Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кайсинова А.С.

ФГБУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России

Оранский И.Е.

ГБОУ ВПО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России; ФБУН "Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий" Роспотребнадзора

Сапроненок С.В.

ООО «Санаторий «Сунгуль», Снежинск, Челябинская область, Россия

Вахаева З.А.

ООО «Диагностикум», Грозный, Чеченская Республика, Россия

Череващенко Л.А.

Центральная районная больница Белокалитвинского района, Белая Калитва; Пятигорский НИИ курортологии Федерального медико-биологического агентства

Ефименко Н.В.

ФГБУ Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России

Чалая Е.Н.

ФГБУ "Пятигорский государственный НИИ курортологии" Федерального медико-биологического агентства

Обоснование применения высокоинтенсивного импульсного магнитного поля в комплексной терапии билиарного сладжа

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(6): 19-26

Просмотров : 20

Загрузок :

Как цитировать

Федоров А. А., Кайсинова А. С., Оранский И. Е., Сапроненок С. В., Вахаева З. А., Череващенко Л. А., Ефименко Н. В., Чалая Е. Н. Обоснование применения высокоинтенсивного импульсного магнитного поля в комплексной терапии билиарного сладжа. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(6):19-26. https://doi.org/10.17116/kurort20189506119

Авторы:

Федоров А.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Все авторы (8)

Обоснование

Желчнокаменная болезнь занимает одно из ведущих мест в патологии органов пищеварения, при этом наблюдается неуклонный рост частоты ее регистрации во всем мире, в том числе и в России [1, 2]. На III съезде Научного общества гастроэнтерологов России билиарный сладж (БС) классифицирован как начальная стадия желчнокаменной болезни. Верификация Б.С. находится в широком диапазоне — от 1,7% (в общей популяции) до 55% (лица с диспепсией билиарного характера) [2, 3].

Прогрессирование заболевания обусловлено повышением литогенности желчи и снижением сократительной способности желчного пузыря [4]. Следовательно, лечебно-профилактические мероприятия при БС должны носить патогенетическую направленность с восстановлением оптимального биохимического состава желчи, снижением ее литогенности, нормализацией тонуса гладкой мускулатуры желчевыводящих путей, восстановлением свободного транзита желчи и кишечного содержимого, а также устранением сопутствующих расстройств углеводного и липидного обменов [5—7]. Этим условиям отвечают физиобальнеотерапевтические факторы. Так, курсовой внутренний прием слабоминерализованных вод стимулирует процессы желчеобразования и желчеотделения, улучшает физико-химические свойства желчи, уменьшает ее вязкость с увеличением щелочности и содержания в ней билирубина, повышает холато-холестериновый коэффициент, нормализует моторику желчного пузыря, функциональное состояние печени, поджелудочной железы и других органов системы пищеварения [8, 9]. Известны способы комплексного лечения БС с использованием слабощелочной сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды (МВ) средней минерализации и маломинерализованной гидрокарбонатно-сульфатной натриево-кальциево-магниевой МВ на фоне медикаментозных препаратов, фито — и бальнеопроцедур [10, 11].

Аппаратная физиотерапия, в частности низкочастотные импульсные токи, магнитные поля, инфракрасный лазер и транскраниальная электроанальгезия, широко используется в лечении заболеваний гепатобилиарной системы с учетом ее обезболивающего, спазмолитического, противовоспалительного, вегетокорригирующего и седативного действий [12]. Следует отметить относительно новый преформированный фактор — высокоинтенсивное импульсное магнитное поле, дающее нейростимулирующий, сосудорасширяющий, трофический и гипоальгезивный эффект [13], который расширяет свою область применения при различных нозологиях и, по-видимому, в отношении БС может способствовать опорожнению застойного содержимого желчного пузыря, а также активизировать его сократительную функцию.

Учитывая вышеизложенное, а также сведения литературы о целесообразности применения ряда лекарственных препаратов при БС (урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, селективные спазмолитики и др.) [4—7], представляется перспективным исследование в области использования высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на фоне внутреннего приема МВ и базисной медикаментозной поддержки у данной категории пациентов.

