Широкое распространение инъекционного употребления наркотиков, «скрытность» и поздняя обращаемость за лечением потребителей наркотиков (ПН), тяжесть медицинских и социально-экономических последствий, низкий охват ПН лечебно-реабилитационными мероприятиями и социальной помощью, недостаточная изученность гендерных и социально-поведенческих детерминант употребления наркотиков, связанного с риском инфицирования ВИЧ и другими гемоконтактными инфекциями, предопределяет актуальность заявленной темы исследования.

В настоящее время приобретает высокую значимость комплексный подход к сбору, анализу данных и оценке ситуации, связанной с инъекционным употреблением наркотиков. Комплексный подход позволяет определить принципы, пути и непосредственные методы реализации информационно-аналитического обеспечения стратегий предупреждения медико-социальных последствий инъекционного употребления наркотиков. Такая информация дает возможность анализировать, своевременно выявлять новые тенденции изменения ситуации и может служить основой для разработки подходов к оказанию помощи потребителям инъекционных наркотиков (ПИН).

Цель исследования - комплексное изучение социально-демографических, поведенческих особенностей ПН, обратившихся за помощью в лечебные учреждения, медико-социальных последствий, связанных с инъекционным употреблением наркотиков, объема наркологической помощи, а также оценка «скрытого» контингента потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).

Задачи исследования были следующими: 1. Провести оценку наркологической ситуации в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО), используя показатели общей и первичной заболеваемости, а также основные показатели, характеризующие оказание наркологической помощи, на основе данных федерального статистического наблюдения. 2. Изучить социально-демографические, поведенческие особенности ПН, а также объем наркологической помощи ПН в городах СЗФО, обратившихся за лечением в наркологические учреждения. 3. Изучить социально-демографические и поведенческие особенности ближайших знакомых ПН (номинантов), характеризующих «скрытый контингент» ПН в 6 крупных городах СЗФО. 4. Провести оценку численности ПИН, включая скрытый контингент, в 6 крупных городах СЗФО.

Исследование проводилось в 6 крупных городах СЗФО - Великом Новгороде, Вологде, Калининграде, Мурманске, Петрозаводске и Санкт-Петербурге^[1].

Объектом исследования являлись больные, регулярно употреблявшие наркотики и находившиеся в 2009 г. на лечении в государственных наркологических стационарах в 6 крупных городах СЗФО по поводу наркомании, а также знакомые больных наркоманией, регулярно употребляющие наркотики (номинанты).

Основным критерием отбора для участия в исследовании являлось регулярное употребление наркотиков не реже 4 раз в месяц в течение 6 мес перед проведением опроса. Условия отбора: 1) отсутствие наркотической абстиненции, депрессивного состояния или заторможенности в связи с медикаментозным воздействием, что могло затруднить контакт с больным; 2) наличие информированного согласия на участие в интервью.

Полевые исследования. Опрос ПН, обратившихся за лечением в наркологические учреждения системы Минздравсоцразвития России, проводился в III-IV кварталах 2009 г. и I квартале 2010 г. региональными участниками проекта в стационарных отделениях наркологических учреждений: Научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург), Новгородского областного наркологического диспансера «Катарсис», Вологодского областного наркологического диспансера, Мурманского областного наркологического диспансера, Петрозаводского районного наркологического диспансера, Калининградской областной наркологической больницы.

Инструментом исследования являлась стандартная карта, включающая 5 основных разделов: информация о лечении, социально-демографические данные, сведения об употреблении наркотиков, рискованных формах поведения, количественные характеристики употребляемых наркотиков и цены на наркотики, объем наркологической помощи, обследование на ВИЧ, гепатит В и С, диагноз. Сбор данных осуществлялся сплошным методом: опрашивались все ПН, госпитализированные в наркологические учреждения в III-IV кварталах 2009 г. и I квартале 2010 г., согласившиеся принять участие в исследовании.

Обработка анкет. Были собраны 891 анкета, включающие сведения о регулярных ПН, находившихся на лечении в наркологических стационарах. Обработка собранных анкет проводилась в Национальном научном центре наркологии. В каждой анкете указывался код интервьюера и идентификационный номер анкеты. Проверка заполненных анкет на этапе сбора данных проводилась визуальным методом; выбраковывались анкеты, заполненные менее чем наполовину, а также анкеты, не удовлетворяющие критериям отбора респондентов. Пристального внимания заслуживали анкеты с большим количеством пропущенных ответов. Критерием отбраковки анкет было отсутствие ответов на вопросы в 50% случаев.

Формирование базы данных. Программа ввода была разработана на основе Microsoft Excel. Столбцы стандартного листа Excel обозначались в соответствии с пунктами анкеты, в строках указывались наблюдения (случаи) в соответствии с нумерацией анкет. Ввод данных о номинантах и респондентах осуществлялся в соответствии с обозначением города, номером карты респондента и номером номинанта. После внесения сведений в таблицу Excel проводилась проверка правильности ввода данных.

Данные о респондентах и номинантах, сформированные и выверенные в Excel, импортировались в программу SPSS для проведения дальнейшего анализа и статистической обработки. Для изучения переменных использовалась описательная статистика. Для сравнения двух групп по качественному признаку применялся критерий χ².

Методика оценки скрытого контингента. Оценка численности ПИН в 6 городах СЗФО проводилась одностадийным номинационным методом [1, 2]. Для проведения расчетов были использованы следующие признаки (переменные): лечение номинантов в государственных стационарных наркологических учреждениях в 2009 г.; диспансерное наблюдение номинантов в государственных амбулаторных наркологических учреждениях.

В расчете были использованы следующие данные: число ПИН, госпитализированных в течение 2009 г.; число ПИН, зарегистрированных амбулаторными наркологическими учреждениями в 2009 г. в городах, где проводилось исследование (формы №37 и 11); численность населения в 6 городах СЗФО (табл. 1).

В основу расчета численности «скрытого» контингента ПИН в изучаемых регионах в 2009 г. были положены следующие данные, полученные в результате проведенного исследования: 1) число номинантов, регулярно употребляющих наркотики инъекционным способом, в изучаемых регионах в течение 2009 г.; 2) число больных, употреблявших наркотики инъекционным способом и лечившихся в стационарах в 2009 г.; 3) число лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом, зарегистрированных (или состоящих на конец 2009 г. под наблюдением) наркологической службой в изучаемых регионах в течение 2009 г.

Расчет «скрытого» контингента ПИН осуществлялся по формулам:

X=Z-z, (2)

где N - общее число номинантов; n - число номинантов, лечившихся в 2009 г.; S - общее число лечившихся в стационарах; z - число зарегистрированных ПИН в 2009 г.; Z - оценка общего контингента ПИН; X - оценка «скрытого» числа ПИН.

Оценка численности ПИН проводилась по двум переменным, полученные результаты усреднялись и определялись доверительные интервалы для среднего.

Оценка наркологической ситуации в СЗФО осуществлялась на основе данных федерального статистического наблюдения за 2003-2009 гг. [3]. Установлено, что за последние 5 лет в СЗФО наблюдались выраженный рост показателей общей заболеваемости наркоманией, как среди мужчин, так и среди женщин; значительное увеличение относительных показателей, характеризующих распространенность инъекционного употребления наркотиков; увеличение удельного веса ВИЧ-инфицированных среди ПИН; рост первичной заболеваемости наркоманией - в 1,6 раза по сравнению с уровнем 2003 г.; быстрый рост числа госпитализаций больных наркоманией в наркологические стационары - в 3 раза по сравнению с уровнем 2003 г. (табл. 2).

Наряду с этим за последние 5 лет наблюдалось ухудшение показателей качества оказания наркологической помощи: снизились показатели краткосрочной и долгосрочной ремиссии, возросла повторность госпитализаций больных наркоманией в стационар, и в 1,5 раза возросла амбулаторная летальность больных наркоманией. Все это происходило на фоне стабилизации кадрового потенциала наркологической службы СЗФО на уровне среднего по стране и увеличения нагрузки на психиатров-наркологов.

Таким образом, период с 2003 по 2009 г. характеризовался увеличением обращаемости за наркологической помощью в СЗФО, стабилизацией кадрового потенциала при увеличении показателей нагрузки, ростом повторности госпитализации, снижением уровня ремиссий и увеличением амбулаторной летальности больных наркоманией.

Результаты изучения пациентов наркологических стационаров (респондентов). Анализировались сведения о 891 ПН, проходивших лечение в наркологических учреждениях 6 регионов СЗФО. Бо'льшую часть лиц, принявших участие в исследовании, составляли мужчины - ¾ от общего числа. Анализируемая выборка ПН с социально-демографической точки зрения может быть охарактеризована следующим образом: это мужчины и женщины преимущественно в возрасте от 20 до 35 лет (87,6%), жители крупных городов, имеющие среднее и среднее специальное образование, имеющие постоянную или временную работу.

