В последнюю четверть века в мире существовало два «мира медицины». В одном, светлом и высоком, решения принимались на основе международных многоцентровых рандомизированных клинических исследований. Начинающим адептам доказательной медицины было понятно, на сколько процентов и с какой долей вероятности мы сможем улучшить состояние конкретного пациента, при условии, конечно, что он совпадает с той узкой выборкой, которая участвовала в рассматриваемом исследовании. Именно эти результаты принимались во внимание государством и страховыми компаниями для определения того, чем и как можно лечить, за какую помощь надо, а за какую не надо платить. «Воины» фармакоэкономики считали эффективность вкладываемых в медицину денег. В мире другой медицины решения принимались на основе опыта, привычек, интуиции и чего-то еще невыразимого и необъяснимого. Иногда последствия этих решений были хороши, иногда не очень. Мир был прост и логичен. Однако в последнее десятилетие доказательная медицина начала открываться с другой стороны.
В 2010 г. было проведено исследование, в ходе которого американские ученые проанализировали 500 клинических исследований по 5 классам лекарственных средств. Выяснилось, что 85% исследований, финансируемых фармкомпаниями, дали положительные результаты, 50% исследований, которые финансировались из правительственных источников, были успешны. Здесь, конечно, играет роль замалчивание «плохих» результатов исследований со стороны фармацевтической отрасли, планирование спонсируемых исследований с ориентацией на те параметры, которые с высокой долей вероятности будут способствовать регистрации препаратов.
Оказалось, что многие эффективные средства лечения уходят в небытие, поскольку они существуют очень давно и никто не будет всерьез вкладываться в их исследования, поскольку ни у кого нет на эти средства патента. Большие научные исследования инициируются, чтобы доказать научную привлекательность запатентованного средства. Иногда оригинальные лекарства с большим научным досье вытесняют не менее эффективные (по мнению практикующих врачей) старые проверенные недорогие лекарства. Происходит вымывание из аптечного ассортимента старых недорогих лекарств.
Неужели доказательная медицина — это только метод конкурентной борьбы фармкомпаний за место в медицинских бюджетах, и надо руководствоваться только своими знаниями? Но это невозможно. Объем знаний в медицине удваивается раз в несколько лет. Все знать нереально. Поэтому правильно проведенное научное исследование имеет бо́льшую ценность для общества, чем исследование, спланированное с методологическими ошибками. Оказалось, что доказательная медицина, как и любой инструмент, имеет свое назначение, варианты применения и ограничения. Профессионал тем и отличается от дилетанта, что он не верит в инструмент, он просто знает, когда, зачем и как его надо использовать и когда и почему его использовать не надо, так же как, например, столяр не верит в молоток, он просто знает, что молотком удобно забивать гвозди и очень неудобно закручивать шурупы.
Мне кажется, что мир физической и реабилитационной медицины у нас в стране только вступает в увлекательную страну под названием «доказательная медицина». Примерно в таком же состоянии по уровню доказательств фармацевтический рынок жил лет 40 назад. Получение методологически правильных безупречных доказательств эффективности и безопасности применяемых в медицине методов — это веление времени. Надо понимать, что от него никуда не уйти. И медицинские чиновники, уже вкусившие аргументы фармакоэкономики, доказательной медицины, метанализа, скоро перестанут вкладывать деньги в методы с недоказанной эффективностью и безопасностью. И аргументы «Да я уже 40 лет на этом приборе (методе) работаю. Я клянусь, что он безопасный и эффективный» приниматься не будут.
Одним из признаков вступления в эру доказательной медицины мира физиотерапии и реабилитации является гармонизация нормативных документов по испытаниям медицинских изделий в рамках ЕврАзЭС. Например, решение №29 Совета ЕврАзЭС от 12.02.16. Эти правила очень близки к международным правилам исследования лекарств и довольно далеки от того, как в последние годы проводились испытания медицинских изделий у нас в стране.
При этом следует понимать, что в интересах «большой фармакологии» с ее возможностями лоббирования — финансирование исключительно лекарственной терапии. Очевидно, что необходимость наличия физических методов профилактики и лечения в стандартах и протоколах лечения в скором времени придется отстаивать с научными данными в руках.
В этой связи выход пионерской книги «Физическая и реабилитационная медицина», изданной наиболее признанным в научном сообществе издательством «Наука», является фундаментальным событием в физиотерапии и реабилитационной медицине. Авторы обобщили имеющуюся доказательную базу физических методов лечения, познакомили врачей-физиотерапевтов и врачей физической и реабилитационной медицины с методологией доказательной медицины и показали, как последняя может влиять на принятие решений по применению рассматриваемых методов.
В первых главах монографии авторы кратко рассматривают инструменты и понятия доказательной медицины, методологию формирования клинических рекомендаций. Без этого раздела читателям не понятен дальнейший анализ накопленного опыта лечения пациентов. В последующих главах представлено применение технологий физической и реабилитационной технологии в лечении конкретных заболеваний. При этом используемые для лечения конкретного заболевания технологии разделены на основные, дополнительные и вспомогательные. Отдельно, где требуется, приведены нерекомендованные технологии лечения заболевания.
В монографии представлены четкие пронумерованные рекомендации. Следующий раздел посвящен доказательствам эффективности технологий физической и реабилитационной медицины. Для каждого заболевания приведены исследования по эффективности применяемых методов, кратко даны результаты исследования.
Список использованной литературы также разделен нозологически, можно посмотреть публикации по конкретному заболеванию. Для того, чтобы понять, какой титанический труд совершили авторы, достаточно посмотреть список использованной литературы, составляющий 843 литературных источника.
Помимо ценности для практикующего врача, рекомендаций по лечению конкретных заболеваний данный труд дает мощное «оружие» организаторам здравоохранения, заведующим отделениями физиотерапии, главным врачам реабилитационных и санаторно-курортных медицинских организаций для защиты физической и реабилитационной медицины от обвинений в недоказанности. Между тем обвинения в недоказанности метода в наше время — прямой путь к недофинансированию использования этого метода.
Как и любой фундаментальный труд, работа Г.Н. Пономаренко и Д.В. Ковлена закладывает фундамент для дальнейшей научной работы. Можно составить морфологическую таблицу по примеру таблицы Д.И. Менделеева, в которой на пересечении нозологий и методов воздействия будут вырастать новые научные работы, в том числе и квалификационные, по изучению эффективности и безопасности методов физической и реабилитационной медицины.
В заключение хотелось бы напомнить, что отец медицины Гиппократ помимо лечебных трав активно использовал физические методы лечения. Если проанализировать лечение Гиппократа и лечение наших дней, то можно заметить, что соотношение «количество лекарств/применяемые методы физического лечения» резко изменилось в сторону лекарств. Поэтому сегодня мы очень ждем новую когорту исследователей и исследований в области физической и реабилитационной медицины.
К.м.н. А.Я. Маликов, заместитель директора ФГБУ «НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева» Минздрава России