Агеева А.И.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Куликов А.Г.

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

Воловец С.А.

ГБУ Москвы «Научно-практический центр медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л.И. Швецовой», Москва, Россия

Герасименко М.Ю.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Ярустовская О.В.

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва, Российская Федерация, 123995

Гонартроз в сочетании с хронической венозной недостаточностью: новый взгляд на терапию

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(5): 29-35

Просмотров : 69

Загрузок : 3

Как цитировать

Агеева А. И., Куликов А. Г., Воловец С. А., Герасименко М. Ю., Ярустовская О. В. Гонартроз в сочетании с хронической венозной недостаточностью: новый взгляд на терапию. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(5):29-35. https://doi.org/10.17116/kurort20199605129

Авторы:

Агеева А.И.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (5)

Гонартроз (ГА) — полиэтиологическое дегенеративно-дистрофическое заболевание, встречающееся у 11—13% населения старше 50 лет. Оно характеризуется поражением суставного хряща, субхондрального и метафизарного слоя кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц, сопровождается формированием костно-хрящевых разрастаний и проявляется болью и ограничением движений в суставе [1]. Развитие Г.А. снижает качество жизни пациентов и служит одной из основных причин прежде-временной утраты трудоспособности, требуя значительных затрат на медицинское обслуживание. В конечном итоге прогрессирование патологии приводит к необходимости эндопротезирования, что значительно повышает стоимость лечения. По данным ВОЗ [2], ГА находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м — у мужчин.

Имеется достаточное число научных исследований, свидетельствующих о сочетании ГА с патологией вен нижних конечностей. В частности, известный российский ревматолог академик В.А. Насонова указывала, что примерно у ½ больных ГА отмечаются венозные нарушения [3]. Другие источники также подтверждают высокую частоту встречаемости хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей при ГА — 51,3% случая [4]. Кроме того, описана и противоположная ситуация, когда у 65% пациентов с ХВН нижних конечностей выявлялся ГА [4]. Факт сочетания этих нозологических форм является прогнозонегативным критерием в отношении интенсивности артралгий и функциональной недостаточности коленных суставов.

В последние годы разработан ряд рекомендаций Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO) при ведении пациентов с ГА [5], Международного научного сообщества по изучению остеоартроза (OARSI) [6], Консенсуса экспертов Российской Федерации и др. Во всех указанных рекомендациях в качестве основного принципа ведения пациентов с этой патологией рассматривается сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения.

Медикаментозная терапия ГА, как правило, включает использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), позволяющих достичь неплохих клинических результатов. Однако основным недостатком НПВП является частое развитие нежелательных явлений, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Кроме того, в литературе имеются данные об отрицательном воздействии препаратов этой группы на метаболизм суставного хряща [7].

В отечественных источниках литературы имеется значительное количество исследований, посвященных вопросам применения методов физиотерапии при ГА [8]. Известны результаты использования в комплексном лечении ГА электромагнитного излучения крайневысокочастотного диапазона, импульсного низкочастотного электростатического поля, пелоидо- и бальнеотерапии [9, 10]. Одновременно продолжается поиск новых немедикаментозных способов лечения ГА, арсенал лечебных физических факторов постоянно расширяется и во врачебной практике находят применение методы, основанные на использовании низкоэнергетических технологий. Одной из них является инфракрасное излучение, модулированное частотой терагерцевого диапазона (ТГц-излучение), которое обладает значительной глубиной проникновения в биологические ткани, что позволяет использовать его в медицине, причем как с диагностической, так и с лечебной целью [11]. ТГц-излучение способствует нормализации тонуса сосудов, улучшению нарушенных реологических свойств крови и активации микроциркуляции, оказывает выраженное противовоспалительное и аналгезирующее действие, ускоряет и повышает эффективность процессов регенерации тканей [12].

Цель исследования — изучение возможности и целесообразности применения инфракрасной терапии, модулированной в терагерцевом диапазоне, пациентам с гонартрозом, в том числе с сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей, и разработка конкретной методики лечебного воздействия.