Цель исследования — оценить эффективность применения высокоинтенсивного импульсного магнитного поля на фоне внутреннего приема МВ и рациональной фармакотерапии в комплексном лечении БС.

Методы

Дизайн исследования

Дизайн научной работы — открытое когортное проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Работа проведена в санаторно-курортных условиях.

Критерии соответствия

Критерии включения: больные с 1-м типом БС (микролитиаз) — взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных смещаемых образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела; со 2-м типом БС — замазкообразная желчь с наличием сгустков различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени; с 3-м типом БС — сочетание замазкообразной желчи с микролитами [7]; информированное добровольное согласие на участие в исследовании, на обработку персональных данных.

Критерии исключения: общие противопоказания к физиобальнеолечению; отключенный желчный пузырь; желчные камни более 5 мм; полипы желчного пузыря; тяжелые формы хронического панкреатита (болевая, непрерывно-рецидивирующая); отказ от участия в исследовании.

Условия проведения

Исследование проведено на базе ООО «Санаторий «Сунгуль» (Снежинск, Челябинская область) при научном сопровождении ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург) и ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России».

Продолжительность исследования

Исследование проводили в течение 2 лет (2014—2016 гг.). При этом продолжительность периода наблюдения во всех случаях составила 21 день в соответствии со стандартами санаторно-курортного лечения пациентов с болезнями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (приказ Минздравсоцразвития Р.Ф. № 277 от 23.11.04).

План визитов пациентов: 1-й визит — лечение в санатории; 2-й визит — через 3 мес; 3-й визит — через полгода.

Описание медицинского вмешательства

Нами разработана новая методика комплексного лечения БС, которая включает медикаментозную терапию (гимекромон по 200 мг 3 раза в день в течение 2 нед и урсодезоксихолевую кислоту по 10—15 мг/кг/сут, продолжительность от 3 до 6 мес); прием внутрь гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатной натриевой МВ «Серноводская» (Чеченская Республика) в теплом виде из расчета 3—3,5 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день за 30—40 мин до еды; после десятидневного приема гимекромона и МВ «Серноводская» назначают курс высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на область желчного пузыря, 10 процедур на курс лечения.

Процедуры проводили с помощью аппарата АМТ2 — АГС с расположением индуктора S в зоне правого подреберья и индуктора N в зоне сегментов ThV—ThX, с начальной величиной магнитной индукции 100 мТл и дальнейшим ее увеличением на 100 мТл на каждой последующей процедуре с доведением до 800 мТл, при длительности импульсов в индукторе S 180 мкс, в индукторе N 110 мкс, количестве импульсов в посылке — 2, количество посылок импульсов — 25 в 1 мин, с длительностью первой процедуры 6 мин и последующим увеличением каждой процедуры на 2 мин с доведением до 16 мин, на курс 10 воздействий, ежедневно.

Основной исход исследования

Оценивали коллоидные свойства желчи, содержание желчных кислот и холестерина в ней; двигательную активность желчного пузыря; скорость эвакуации гиперэхогенных частиц.

Дополнительные исходы исследования

Оценивали интенсивность болевого синдрома (боль в правом подреберье и болезненность при пальпации) и значения холато-холестеринового коэффициента.

Анализ в группах

Простой рандомизацией больные были распределены на 3 группы. Пациенты 1-й (контрольной) группы (n=38) получали медикаментозную терапию (гимекромон по 200 мг 3 раза в день в течение 2 нед и урсодезоксихолевую кислоту по 10—15 мг/кг/сут, продолжительность от 3 до 6 мес); больные 2-й группы (сравнения; n=40) принимали на фоне фармакологических препаратов гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатную натриевую МВ «Серноводская» (Чеченская Республика) в теплом виде из расчета 3—3,5 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день за 30—40 мин до еды; лица 3-й (основной) группы (n=39) дополнительно после десятидневного приема гимекромона и МВ «Серноводская» прошли курс высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на область желчного пузыря, 10 процедур на курс лечения. Все группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести и продолжительности болезни.

Методы регистрации исходов

Оценку интенсивности боли и билиарной диспепсии проводили по визуальной аналоговой шкале: использовали стандартную линейку с движком, на одной стороне которой была нанесена характеристика симптома (от параметра «боль отсутствует» до параметра «боль почти нестерпимая»), а на другой — цифры от 0 до 10 баллов. Пациент при оценке болевого синдрома пользовался первой стороной линейки, а врач, перевернув линейку, фиксировал в истории болезни цифру, на которой был установлен движок. Всем пациентам с помощью аппарата Hitachi-Aloka F37 (Япония) было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря (с оценкой его локализации, размеров, подвижности, формы и толщины стенок, а также наличия патологических включений: новообразований, песка, полипов и камней). Через 30 мин после стандартного пробного завтрака (йогурт 10% жирности) определяли размеры желчного пузыря и его сократительную функцию. Оценивали следующие показатели: объем желчного пузыря натощак и через 40 мин после приема пробного завтрака; расчет исходного объема желчного пузыря проводили по формуле: V1=0,523·D·L (мл), где V1 — исходный объем желчного пузыря; D — исходная ширина желчного пузыря на экране; L — исходная длина желчного пузыря. Расчет объема желчного пузыря после желчегонного завтрака (V2) проводили по этой же формуле. Всем пациентам выполняли биохимическое исследование пузырной желчи (пузырная порция), полученной методом дуоденального зондирования, с определением билирубина колориметрическим методом Ван ден Берга с диазореактивом Эрлиха (норма 2,3—4,5 г/л), желчных кислот — колориметрическим методом с использованием реакции Петтенкофера (норма 35,1—73,5 г/л), холестерина — с использованием реакции Либермана—Бурхарда (норма 2,7—4,9 г/л) и холато-холестеринового коэффициента (норма 13,0—15,0 ед.) [14].

Этическая экспертиза

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург), протокол № 3 от 18 марта 2015.

Статистический анализ

Достоверность выявленных различий в случае нормального распределения членов вариационного ряда определяли с помощью критерия Стьюдента (t). Расчет размера выборки, необходимый для обеспечения репрезентативности и уровня значимости 0,05 при сравнении групп, проводили по формуле Лера [15]. Для проверки нормальности распределения в выборке применяли критерий Шапиро—Уилка. Существенными считали различия при р<0,05. В целях оценки динамики качественных показателей проведены попарные сравнения между группами с использованием критерия Пирсона (χ2). Материал обработан на персональном компьютере с помощью стандартного пакета прикладных программ SPSS 13.0 Mathematica 5.1 (США).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Обследованы 117 пациентов с БС (69 женщин и 48 мужчин) в возрасте от 19 до 60 лет (средний возраст 35,7±2,3 года). Продолжительность заболевания в основном была менее 2 лет (n=90; 76,9%). Периодическая боль тупого, ноющего характера, локализованная в правом подреберье, отмечена у 59 (50,4%) пациентов, боль и симптомы билиарной диспепсии — у 24 (20,5%) и изолированная диспепсия — у 11 (9,4%). Бессимптомное течение БС наблюдалось в 23 (19,7%) случаях. В структуре БС преобладал 1-й тип (n=71; 60,7%), 2-й тип зарегистрирован у 29 (24,8%) человек и у остальных — 3-й тип (n=17; 14,5%). Практически у всех больных (n=97; 82,9%) отмечено нарушение сократительной функции желчевыводящих путей, преимущественно по смешанному типу (гипотония желчного пузыря, гиперкинез протоков и гипертонус сфинктерного аппарата). При анализе биохимических показателей пузырной желчи повышение уровня холестерина отмечено более чем у половины пациентов (n=63; 53,9%), билирубина — у трети (n=40; 34,2%). Снижение концентрации желчных кислот зарегистрировано у 65 (55,6%) больных, увеличение холато-холестеринового коэффициента — у 79 (67,5%).

Основные результаты исследования

После лечения во всех группах больных выявлена положительная динамика большинства клинических проявлений БС по визуальной аналоговой шкале (табл. 1).

Таблица 1. Оценка клинических симптомов у пациентов с БС до и после комплексной терапии Примечание. Здесь и в табл. 3: * — достоверные различия в группе до и после лечения; ** — достоверные различия в конечных результатах между 1-й и 3-й группами (р<0,05). Note: Here and in table 3: * — denotes significant differences within the group before and after the treatment; ** — denotes significant difference in the final results of the treatment between groups 1 and 3 (р<0.05).
Следует отметить, что более выраженные благоприятные сдвиги болевого синдрома (боль в правом подреберье и болезненность при пальпации) зарегистрированы в 3-й (основной) группе пациентов по сравнению с больными 1-й (контрольной) группы (р<0,05), получавшими только медикаментозные препараты.

При анализе данных сонографического исследования органов брюшной полости статистически значимые различия в обратном развитии БС (χ2>7,1 и 4,4; р<0,001 и 0,01), а также в нормализации или существенном улучшении сократительной функции желчного пузыря (χ2>5,1 и 3,9; р<0,01 и 0,05) выявлены у больных основной группы, получавших МВ внутрь и высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию на фоне лекарственных средств по сравнению с контролем и группой сравнения (табл. 2).

Таблица 2. Сонографическая оценка состояния желчевыводящих путей у пациентов с БС до и после комплексной терапии Примечание. * — достоверные различия в конечных результатах между 1-й и 3-й группами; ** — достоверные различия в конечных результатах между 1-й и 2-й группами (χ2>3,8; р<0,05); в скобках процент. Note: * — denotes significant differences in the final results of the treatment between groups 1 and 3; ** — denotes significant differences in the final results of the treatment between groups 1 and 2 (χ2>3,8; р<0.05).
Улучшение визуальной картины БС и двигательной активности желчного пузыря преимущественно произошло у лиц с 1-м и 2-м типами Б.С. При этом лечебные комплексы не оказывали отчетливого влияния на УЗИ-проявления БС 3-го типа, а также на толщину стенки желчного пузыря.

Следует отметить, что после применения всех лечебных комплексов наблюдалось улучшение коллоидных свойств желчи с достоверным увеличением содержания желчных кислот, тенденцией к снижению уровня холестерина и как результат статистически значимым повышением холато-холестеринового коэффициента, который превышал референсные величины (табл. 3).

Таблица 3. Оценка коллоидных свойств желчи у пациентов с БС до и после комплексной терапии

На 2-м визите (через 3 мес) обследованы 102 из 117 человек (34 пациента из 1-й группы, 35 — из 2-й и 33 — из 3-й). Выбывшие из исследования преимущественно были лица с положительным результатом лечения. Опрос 102 пациентов определил комплаенс приема урсодезоксихолевой кислоты у 92 (90,2%) из них. Примерно в одинаковом проценте случаев наблюдались рецидивы клинических проявлений БС (22,9—25,8), что потребовало дополнительного курсового приема гимекромона. При контрольном УЗИ органов брюшной полости исчезновение или существенное уменьшение размеров БС (более 2/3) отмечено у 29 (85,3%) из 34 человек 1-й группы, у 22 (75,9%) из 29 пациентов 2-й группы и у 7 (58,3%) из 12 больных 3-й группы, восстановление сократительной функции желчного пузыря зарегистрировано соответственно у 23 (82,1%) из 28, у 16 (69,6%) из 23 и у 4 (44,4%) из 9 пациентов. Прогрессирование Б.С. выявлено в 3 случаях при назначении каждого из лечебных комплексов.

На 3-м визите (через 6 мес) клинико-инструментальное исследование прошли 94 из 102 человек второго этапа работы (29 пациентов из 1-й группы, 32 — из 2-й и 33 — из 3-й). Из них приверженность к приему урсодезоксихолевой кислоты отметили лишь 49 (52,1%) пациентов. При этом у 34 (48,6%) больных были рецидивы клинических проявлений БС, 2 пациентам выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия. Анализ результатов контрольной сонографии желчевыводящих путей показал стойкие положительные результаты у большинства обследованных пациентов независимо от проведенного лечебного комплекса — от 81,3 (2-я группа) до 84,8% (3-я группа). Позитивная динамика данных сонографического исследования желчного пузыря отсутствовала у 17 больных (6 человек из 1-й группы, 6 — из 2-й и 5 — из 3-й), которые были с 3-м типом БС.

Таким образом, полученные результаты работы свидетельствуют о целесообразности включения высокоинтенсивного импульсного магнитного поля в комплексное лечение пациентов с Б.С. При этом достигается более быстрое по сравнению с медикаментозной терапией, в том числе с курсом внутреннего приема МВ «Серноводская», купирование клинических проявлений заболевания, восстановление двигательной активности желчного пузыря и ускорение эвакуации гиперэхогенных частиц. Кроме того, при применении всех лечебных комплексов, в которые входила урсодезоксихолевая кислота, наблюдалась активизация синтеза первичных желчных кислот при некотором снижении уровня холестерина в желчи. По-видимому, пролонгированный прием данного препарата обеспечивает также межгрупповое нивелирование конечных результатов терапии с достижением положительного эффекта у 81,3—84,8% больных.

Отсутствие существенной позитивной динамики у пациентов с 3-м типом БС (наличие замазкообразной желчи с микролитами) свидетельствует о необходимости более тщательного отбора больных для проведения комплексной физиобальнеотерапии с использованием высокоинтенсивного импульсного магнитного поля и, по-видимому, назначения оптимальной дозы урсодезоксихолевой кислоты.

Дополнительные результаты исследования

Более быстрое по сравнению с медикаментозной терапией, в том числе с курсом внутреннего приема МВ, купирование клинических проявлений заболевания, восстановление двигательной активности желчного пузыря.

Нежелательные явления

В ходе проведения исследования нежелательных явлений отмечено не было. Все больные хорошо переносили процедуры. Бальнеореакций или побочных эффектов не было выявлено ни в одном случае.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Разработана новая методика санаторно-курортного лечения пациентов с БС с комплексным применением медикаментозной терапии (гимекромон и урсодезоксихолевая кислота), питьевой гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатной натриевой МВ «Серноводская» и высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на область желчного пузыря. Результаты исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности данной методики за счет положительного влияния используемых лечебных факторов на патогенетические механизмы БС.

Обсуждение основного результата исследования

На основе имеющихся фактов эффективного использования гимекромона, урсодезоксихолевой кислоты и питьевых МВ при БС, а также возможности высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии активизировать сократимость гладких мышц, в том числе желчевыводящих путей, разработана новая лечебная методика.

Так, согласно данным литературы, гимекромон избирательно купирует спазм гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчевыводящих путей [2, 6], урсодезоксихолевая кислота восстанавливает физиологическое коллоидное состояние желчи [4—7], МВ активизирует процессы желчеобразования, желчеотделения [8, 9], а высокоинтенсивное импульсное магнитное поле оказывает миостимулирующее действие [12, 13].

В реализации терапевтического действия ведущее значение имеет улучшение коллоидных свойств желчи, о чем свидетельствует достоверное увеличение содержания в ней желчных кислот, отчетливая тенденция к снижению уровня холестерина и как результат статистически значимое повышение холато-холестеринового коэффициента. Кроме того, после курса процедур отмечено купирование спазма сфинктерного аппарата билиарного тракта и усиление эвакуаторной функции желчного пузыря.

Таким образом, совокупность синергических/компарантных лечебных эффектов факторов, составляющих разработанный лечебный комплекс, позволяет достичь купирования клинических проявлений БС, восстановления двигательной активности желчного пузыря и ускорения эвакуации гиперэхогенных частиц.

Ограничения исследования

К числу факторов, ограничивающих применение результатов исследования, можно отнести его проведение в санаторно-курортных условиях, где существенное повышение терапевтической эффективности отмечается за счет комплексного подхода к лечению с максимальным использованием природных и преформированных лечебных факторов. Важно также отметить, что при амбулаторном лечении даже самые дисциплинированные пациенты не соблюдают режим и не полностью выполняют назначения врача, а в санатории лечебно-диагностический процесс строго контролируется.

Заключение

Разработана новая методика санаторно-курортного лечения пациентов с БС с комплексным применением медикаментозной терапии (гимекромон и урсодезоксихолевая кислота), питьевой гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатной натриевой МВ «Серноводская» и высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на область желчного пузыря. При этом получены убедительные данные о целесообразности включения магнитотерапии в комплексное лечение пациентов с БС, что позволяет достичь более быстрого купирования клинических проявлений БС, восстановления двигательной активности желчного пузыря и ускорения эвакуации гиперэхогенных частиц. В реализации терапевтического действия ведущее значение имеет улучшение коллоидных свойств желчи, о чем свидетельствует достоверное увеличение содержания в ней желчных кислот, отчетливая тенденция к снижению уровня холестерина и как результат статистически значимое повышение холато-холестеринового коэффициента, а также купирование спазма сфинктерного аппарата билиарного тракта и усиление эвакуаторной функции желчного пузыря.

Дополнительная информация

Источник фццинансирования

Работа проведена при поддержке ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург) и ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — С.В. Сапроненок, З.А. Вахаева, Л.А. Череващенко, Е.Н. Чалая; написание текста — А.А. Федоров, И.Е. Оранский, Н.В. Ефименко; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Сведения об авторах

Кайсинова Агнесса Сардоевна, д.м.н. [Agnessa S. Kaisinova, MD, PhD]; адрес: Россия, 357501, Пятигорск, просп. Кирова, 30 [address: 30 Kirova prosp., 357501 Pyatigorsk, Russia]; https://orcid.org/000-003-1199-3303; eLibrary SPIN: 6552-9684; е-mail: orgotdel@gniik.ru

Федоров Андрей Алексеевич, д.м.н., профессор [Andrei A. Fedorov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 620028, Екатеринбург, ул. Репина, 3 [address: 3 Repinа str., 620028 Yekaterinburg, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-9199-1545; eLibrary SPIN: 9728-8397; е-mail: usma@usma.ru

Оранский Игорь Евгеньевич, д.м.н., профессор [Igor’ E. Oranskiy, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 620014, Екатеринбург, ул. Попова, 30 [address: 30 Popova str., 620014 Ekaterinburg, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-4543-7612; eLibrary SPIN: 6354-9811; е-mail: info@ymrc.ru

Сапроненок Сергей Владимирович, к.м.н. [Sergey V. Sapronenok, MD, PhD]; адрес: Россия, 456770, Снежинск, ул. Свердлова, 9 [address: 9 Sverdlova str., 456770 Snezhinsk, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-7698-0880; е-mail: sapronenok@yandex.ru

Вахаева Зарема Адамовна, врач-терапевт [Zarema A. Vahaeva, doctor therapist]; адрес: Россия, 364038, Грозный, ул. Дербентская, 36/9 [address: 36/9 Derbentskaya str., 364038 city of Grozny, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-6846-4181; е-mail: orgotdel@gniik.ru

Череващенко Любовь Анатольевна, д.м.н., профессор [Lyubov A. Cherevaschenko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 357501, Пятигорск, просп. Кирова, 30 [address: 30 Kirova prosp., 357501 Pyatigorsk, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-9246-5582; eLibrary SPIN: 5520-9799; e-mail: elenasoboleva2005@yandex.ru

Ефименко Наталья Викторовна, д.м.н., профессор [Natal’ja V. Efimenko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 357501, Пятигорск, просп. Кирова, 30 [address: 30 Kirova prosp., 357501 Pyatigorsk, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-7005-8927; eLibrary SPIN: 8041-7520; е-mail: orgotdel@gniik.ru

Чалая Елена Николаевна, к.м.н., доцент [Elena N. Chalaja, MD, PhD,, Associate Professor]; адрес: Россия, 357501, Пятигорск, просп. Кирова, 30 [address: 30 Kirova prosp., 357501 Pyatigorsk, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-4328-8297; eLibrary SPIN: 1156-7981; е-mail: orgotdel@gniik.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail