Рудь И.М.

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы», Земляной вал ул., 53, Москва, Россия, 105120

Мельникова Е.А.

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета, Москва

Разумов А.Н.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины" Департамента здравоохранения Москвы

Алгоритм дифференцированного назначения стабилотренинга для пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(5): 12-19

Просмотров : 54

Загрузок :

Как цитировать

Рудь И. М., Мельникова Е. А., Разумов А. Н. Алгоритм дифференцированного назначения стабилотренинга для пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(5):12-19. https://doi.org/10.17116/kurort20189505112

Авторы:

Рудь И.М.

ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы», Земляной вал ул., 53, Москва, Россия, 105120

Все авторы (3)

Обоснование

Поддержание равновесия тела — сложный комплексный процесс, основанный на взаимодействии проприоцептивной, зрительной, вестибулярной и других систем при координирующей роли мозжечка.

В реабилитацию пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей в последние годы стали включать стабилотренинг с биологической обратной связью (БОС). Стабилотренинг с БОС основан на использовании двусторонней физической нагрузки с биологической коррекцией за счет привлечения зрительного и слухового анализаторов, что способствует уменьшению не только двигательного, но и когнитивного дефицита. Таким образом, данный психомоторный тренинг приводит к улучшению нейропластичности в результате формирования новых внутри- и межполушарных связей.

Цель исследования — разработать алгоритм дифференцированного назначения стабилотренинга для пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей.

Методы

Дизайн исследования

Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 80 лет; наличие постуральной неустойчивости, объективно подтвержденной при стабилометрическом исследовании.

Условия проведения

Данное слепое рандомизированное исследование проводили на базе ГАУЗ Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы.

Продолжительность исследования

Исследование проводили с декабря 2016 г. по январь 2018 г.

Описание медицинского вмешательства

В последние годы в реабилитационные программы включают методику стабилотренинга с БОС, основанную на использовании диагностических стабилометрических параметров. С этой целью используются реабилитационные мультимедийные игры, в которых пациент выполняет двигательные задачи, связанные с точностью и временем движения. Использование стабилотренинга с БОС является эффективным методом коррекции постуральной неустойчивости у пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей.

Всем пациентам проводили реабилитацию, включавшую стабилотренинг с БОС на аппарате Prokin (Technobody) с использованием компьютерной игры «Лыжи» № 10, продолжительностью 20 мин ежедневно.

Основной исход исследования

В связи с выявлением ряда стабилометрических параметров, отражающих интегральные характеристики постуральной функции и изменяющихся в динамике вне зависимости от первоначальных значений, был проведен дополнительный статистический анализ (дисперсионный, дискриминантный и кластерный), в ходе которого установлено прогностическое значение таких независимых параметров, как избыточный периметр, средняя вариация силы, среднее значение по оси X в оценке эффективности стабилотренинга с БОС. Выявленные стабилометрические параметры, характеризующие тяжесть нарушения постуральной функции, могут быть положены в основу деления пациентов на группы.

Анализ в подгруппах

Пациенты были рандомизированы с помощью метода случайных чисел.

Методы регистрации исходов

Сравнительная оценка показателей клинического состояния пациентов и параметров стабилометрии до и после курса реабилитации с использованием стабилотренинга с БОС.

Этическая экспертиза

Данное слепое рандомизированное исследование проводили на базе ГАУЗ Москвы «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения Москвы, оно было одобрено локальным этическим комитетом (протокол заседания от 17.12.15). Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью критериев Манна—Уитни (при сравнении независимых выборок), Уилкоксона (при сравнении зависимых выборок), коэффициента корреляции Спирмена, однофакторного (ANOVA) и многофакторного (MANOVA) регрессионных анализов (для определения возможности прогнозирования одной переменной, отталкиваясь от значения другой (одной или нескольких) независимой переменной) и дисперсионного анализа. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с использованием стандартного пакета SPSS v.23. Данные представлены в виде среднего значения переменной и стандартного отклонения (M±d) и медианы (Ме; 25-й и 75-й квартили). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование были включены 48 пациентов с постуральной неустойчивостью после тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей: коксартроз с тотальным эндопротезированием сустава у 27 (56,2%) пациентов, гонартроз с тотальным эндопротезированием сустава у 21 (43,8%).

Цель исследования — разработка алгоритма дифференцированного назначения стабилотренинга с БОС таким пациентам.

Всем пациентам проводили реабилитацию, включавшую стабилотренинг с БОС на аппарате Prokin (Technobody) с использованием компьютерной игры «Лыжи» № 10, продолжительностью 20 мин ежедневно.

Пациентам проводили обследование в следующем объеме: сбор жалоб и анамнеза, клинические ортопедический и неврологический осмотры, клиническое нейропсихологическое тестирование с качественной и количественной оценкой результатов, оценка по общим и локальным реабилитационным шкалам, контроль динамики степени выраженности болевого синдрома и мышечной силы, стабилометрическое исследование в динамике, рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и суставов нижних конечностей, электроэнцефалография головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Части пациентов были проведены компьютерная и магнитно-резонансная томографии суставов нижних конечностей.

По полу пациенты были распределены следующим образом: 39 (81,3%) женщин, 9 (18,7%) мужчин. Средний возраст составил 61,31±15,29 года.

По срокам с момента хирургического вмешательства пациенты были распределены следующим образом: период до 12 нед (ранний восстановительный период) 13 (27,1%) человек, от 12 до 26 нед (промежуточный восстановительный период) 15 (31,2%), от 26 до 52 нед (поздний восстановительный период) — 13 (27,1%), период более 52 нед 7 (14,6%) (табл. 1).

Таблица 1. Динамика стабилометрических параметров у пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей на фоне стабилотренинга Table 1. Dynamic of the stabilometric characteristics in the patients under conditions of stability training after total replacement arthroplasty of the lower extremities Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: р — стандартная ошибка (статистическая значимость при р<0,05). Note. Here and in tables 2 and 3: p — standard error (statistical significance level р<0.05).

Средние сроки с момента хирургического вмешательства составили 234,16±249,52 дня [медиана — 120,0; 25th — 84,0, 75th — 280,0].

Пациенты после тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей клинически характеризовались:

1) степенью нарушения функции суставов по функциональной недостаточности суставов (ФНС)-I и ФНС-II. ФНС оценивали по шкале степени нарушения функции сустава: I степень — движения ограничены в пределах 30%, амплитуда их ограничений не превышает 20—30°; для коленного сустава амплитуда движений не менее 50° от функционально выгодного положения, амплитуда движений для тазобедренного сустава не описана; II степень — значительное (на 30—60%) ограничение движений в суставе во всех плоскостях, их объем не более 45—50%, амплитуда снижается до 45—20°; при поражениях коленного сустава амплитуда движений снижается до 45—20°, тазобедренного сустава не превышает 50° в разных направлениях;

2) степенью ограничения жизнедеятельности по шкале Лекена — «выраженная» и «резко выраженная» (суммарный индекс 8—10 или 11—13 баллов соответственно);

3) неудовлетворительными и удовлетворительными результатами оценки функции тазобедренного сустава по системе оценки W. Harris [1];

4) показателями индекса ходьбы — 3—4 балла по шкале Хаузера [1];

5) степенью выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале — не более 4 баллов;

6) мышечной силой в проксимальных отделах бедра по шкале для оценки мышечной силы экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) — не менее 3 баллов [2].

Основные результаты исследования

Психоэмоциональный статус у пациентов оценивали по клиническим шкалам тревожности Спилбергера—Ханина и депрессии Бека. Средние значения реактивной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина составили 27,00±7,97 балла, личностной тревожности — 42,42±8,32 балла. Средний общий показатель по шкале депрессии Бека составил 12,29±6,80 балла. При детальной оценке распределения показателей по шкале Спилбергера—Ханина установлено, что низкий уровень реактивной тревожности имели 33 (68,8%) пациента, личностной тревожности — 4 (8,3%). Средний уровень реактивной тревожности наблюдали у 15 (31,2%) пациентов, личностной тревожности — у 31 (64,6%). Высокий уровень личностной тревожности имели 13 (27,1%) пациентов. При детальной оценке распределения показателей по шкале Бека установлено, что у 22 (45,8%) пациентов отсутствовала депрессия, у 15 (31,2%) имелась легкая депрессия, у 4 (8,4%) — умеренная депрессия, у 7 (14,6%) — выраженная депрессия.

Средний суммарный показатель по батарее тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) составил 15,71±1,27 балла: показатели субтестов на концептуализацию — 3,00±0,00 балла; на беглость речи — 2,31±0,62 балла; на динамический праксис — 2,56±0,50 балла, на простую реакцию выбора — 2,50±0,51 балла, на усложненную реакцию выбора — 2,38±0,57 балла, на хватательные рефлексы — 2,96±0,20 балла. Средний показатель по тесту на символьно-цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера составил 28,13±8,39 балла, ошибки в данном тесте — 1,29±2,40 балла. Таким образом, по результатам психометрического исследования с применением клинических скрининговых шкал пациенты были распределены следующим образом: у 29 (60,4%) когнитивные расстройства отсутствовали, 13 (27,1%) имели легкие когнитивные расстройства (ЛКР), 6 (12,5%) — умеренно выраженные когнитивные расстройства (УКР).

Уровень коморбидности и риск падений оценивали по Morse Fall Scale [3]. Этот показатель в среднем составил 58,80±21,75 балла, что соответствует высокому уровню коморбидности и риску падений у 40 (83%) пациентов и среднему уровню коморбидности и риску падений у 8 (17%) пациентов.

Эффективность стабилотренинга оценивали по динамике клинических показателей и стабилометрических параметров. При оценке динамики по клиническим шкалам отмечены уменьшение выраженности болевого синдрома на фоне проведения стабилотренинга (до стабилотренинга 3,07±1,00 балла по визуальной аналоговой шкале, после 1,07±0,91 балла; р=0,000); улучшение функции оперированного сустава (до стабилотренинга 2,52±0,58 степень по ФНС, после 1,63±0,57; р=0,000); нарастание мышечной силы (до стабилотренинга 3,0±0,78 балла по шкале оценки мышечной силы экспертов ВОЗ, после 4,04±0,65; р=0,000); улучшение мобильности (до стабилотренинга индекс по шкале Лекена составил 1,74±0,76, после — 1,3±0,72; р=0,000).

Выявлено достоверное улучшение следующих стабилометрических параметров: индекс стабильности (до стабилотренинга 1,26±0,82, после 0,70±0,37), избыточный периметр (до стабилотренинга 65,5± 113,72 мм, после 28,42±50,76 мм); эффективность стабилотренинга (достижение целей до стабилотренинга 10,52±7,03, после 15,6±9,42), стандартное отклонение медиолатерально (до стабилотренинга 16,89± 36,45 мм, после 3,69±3,19 мм) (см. табл. 1).

Следует отметить, что такие параметры, как стандартное отклонение вперед—назад, средняя скорость медиолатерально, площадь эллипса, периметр, стандартное отклонение туловища медиолатерально, средняя вариация силы и количество раундов имели тенденцию к улучшению, что, однако, не достигало статистической значимости. Отсутствие достоверного улучшения перечисленных параметров (с сохранением тенденции к улучшению) можно объяснить не только необходимостью увеличения количества процедур стабилотренинга у данной категории пациентов по сравнению с остальными, но и специфической дисфункцией мышц бедра, имеющейся у пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей, а также необходимостью адаптации вторичной соматосенсорной зоны коры головного мозга к условиям остро возникшей депривации сенсорного потока от оперированной конечности. Описанные нарушения, как показано в проведенном нами исследовании, могут быть качественно компенсированы двумя способами:

1) расширением функциональной активности вторичных соматосенсорных зон за счет возрастающего дозированного специфического потока сенсорной информации на фоне стабилотренинга;

2) произвольным изменением стратегии выполнения любых движений за счет постоянного зрительного контроля.

При проведении корреляционного анализа парных зависимых переменных по основным стабилометрическим параметрам до и после стабилотренинга выявлено, что улучшение скоростных показателей кинеза (отражающих симметричность стойки), средних показателей стабильности в основной стойке (отражающих выраженность нестабильности), вариации силы (отражающих опороспособность), а также ряда интегративных и зависимых показателей (индекс стабильности, количество раундов) не зависело от соответствующих первоначальных значений данных параметров (до стабилотренинга) (табл. 2).

Таблица 2. Корреляции основных параметров стабилометрии до и после проведения стабилотренинга у пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей Table 2. Correlation between the main stabilometric characteristics before and after stability training in the patients stabilometric characteristics following total replacement arthroplasty of the lower extremities

В связи с выявлением ряда стабилометрических параметров, отражающих интегральные характеристики постуральной функции и изменяющихся в динамике вне зависимости от первоначальных значений, был проведен дополнительный статистический анализ (дисперсионный, дискриминантный и кластерный), в ходе которого установлено прогностическое значение таких независимых параметров, как избыточный периметр, средняя вариация силы, среднее значение по оси X в оценке эффективности стабилотренинга с БОС. Выявленные стабилометрические параметры, характеризующие тяжесть нарушения постуральной функции, могут быть положены в основу деления пациентов на группы.

Кроме того, при проведении регрессионных анализов ANOVA и MANOVA выявлены нестабилометрические (анамнестические, клинические) прогностические факторы эффективности стабилотренинга при восстановлении постуральной функции у пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей: возраст, срок после операции, пол, показатели реактивной и личностной тревожности, депрессии, общий балл по Morse Fall Scale (оценка вероятности падений и уровень коморбидности), когнитивный статус по результатам теста на символо-цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера и оценки ошибок в нем, а также БТЛД (табл. 3).

Таблица 3. Комплексная модель прогностических факторов для восстановления постуральной функции у пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей Table 3. The complex model of the prognostic factors for the restoration of the postural function in the patients following total replacement arthroplasty of the lower extremities Примечание. R2 — скорректированный R2 (коэффициент многофакторной регрессии); F — регрессионный коэффициент. Note. R2 — corrected R2 (mjultivariate regression coefficient); F — regression coefficient.

Данное распределение пациентов на прогностические группы по эффективности стабилотренинга с БОС в зависимости от показателей основных прогностических нестабилометрических факторов и стабилометрических параметров представлено на рисунке.

Алгоритм назначения стабилотренинга у пациентов после эндопротезирования. The algorithm for prescription of stability training to the patients following total replacement arthroplasty of the lower extremities.
Алгоритм назначения стабилотренинга после эндопротезирования суставов нижних конечностей подразумевает необходимость распределения пациентов с постуральными расстройствами на 3 группы согласно следующим показателям: срок после операции, уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера—Ханина, вероятность падений по Morse Fall Scale, баллы по тесту на символо-цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера, а также данным первичного стабилометрического тестирования. В процессе стабилометрического исследования большое значение имеет оценка следующих параметров: избыточный периметр, средняя вариация силы, среднее значение по оси Х. На основании совокупности анамнестических, клинических и стабилометрических данных определяется режим проведения стабилотренинга с БОС. При сроке с момента эндопротезирования суставов нижних конечностей более 1 года и результатах теста на символо-цифровое сочетание из шкалы интеллекта взрослых Векслера менее 9 баллов проведение стабилотренинга с БОС нецелесообразно. В этом случае методами выбора при реабилитации постуральных расстройств являются: лечебная физическая культура, мануальная терапия, рефлексотерапия, массаж, когнитивный тренинг.

Нежелательные явления

Нежелательных явлений в ходе проведения исследования у пациентов, принимавших участие в работе, не отмечалось.

Обсуждение

Обсуждение основного результата исследования

Данное исследование является оригинальным и уникальным. В связи с отсутствием подобных данных в источниках литературы обсуждение их в контексте с полученными нами результатами, не представляется возможным.

Ограничения исследования

Ограничения данного исследования могут быть связаны с объемом выборки.

Заключение

Разработанный нами алгоритм коррекции постуральных расстройств у пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей позволяет своевременно осуществлять адекватную маршрутизацию и назначение персонифицированных восстановительных мероприятий на всех этапах медицинской реабилитации, является «инструментом» для возможной оценки реабилитационного потенциала у данной категории пациентов, а также позволяет сократить сроки реабилитации, финансово-экономические затраты, снизить медикаментозную нагрузку и добиться более значимого результата.

Дополнительная информация

Источник финансирования

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Сведения об авторах

Рудь Инесса Михайловна [Inessa M. Rud’]; адрес: 105120, Россия, Москва, ул. Земляной Вал, 53 [address: 53 Zemlyanoy Val str., 105120 Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0003-3999-8210; eLibrary SPIN: 4493-1609; e-mail: rudinessa@mail.ru

Мельникова Екатерина Александровна, д.м.н [Ekaterina А. Melnikova, MD, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-9269-3726; eLibrary SPIN: 858-0908; e-mail: melkaterina3@yandex.ru

Разумов Александр Николаевич, д.м.н., профессор, академик РАН [Aleksandr N. Razumov, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0001-8549-0106; eLibrary SPIN: 8793-5173; e-mail: a-razumov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail