Проблема клинической гетерогенности аддиктивных состояний в настоящее время занимает одну из главных позиций в клинике наиболее тяжелых наркологических заболеваний [4, 15, 17]. Она приобретает особое социальное звучание при алкоголизме и опиоидной наркомании в молодом возрасте [3]. Существующие на сегодняшний день клинико-диагностические подходы ориентируют специалиста рассматривать наркологическую патологию в первую очередь с точки зрения диагностики стадии болезни [6, 7, 14], в которой четким критерием считается абстинентный синдром [1]. Вторым значимым компонентом является степень выраженности психоорганического компонента зависимости, что находит отражение в формировании феномена «деградации личности» [10]. Наличие в этом аспекте двух, в общем, нозологически самостоятельных наркологических заболеваний - опиоидной наркомании и алкоголизма - в литературе освещено недостаточно, особенно в отношении клинико-психопатологического описания [16]. Это относится как к отечественной, так и к зарубежной наркологии.

В связи с этим сохраняется острота дискуссии в отношении клинических толкований феномена опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом [8, 9]. До сих пор остается неясным, является ли «алкогольный этап» опиоидной наркомании простой трансформацией этой наркомании, или же мы наблюдаем формирование новой (коморбидной?) патологии, в форме которой выступает алкоголизм [2]. Это имеет большую важность, поскольку проблема признания двойного диагноза предполагает так или иначе ориентированные способы лечения патологии [11-13].

Цель настоящей работы - выявление клинико-динамических вариантов сочетания опиоидной наркомании с алкоголизмом.

Обследовали 115 больных опиоидной наркоманией, мужчин в возрасте от 17 до 27 лет (женщины в исследование не включались, чтобы исключить влияние пола [5]).

Выборка формировалась сплошным методом из числа больных, проходивших лечение и находящихся на динамическом наблюдении в специализированном отделении областного наркологического диспансера. В исследование не были включены больные, имеющие признаки эндогенного заболевания (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, циклотимии), больные с признаками грубого органического поражения ЦНС, декомпенсированными формами психопатии, олигофрении. Также в исследование не включались больные, имевшие тяжелые соматические заболевания в преморбиде наркомании. Все больные проходили наркологическое лечение добровольно.

Больные были разделены на 2 группы по первичности развития опиоидной или алкогольной зависимости. В 1-ю группу были включены 74 (64,4%) пациента, у которых злоупотребление алкоголем (подгруппа 1) и алкоголизм (подгруппа 2) развивались на фоне ранее существовавшей опиоидной наркомании; 2-ю группу, где опиоидная наркомания сформировалась на фоне предшествующего (первичного) алкоголизма, составил 41 (35,6%) случай.

Было установлено, что коморбидность опиоидной наркомании и алкоголизма у больных молодого возраста представлена двумя основными вариантами, где первичная зависимость вызвана либо опиоидами, либо алкоголем. Эти варианты имеют характерные отличия в своей клинико-психопатологической картине, формируя каждый своеобразную динамику, отражающую развитие единого наркоманического процесса. Среди больных 1-й группы викарная алкоголизация (подгруппа 1) и смена формы наркотизма (подгруппа 2) являются клинико-динамическими вариантами опиоидной наркомании, осложненной присоединившимся алкоголизмом.

У больных 2-й группы возникновение наркотической (опиоидной) зависимости на фоне предшествующего алкоголизма клинически проявляется как форма полинаркотоксикомании. При этом клиническая динамика опиоидной наркомании на фоне алкоголизма включает клинические проявления массированного злоупотребления алкоголем при формировании прелиминарного (первичного) алкоголизма, которые характеризуют затяжной этап поискового наркотизма с переходом от алкоголизма к опиоидной наркомании. Выделенные варианты клинической динамики опиоидной наркомании, осложненной присоединившимся алкоголизмом в виде викарного злоупотребления алкоголем (подгруппа 1 1-й группы) и смены формы наркотизма (подгруппа 2 той же группы) имеют определенные психопатологические и динамические особенности, которые рассматриваются ниже.

На начальном этапе развития зависимости (I стадия), помимо опиоидов, у больных уже имелся опыт приема спиртного. Даже небольшие дозы алкоголя вызывали у больных интоксикацию, сопровождавшуюся тошнотой, головокружением, сердцебиением. Почти все больные отмечали отрицательное действие спиртного и на настроение, которое после приема спиртного ухудшалось, вызывая желание отказаться от его употребления в дальнейшем. На этом фоне прогрессировала интоксикация опиоидами (обычно речь шла о злоупотреблении одним веществом). Такая модель интоксикации сохранялась на протяжении всей I стадии опиоидной наркомании. Характерным элементом интоксикации по мере развития и окончательного оформления заболевания являлось злоупотребление алкоголем в период отмены опиоидов. К этому моменту опийный абстинентный синдром (ОАС) был сформирован.

У большинства больных отмечался быстрый рост толерантности к опиоидам (в течение 2-3 мес достигалось плато толерантности), при этом у пациентов не было признаков интоксикации стимуляторами или седативными препаратами. Но наряду с этим имело место эпизодическое курение препаратов конопли, которое практически на клинику опиатного опьянения не влияло. Алкоголь такие больные употребляли редко и в основном слабые напитки в минимальных количествах и эпизоды его приема обычно были ситуационно обусловлены. Во II стадии опиоидной зависимости имело место усиление тенденций алкоголизации. Сроки формирования викарного злоупотребления алкоголем колебались от 2-3 лет при героиновой зависимости и до 4 лет при зависимости от кустарных опиоидов. Важнейшим признаком являлось сохранение пристрастия больных к опиоидам, алкоголь ими использовался в «тактических» целях для замещения опиоидов в период временных затруднений с их добыванием или для купирования невыраженных абстинентных расстройств. Дозы спиртного у таких больных были высокими, употребление алкоголя продолжалось от 2-3 дней до 1 нед. Такой вариант викарного приема алкоголя сопровождал злокачественно протекавшую наркоманию. Для рассматриваемых случаев была характерна самостоятельная отмена этими больными опиоидов, которые заменялись крепким алкоголем, в дозах до 1,5-2 л водки в сутки. У них быстро формировался продолжительный запой (10-15 дней), после которого больные обращались за стационарной медицинской помощью.

Несмотря на высокую толерантность к спиртному, описанная форма злоупотребления алкоголем являлась викарной. Критериями викарного злоупотребления алкоголем при опиоидной наркомании являются: 1) наличие клинически документированной зависимости от вещества, злоупотребление которым протекает в период отмены основного токсиканта (к которому такая зависимость имеется), не является обязательным атрибутом; 2) вещество, являющееся предметом викарного (заместительного) злоупотребления, обладает более низкой наркогенностью в сравнении с основным наркотиком и не меняет интоксикационные приоритеты, сформированные в рамках основной химической зависимости; 3) дополнительная систематическая интоксикация (каннабиноиды, седативные препараты, психостимуляторы), которая в сочетании с алкоголем «комплектует» викарный (заместительный) паттерн интоксикации; 4) после возобновления интоксикации основным психоактивным веществом (ПАВ) викарная (заместительная) интоксикация прерывается.

Злоупотребление ПАВ, которое принимал больной в период отмены основного наркотика с викарными целями, может продолжаться на фоне основной наркотизации, не влияя на ее клиническую картину. Синдром отмены у больных опиоидной наркоманией с викарным злоупотреблением алкоголем отличался выраженностью компонентов опиоидной абстиненции. Важным отличием в период абстиненции было отсутствие выраженных токсических последствий предшествующей интоксикации. Абстинентный синдром соответствовал его классическому проявлению при героиновой зависимости.

Можно выделить две клинических разновидности ремиссии у больных опиоидной наркоманией с викарным злоупотреблением алкоголем.

Первая разновидность ремиссии была характерна для мягкого викарного употребления алкоголя малыми дозами, без тяжелой алкогольной интоксикации (35,3% из общего числа ремиссий и 23,5% - с викарным злоупотреблением алкоголем). Прием спиртного был не реже 1 раза в неделю. Суточные дозы алкоголя не превышали 1000-1500 мл пива или 500-1000 мл алкогольных коктейлей; крепкие спиртные напитки и опиоиды больные не принимали. В ряде случаев они прибегали к эпизодическому курению препаратов каннабиса. При временном усилении влечения к наркотикам оно купировалось возрастающими дозами спиртного (в 2 раза большие количества спиртного). Психическое состояние таких больных характеризовалось нерезко выраженными астеническими или легкими астенодепрессивными проявлениями, не требовавшими активной терапии антидепрессантами. Они постепенно включались в трудовую деятельность или возвращались в учебное заведение, у них сохранялись положительные социальные связи; больные посещали амбулаторную программу, не отказывались от приема лекарственных препаратов (мягких антидепрессантов со сбалансированным действием типа коаксила и пиразидола), но неохотно принимали назначение антагонистов опиоидов. Преобладали больные с мягко протекающей опиоидной интоксикацией и менее злокачественным течением наркомании.

Вторая разновидность относилась к периоду становления ремиссии в случаях массированного злоупотребления спиртным при его ежедневном употреблении. Она была отмечена у 22 больных (64,7% от числа ремиссий и 43,1% с викарным злоупотреблением алкоголем). Отказ от опиоидов приводил к их фактической замене на алкоголь. Форма потребления алкоголя была ближе к запойной. Употреблялись крепкие спиртные напитки, при этом отмечались эпизоды их употребления в больших дозах - до 2 л водки. Зачастую требовалась детоксикация с целью устранения тяжелых интоксикационных эпизодов. В подгруппу таких больных входили пациенты с большей продолжительностью наркомании, принимавшие героин или кустарные опиоиды внутривенно. У них часто отмечались девиации характера в преморбиде с преобладанием возбудимости и истероформности. Интоксикация в период, предшествовавший синдрому отмены (госпитализации), сопровождалась высокими дозами опиоидов (1 г и более героина внутривенно), характеризовалась массированным злоупотреблением алкоголем в высоких суточных дозировках (2-3 л водки). Абстинентный синдром в этих случаях также протекал более тяжело и характеризовался целым рядом постинтоксикационных расстройств. Поведенческие нарушения проявлялись нежеланием продолжать лечение, оппозиционностью, стремлением к досрочному прекращению лечения.

Обоснованность отнесения больных с выраженным злоупотреблением алкоголем на начальном этапе становления ремиссии к категории викарного злоупотребления базировалась на следующих особенностях: 1) злоупотребление алкоголем не носило постоянного характера, а являлось по форме приближающимся к запойному; 2) наркотиком «выбора» являлись опиоиды, что выражалось срывом формирования ремиссии и возобновлением стойкой (постоянной) наркотизации опиоидами без видимых причин; 3) когнитивный компонент влечения к интоксикации проявлялся как компульсивное влечение к опиоидам, алкоголь использовался «по инерции» либо как заместительная интоксикация в период отсутствия основного наркотика; 4) самостоятельное применение больным, помимо алкоголя, седативных средств с целью улучшения сна и достижения психического комфорта (начальный этап формирования полинаркотоксикоманического паттерна интоксикации и свидетельство постепенной трансформации опиоидной наркомании в полинаркотоксикоманию), а также злоупотребление каннабисом; 5) при наличии благоприятных факторов постабстинентного периода алкоголизация имела тенденцию к самостоятельному прекращению, и тогда отмечались предпосылки к становлению ремиссии.

Были выявлены следующие закономерности динамики алкоголизма при викарном злоупотреблении алкоголем на фоне опиоидной наркомании у больных молодого возраста: 1) постепенный характер формирования алкоголизма на фоне наркомании; 2) клинические проявления зависимости от алкоголя зависят от степени его злокачественности; 3) традиционное определение алкоголизма по стадиям в случае викарного злоупотребления не имеет классической четкости; симптомы I стадии алкоголизма при данной форме химической зависимости не выявляются, поскольку доминируют проявления зависимости от опиоидов; 4) в фазу формирования ремиссии у больных с опиоидной наркоманией молодого возраста имеет место умеренное и эпизодическое (ситуационное или вследствие обострения влечения к наркотикам) употребление алкоголя в небольших дозах; 5) интенсивное злоупотребление алкоголем с формированием запоев, измененных форм опьянения и других атрибутов алкогольной зависимости на фоне острой отмены опиоидов и на этапе формирования ремиссии характеризует тяжело протекающую наркоманию, отражает тенденцию к смене формы наркотизма. Это отмечено у больных более старшего возраста и при большей давности наркомании. Синдром отмены напоминает алкогольный с выраженными соматоневрологическим и психопатологическим компонентами. У больных отсутствуют очерченные алкогольные психозы. Викарное злоупотребление алкоголем у больных опиоидной наркоманией молодого возраста приводит к заострению преморбидных характерологических особенностей и развитию психопатоподобных личностных расстройств.

Клиническая характеристика группы больных наркоманией, у которых наблюдалась смена формы наркотизма, была получена в ходе обследования 23 больных (31,1% с первичной опиоидной наркоманией, подгруппа 2). Окончательное оформление феномена смены формы наркотизма при опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста было более характерно для старших возрастных групп (73,9%). Это подтверждает факт клинической эволюции феномена, который проходит в своем развитии переходный период массированного викарного злоупотребления алкоголем, предшествующего полному отказу от опиоидов и переходу на алкоголь.

Критериями смены формы наркотизма у больных молодого возраста с первичной опиоидной наркоманией, осложненной алкоголизмом, являются следующие показатели: 1) отказ от тотального употребления основных опиоидов (героин, кустарные опиоиды); 2) сохранение эпизодического приема «мягких» опиоидов - трамала и других препаратов, имеющих сродство к опиоидной системе головного мозга, на фоне злоупотребления алкоголем; 3) устойчивый характер потребления алкоголя; 4) форма потребления алкоголя - постоянная или перемежающаяся; 5) высокая толерантность к алкоголю; 6) наличие этапа сформированной ранее опиоидной наркомании с ее клиническими характеристиками, отражающими II стадию зависимости; 7) наличие клинически определяемого этапа викарного злоупотребления алкоголем в период основной интоксикации опиоидами и сохранение викарного приема алкоголя в период становления ремиссии на этапе активной наркомании; 8) характерное течение синдрома отмены, который можно квалифицировать как осложненный алкогольный абстинентный синдром.

На фоне терапии или при благоприятном динамическом развитии ситуации (у 26,1% больных со сменой формы интоксикации с опиоидов на алкоголь) наблюдались постепенное (от 6 мес до 1 года) снижение интенсивности алкоголизации, переход к запойной форме со снижением суточной толерантности в среднем наполовину. Эта тенденция отмечена в обеих подгруппах. В 17,4% случаев со сменой формы наркотизма у больных отмечалось прекращение алкоголизации и выход в ремиссию. Смена формы наркотизма является продолжением наркомании с ее клинической модификацией. Выявление тенденции к угасанию активности интоксикации свидетельствует о том, что наркомания, постепенно трансформируясь в алкоголизм, даже у молодых больных может протекать регредиентно. Здесь важен фактор оказания своевременной и адекватной терапевтической помощи больным.

Особенности периода синдрома отмены у больных молодого возраста, перешедших с опиоидов на алкоголь, заключаются в появлении новых клинических параметров, которые можно определить как осложненный алкогольный абстинентный синдром (ААС). Критериями осложненного ААС являются: 1) сочетание проявлений алкогольной абстиненции (соматического, вегетативного, неврологического, психопатологического компонентов) с проявлениями опиоидной абстиненции (алгический, вегетативный, психопатологический компоненты) в их единстве и взаимном дополнении; 2) отсутствие выраженного соматического радикала, больша'я выраженность психопатологического радикала абстиненции; 3) изменение темпа течения абстиненции, протрагированный характер абстиненции (до 7-10 дней) и затяжной ремиттирующий характер течения постабстинентной фазы.

Преобладание в этот период астенической симптоматики над тревожной отличает синдром отмены от такового при викарной алкоголизации. Другим клиническим отличием является нарастающая эксплозивная форма реагирования в период абстиненции. При смене формы наркотизма у больных молодого возраста наблюдается сочетание типичных проявлений алкогольных характерологических черт и актуализировавшихся в этот период нажитых качеств наркоманической личности - эксплозивность, примитивизм, прямолинейность эмоционального реагирования в сочетании с лживостью, изворотливостью, повышенной рентностью, истощаемостью, эмоциональной выхолощенностью, снижением уровня личностной активности.

Манифестируя на этапе смены формы наркотизма, алкоголизм в наиболее интенсивном проявлении демонстрирует постоянство. В течение 1,5-2 лет злоупотребления пациенты переходят к менее интенсивной алкоголизации, которая соответствует перемежающемуся пьянству. На этом фоне нарастают явления психоорганического синдрома и отмечается падение толерантности. Снижение толерантности не является стойким, на какой-то момент она может ненадолго («импульсно») возрастать. Это является особенностью вторичного алкоголизма.

Резюмируя изложенное, можно отметить, что динамика проявлений интоксикации при опиоидной наркомании, которая в последующем осложняется алкоголизмом, отражает две его основных разновидности - викарную и со сменой формы наркотизма, что представлено на приводимой ниже схеме (рис. 1).

По мере развития алкоголизма качество абстиненции постепенно меняется в связи с присоединением дополнительной алкогольной токсической составляющей и нарастанием проявлений психоорганического синдрома. Этот вектор развития психопатологической картины свидетельствует о нарастании токсической патологии, на фоне которой специфика, присущая изначальной героиновой наркомании, отступает. Таким образом, возникают смешанные картины абстиненции, отражающие эндоформный и экзогенно-органический компоненты. Особенности патологического влечения и нарастающие личностные изменения с присоединением психоорганической стигматизации позволяют рассматривать данный динамический вариант как преобразование опиоидной зависимости в полинаркотоксикоманию, ведущим звеном в которой является алкоголь.

Такая наркомания характеризуется следующими особенностями.

Было установлено, что в данной группе больных имеется наследственная отягощенность алкоголизмом по линии одного из родителей - у 21 (51,2%) больного. По линии отца алкоголизм отмечен в 46,3%, по линии матери - в 7,3%. Отягощенность по линии обоих родителей наблюдалась в 7,3% случаев. В общей сложности наследственная отягощенность по алкоголизму составила, таким образом, 60,9%. Такой показатель отягощенной наследственности также можно считать высоким. Наследственная отягощенность по другим психическим заболеваниям у родственников первой степени родства выглядит следующим образом: отягощенность по психопатии - в 7,3% случаев, по эпилепсии - 2,4%. Факты наркотизации среди братьев, сестер, жен обследованных больных отмечены в 9,8% случаев; у родителей больных наркомания не диагностирована.

Анализ структуры личности в описываемой группе больных с изначальным алкоголизмом, на фоне которого дебютировала опиоидная наркомания, показывает, что наиболее часто в преморбиде присутствуют расстройства личности, которые можно охарактеризовать как акцентуацию характера. Таких больных выявлено 46,3%. Среди вариантов акцентуации преобладают неустойчивая (12,2%) и возбудимого типа (9,8%). Психопатия в преморбиде была отмечена у 17,00% от численности данной когорты (истеро-возбудимая форма). Психический инфантилизм отмечен у 58,5% больных. Признаки минимальной мозговой дисфункции (резидуальное органическое поражение ЦНС различного генеза) зафиксированы в 17,0% случаев, органическое поражение ЦНС (посттравматическое) - в 7,3%.

Типы интоксикации в данной когорте характеризуются ранним началом первых проб спиртного. У 17,0% больных первые пробы спиртного отмечались в возрасте от 10 до 13 лет. У 63,4% эти пробы имели место в периоде от 13 до 15 лет. Таким образом, активное приобщение к алкоголизации у данной группы в 80,4% случаев начиналось в подростковом возрасте. Причины первого употребления спиртного были, в первую очередь, обусловлены влиянием микроокружения (53,7%). Важно отметить, что эти подростки в период приобщения к алкоголю эпизодически пробовали и другие доступные средства интоксикации - вдыхание паров органических летучих растворителей (19,5%), препараты каннабиса (9,8%), а также другие токсические агенты, вызывающее нарушение сознания (опьянение), - в 5% случаев. Заметим, что среди этих средств интоксикации опиоиды отсутствовали. Таким образом, здесь четко выступает хорошо известная по клинике наркоманий модель «поискового наркотизма». Однако основным токсическим агентом оставался алкоголь. Одним из наиболее характерных наблюдений является изначально высокая толерантность к алкоголю (41,5% случаев), что приводило к выраженным токсическим эксцессам с самых первых проб спиртного. Спиртное не вызывало субъективно неприятных и нежелательных с точки зрения подростка эффектов. Таким образом, у 39% больных формирование ААС происходило в течение 2-3 лет систематической алкоголизации (через 4-5 лет с момента первых проб алкоголя). Для больных, у которых впоследствии сформировалась опиоидная зависимость, было характерно прогредиентное течение алкоголизма.

Абстинентный синдром при варианте алкоголизма, на фоне которого в последующем формируется опиоидная зависимость, отличается относительно низкой выраженностью соматического и нейровегетативного компонентов. Он существенно отличается от абстиненции при «чистом» алкоголизме, не позволяя четко определить какой-либо из известных вариантов ААС - нейровегетативный, церебральный (с преимущественно выраженной эпилептиформной активностью), соматический или психопатологический. Можно лишь констатировать несколько бо'льшую выраженность психопатологического компонента синдрома алкогольной абстиненции, в структуре которого отмечались тревожность, эмоциональная лабильность и раздражительность. Основными особенностями ААС у данных больных были астенический синдром, а также агрипнические нарушения. Течение абстинентного синдрома в ряде случаев принимало злокачественный характер.

Клинико-психопатологическая оценка варианта опиоидной наркомании, развившейся на фоне алкоголизма у больных молодого возраста, позволяет сделать заключение о том, что кинические проявления нарастающей динамики наркологического заболевания характеризуют затяжной этап поискового наркотизма (рис. 2).

В рассматриваемых случаях при стабилизации клинической картины и появлении относительно устоявшихся клинических проявлений основных синдромов химической зависимости можно говорить о полинаркотоксикомании, составной частью которой является алкоголизм. Это характерно для больных более старших возрастных групп данной когорты больных. Клинические проявления, характеризующиеся быстрой динамикой нарастания проявлений заболевания, в своем качественном исполнении идентичны как для относительно злокачественного течения опиоидной наркомании, возникшей на фоне прелиминарного алкоголизма, так и для относительно более мягкого его течения. Прелиминарный алкоголизм в описанных вариантах представляет собой фактическое донозологическое наркоманическое состояние. Формирование опиоидной наркомании является вполне логичным продолжением затянувшегося поискового аддиктивного поведения. При этом не имеет значения степень злокачественности предшествующего наркомании алкоголизма.

Основными клинико-динамическими факторами, отражающими интенсивность и злокачественность течения опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у лиц молодого возраста, являются клинико-феноменологические признаки зависимости, протекающие с эндоформной динамикой патологического процесса по двум вариантам - по типу викарной алкоголизации и со сменой формы наркотизма. Клиническая динамика синдрома зависимости при викарном (заместительном) злоупотреблении алкоголем на фоне опиоидной наркомании отражает особенности трансформации патологического влечения к интоксикации у клинически обособленной группы больных. На характер проявлений данных форм наркомании оказывают влияние клинические факторы заболевания (особенности психопатологии) и преморбидные особенности личности. При наименее прогредиентном течении заболевания значительную роль играют факторы социального (микросредового) характера. Более злокачественное течение болезни уменьшает роль средовых факторов и является отражением эндоформного патологического процесса.

Наиболее интенсивная форма викарного злоупотребления алкоголем является этапом, ведущим к смене формы наркотизма, переходу на употребление алкоголя и клинической (токсикологической и психопатологической) характеристикой трансформации опиоидной наркомании в алкоголизм. Клинические особенности синдрома отмены у больных молодого возраста при трансформации опиоидной наркомании в алкоголизм заключаются в появлении признаков, которые можно определить как осложненный ААС. Клинико-психопатологические особенности при смене формы наркотизма у больных молодого возраста характеризуются сочетанием на личностном уровне типичных проявлений алкогольной зависимости (эксплозивность, прямолинейность) и актуализации нажитых качеств наркоманической личности (истериоформность, эгоизм, рентность). Имеет место заметная нивелировка черт преморбидной личности с примитивизацией реагирования, эмоциональной выхолощенностью, усилением астенического радикала (повышенная истощаемость и апатия становятся «нажитыми» характеристиками личности).

Опиоидная наркомания, возникшая на фоне предшествующего алкоголизма, отличается ускоренной клинической динамикой и тенденцией к интенсивному течению. Психопатологические характеристики патологического влечения к интоксикации (на донаркоманическом алкогольном этапе и на этапе формирования опиоидной наркомании) демонстрируют максимальную прогредиентность, ускорение динамики заболевания и тенденции быстрого развития политоксикоманических форм, являющихся наряду с алкоголизмом исходными характеристиками данного варианта химической зависимости. Клиническая динамика опиоидной наркомании включает клинические проявления массированного злоупотребления алкоголем при формировании прелиминарного (первичного) алкоголизма, которые характеризуют затяжной этап поискового наркотизма с переходом от алкоголизма к опиоидной наркомании. При стабилизации клинической картины (относительно устоявшихся проявлений основных синдромов химической зависимости) имеет место полинаркотоксикоманический характер патологического влечения к ПАВ. Эффективное лечение опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, требует комплексного подхода и континуального характера терапии. Лечение больных с викарным алкоголизмом, у которых имеется опиоидная зависимость, не является лечением алкоголизма в его классическом понимании, а требует применения организационных и терапевтических стандартов ведения больного опиоидной наркоманией.

Выделенные клинические варианты коморбидности опиоидной наркомании и алкоголизма у больных молодого возраста определяют целесообразность дифференцированного применения терапевтических методик из числа предлагаемых для лечения наркотической и алкогольной зависимости. Данный аспект также чрезвычайно важен для организации комплексной профилактической работы, направленной как на лиц молодого возраста, входящих в группу риска, так и на профилактику рецидивов в период ремиссии наркологического заболевания.