Желчнокаменная болезнь занимает одно из ведущих мест в патологии органов пищеварения, при этом наблюдается неуклонный рост частоты ее регистрации во всем мире, в том числе и в России [1, 2]. На III съезде Научного общества гастроэнтерологов России билиарный сладж (БС) классифицирован как начальная стадия желчнокаменной болезни. Верификация Б.С. находится в широком диапазоне — от 1,7% (в общей популяции) до 55% (лица с диспепсией билиарного характера) [2, 3].

Прогрессирование заболевания обусловлено повышением литогенности желчи и снижением сократительной способности желчного пузыря [4]. Следовательно, лечебно-профилактические мероприятия при БС должны носить патогенетическую направленность с восстановлением оптимального биохимического состава желчи, снижением ее литогенности, нормализацией тонуса гладкой мускулатуры желчевыводящих путей, восстановлением свободного транзита желчи и кишечного содержимого, а также устранением сопутствующих расстройств углеводного и липидного обменов [5—7]. Этим условиям отвечают физиобальнеотерапевтические факторы. Так, курсовой внутренний прием слабоминерализованных вод стимулирует процессы желчеобразования и желчеотделения, улучшает физико-химические свойства желчи, уменьшает ее вязкость с увеличением щелочности и содержания в ней билирубина, повышает холато-холестериновый коэффициент, нормализует моторику желчного пузыря, функциональное состояние печени, поджелудочной железы и других органов системы пищеварения [8, 9]. Известны способы комплексного лечения БС с использованием слабощелочной сульфатной натриево-кальциевой минеральной воды (МВ) средней минерализации и маломинерализованной гидрокарбонатно-сульфатной натриево-кальциево-магниевой МВ на фоне медикаментозных препаратов, фито — и бальнеопроцедур [10, 11].

Аппаратная физиотерапия, в частности низкочастотные импульсные токи, магнитные поля, инфракрасный лазер и транскраниальная электроанальгезия, широко используется в лечении заболеваний гепатобилиарной системы с учетом ее обезболивающего, спазмолитического, противовоспалительного, вегетокорригирующего и седативного действий [12]. Следует отметить относительно новый преформированный фактор — высокоинтенсивное импульсное магнитное поле, дающее нейростимулирующий, сосудорасширяющий, трофический и гипоальгезивный эффект [13], который расширяет свою область применения при различных нозологиях и, по-видимому, в отношении БС может способствовать опорожнению застойного содержимого желчного пузыря, а также активизировать его сократительную функцию.

Учитывая вышеизложенное, а также сведения литературы о целесообразности применения ряда лекарственных препаратов при БС (урсодезоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды, селективные спазмолитики и др.) [4—7], представляется перспективным исследование в области использования высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на фоне внутреннего приема МВ и базисной медикаментозной поддержки у данной категории пациентов.

Цель исследования — оценить эффективность применения высокоинтенсивного импульсного магнитного поля на фоне внутреннего приема МВ и рациональной фармакотерапии в комплексном лечении БС.

Дизайн научной работы — открытое когортное проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Работа проведена в санаторно-курортных условиях.

Критерии включения: больные с 1-м типом БС (микролитиаз) — взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных смещаемых образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела; со 2-м типом БС — замазкообразная желчь с наличием сгустков различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени; с 3-м типом БС — сочетание замазкообразной желчи с микролитами [7]; информированное добровольное согласие на участие в исследовании, на обработку персональных данных.

Критерии исключения: общие противопоказания к физиобальнеолечению; отключенный желчный пузырь; желчные камни более 5 мм; полипы желчного пузыря; тяжелые формы хронического панкреатита (болевая, непрерывно-рецидивирующая); отказ от участия в исследовании.

Исследование проведено на базе ООО «Санаторий «Сунгуль» (Снежинск, Челябинская область) при научном сопровождении ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург) и ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России».

Исследование проводили в течение 2 лет (2014—2016 гг.). При этом продолжительность периода наблюдения во всех случаях составила 21 день в соответствии со стандартами санаторно-курортного лечения пациентов с болезнями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (приказ Минздравсоцразвития Р.Ф. № 277 от 23.11.04).

План визитов пациентов: 1-й визит — лечение в санатории; 2-й визит — через 3 мес; 3-й визит — через полгода.

Нами разработана новая методика комплексного лечения БС, которая включает медикаментозную терапию (гимекромон по 200 мг 3 раза в день в течение 2 нед и урсодезоксихолевую кислоту по 10—15 мг/кг/сут, продолжительность от 3 до 6 мес); прием внутрь гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатной натриевой МВ «Серноводская» (Чеченская Республика) в теплом виде из расчета 3—3,5 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день за 30—40 мин до еды; после десятидневного приема гимекромона и МВ «Серноводская» назначают курс высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на область желчного пузыря, 10 процедур на курс лечения.

Процедуры проводили с помощью аппарата АМТ2 — АГС с расположением индуктора S в зоне правого подреберья и индуктора N в зоне сегментов Th_V—Th_X, с начальной величиной магнитной индукции 100 мТл и дальнейшим ее увеличением на 100 мТл на каждой последующей процедуре с доведением до 800 мТл, при длительности импульсов в индукторе S 180 мкс, в индукторе N 110 мкс, количестве импульсов в посылке — 2, количество посылок импульсов — 25 в 1 мин, с длительностью первой процедуры 6 мин и последующим увеличением каждой процедуры на 2 мин с доведением до 16 мин, на курс 10 воздействий, ежедневно.

Оценивали коллоидные свойства желчи, содержание желчных кислот и холестерина в ней; двигательную активность желчного пузыря; скорость эвакуации гиперэхогенных частиц.

Оценивали интенсивность болевого синдрома (боль в правом подреберье и болезненность при пальпации) и значения холато-холестеринового коэффициента.

Простой рандомизацией больные были распределены на 3 группы. Пациенты 1-й (контрольной) группы (n=38) получали медикаментозную терапию (гимекромон по 200 мг 3 раза в день в течение 2 нед и урсодезоксихолевую кислоту по 10—15 мг/кг/сут, продолжительность от 3 до 6 мес); больные 2-й группы (сравнения; n=40) принимали на фоне фармакологических препаратов гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатную натриевую МВ «Серноводская» (Чеченская Республика) в теплом виде из расчета 3—3,5 мл на 1 кг массы тела 3 раза в день за 30—40 мин до еды; лица 3-й (основной) группы (n=39) дополнительно после десятидневного приема гимекромона и МВ «Серноводская» прошли курс высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на область желчного пузыря, 10 процедур на курс лечения. Все группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести и продолжительности болезни.

Оценку интенсивности боли и билиарной диспепсии проводили по визуальной аналоговой шкале: использовали стандартную линейку с движком, на одной стороне которой была нанесена характеристика симптома (от параметра «боль отсутствует» до параметра «боль почти нестерпимая»), а на другой — цифры от 0 до 10 баллов. Пациент при оценке болевого синдрома пользовался первой стороной линейки, а врач, перевернув линейку, фиксировал в истории болезни цифру, на которой был установлен движок. Всем пациентам с помощью аппарата Hitachi-Aloka F37 (Япония) было проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря (с оценкой его локализации, размеров, подвижности, формы и толщины стенок, а также наличия патологических включений: новообразований, песка, полипов и камней). Через 30 мин после стандартного пробного завтрака (йогурт 10% жирности) определяли размеры желчного пузыря и его сократительную функцию. Оценивали следующие показатели: объем желчного пузыря натощак и через 40 мин после приема пробного завтрака; расчет исходного объема желчного пузыря проводили по формуле: V₁=0,523·D·L (мл), где V₁ — исходный объем желчного пузыря; D — исходная ширина желчного пузыря на экране; L — исходная длина желчного пузыря. Расчет объема желчного пузыря после желчегонного завтрака (V₂) проводили по этой же формуле. Всем пациентам выполняли биохимическое исследование пузырной желчи (пузырная порция), полученной методом дуоденального зондирования, с определением билирубина колориметрическим методом Ван ден Берга с диазореактивом Эрлиха (норма 2,3—4,5 г/л), желчных кислот — колориметрическим методом с использованием реакции Петтенкофера (норма 35,1—73,5 г/л), холестерина — с использованием реакции Либермана—Бурхарда (норма 2,7—4,9 г/л) и холато-холестеринового коэффициента (норма 13,0—15,0 ед.) [14].

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург), протокол № 3 от 18 марта 2015.

Достоверность выявленных различий в случае нормального распределения членов вариационного ряда определяли с помощью критерия Стьюдента (t). Расчет размера выборки, необходимый для обеспечения репрезентативности и уровня значимости 0,05 при сравнении групп, проводили по формуле Лера [15]. Для проверки нормальности распределения в выборке применяли критерий Шапиро—Уилка. Существенными считали различия при р<0,05. В целях оценки динамики качественных показателей проведены попарные сравнения между группами с использованием критерия Пирсона (χ²). Материал обработан на персональном компьютере с помощью стандартного пакета прикладных программ SPSS 13.0 Mathematica 5.1 (США).

Обследованы 117 пациентов с БС (69 женщин и 48 мужчин) в возрасте от 19 до 60 лет (средний возраст 35,7±2,3 года). Продолжительность заболевания в основном была менее 2 лет (n=90; 76,9%). Периодическая боль тупого, ноющего характера, локализованная в правом подреберье, отмечена у 59 (50,4%) пациентов, боль и симптомы билиарной диспепсии — у 24 (20,5%) и изолированная диспепсия — у 11 (9,4%). Бессимптомное течение БС наблюдалось в 23 (19,7%) случаях. В структуре БС преобладал 1-й тип (n=71; 60,7%), 2-й тип зарегистрирован у 29 (24,8%) человек и у остальных — 3-й тип (n=17; 14,5%). Практически у всех больных (n=97; 82,9%) отмечено нарушение сократительной функции желчевыводящих путей, преимущественно по смешанному типу (гипотония желчного пузыря, гиперкинез протоков и гипертонус сфинктерного аппарата). При анализе биохимических показателей пузырной желчи повышение уровня холестерина отмечено более чем у половины пациентов (n=63; 53,9%), билирубина — у трети (n=40; 34,2%). Снижение концентрации желчных кислот зарегистрировано у 65 (55,6%) больных, увеличение холато-холестеринового коэффициента — у 79 (67,5%).

После лечения во всех группах больных выявлена положительная динамика большинства клинических проявлений БС по визуальной аналоговой шкале (табл. 1).

При анализе данных сонографического исследования органов брюшной полости статистически значимые различия в обратном развитии БС (χ²>7,1 и 4,4; р<0,001 и 0,01), а также в нормализации или существенном улучшении сократительной функции желчного пузыря (χ²>5,1 и 3,9; р<0,01 и 0,05) выявлены у больных основной группы, получавших МВ внутрь и высокоинтенсивную импульсную магнитотерапию на фоне лекарственных средств по сравнению с контролем и группой сравнения (табл. 2).

Следует отметить, что после применения всех лечебных комплексов наблюдалось улучшение коллоидных свойств желчи с достоверным увеличением содержания желчных кислот, тенденцией к снижению уровня холестерина и как результат статистически значимым повышением холато-холестеринового коэффициента, который превышал референсные величины (табл. 3).

На 2-м визите (через 3 мес) обследованы 102 из 117 человек (34 пациента из 1-й группы, 35 — из 2-й и 33 — из 3-й). Выбывшие из исследования преимущественно были лица с положительным результатом лечения. Опрос 102 пациентов определил комплаенс приема урсодезоксихолевой кислоты у 92 (90,2%) из них. Примерно в одинаковом проценте случаев наблюдались рецидивы клинических проявлений БС (22,9—25,8), что потребовало дополнительного курсового приема гимекромона. При контрольном УЗИ органов брюшной полости исчезновение или существенное уменьшение размеров БС (более 2/3) отмечено у 29 (85,3%) из 34 человек 1-й группы, у 22 (75,9%) из 29 пациентов 2-й группы и у 7 (58,3%) из 12 больных 3-й группы, восстановление сократительной функции желчного пузыря зарегистрировано соответственно у 23 (82,1%) из 28, у 16 (69,6%) из 23 и у 4 (44,4%) из 9 пациентов. Прогрессирование Б.С. выявлено в 3 случаях при назначении каждого из лечебных комплексов.

На 3-м визите (через 6 мес) клинико-инструментальное исследование прошли 94 из 102 человек второго этапа работы (29 пациентов из 1-й группы, 32 — из 2-й и 33 — из 3-й). Из них приверженность к приему урсодезоксихолевой кислоты отметили лишь 49 (52,1%) пациентов. При этом у 34 (48,6%) больных были рецидивы клинических проявлений БС, 2 пациентам выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия. Анализ результатов контрольной сонографии желчевыводящих путей показал стойкие положительные результаты у большинства обследованных пациентов независимо от проведенного лечебного комплекса — от 81,3 (2-я группа) до 84,8% (3-я группа). Позитивная динамика данных сонографического исследования желчного пузыря отсутствовала у 17 больных (6 человек из 1-й группы, 6 — из 2-й и 5 — из 3-й), которые были с 3-м типом БС.

Таким образом, полученные результаты работы свидетельствуют о целесообразности включения высокоинтенсивного импульсного магнитного поля в комплексное лечение пациентов с Б.С. При этом достигается более быстрое по сравнению с медикаментозной терапией, в том числе с курсом внутреннего приема МВ «Серноводская», купирование клинических проявлений заболевания, восстановление двигательной активности желчного пузыря и ускорение эвакуации гиперэхогенных частиц. Кроме того, при применении всех лечебных комплексов, в которые входила урсодезоксихолевая кислота, наблюдалась активизация синтеза первичных желчных кислот при некотором снижении уровня холестерина в желчи. По-видимому, пролонгированный прием данного препарата обеспечивает также межгрупповое нивелирование конечных результатов терапии с достижением положительного эффекта у 81,3—84,8% больных.

Отсутствие существенной позитивной динамики у пациентов с 3-м типом БС (наличие замазкообразной желчи с микролитами) свидетельствует о необходимости более тщательного отбора больных для проведения комплексной физиобальнеотерапии с использованием высокоинтенсивного импульсного магнитного поля и, по-видимому, назначения оптимальной дозы урсодезоксихолевой кислоты.

Более быстрое по сравнению с медикаментозной терапией, в том числе с курсом внутреннего приема МВ, купирование клинических проявлений заболевания, восстановление двигательной активности желчного пузыря.

В ходе проведения исследования нежелательных явлений отмечено не было. Все больные хорошо переносили процедуры. Бальнеореакций или побочных эффектов не было выявлено ни в одном случае.

Разработана новая методика санаторно-курортного лечения пациентов с БС с комплексным применением медикаментозной терапии (гимекромон и урсодезоксихолевая кислота), питьевой гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатной натриевой МВ «Серноводская» и высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на область желчного пузыря. Результаты исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности данной методики за счет положительного влияния используемых лечебных факторов на патогенетические механизмы БС.

На основе имеющихся фактов эффективного использования гимекромона, урсодезоксихолевой кислоты и питьевых МВ при БС, а также возможности высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии активизировать сократимость гладких мышц, в том числе желчевыводящих путей, разработана новая лечебная методика.

Так, согласно данным литературы, гимекромон избирательно купирует спазм гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчевыводящих путей [2, 6], урсодезоксихолевая кислота восстанавливает физиологическое коллоидное состояние желчи [4—7], МВ активизирует процессы желчеобразования, желчеотделения [8, 9], а высокоинтенсивное импульсное магнитное поле оказывает миостимулирующее действие [12, 13].

В реализации терапевтического действия ведущее значение имеет улучшение коллоидных свойств желчи, о чем свидетельствует достоверное увеличение содержания в ней желчных кислот, отчетливая тенденция к снижению уровня холестерина и как результат статистически значимое повышение холато-холестеринового коэффициента. Кроме того, после курса процедур отмечено купирование спазма сфинктерного аппарата билиарного тракта и усиление эвакуаторной функции желчного пузыря.

Таким образом, совокупность синергических/компарантных лечебных эффектов факторов, составляющих разработанный лечебный комплекс, позволяет достичь купирования клинических проявлений БС, восстановления двигательной активности желчного пузыря и ускорения эвакуации гиперэхогенных частиц.

К числу факторов, ограничивающих применение результатов исследования, можно отнести его проведение в санаторно-курортных условиях, где существенное повышение терапевтической эффективности отмечается за счет комплексного подхода к лечению с максимальным использованием природных и преформированных лечебных факторов. Важно также отметить, что при амбулаторном лечении даже самые дисциплинированные пациенты не соблюдают режим и не полностью выполняют назначения врача, а в санатории лечебно-диагностический процесс строго контролируется.

Разработана новая методика санаторно-курортного лечения пациентов с БС с комплексным применением медикаментозной терапии (гимекромон и урсодезоксихолевая кислота), питьевой гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатной натриевой МВ «Серноводская» и высокоинтенсивной импульсной магнитотерапии на область желчного пузыря. При этом получены убедительные данные о целесообразности включения магнитотерапии в комплексное лечение пациентов с БС, что позволяет достичь более быстрого купирования клинических проявлений БС, восстановления двигательной активности желчного пузыря и ускорения эвакуации гиперэхогенных частиц. В реализации терапевтического действия ведущее значение имеет улучшение коллоидных свойств желчи, о чем свидетельствует достоверное увеличение содержания в ней желчных кислот, отчетливая тенденция к снижению уровня холестерина и как результат статистически значимое повышение холато-холестеринового коэффициента, а также купирование спазма сфинктерного аппарата билиарного тракта и усиление эвакуаторной функции желчного пузыря.

Работа проведена при поддержке ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург) и ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова; сбор и обработка материала — С.В. Сапроненок, З.А. Вахаева, Л.А. Череващенко, Е.Н. Чалая; написание текста — А.А. Федоров, И.Е. Оранский, Н.В. Ефименко; редактирование — А.А. Федоров, А.С. Кайсинова.

Сведения об авторах

Кайсинова Агнесса Сардоевна, д.м.н. [Agnessa S. Kaisinova, MD, PhD]; адрес: Россия, 357501, Пятигорск, просп. Кирова, 30 [address: 30 Kirova prosp., 357501 Pyatigorsk, Russia]; https://orcid.org/000-003-1199-3303; eLibrary SPIN: 6552-9684; е-mail: orgotdel@gniik.ru

Федоров Андрей Алексеевич, д.м.н., профессор [Andrei A. Fedorov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 620028, Екатеринбург, ул. Репина, 3 [address: 3 Repinа str., 620028 Yekaterinburg, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-9199-1545; eLibrary SPIN: 9728-8397; е-mail: usma@usma.ru

Оранский Игорь Евгеньевич, д.м.н., профессор [Igor’ E. Oranskiy, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 620014, Екатеринбург, ул. Попова, 30 [address: 30 Popova str., 620014 Ekaterinburg, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-4543-7612; eLibrary SPIN: 6354-9811; е-mail: info@ymrc.ru

Сапроненок Сергей Владимирович, к.м.н. [Sergey V. Sapronenok, MD, PhD]; адрес: Россия, 456770, Снежинск, ул. Свердлова, 9 [address: 9 Sverdlova str., 456770 Snezhinsk, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-7698-0880; е-mail: sapronenok@yandex.ru

Вахаева Зарема Адамовна, врач-терапевт [Zarema A. Vahaeva, doctor therapist]; адрес: Россия, 364038, Грозный, ул. Дербентская, 36/9 [address: 36/9 Derbentskaya str., 364038 city of Grozny, Russia]; https://orcid.org/0000-0002-6846-4181; е-mail: orgotdel@gniik.ru

Череващенко Любовь Анатольевна, д.м.н., профессор [Lyubov A. Cherevaschenko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 357501, Пятигорск, просп. Кирова, 30 [address: 30 Kirova prosp., 357501 Pyatigorsk, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-9246-5582; eLibrary SPIN: 5520-9799; e-mail: elenasoboleva2005@yandex.ru

Ефименко Наталья Викторовна, д.м.н., профессор [Natal’ja V. Efimenko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 357501, Пятигорск, просп. Кирова, 30 [address: 30 Kirova prosp., 357501 Pyatigorsk, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-7005-8927; eLibrary SPIN: 8041-7520; е-mail: orgotdel@gniik.ru

Чалая Елена Николаевна, к.м.н., доцент [Elena N. Chalaja, MD, PhD,, Associate Professor]; адрес: Россия, 357501, Пятигорск, просп. Кирова, 30 [address: 30 Kirova prosp., 357501 Pyatigorsk, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-4328-8297; eLibrary SPIN: 1156-7981; е-mail: orgotdel@gniik.ru