Основным наркотиком принято считать то наркотическое вещество, которое потребитель в течение последнего года употребляет наиболее часто и предпочитает иным наркотикам. Распределение опрошенных по виду основного наркотика является особенно значимым. Наиболее часто основным наркотиком ответившие называли героин (77,0%), на втором месте была марихуана («анаша») (5,8%), на третьем - амфетамин (5,1%), на четвертом - гашиш и дезоморфин (по 3,5% каждый). Пятыми по частоте упоминания были так называемые курительные смеси «спайс» - 1,1%.

Среди опрошенных ПН преобладал инъекционный путь введения основного наркотика (всех видов) - 85,7%. Об употреблении основного наркотика посредством курения сообщили 10,8% респондентов; употребление внутрь практиковали 2,4%; вдыхали (нюхали) - 1,1%. Данные по Петрозаводску резко отличались от 5 остальных регионов, что было связано с особенностями сбора данных в этом городе. Основным наркотиком в Петрозаводске являлись препараты конопли, при этом в 54% случаев главным способом употребления основного наркотика было курение.

Поскольку большинство респондентов (77%) являлись потребителями героина (ПГ), дальнейшие расчеты проводились исходя из их числа - 686 опрошенных. Инъекционный путь употребления наркотика являлся преобладающим (99% ПГ).

Важной характеристикой поведения, связанного с инъекционным употреблением наркотиков, является интенсивность (частота) их употребления. Из числа ПГ подавляющее большинство (83,9%) употребляли героин ежедневно, 13,4% - 2-6 раз в неделю и лишь 2,8% (18 респондентов) - 1 раз в неделю и реже.

Типичное количество употребляемого героина в сутки составляло в среднем по всем регионам 0,9 г и при этом варьировало от 0,1 до 5 г. Большинство опрошенных (90%) употребляли героин в количествах, не превышающих 2 г в сутки. Средние расходы на употребление героина в сутки составили 1 898 руб. (медиана - 1 333 руб.). Самые высокие расходы на героин отмечались в Калининграде, что связано с особенностями географического положения (изолированность) и наркотрафика в этот регион и было обусловлено низкой доступностью героина в период проведения исследования. В Калининграде суточные расходы на героин были максимальными - 3 258 руб. в сутки, в то время как в Петрозаводске средние расходы составляли 771 руб. в сутки (минимальное значение).

Большинство ПГ (78,1%) употребляли этот наркотик на протяжении 4 и более лет, при этом доля респондентов, имевших стаж употребления героина на протяжении 7 лет и более, составила более половины опрошенных (57,2%).

Рискованное поведение ПН характеризовалось высоким уровнем использования чужих игл и шприцев (39% в течение последнего года и 30% в течение последнего месяца), других общих инъекционных приспособлений (44 и 33% в течение последнего года и последнего месяца соответственно). Следует отметить, что гораздо более высоким оказался удельный вес респондентов, которые делились с другими ПН своими ранее использованными шприцами (или иглами): доля делившихся составила 55% за последний год и 36% за последний месяц, что косвенно указывает на более высокий уровень распространенности рискованных форм поведения среди ПН. Еще одним инъекционным риском является передозировка наркотиков: более четверти респондентов сообщили о случаях передозировок за последний год.

Вышеперечисленные факторы риска напрямую связаны с распространенностью ВИЧ-инфекции: в среднем ¼ респондентов были инфицированы ВИЧ, в регионах показатель составлял от 7% среди обследованных в Вологде до 54,6% в Санкт-Петербурге. Еще более высок уровень инфицирования ПН вирусным гепатитом С: в среднем по всем регионам он составил 80% от числа обследованных. Уровень инфицированности гепатитом В составил в среднем 18% от числа обследованных респондентов.

Наркологическая помощь респондентам. Большинство опрошенных ПН (69%) в 6 городах СЗФО состоят на учете в наркологическом диспансере. При этом лишь 45% опрошенных считают, что наблюдаются у врача-нарколога,.

Бо'льшая часть ПН, принявших участие в исследовании (60%), ранее находились на лечении в том же лечебном учреждении. При этом ⅔ из них госпитализированы в тот же стационар повторно в том же году, т.е. пациенты после лечения, проведенного в условиях стационара, не удерживаются в ремиссии даже в течение одного года. Это свидетельствует о недостаточной эффективности одного только стационарного лечения и актуальности развития амбулаторной наркологической реабилитационной помощи.

Бо'льшая часть обращений за стационарной наркологической помощью была связана с желанием самого больного и членов его семьи, прежде всего родителей (84%); на долю обращений за лечением по направлению социальных служб или судебных (правоохранительных) органов приходилось около 12%.

Основным видом лечения, проводимого ПН во время их нахождения в наркологических стационарах, была детоксикационная терапия, которую получали 62% ПН. Значительная часть опрошенных (41%) получали долгосрочную медикаментозную терапию, такой же части респондентов была оказана психологическая или социальная помощь. Психотерапевтическая работа проводилась с каждым пятым госпитализированным ПН (20%). Анализ по регионам показал, что наиболее полноценное комплексное лечение получали пациенты, госпитализированные в наркологические стационары Калининграда, Великого Новгорода и Мурманска.

Характеристика номинантов. Изучение демографических, социальных и поведенческих особенностей номинантов, сведения о которых дали опрошенные ПИН, свидетельствует о следующем.

В большинстве городов мужчины составляют ⅔ от общего числа номинантов, а женщины - ⅓. Подавляющее число номинантов (89%) находятся в возрасте от 20 до 34 лет, т.е. в возрасте наибольшей трудоспособности и социальной активности, при этом средний возраст номинантов в разных городах колеблется в интервале от 26,6 до 30,0 лет. Самый высокий показатель среднего возраста номинантов отмечался в Калининграде (30,0 лет) и Санкт-Петербурге (27,9 года), что является последствием более раннего вовлечения этих городов в процесс наркотизации населения и постарением контингента потребителей наркотиков к 2009 г.

Уровень образования номинантов относительно высок: 79,3% в целом по 6 городам имеют среднее или среднее специальное, высшее или незаконченное высшее образование. Лишь 13,3% от общего числа номинантов имеют уровень образования ниже среднего.

Основным источником существования для номинантов служат случайные заработки (26,7%), помощь родителей и родственников (17,9%), постоянная работа (17,4%), а также «другое», т.е. различные криминальные доходы (17,6%).

Анализ данных по основному (наиболее часто употребляемому наркотику) показал, что номинанты как в целом по региону, так и по отдельным городам, в подавляющем большинстве случаев потребляют героин и другие опиаты. Эти наркотики занимают первое ранговое место (90,8%). Больше всего ПГ в Калининграде (99,5%), Мурманске (96,4%) и Санкт-Петербурге (94,3%). На втором ранговом месте - психостимуляторы (5,5%), на третьем - препараты каннабиса (3,5%). Структура употребления наркотиков среди номинантов в Петрозаводске существенным образом отличалась от других городов. Среди номинантов этого города ПГ составляли лишь 36,9%, но при этом среди них значимо больше потребителей амфетаминов - 27,3% и каннабиноидов - 32,3%.

Большинство номинантов употребляли наркотики инъекционным способом - 94,6%. Однако в Петрозаводске номинанты, употребляющие наркотики неинъекционным способом, составили 38,9%. Это позволило сделать вывод, что в Петрозаводске популяции потребителей инъекционных и неинъекционных наркотиков в значительной степени связаны друг с другом.

Чужими иглами и(или) шприцами пользовались почти ⅔ номинантов в 6 городах. Особенно высокий уровень рискованного поведения характерен для Мурманска (87,4%), Вологды (73,7%) и Санкт-Петербурга (72,3%). В Калининграде и Петрозаводске чужие приспособления для приема наркотиков используются реже по сравнению с другими городами (22,1 и 27,3% соответственно). Причины таких различий в этих двух городах разнятся: в Петрозаводске это связано с бо'льшим удельным весом потребителей, которые употребляют наркотики неинъекционным способом, а в Калининграде - с более длительным стажем употребления наркотиков и, соответственно, большей осторожностью и опытностью потребителей.

Продолжительность наркотического стажа у номинантов различных городов варьирует: высокий средний показатель отмечается в Калининграде и Санкт-Петербурге (10,2 и 8,7 года соответственно), в остальных 4 городах эти показатели значительно ниже - 5,0-6,6 года.

Данные о диспансерном наблюдении номинантов в целом по 6 городам показали, что более половины из них не состоят под наблюдением психиатра-нарколога государственной наркологической службы. При этом в отдельности по регионам удельный вес «не состоящих» варьирует от 45,9% в Вологде до 66,2% в Калининграде. Исключение составляет Петрозаводск, где удельный вес «не состоящих» был наибольшим и составил 82,2%. Это объясняется спецификой набранных респондентов и номинантов, среди которых оказался высокий удельный вес потребителей «легких» наркотиков каннабиноидной группы.

Более половины номинантов (56,4%) в 2009 г. задерживались милицией. В отдельных городах удельный вес задержанных номинантов варьировал от 35,5% в Петрозаводске до 73,2% в Санкт-Петербурге.

Оценка скрытого контингента ПИН. Для проведения оценки были использованы сведения о номинантах, употребляющих наркотики инъекционным способом. В соответствии с поставленной целью и задачами были исключены из расчетов сведения о номинантах, употребляющих наркотики неинъекционными способами (внутрь, ингаляционно, курение и т.п.).

Оценка скрытого контингента ПИН осуществлялась в 3 этапа. На первом и втором этапах были проведены оценки двумя возможными способами с использованием данных о числе номинантов, находящихся под диспансерным наблюдением, и госпитализированных в наркологические стационары 6 городов СЗФО в 2009 г. На втором этапе проведен анализ полученных результатов и усреднение данных.

На первом этапе была проведена оценка на основе переменной «Диспансерное наблюдение» («disp»). Данные, на основе которых проведен расчет, приведены в табл. 3.

Оказалось, что для Петрозаводска правая граница доверительного интервала имеет отрицательное значение, что свидетельствует о недостоверности полученной оценки.

На втором этапе была проведена оценка на основе переменной «Лечение в государственном наркологическом стационаре в 2009 г.» («god_09»). Расчет приводится в табл. 4.

При проведении расчетов оказалось невозможным оценить численность скрытого контингента ПИН в Петрозаводске из-за отсутствия среди номинантов-ПИН лиц, госпитализированных в наркологические стационары в 2009 г.

На третьем этапе проведены анализ полученных предварительных результатов, их усреднение, расчет коэффициентов «скрытости» для 5 городов и расчет относительных показателей. Результаты приведены в табл. 5.

В качестве правой и левой границ доверительных интервалов для оценки в 5 городах были использованы результаты предварительных оценок на основе переменных «disp» и «god_09».

Коэффициенты «скрытости» в различных городах различались (табл. 6).

Оценки численности ПИН, включая «скрытый» контингент, выполненные в рамках данного исследования, свидетельствуют о том, что уровень распространенности инъекционного употребления наркотиков в различных городах варьирует от 0,3 до 1,2% от общей численности населения этих регионов. Наиболее высокий уровень распространенности установлен в Великом Новгороде и Мурманске, наименьший - в Вологде (см. табл. 6).

Проведенные ранее оценки с использованием того же метода в 5 регионах страны (Ленинградская область, Москва, Приморский край, Республика Удмуртия, Пермская область) в 2006 г. [4, 5] свидетельствуют о большей величине как коэффициента «скрытости», так и распространенности инъекционного употребления наркотиков. Так, на одного зарегистрированного больного приходится от 4 до 11 незарегистрированных ПИН, при этом оценка общей численности ПИН показала, что уровень распространенности ПИН составил 1-3%. В частности, для Ленинградской области была получена оценка 1,6% населения области (ДИ 1,6-1,7%).

Анализ полученных в результате проведенного исследования сведений о двух группах ПИН (респондентов и номинантов) свидетельствует об их близости по ряду параметров: по возрастной и гендерной структуре, уровню образования, источнику средств существования, структуре потребляемых наркотиков, а также близости их поведенческих особенностей, связанных с инъекционным потреблением наркотиков. Это позволило утверждать, что ближайшее окружение респондентов не отличается по социально-демографическим и поведенческим характеристикам, что, в конечном результате, привело к оценкам относительно узкого круга ПИН, для которых характерны такие признаки, как длительный стаж употребления наркотиков, высокий поведенческий инъекционный риск и криминальность.

Для верификации полученных результатов необходимо проведение оценок одновременно различными методами, например методами множительных коэффициентов, повторного захвата или другими косвенными методами. Сопоставление, анализ и усреднение полученных результатов помогут определить более широкий круг лиц, употребляющих наркотики инъекционным способом.