграничения постабстинентных (метааддиктивных) и сопутствующих расстройств иного происхождения. Определенные диагностические затруднения, связанные с разделением метааддиктивных и коморбидных невротических расстройств, могут возникать лишь в период становления ремиссии, при этом невротические расстройства 2-го года ремиссии едва ли могут быть отнесены к разряду метааддиктивных.

Цель настоящего исследования - изучение коморбидных невротических расстройств у больных с опиоидной зависимостью в периоде длительной полной и неполной ремиссии.

Исследование было проведено в частном наркологическом учреждении. В рамках специального лонгитудинального исследования были обследованы 500 амбулаторных пациентов с опиоидной зависимостью, прошедших лечение. Из их числа была выделена группа из 252 человек (228 мужчин и 24 женщины), находившихся в длительной (более 1 года) ремиссии. При этом 178 человек были в полной ремиссии и 74 человека - в ремиссии неполной. Возраст больных к началу исследования был в пределах от 17 до 46 лет (средний - 26,4±0,7 года).

Диагностика коморбидных невротических (F4) расстройств осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Длительность катамнеза составляла 12-18 мес (в среднем 14,3±2,1 мес).

По данным анамнеза, в период до наркотизации ни у одного из пациентов не было выявлено очерченных клинических синдромов невротического расстройства.

В исследование не включались лица с признаками хронического психического заболевания, не связанного с синдромом зависимости, и признаками зависимости от других (за исключением алкоголя и никотина) ПАВ не опиоидной группы.

При проведении исследования использовались психопатологический, психометрический, катамнестический и статистический методы.

В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных на каждого из 252 обследуемых заполнялись бланки «Амбулаторной карты больного» и, в качестве психометрического инструмента, - «Профиль аддикции» [1, 7, 13, 14].

В амбулаторную карту вносились анамнестические сведения, полученные от самих больных, их родственников и данные из представленной медицинской документации. Для получения количественных данных, необходимых для статистической обработки, использовался адаптированный в качестве промежуточной версии «Профиль аддикции» - структурированное интервью, т.е. опросник, состоящий из 60 вопросов, ориентированных на выявление изменений в 4 основных проблемных областях, связанных с медицинскими и социальными последствиями наркотизации.

Первичное обследование всех пациентов с заполнением «Амбулаторной карты больного» и бланка «Профиля аддикции» проводилось с предоставлением гарантий конфиденциальности после получения согласия больного на участие в проспективном исследовании. Повторное плановое интервьюирование пациентов проводилось при личном общении и по телефону. Обязательным условием обследования было получение дополнительной информации от ближайшего окружения больного, с записью всех сведений в разделе катамнеза «Амбулаторной карты больного».

При оценке физического и психического состояния с использованием «Профиля аддикции» (раздел D) частота проявлений каждого симптома ранжировалась по 5-балльной шкале от минимального значения - 0 (никогда) до максимального - 4 (постоянно). При окончательном подсчете соматическое и психическое здоровье отражалось цифрой от 0 (при отсутствии расстройств) до 40 (при максимальной выраженности симптомов).

Таким образом, кроме количественной оценки клинических и социально-психологических показателей состояния пациента за предшествующие обследованию 30 дней фиксировались качественные особенности общей динамики заболевания за весь катамнестический период.

При создании базы данных с информацией обо всех пациентах, а также для анализа полученных результатов использовали статистический пакет SPSS. Для подтверждения статистической достоверности применялись непараметрические тесты (тест Уилкоксона и знаковый тест) для зависимых выборок, не подчиняющихся по критерию Колмогорова - Смирнова нормальному распределению. Различия рассматривались как статистически значимые при р<0,05.

В ходе исследования диагноз невротического расстройства по критериям МКБ-10 был установлен у 20 больных из 252. Из них 10 человек находились в полной ремиссии и еще 10 - в ремиссии неполной. С учетом общего числа больных с полной и неполной ремиссией (178 и 74 человека соответственно) среди пациентов с неполной ремиссией коморбидные невротические расстройства встречались более чем в 2 раза чаще, в 13,5 и 5,6% случаев соответственно.

Психопатологическая характеристика выявленной невротической симптоматики в основном укладывалась в рамки 3 синдромов: панического расстройства, смешанного тревожно-депрессивного расстройства и соматоформного, ипохондрического расстройства с вегетативной дисфункцией. Необходимо отметить, что указанные нарушения имели в большинстве случаев психогенное происхождение, при этом ситуационные факторы приобретали патогенный характер лишь при наличии определенной конституционально-личностной уязвимости.

Эпизодическая пароксизмальная тревога (F 41.0) была наиболее частым проявлением тревожного расстройства и обусловливала большинство случаев обращения за медицинской помощью. При этом не было случаев сочетания тревоги с агорафобией (F 40.0), нередко наблюдаемого в клинике неврозов. В клинической картине панических приступов преобладали психосенсорные расстройства преимущественно сенестопатического характера.

Смешанные тревожно-депрессивные расстройства (F 41.2) возникали в основном как реакция на стресс в связи с переживаниями по поводу известия о заражении ВИЧ, либо в связи с другими личностно значимыми травмирующими событиями. Возникновение тревожно-депрессивных расстройств без достаточно очевидного их психогенеза в сочетании с ипохондричностью, нервозностью, чувством пустоты и безрадостности, прерываемой ажитированностью и вербальной агрессией, сближала эти состояния с депрессивными эпизодами (F 32). Однако наличие вегетативных компонентов тревоги, отсутствие циркулярных расстройств настроения в прошлом и соотносимые с характером реакции и личностно-поведенческие особенности позволяли расценивать эти состояния как невротические. Возникающие без внешних видимых причин состояния ангедонии, неспособности получать удовольствие от обычных стимулов, из-за дефицита систем вознаграждения, с подавленностью, отсутствием побуждений, пессимистическим восприятием будущего, снижением либидо и дисфорической напряженностью напоминали затяжные метааддиктивные расстройства. Со стороны эти состояния выглядели как нарастающая угроза рецидива и требовали незамедлительного вмешательства. Оптимальным решением в таких случаях является превентивная госпитализация.

Соматоформные расстройства чаще выступали в форме затяжных ипохондрических реакций с вегетативной дисфункцией (F 45.2, 45.3), иногда с налетом соматизированной конверсионной симптоматики. При этом клинические варианты этих нарушений обнаруживали более тесную связь с преморбидными характеристиками, чем с содержанием психотравмирующей ситуации. В половине наблюдений выраженность ипохондрических жалоб приводила к госпитализации в соматический стационар для проведения обследования. Следует отметить, что больные часто связывали свое пошатнувшееся здоровье с предшествующей наркотизацией, укрепляясь, таким образом, в установках на отказ от употребления ПАВ, что приводило к снижению риска развития рецидива. Этим они отличались от пациентов с кризисными депрессивно-ангедоническими состояниями.

Определить нозологическую принадлежность расстройства в целом, привлекая критерии МКБ-10, иногда было довольно трудно. В таких случаях диагноз формулировался по преобладающей симптоматике, чаще как смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

Как говорилось выше, дополнительно состояние пациентов оценивалось с использованием «Профиля аддикции». В этом опроснике в качестве раздела существует шкала оценки сомато-психического состояния. Сам инструмент не является достаточно чувствительным для полноценной клинической характеристики расстройств невротического спектра, но он дает возможность формализовать выраженность основных невротических жалоб. В соответствии с этой шкалой выделенная группа больных с коморбидными (невротическими) расстройствами в ремиссии имела статистически достоверные различия (р<0,001) с пациентами без клинических проявлений невротического расстройства (табл.1).

В то же время по показателям сомато-психического благополучия группы пациентов без сопутствующего невротического расстройства с полной и неполной ремиссиями значимых различий не обнаруживали (табл. 2).

Был проведен также ретроспективный анализ того, как группа из 20 больных с коморбидными невротическими расстройствами в ремиссии выглядела по результатам психометрической оценки в период наркотизации (табл. 3).

Распространенность невротических расстройств в периоде длительной ремиссии опиоидной зависимости в нашей выборке составила 7,9%. Показатели эти оказались ниже ожидаемых и, в общем, сопоставимыми с распространенностью невротических нарушений в общей популяции. Эти данные действительно кажутся неожиданными, если учесть более высокий уровень распространенности среди наркопотребителей проаддиктивных (по терминологии Ю.П. Сиволапа) личностных расстройств, а также медицинские и социальные последствия наркотизации, объективно затрудняющие взаимоотношения с ближайшим окружением и социальную адаптацию пациентов в целом. Возможно, что сама длительность ремиссии отражает отсутствие значимой личностной патологии и достаточно хороший уровень микросоциальной поддержки.

Считается доказанным, что сопутствующие психические расстройства ухудшают результаты лечения опиоидной зависимости [8]. При этом основное значение имеет не нозологическая принадлежность самого расстройства, а выраженность психопатологической симптоматики [15]. В отношении коморбидной невротической патологии у наших пациентов это оказывалось справедливым в основном для депрессивно-ангедонических расстройств. Напротив, соматоформно-ипохондрическая и тревожная симптоматика иной раз выступала фактором, препятствующим развитию рецидива.

Психометрические показатели сомато-психического здоровья, полученные с использованием «Профиля аддикции», позволяли удовлетворительно дифференцировать группу с сопутствующей невротической симптоматикой, при этом значимость симптомов психического (тревожно-депрессивного) содержания оказалась выше, чем соматических. Диагностическая значимость психометрических соматических и психических показателей раздельно для соматоформных, тревожных и тревожно-депрессивных расстройств не проводилась. Однако, в целом, выраженность сомато-психического неблагополучия в период наркотизации, возможно, имеет прогностическое значение, повышая риск возникновения коморбидной невротической симптоматики в период ремиссии.

Объем проведенного исследования, специфичность выборки (амбулаторные пациенты частного наркологического центра) и некоторые методические погрешности (отсутствие лабораторного мониторинга ремиссии, недостаточная чувствительность психометрического инструмента оценки невротических расстройств) не позволяют рассматривать полученные данные как достаточно репрезентативные и окончательные. Тем не менее в качестве предварительных результатов можно сформулировать несколько общих положений.

1. Наблюдающиеся в периоде ремиссии коморбидные невротические расстройства отличаются от сходных психопатологических проявлений опиоидной зависимости. По существу, это психиатрические пациенты, что еще раз подтверждает необходимость базовой психиатрической подготовки наркологов.

2. Неполный характер ремиссии, вероятно, связан с большей частотой коморбидных невротических расстройств. Остается неясным, способствуют ли отдельные проявления зависимости развитию невроза или, наоборот, невротические проявления затрудняют достижение полноценной ремиссии. Кроме того, существует еще одна точка зрения, не усматривающая «взаимосвязи развития зависимости и базовых симптомов невротических расстройств» [2].

3. Распространенность невротических расстройств у пациентов с опиоидной зависимостью, находящихся в длительной ремиссии, не превышает аналогичный показатель в общей популяции. Для проверки этого положения потребуются дополнительные клинико-эпидемиологические исследования.

4. Большая выраженность сомато-психических жалоб в период наркотизации, возможно, повышает вероятность возникновения коморбидных невротических расстройств в периоде ремиссии. Для подтверждения этого положения необходимо проведение расширенного исследования с использованием чувствительных психометрических инструментов.