Материал и методы

В амбулаторных условиях Научно-практического центра медико-социальной реабилитации инвалидов им. Л.И. Швецовой (Москва) было проведено проспективное рандомизированное исследование, включавшее 92 пациентов (58 женщин и 34 мужчины) в возрасте от 45 до 76 лет с диагнозом ГА II и III стадии, с нарушением функции суставов 2-й и 3-й степени, в том числе с сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей II и III функционального класса (ФК) по СЕАР. Все пациенты оформили информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями невключения в исследование являлись: ГА ниже II и выше III стадии с нарушением функции коленных суставов 1-й степени, варикозная болезнь вен нижних конечностей ниже II и выше III ФК по СЕАР, наличие реактивного синовита, контрактур и тромбофлебита, индекс массы тела выше 40 кг/м2, системные заболевания крови и другие патологические процессы, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью, острые инфекционные заболевания, тяжелая сопутствующая соматическая патология (недостаточность кровообращения выше II ФК по NYHA, дыхательная недостаточность 3-й степени, гипертоническая болезнь III стадии, выраженные нарушения сердечного ритма, сахарный диабет в стадии декомпенсации, почечная недостаточность), психические заболевания, беременность.

Всем пациентам до начала комплексного лечения и после его окончания было проведено клиническое обследование, включающее изучение жалоб, характерных как для ГА, так и для ХВН нижних конечностей. Выраженность болевого синдрома определяли с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли. Пациентам проводили осмотр, мануальное тестирование, измерение угла сгибания и разгибания коленного сустава. Изучение микроциркуляции в области пораженного коленного сустава осуществляли методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-ОП (НПО «ЛАЗМА», Россия). Определяли основные микрогемодинамические показатели: общую (капиллярную и внекапиллярную) усредненную стационарную перфузию микрососудов за время исследования (М, в перф. ед.), среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока во всех частотных диапазонах от среднего (δ, перф. ед) и коэффициент вариации (Kв, %).

С целью верификации стадии ГА все пациенты проходили рентгенологическое обследование. Для изучения динамики имеющихся локальных воспалительных проявлений и нарушений трофики тканей у пациентов с ГА и ХВН нижних конечностей, проводили измерение температуры области коленных суставов и проекции варикозно-расширенных вен нижних конечностей методом дистанционной инфракрасной термографии с помощью термографа ИРТИС 2000-МЕ (ООО «ИРТИС/IRTIS», Россия).

Кроме того, всем пациентам было выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей на аппарате PhilipsiU 22 («Philips», Нидерланды). Диаметр вен измеряли в B-режиме, рефлюксы определяли в режиме импульсно-волнового допплера и цветового допплеровского картирования. Обследование осуществляли по стандартной методике в положении больного лежа и стоя с использованием функциональных проб (проба Вальсальвы, компрессионные пробы). Оценивали проходимость глубоких вен, наличие несостоятельности клапанов (рефлюксов) сафено-феморального, сафено-поплитеального соустьев, клапанов большой подкожной вены (БПВ), малой подкожной вены (МПВ), перфорантных вен на обеих нижних конечностях [13].

Больные методом простой рандомизации были разделены на две группы (основную и контрольную), сопоставимые по возрасту, полу и рентгенологической стадии ГА.

Пациенты обеих групп получали базисную терапию, которая включала прием симптоматических (НПВП) и болезнь-модифицирующих (комбинированные хондропротекторы, содержащие хондро-итинсульфат и глюкозамин) лекарственных препаратов, а также лечебную гимнастику (ЛГ), в том числе в бассейне. Во время процедур ЛГ основной акцент был направлен на укрепление четырехглавой мышцы бедра — придерживаясь руками за гимнастическую стенку, пациенты разгибали голень и удерживали прямую ногу на весу в положении стоя на здоровой конечности, затем в положении лежа на спине и сидя на стуле. Кроме того, немаловажное внимание уделяли укреплению внутренней широкой мышцы бедра, используя следующую методику: под колено больным помещали валик, и они выпрямляли ногу (от 160 до 180°) и удерживали ее в таком положении 5—7 с, а затем переходили к динамическим упражнениям. В бассейне, оборудованном специальными приспособлениями для опоры, пациенты делали небольшие свободные покачивания прямой ногой в разных направлениях как стоя на здоровой ноге у бортика бассейна, так и в горизонтальном положении, держась руками за поручень.

