Клинические тесты субакромиального импинджмент-синдрома

Субакромиальный импинджмент-синдром (САИС) — кластер патологий вращательной манжеты, объединенных общей клинической картиной в виде боли в переднелатеральной области плеча при попытке активных и пассивных движений в суставе, обусловленных травматизацией вращательной манжеты в субакромиальном пространстве. По разным данным, на САИС приходится до 65% всех жалоб на боль в области плеча среди населения, что делает его одним из самых распространенных скелетно-мышечных заболеваний [1—3].

Правильная диагностика САИС важна как непосредственно для постановки диагноза, так и для исключения другой патологии области плеча, что напрямую влияет на составление плана лечения. Вместе с инструментальными методами диагностики повреждений вращательной манжеты активно применяются клинические тесты, характеризующиеся простотой применения и высокой диагностической ценностью [4—8].

В современной литературе содержится обширный объем данных о диагностической ценности и надежности специальных тестов выявления САИС и других патологий вращательной манжеты. Результаты подобных исследований варьируют, отдавая предпочтение тем или иным клиническим тестам или их комбинациям, однако научное сообщество так или иначе едино в высокой оценке прикладной значимости метода клинического тестирования [9]. В рамках данной работы была поставлена цель проанализировать научную литературу и привести текстовое и визуальное описание 6 основных клинических тестов, применяемых в диагностике САИС, а также 4 тестов компенсации симптома болевой дуги (Painful Arc). Поиск исследований, проводивших анализ показателей диагностической эффективности (чувствительности, специфичности и др.) основных тестов САИС, проходил на базах PubMed, ResearchGate и e-Library.ru.

Основным тестом является тест болевой дуги (Painful Arc), заключающийся в появлении болезненных ощущений в области плеча в диапазоне 90—120° активного отведения плеча с разогнутым локтевым суставом (рис. 1) [7, 10—12, 24—26].

Рис. 1. Тест болевой дуги.

С целью дифференциальной диагностики биомеханических причин, приводящих к развитию САИС, тест болевой дуги может быть компенсирован рядом мануальных маневров (табл. 1).

Таблица 1. Тесты компенсации симптома болевой дуги

После оценки симптома болевой дуги исследующий мануально оказывает давление на клювовидный отросток лопатки в дорсальном направлении и на нижний угол лопатки в вентральном направлении. Тем самым осуществляется задний наклон и наружная ротация лопатки. Производится повторная попытка активного отведения в плечевом суставе. Уменьшение болевых ощущений говорит о наличии синдрома переднего наклона лопатки (anteriorly tipped scapular syndrome test) (рис. 2).

Рис. 2. Тест ретракции лопаток.

После оценки симптома болевой дуги исследующий мануально оказывает помощь в осуществлении верхней ротации лопатки при активном отведении руки. Одной рукой исследующий при этом фиксирует ключицу и ость лопатки, а второй — оказывает давление на нижний угол лопатки в направлении ее верхней ротации (рис. 3).

Рис. 3. Тест ассистированной верхней ротации лопатки.

Если после выполнения маневра выраженность болевого синдрома уменьшается и объем движений увеличивается — тест считается положительным, что свидетельствует об укорочении и спазме мышцы, поднимающей лопатку, и, наоборот, о слабости передней зубчатой мышцы и нисходящих пучков трапециевидной мышцы.

После оценки симптома болевой дуги исследующий мануально оказывает давление на головку плечевой кости в дорсальном направлении. После чего, сохраняя давление, повторяется тест болевой дуги (рис. 4).

Рис. 4. Тест заднего смещения головки плечевой кости.

Если после выполнения маневра выраженность болевого синдрома уменьшается и объем движений увеличивается — тест считается положительным, что свидетельствует о стянутости задней порции капсулы плечевого сустава, приводящей к передней трансляции головки плеча и развитию импинджмента.

После оценки симптома болевой дуги исследующий одной рукой фиксирует грудную клетку пациента, а второй — осуществляет отведение в плечевом суставе с одновременной тракцией по оси конечности (рис. 5).

Рис. 5. Тест пассивного отведения с тракцией.

Если после выполнения маневра выраженность болевого синдрома уменьшается и объем движений увеличивается — тест считается положительным, что может говорить о высоком расположении головки плечевой кости, провоцирующем функциональное сужение субакромиального пространства.

— 90° сгибания в плечевом суставе;

— 90° сгибания в локтевом суставе;

— пассивная внутренняя ротация в плечевом суставе (рис. 6).

Рис. 6. Тест Hawkins—Kennedy.

Возникновение боли в переднелатеральной области плеча свидетельствует об ущемлении сухожилия надостной мышцы в субакромиальном пространстве.

Пассивное сгибание в плечевом суставе в положении полной внутренней ротации (рис. 7).

Рис. 7. Тест Neer.

Возникновение боли в переднелатеральной области плеча интерпретируется аналогично тесту Hawkins—Kennedy.

— отведение в плечевом суставе в плоскости лопатки (scaption);

— полная внутренняя ротация в плечевом суставе;

— сопротивление давлению в направлении сверху вниз (рис. 8).

Рис. 8. Тест Empty can (Jobe).

Болевой синдром и снижение силы говорят о повреждении сухожилия надостной мышцы.

— сгибание в локтевом суставе 90°;

— плечи в нейтральном положении;

— сопротивление внутренней ротации в плечевом суставе (рис. 9).

Рис. 9. Тест подостной мышцы.

Тест считается положительным при слабости или появлении болевого синдрома в плечевом суставе.

— кисть исследуемой конечности на противоположном плече;

— локоть направлен вперед;

— пассивная элевация за локтевой сустав (рис. 10).

Рис. 10. Тест Yocum.

Возникновение боли в переднелатеральной области плеча интерпретируется аналогично тестам Hawkins—Kennedy и Neer.

Данные исследований касательно диагностической ценности клинических тестов и их комбинаций с некоторыми другими используемыми в практике ортопедическими тестами приведены в табл. 2 и 3 соответственно.

Таблица 2. Кластеры диагностических тестов САИС

Примечание. LR — Likelihood ratio, отношение правдоподобия (положительное, отрицательное); H—K — Тест Hawkins—Kennedy; n — число наблюдений; УЗИ — ультразвуковое исследование.

Таблица 3. Показатели диагностической эффективности клинических тестов САИС

Клиническая диагностика остается важным этапом построения оптимального протокола лечения пациентов с САИС, полноценно дополняя инструментальные методы исследования плечевого сустава. Знание методик выполнения каждого из описанных тестов имеет большое значение в диагностике синдрома на основании имеющихся жалоб.

Источник финансирования: авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Source of funding: this study was not supported by any external sources of funding.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE.