В России от 15 до 38% населения страдают болями в спине, обусловленными функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата (ОДА), из них на патологию пояснично-крестцового отдела позвоночника (ПКОП) приходится до 75—82%. Социальная и экономическая значимость проблемы обусловлена большим числом дней нетрудоспособности пациентов [1], а длительно текущие болевые симптомы в нижней части спины приводят к функцио-нальной корковой реорганизации, нарушениям связи различных церебральных структур [2] и гиподинамии. Кроме того, число обострений у пациента коррелирует со степенью ограничения двигательной активности и формированием патологического дви-гательного стереотипа движений, что приводит к развитию депрессивного синдрома и ухудшению качества жизни [3]. В этиопатогенезе болевого синдрома ПКОП принято выделять физические перегрузки, проявляющиеся на уровне вегетативных нарушений, сочетанной соматической и стоматологической патологии [4], наличие болевого синдрома в области коленного сустава [5], а также другие биомеханические факторы, приводящие к дистрофии и деструкции в хрящевом аппарате позвоночника, проявляемые на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях [6]. Выраженные эмоциональные нару-шения, тревожность, депрессивные расстройства могут усиливать и закреплять болевые ощущения и, таким образом, становятся важной частью проблемы. Дифференцированный подход с учетом патогенетических аспектов с выделением ведущей причины нарушений ОДА является актуальной проблемой для разработки путей реабилитации [1]. Несмотря на огромный арсенал различных методов консервативной терапии, дальнейшие изучение и разработка методик и методических рекомендаций для коррекции и профилактики патобиомеханических нарушений и закрепления оптимального двигательного стереотипа при данной патологии являются актуальной задачей современной реабилитации [6].

Цель исследования — совершенствование методов коррекции мышечного корсета ПКОП у пациентов с пателлофеморальным болевым синдромом (ПФБС) посредством лечебной гимнастики для повышения уровня их двигательной активности.

Клиническое исследование и лечение проводили на базе филиала № 1 ГАУЗ Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы». В экспериментальном контролируемом рандомизированном исследовании приняли участие 60 человек. Все обследования были проведены амбулаторно. Методом последовательных номеров была проведена рандомизация. Каждому пациенту присваивался номер, являющийся случайным числом из таблицы

Критериями включения были возраст от 18 до 35 лет, установленные диагнозы: неспецифический болевой синдром в нижней части спины и хондромаляция надколенника, добровольное подписание информированного согласия. Диагноз устанавливался нев-рологом и травматологом с учетом данных клини-ческого обследования и магнитно-резонансной томографии коленного сустава. Критериями невключения являлись наличие органической патологии поясничного отдела позвоночника, в том числе повреждение межпозвоночных дисков, других патологий коленного сустава, в том числе повреждение менисков и связок сустава, а также наличие других соматических заболеваний в стадии декомпенсации и отказ от добровольного подписания информированного согласия.

При первом и последнем (через 15 дней от начала лечения) визитах пациента были проведены клинический осмотр, в том числе определение интенсивности болевого синдрома, а также инструментальное исследование — стабилометрия. Продолжи-тельность всего исследования — 15 мес, учитывая дату начала набора пациентов и дату завершения наблюдения за последним больным.

После проведения обследования пациенты основной группы выполняли упражнения по методике лечебной гимнастики для тренировки мышц-стаби-лизаторов тазово-поясничного комплекса и коленного сустава. Пациенты контрольной группы проводили мобилизацию надколенника, выполняли массажные техники в области четырехглавой мышцы и широкой фасции бедра, жировой подушки надколенника, растяжку четырехглавой мышцы, бицепса бедра и подколенных мышц, упражнения на увеличение выносливости и активацию мышц — локальных стабилизаторов нижних конечностей. Основное внимание в разработанной методике уделялось коррекции функциональной системы стабилизации: увеличению выносливости мышц тазового дна, поперечной мышцы живота, многораздельных мышц, средней и большой ягодичных мышц, подколенных мышц, четырехглавой мышцы бедра, а также проведению коррекции грудобрюшной диафрагмы (ГБД) и подвздошно-реберных мышц. Пациенты выполняли упражнения ежедневно по 2 раза.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом при ГАУЗ Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы», протокол № 1 от 16.01.14. Пациенты были включены в научное исследование после того, как получали полную информацию о нем и давали осознанное и добровольное письменное согласие на участие.

Клиническое обследование включало оценку степени выраженности болевого синдрома в коленном суставе и нижней части спины с использованием визуальной аналоговой шкалы [7], проведение специфических тестов в целях обследования коленного и пателлофеморального суставов и комплексное обследование мышечно-фасциальной системы. Инстру-ментальное обследование представляло собой проведение тестов Ромберга с открытыми и закрытыми глазами и теста «Мишень» с помощью cтабилоанализатора компьютерного с биологической обратной связью Стабилан-01−2 (ЗАО «ОКБ «РИТМ», Россия), где оценивались следующие показатели: средняя скорость смещения центра давления (СЦД; мм/с), площадь эллипса (ПЭ; мм²), средняя линейная скорость перемещения общего центра давления (мм/с) и нормированная площадь векторограммы (мм²/с). В целях обработки результатов, полученных до и после лечения, использовали пакет для статистической обработки данных IBM SPSS Statistics, версия 23. На начальном этапе все полученные данные проверялись на нормальное распределение с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Оценку достоверности проверяли с помощью парамет-рических и непараметрических критериев. При ненормальном распределении использовали U-критерий Манна—Уитни и W-критерий Уилкоксона, при нормальном распределении — t-критерий Стъюдента. Для определения взаимосвязи признаков использовали χ²-коэффициент Пирсена. Использовали метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), стандартной ошибки средней арифметической (±m). Различия между 2 средними величинами считались достоверными при р<0,05.

При исходном обследовании у всех пациентов определялся сочетанный болевой синдром в коленном суставе и нижней части спины. Кроме того, у пациентов выявлялись следующие наиболее часто встречающиеся дисфункции ОДА: дисфункция мышц — локальных стабилизаторов тазово-поясничного комплекса (81,6%), слабость большой и средней ягодичных мышц (85,0%), дисфункция костей таза (75,0%), дисфункция ГБД (78,3%), изменение длины нижней конечности на стороне ПФБС (66,6%). Вероятный механизм возникновения дисфункции ГБД и мышц —локальных стабилизаторов тазово-поясничного комп-лекса обусловлен возникновением болевого синдрома на уровне ПКОП и без проведения необходимой коррекции вторично поддерживает существование мио-фасциального болевого синдрома в этом регионе позвоночника. По нашему мнению, дисфункция ГБД и мышц — локальных стабилизаторов тазово-поясничного комплекса может быть как причиной, так и фактором, поддерживающим дисфункцию костей таза, способствующую изменению длины нижней конечности. Анализ результатов исследования показал, что применение модифицированной методики коррекции позволило значительнее, чем использование традиционной лечебной гимнастики, снизить частоту выявления следующих дисфункций ОДА: мышц — локальных стабилизаторов тазово-поясничного региона (23,3% в сравнении с 73,3%), костей таза (50,0% в сравнении с 60,0%), ГБД (33,3% в сравнении с 70,0%), изменение длины нижней конечности на стороне ПФБС (46,7% в сравнении с 60,0%) (p<0,05).

После курса лечения у пациентов обеих групп была отмечена положительная динамика степени выраженности болевого синдрома в коленном суставе и ПКОП по визуальной аналоговой шкале, однако сопоставление данных до и после реабилитации показало достоверные различия между группами по критерию знаковых рангов Уилкоксона (p<0,05) (табл. 1). Показатель степени выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в ПКОП у больных основной группы после лечения уменьшился на 55%, у пациентов контрольной группы — на 25%. Болевой синдром в коленном суставе у больных основной группы на фоне применения модифицированной методики коррекции снизился сразу после лечения на 50%, у пациентов контрольной группы — на 26%.

Анализ данных стабилометрического исследования после проведенного курса реабилитации позволяет сделать заключение о более существенном влиянии разработанной модифицированной методики коррекции на постурологические характеристики пациентов основной группы исходя из динамики показателей устойчивости вертикальной позы (табл. 2, 3).

Это отражается в уменьшении показателей по тесту «Мишень» (см. табл. 2): нормированная площадь векторограммы у пациентов основной группы снизилась на 47% сразу после лечения, в то время как у больных контрольной группы — только на 22,8% (р<0,05), средняя линейная скорость перемещения общего центра давления при применении модифицированной методики коррекции — на 23%, а на фоне применения традиционного метода лечебной гимнастики — на 12,8% (р<0,05).

При проведении теста Ромберга с открытыми глазами на фоне курса лечения выявились позитивные изменения показателей стабилометрии только у пациентов основной группы (см. табл. 3), что проявилось в уменьшении средней скорости СЦД и ПЭ после проведения реабилитации с использованием модифицированной методики коррекции. В свою очередь анализ теста Ромберга с закрытыми глазами после курса лечения продемонстрировал значительное благоприятное влияние применения разработанной модифицированной методики коррекции по сравнению с традиционным методом медицинской реабилитации по исследуемым параметрам. Так, средняя скорость СЦД у пациентов основной группы до лечения составляла 13,24±3,7 мм/с, после лечения она уменьшилась до 10,38±4,8 мм/с (р<0,05). ПЭ у пациентов основной группы до лечения была равна 236,9±172,2 мм², а после лечения она уменьшилась и составила 120,2±88,8 мм² (р<0,05). В то же время у пациентов контрольной группы средняя скорость СЦД до лечения была равна 15,85±4,4 мм/с, после лечения составила 14,66±4,1 мм/с (р<0,05). ПЭ до лечения была равна 236,18±112,68 мм², а после лечения составила 183,94±100,15 мм² (р<0,05).

Полученные результаты исследования позволяют констатировать, что разработанная модифицированная методика коррекции имеет этиопатогенетически направленное действие и в значительной степени позволяет улучшить показатели устойчивости вертикальной позы. Более выраженные у пациентов основной группы по сравнению с контролем позитивные результаты реабилитации обеспечены, на наш взгляд, реализацией механизмов стабилизации таза. Вследствие стабилизации крестцово-подвздошного сочленения нам удалось значительно снизить проявления дисфункции костей таза, уменьшить асиммет-рию и улучшить функцию мышц — стабилизаторов ПКОП, что клинически проявилось в виде немедикаментозного устранения боли и расширения границ двигательного режима пациента.

Таким образом, в результате выполненного исследования разработана модифицированная методика коррекции и проанализирована ее эффективность. Главная особенность данной методики заключается в тренировке мышц — стабилизаторов ПКОП наряду с выполнением упражнений для коррекции дисфункций мышц нижней конечности. Полученные данные дают основания рекомендовать применение модифицированной методики коррекции в целях устранения болевого синдрома, что позволяет расширить границы двигательного режима и выполнять упражнения в достаточном объеме для повышения эффективности лечебно-восстановительных мероприятий и сокращения сроков реабилитационного процесса.

Источник финансирования. Оборудование для исследования было предоставлено филиалом № 1 ГАУЗ Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы». Пациенты были освобождены от финансовых расходов. Врачи, участвовавшие в исследовании, никаких материальных выплат не получали.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения об авторах

*Прохорова Елена Сергеевна [Elena S. Prohorova]; адрес: Россия, 105120, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoy Val str., 105120 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-5420-6395; eLibrary SPIN: 9255-5070; e-mail: semalenas@yandex.ru

Пономарева Анна Геннадьевна, д.м.н., профессор [Anna G. Ponomareva, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-2109-7510; eLibrary SPIN: 3930-5307; e-mail: annagenadievna2017@mail.ru

Арьков Владимир Владимирович, д.м.н., профессор [Vladimir V. Ar’kov, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-2109-7510; eLibrary SPIN: 1533-9994; e-mail: vladark@mail.ru