Дополнительно 47 пациентам, составившим основную группу, назначали процедуры ТГц-излу-чения, которые проводили с помощью разрешенного к применению отечественного физиотерапевтического аппарата «Эмир». В контрольную группу во-шли 45 больных, которые получали только базисное лечение без назначения ТГц-излучения.

Процедуры проводили путем воздействия электромагнитным излучением инфракрасного диапазона (8—12 мкм), модулированного в терагерцевом диапазоне. Режим воздействия носил импульсный характер с длительностью импульсов 5—15 мс и мощ-ностью в импульсе до 300 Вт. Средняя мощность излучения в ТГц-диапазоне составляла не более 1,5—4,0 Вт. Керамический излучатель располагали над медиальной поверхностью пораженного коленного сустава. При выполнении процедур мощность воздействия в инфракрасном диапазоне составляла 20—25 Вт (режим воздействия непрерывный).

Лечение пациентов проводили по определенной схеме. Длительность 1-й и 2-й процедур составляла 8 и 10 мин, соответственно, величина воздушного зазора — 7 см. Начиная с 3-й процедуры зазор уменьшали до 5 см, а время экспозиции увеличивали до 10 мин, 4-я процедура продолжалась 12 мин, 5-я — 16 мин, 6-я и следующие — 20 мин. Всего курс лечения состоял из 10 процедур, которые проводили 4—5 раз в неделю.

Полученные данные анализировали с помощью программ Microsoft Office Excel и Statictica 10. Использовали методы оценки вероятностного распределения показателей и их свойства, методы парамет-рической статистики (t-критерий достоверности Стьюдента—Фишера, для сравнения качественных показателей применяли метод χ2. Достоверность различия показателей считали подтвержденной при уровне значимости p<0,05.

Результаты

До начала лечения все пациенты предъявляли жалобы на боли в коленных суставах различного характера. Большинство пациентов (72,8%) отмечали боли, появляющиеся после физической нагрузки и уменьшающиеся в покое. У 43,4% обследованных боли в суставах возникали в конце дня или в первую половину ночи, а ½ больных предъявляли жалобы на боли в коленных суставах по ночам. Жалобы на «хруст и щелчки» в суставах при движении озвучили 33,7% пациентов.

При тщательном ультразвуковом исследовании признаки, характерные для ХВН, были выявлены у 52,1% пациентов. Анализ жалоб у этой категории больных позволил выявить ряд специфических особенностей, характерных для ГА (табл. 1).

Таблица 1. Жалобы у больных ГА с сопутствующей ХВН (n=50)

У пациентов с сопутствующей ХВН до лечения преобладали такие клинические проявления, как боль и тяжесть в икроножных мышцах (76,0%), судороги мышц ног по ночам (60,0%) и отеки лодыжек и голеней (50,0%). Уменьшение выраженности симптомов венозной недостаточности после ночного отдыха наблюдалось у 72,0% больных.

Оценка интенсивности болевого синдрома у всех пациентов с ГА дала следующие результаты. Среднее значение показателя ВАШ боли пациентов обеих групп до начала лечения составило 6,9±0,7 балла, что свидетельствовало о достаточно высокой интенсивности болевого синдрома. Выполненные рентгенографические исследования коленных суставов позволили установить наличие ГА II стадии по Kellgren—Lawrence у 43,7% пациентов, а III стадии — у 56,3%.

Вследствие того, что ГА представляет собой хронический дегенеративно-дистрофический процесс, при проведении инфракрасной дистанционной термографии у пациентов только с ГА каких-либо существенных воспалительных изменений в области пораженных коленных суставов не определялось, что подтверждалось и отсутствием значимого локального повышения температуры в области коленных суставов. В то же время у больных с сопутствующей венозной недостаточностью нижних конечностей наблюдалась характерная термографическая картина визуализации патологически измененных вен с наличием термоасимметрии по сравнению с окружающими тканями. Среднее значение показателя термоасимметрии у больных с ХВН составило 2,87±0,11 °С.

При изучении у пациентов с ГА локальной гемодинамики с помощью метода ЛДФ было выявлено достоверное (р<0,05) снижение среднего показателя микроциркуляции области коленных суставов по сравнению с нормой (2,3±0,2 и 4,2±0,3 перф. ед. соответственно). Кроме того, определили снижение средних значений показателя Кв, характеризующего амплитуду вазомоторных колебаний и свидетельствующего об эффективности микроциркуляторных процессов.

Курс восстановительного лечения с применением процедур ТГц-излучения пациентами переносился хорошо. В процессе его проведения не наблюдалось усиления болевого синдрома или каких-либо других отрицательных явлений. Во время выполнения процедур больные отмечали ощущение легкого тепла в области воздействия, сохраняющееся до получаса после их окончания.

Сравнительный анализ динамики жалоб и клинических показателей в обеих группах после окончания курса лечения позволил установить, что частота выявления имеющихся исходно клинических проявлений ГА имела схожую направленность (табл. 2).

Таблица 2. Частота выявления жалоб и клинических показателей, характерных для ГА (%) Примечание. * — достоверность различий (p<0,05) показателей до и после курса лечения; ** — достоверность различий (p<0,05) показателей между основной и контрольной группами.
После лечения положительная достоверная динамика частоты встречаемости таких признаков, как боль в коленных суставах, возникающая в конце дня или в первой половине ночи, боль после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое, а также «стартовая» боль в начале движения, наблюдалась в обеих группах. Однако выраженность результатов в основной группе по сравнению с группой контроля была статистически более значима. При этом жалобы на боли в области коленных суставов по ночам и ощущения пациентами «хруста и щелчков» в суставах при движении в обеих группах практически не изменились, межгрупповые сравнения не имели статистической значимости.

Таким образом, по шкале ВАШ боли после курса лечения статистически достоверное купирование болевого синдрома отмечалось как в основной (с 6,1±0,7 до 2,1±0,6 балла, р<0,05), так и в контрольной (с 6,6±0,7 до 4,3±0,4 балла, р<0,05) группах. Однако позитивная динамика у пациентов основной группы имела существенно большую выраженность (р<0,01) по сравнению с группой, которой назначали только базисную терапию. Полученный результат свидетельствует о существенном возрастании аналгезирующего эффекта лечебного комплекса при включении в него инфракрасного излучения, модулированного в ТГц-диапазоне.

Анализ результатов обследований, выполненных после лечения, позволил установить, что пациенты обеих групп отмечали определенные позитивные изменения, проявляющиеся улучшением в той или иной степени подвижности пораженных суставов. Так, в основной группе существенно увеличились показатели гониометрии: угол сгибания с 103,2±4,1 до 126,7±4,5° (р<0,05) при норме 150° и угол разгибания с 168,2±1,6 до 179,6±1,0° (р<0,05) при норме 180°. В контрольной группе изменения были минимальными. В частности, средняя величина показателя сгибания коленного сустава до лечения у пациентов контрольной группы составляла 101,1±4,7°, а после его окончания — 110,1±3,7° (р>0,1). Аналогичным образом не изменились показатели угла разгибания коленного сустава.

Изучение динамики клинических показателей среди пациентов с сопутствующей венозной недостаточностью нижних конечностей позволило установить достоверное снижение к концу курса лечения в обеих изучаемых группах частоты выявления болей и тяжести в икроножных мышцах, отеков лодыжек и голеней и судорог ног по ночам. Сравнение частоты купирования этих нарушений между группами показало практически двукратное превосходство результатов лечения пациентов основной группы (табл. 3).

Таблица 3. Динамика жалоб у больных ГА и сопутствующей ХВН на фоне лечения (%) Примечание. * — достоверность различий (p<005) показателей до и после лечения; ** — достоверность различий (p<005) показателей между основной и контрольной группами.

Таким образом, наличие боли и тяжести в икроножных мышцах к концу курса лечения в основной группе было отмечено лишь в 32% случаев, тогда как в контрольной — в 64% случаев. Схожие различия касались отеков в пораженной нижней конечности: в группе с применением ТГц-излучения после курса восстановительного лечения этот симптом наблюдался лишь у 28% пациентов, в то время как в группе контроля — у 60%. Частота сохранения зуда кожи в области голеней на фоне лечения практически не изменилась в обеих группах.

Проводимый всем пациентам курс реабилитационных мероприятий способствовал улучшению микроциркуляции в пораженных коленных суставах у пациентов обеих групп, что нашло отражение в улучшении показателей ЛДФ. Вместе с тем наблюдались различия по степени позитивных изменений этих показателей между пациентами основной и контрольной групп. В частности, в контрольной группе определялось статистически значимое повышение значений показателя капиллярного кровотока с 2,1±0,1 до 3,1±0,2 перф. ед. (р<0,05). В основной группе изменения также носили достоверный характер (с 2,4±0,1 до 4,8±0,2 перф. ед., р<0,05), однако были существенно более значимы (р<0,01) Различия в интенсивности положительного ответа на проводимое лечение коснулись и применяемого при оценке микрогемодинамики показателя Кв. Хотя изменения в обеих группах носили достоверный характер, однако если в контрольной группе Кв увеличился в среднем с 7,3±0,5 до 12,6±0,6% (р<0,05), то среди пациентов, получавших лечебный комплекс с применением ТГц-излучения, динамика Кв была существенно выше — с 7,2±0,5 до 20,6±0,6% (р<0,05).

Выясняли, в какой мере проводимое лечение способствовало коррекции имевшихся у части пациентов воспалительных явлений и нарушений венозной гемодинамики. По данным дистанционной инфракрасной термографии, у пациентов основной группы снижение показателя термоасимметрии варикозно-расширенных вен и окружающих тканей, было значимо больше — 1,57±0,17 °С (р<0,05) (в группе контроля — 0,61±0,14 °С (р>0,05).

Заключение

Включение в лечебный комплекс пациентов с ГА и ХВН инфракрасного излучения, модулированного в ТГц-диапазоне, патогенетически обоснованно и эффективно, способствует более выраженному регрессу клинических проявлений ГА, коррекции нарушений локальной гемодинамики и микроциркуляции, уменьшению проявлений ХВН. Инфракрасное излучение, модулированное в ТГц-диапазоне, является методом, который хорошо переносится пациентами, экономически выгоден и возможен к применению в медицинских организациях различного профиля. Его использование повышает эффективность лечения и улучшает прогноз заболевания.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования: А.К., М.Г., О.Я., С.В.; сбор и обработка материала, статистическая обработка данных: А.А., А.К.; написание текста: А.А., А.К., О.Я.; редактирование: А.К., М.Г., О.Я., С.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Агеева А.И. — аналитик управления координации научной деятельности; https://orcid.org/0000-0003-1598-8851; eLibrary SPIN: 9680-3896; e-mail: anna_ivanovna_a@mail.ru

Куликов А.Г. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-1408-3308; eLibrary SPIN: 3555-8782; e-mail: ag-kulikov@mail.ru

Воловец С.А. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-4341-2465; eLibrary SPIN: 2698-1409; e-mail: info@cmir.info

Герасименко М.Ю. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-1741-7246; eLibrary SPIN: 7625-6452; e-mail: mgerasimenko@list.ru

Ярустовская О.В. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-8851-5815; eLibrary SPIN: 3694-6394; e-mail: yarusolga@yandex.ru

Агеева Анна Ивановна — аналитик управления координации научной деятельности; https://orcid.org/0000-0003-1598-8851; е-mail: аnna_ivanovna_a@mail.ru

Агеева А.И., Куликов А.Г., Воловец С.А., Герасименко М.Ю., Ярустовская О.В. Гонартроз в сочетании с хронической венозной недостаточностью: новый взгляд на терапию. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2019;96(5):-35. https://doi.org/10.17116/kurort201996051

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail