Стремительное развитие инновационных технологий приводит к диверсификации научных знаний. Изменение структуры медицинской помощи в России, безусловно, затронуло и физиотерапию. Развитие систем медицинской реабилитации и курортной медицины привело к необходимости эволюции ряда понятий и положений о входящих в них физических лечебных факторах, составляющих предмет физиотерапии.

К сожалению, приходится констатировать, что до настоящего времени подвергается ревизии сам термин «физиотерапия». Допускается различная трактовка сущности, содержания и методов физиотерапии. Принципиальными вопросами, по которым ведутся дискуссии, являются следующие: определение понятия (термина), содержание физических методов лечения, организация и место физиотерапии в отечественной системе медицинской помощи.

Буквально понимая греческую этимологию термина «физиотерапия» (phýsis — природа + therapéia — лечение), некоторые «специалисты» призывают рассматривать физиотерапию как «природолечение», которое включает в себя методы лечения природными средствами [1]. Пытаясь превратить дословный перевод в дефиницию, они догматически трансформируют абстрактно применяемые теоретические положения в мертвые фразы, оторванные от реальной действительности. Между тем семантика термина «физиотерапия» лишь в самом общем виде характеризует суть понятия и не позволяет принять дословный перевод данного слова в качестве его определения. Буквальное понимание данного термина формально сводит воедино все многообразие природных феноменов, но выводит за его пределы целый блок искусственно созданных лечебных физических факторов, доля которых в современных программах лечения и медицинской реабилитации значимо превалирует. Следуя логике догматиков буквально, мы чисто гипотетически можем рассматривать лечебное применение климата тундры, северного сияния, землетрясений и прочих природных феноменов. Между тем лечебное применение сегодня находят только физические факторы с определенными параметрами, которые определяют как «лечебные физические факторы». Их лечебное использование сегодня строго очерчено показаниями, которые в последние полтора десятилетия формируются исключительно на основе доказательных клинических испытаний (ГОСТ Р 52379−2005 «Надлежащая клиническая практика»). Однако догматики не учитывают всего разнообразия и игнорируют диалектическое взаимоотношение природных и искусственных физических факторов.

В современных руководствах и учебниках физиотерапия рассматривается в триединстве понятий науки, учебной дисциплины и медицинской специальности, которые и составляют ее суть [2].

Физиотерапия как наука (выделено автором — прим. ред.) изучает механизмы действия на организм природных и искусственных лечебных физических факторов. Предмет физиотерапии — лечебный физический фактор — физическая форма (выделено автором — прим. ред.) движения материи, оказывающая лечебное действие на организм.

Базовые понятия «энергия» и ее виды лежат в основе фундаментального (материалистического) разделения областей научных знаний современного мира — физики, химии и биологии. Оно явилось следствием применения в начале ХХ века диалектического подхода к анализу явлений окружающего мира, гениально обобщенного В.И. Лениным в книге «Материализм и эмпириокритицизм». Сегодня именно понятия «материя» и «энергия» составляют научную картину мира и определяют принципы систематизации знаний и горизонты представлений о природе. Именно посредством этих понятий определяются предметы конкретных наук.

Наши оппоненты используют определения, свойственные бытовому или художественному восприятию мира, обобщенные С.И. Ожеговым в издании «Словарь русского языка», выпущенном более полувека назад (в 1964 г.), и выделяют физическую, химическую и биологическую энергии [1]. Заметим, что понятие «биологическая энергия» рассматривается сегодня преимущественно в руководствах по целительству и экстрасенсорике и научной основы не имеет.

«Энергетический» подход был использован нами с академиком В.М. Боголюбовым в 1996 г. при разработке классификации лечебных физических факторов [3]. Наша классификация объединяет природные и искусственные лечебные физические факторы и разделяет их по видам энергии и типам ее носителей. Ввиду соответствия этих положений объективной реальности данная классификация положена в основу отечественных и зарубежных программ обучения студентов и подготовки специалистов.

Однако ряд исследователей на протяжении многих лет продолжают прилагать активные усилия по пересмотру базовых признаков данной классификации. Предлагаемая ими альтернатива основана на эклектическом ассамблировании различных факторов, методов и методик, насекомых, червей и мифической «жизненной энергии Чи». Подробный анализ таких представлений был выполнен нами ранее [4].

Безусловно, пересмотр тех или иных положений классификации может отражать изменчивость мира, знаний о нем и лежит в русле творческого развития нашей науки. Однако предпринимаемые попытки ревизии прочно устоявшихся (в отсутствие строго научно обоснованных) положений открыли удивительную картину хаоса и весьма странного восприятия современной физиотерапии людьми, которые учат студентов и дипломированных врачей. За основу своей «оригинальной» классификации ревизионисты взяли классификацию физических методов (выделено автором — прим. ред.) лечения В.С. Улащика (1993 г.) из научно-популярного издания «Домашняя физиотерапия» [5], изменив плод усилий известного ученого до неузнаваемости [1].

Прежде всего, архаично выглядит выделение «методов первого физического фактора» (хаос мысли автора) — токов низкого напряжения, в том числе по «признаку» организации кухни (по-видимому, для кипячения прокладок электродов, которые сегодня полностью заменены одноразовыми электродами или поролоновыми прокладками). Автору неведомо также, что для электростимуляции используют ток высокого напряжения.

К «методам второго физического фактора» автор относит дарсонвализацию и франклинизацию, которые сегодня представляют лишь исторический интерес и в современной клинической физиотерапии не используют из-за отсутствия зарегистрированных аппаратов. Отсутствие в тексте автора различий между понятиями «местная дарсонвализация» и «дарсонвализация», а также «ток» и «разряд» еще раз подчеркивает поверхностный характер знаний автора предлагаемой классификации.

«Методы третьего физического фактора» включают мифический метод высокочастотной терапии (индуктотерапии), обозначающий, по-видимому, метод высокочастотной магнитотерапии. Вульгарным является и объединение методов этой группы по признаку наличия в аппаратах конденсаторных пластин или излучателей, так как в аппаратах магнитотерапии используют индукторы (плоские и спиральные), а в аппаратах крайне высокочастотной терапии — волноводы.

Двигаясь по тропе поверхностных знаний, автор обозначает оптическое излучение термином «свет» («методы четвертого физического фактора») с последующим эклектичным объединением методов фототерапии по диапазонам его спектра (инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое), вектору поляризации, источнику (лазер), сенсорному восприятию (окулярная цветотерапия) и механизму действия (фотодинамическая терапия). Большинству врачей-физиотерапевтов не известен такой физический метод лечения, как «лазер» (лазеротерапия).

Кардинальным признаком группы «методов пятого физического фактора» являются «механические колебания среды». В такой трактовке непонятно, какие «колебания» (как изменения состояний системы около точки равновесия) используют в методах тракционной и гравитационной терапии.

Комичную ошибку демонстрирует автор и в попытке объединения «методов шестого физического фактора» (воздушная среда и ее компоненты) по признаку ингаляций и особенностей обработки специальной аппаратуры. Автору неведомо, что путем ингаляций в дыхательный тракт вводят аэрозоли, а при применении методов аэроионотерапии, спелеотерапии, оксигенотерапии и ароматерапии технику ингаляций не используют. Отсутствие необходимых познаний демонстрирует и объединение этих методов по признаку «требований к повышенной вентиляции кабинета». Как это требование можно выполнить в соляной пещере (спелеотерапия), непонятно, а точное значение параметров вентиляции ингалятория представлено в нормативных документах (ОСТ 42−21−1686, СанПин 2.1.3.2630−10). Как справедливо отмечал К. Прутков: «Здесь словопрениям не место — в почете факты и цифирь».

Устарели и выделенные автором среди «методов седьмого физического фактора» компрессы, влажные обтирания, обертывания, обмывания, обливания, лекарственные ванны, давно не используемые в практике медицинских организаций. К методам гидротерапии «классик» относит бассейн, а к колоногидротерапии — орошение «кишечной полости», этим термином обозначают гастродермис двухслойных животных, имеющих радиальную симметрию, кишечнополостных.

Иронизируя по поводу базовой подготовки врачей-физиотерапевтов, автор классификации при характеристике «методов восьмого физического фактора» демонстрирует отсутствие школьных знаний физики (греч. φύσις — природа) — науки о простейших и наиболее общих законах природы, которой он собирается нас лечить. В результате меру энергии — температуру он определяет как «носитель энергии», а лечебную грязь, песок и глину относит к «аппликаторам», путая с методикой аппликаций (лат. applicātiō — прикладывание, присоединение).

При характеристике «методов девятого физического фактора» автор рассматривает в качестве «носителя энергии» барометрическое давление (отношение модуля силы, действующей в атмосфере, к площади поверхности) и его отсутствие — «невесомость». Непонятно только как можно «чередовать величину (выделено автором — прим. ред.) атмосферного давления».

Продолжая полет фантазии, автор при характеристике «методов десятого физического фактора» — массажа — определяет «носителями энергии» руки массажиста или специальные устройства аппаратов. Ответственно заявляю, что механическое напряжение тканей пациента может быть создано также другими частями тела человека (ноги, голова и др.), а термины «аппарат» и «устройство» в физиотерапии являются синонимами, а не соподчиненными элементами.

Но не до синтаксических усилий автору данной классификации. Все более размытыми становятся определения следующих «носителей энергии» — климата («методы одиннадцатого физического фактора») и лекарственных растений («методы двенадцатого физического фактора»). К физическим методам лечения в этом разделе автор относит настои и отвары лекарственных растений, произвольно «вырывая» их из предметного поля фармакотерапии. Аргументами для таких действий, по мнению автора, является необходимость «помещений для их приемов». Возможность таких «приемов» (выделено автором — прим. ред.) отсутствует во всех нормативных документах по размещению физиотерапевтических подразделений в России.

Далее следует «анимационный блок» классификации, и палочка «носителя энергии» переходит к червям (пиявкам) («методы тринадцатого физического фактора») и насекомым (пчелам) («методы четырнадцатого физического фактора»). При этом автор (врач-травматолог по базовой специальности) путает биологическую форму движения материи с биологической энергией, произвольно включает в состав подразделений физиотерапевтических отделений (ФТО) «признаки данных методов» — кабинеты гирудотерапии и апитерапии, что противоречит Приказу Минздрава СССР от 21.12.1984 № 1440. Следуя логике автора, перечень кабинетов ФТО можно дополнить серпентарием, так как змеиный яд также успешно используется в современной медицине. При этом такие «мелочи», как отсутствие форетируемых в электрическом поле форм меда (из-за его высокой неполярности), автор классификации даже не принимает во внимание. «Фигурой речи» в его устах является и такой признак, как «готовность к оказанию медицинской помощи при аллергических реакциях и шоке». В данном пассаже автор демонстрирует незнание современной системы организации медицинской помощи в России, а выполнение его рекомендации персоналом ФТО противоречит Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Итогом путаницы понятий являются «методы пятнадцатого физического фактора», определяемые как «биологические энергии Инь и Ян человека», которые к тому же лежат «в основе китайской медицины». Если точно следовать их канонам, речь идет о жизненной энергии Чи. Автору невдомек, что биологической энергии в природе нет как физической, так и химической, а имеются только ее различные формы. При этом в перечисленных методах действующими факторами являются электрический ток, лазерное излучение, постоянное магнитное поле и др., а не биологическая форма движения материи.

Текст классификации грешит и многими другими досадными «оригинальными определениями» («фитованны», «питьевая бальнеотерапия», «орошение отдельных зон кожи», «чередующаяся вакуумно-гипербаротерапия», «экотерапия», «пчелоужаление» и др.). Подобных фраз в классификации можно найти еще много, но и приведенных достаточно, чтобы со всей очевидностью сделать кардинальное заключение об отсутствии у ее автора методологии научного познания, в частности о полном пренебрежении двумя ее принципами — доказательности и системности.

Предлагаемые автором для включения в классификацию пчелы, пиявки и прочие нефизические воздействия не имеют доказательной базы, а их эффекты декларативны и спекулятивны. Между тем сегодня мышление современного врача формируется в русле количественных методов оценки лечебных эффектов лекарственных средств и физических факторов и формализовано в категориях доказательной медицины — эффективности и безопасности (ГОСТ Р 52379−2005, ГОСТ Р ИСО 14155−2014, ГОСТ 56377–2005, Приказ Минздрава России от 09.01.2014 № 2н). В последние годы оно было дополнено методологией наукометрического анализа международных баз доказательных исследований (PEDro, PubMed, Кокрановское сотрудничество и др.). Отсутствие у многих отечественных исследователей научной методологии познания закономерно определяет неимение их публикаций в данных базах. В результате до сих пор доказательная база по большинству «отечественных» физических методов лечения считается как минимум слабой — да, есть пара десятков приличных исследований в российских журналах, но в крупных рецензируемых международных изданиях — тишина. В результате соотношение индексируемых в наиболее авторитетной базе данных Scopus публикаций по реабилитации за период 2010—2014 гг. между США и Россией составило 13 769:32 (степень отставания — 430 раз) [6]. По этой причине в научных кругах о таких методах говорят как о методах с недоказанной эффективностью, причем это одно из достаточно мягких определений.

Доморощенные научные «троечники» (с индексом Хирша и Российским индексом научного цитирования от 1 до 3) сильны в полемическом угаре подсчета публикационных потоков других авторов. В пику народной мудрости о соломинке в чужом глазу они пытаются расшатать устоявшиеся положения физиотерапии на основе своего «научного опыта», включающего одну научную монографию, изданную четверть века назад. При таком «научном багаже» они эксплицитно объявляют недостатком публикационную активность, а знание биофизических основ физиотерапии врачами-специалистами полагают излишним и обременительным.

Предложенная классификация отражает отсутствие приверженности ее автора принципу системности как методологическому подходу к анализу явлений, совокупность которых не сводится к простой сумме элементов, а свойства последних определяются их местом в структуре. У автора систему составляют объединенные словом «природа» эклектично сложенные факторы, которые не сопоставимы между собой ни количественно, ни качественно. Аргументация подобного рода встречается у оппонента постоянно, что недвусмысленно характеризует его представления о научном методе применительно к физиотерапии.

Антинаучная платформа представлений таких «исследователей» базируется на догматизме и ревизионизме прочно устоявшихся понятий и порождает закономерную смуту в головах их учеников и последователей. Между тем сегодня мы наблюдаем тенденции научного развития физиотерапии по пути трансляционной и персонализированной медицины [7, 8]. Научное развитие концепции медицинской реабилитации определило феномен сближения области физической и реабилитационной медицины.

Физиотерапия как учебная дисциплина (учебный предмет) представляет собой систему знаний о лечебных физических факторах, умений и навыков использования физических методов лечения, отобранных для изучения в образовательном учреждении. Она призвана донести до учащихся уже добытые наукой и проверенные на практике закономерности, выводы и факты. По сути, это система знаний, ориентированная на обучающихся, дополненная системой учебно-познавательной деятельности, направленной на их усвоение.

Подготовка современного врача-физиотерапевта сегодня носит трехступенчатый характер в соответствии с основными категориями физиотерапии. На этапе получения высшего образования студенты изучают лечебные физические факторы (общая физиотерапия), а в системе дополнительного (а с 2016 г. и непрерывного) образования — физические методы лечения (клиническая физиотерапия) и методики физиотерапевтических процедур при конкретных заболеваниях (частная физиотерапия) [9].

В процессе реформирования высшего образования в результате унификации отечественных и мировых образовательных программ в 2010—2011 гг. были приняты новые образовательные стандарты, в которых объединены учебные дисциплины «Физиотерапия» и «Лечебная физическая культура» в рамках новой учебной дисциплины «Медицинская реабилитация», призванной сформировать у студентов ряд профессиональных компетенций в области использования лечебных физических факторов и упражнений. Ведется подготовка к унификации программ дополнительного и непрерывного медицинского образования врачей нашей специальности [10].

Физиотерапия как клиническая специальность является частью клинической медицины, которая использует физические методы для профилактики заболеваний, лечения и медицинской реабилитации больных.

Сегодня практические врачи-физиотерапевты успешно используют предложенную нами в 1999 г. синдромно-патогенетическую классификацию физических методов лечения [11], которая прочно вошла в учебники [12], национальные руководства [2] и практические рекомендации.

Однако догматически настроенные теоретики пытаются «навести порядок» и здесь. Хаос и отсутствие базовых знаний приводят к смешению в их головах понятий «болевой синдром» (как одного из основных патологических процессов) и «боль» (как симптом воспаления). Далее идут пассажи с жонглированием используемых физических методов лечения, которые завершает «предложение» о переименовании синдромно-патогенетической классификации в симптомно-патогенетическую [1]. При этом автор такого поверхностного предложения забывает классический постулат: синдром — зеркало патогенеза.

Критики синдромно-патогенетической классификации тщетно пытаются проиллюстрировать ее низкую продуктивность на примере назначений физических методов лечения пациентам с переломами бедра, взятых из Национального руководства по физиотерапии [13]. При этом автор не потрудился ознакомиться с вводными главами, содержащими основные принципы назначения лечебных физических факторов, а именно — принцип соответствия параметров назначаемого физического фактора клинической форме заболевания и стадии патологического процесса. Тогда все становится на свои места и аргументация оппонента рушится, как карточный домик.

Автору трудно дается понятие «интенсивность стимула» (базовое понятие физиологии), иначе он не обсуждал бы возможность сокращения скелетных мышц при помощи интерференционных токов. Витийствуя по поводу «химерности» представленных в Национальном руководстве назначений, профессор, врач-травматолог упускает из виду классику сегментарных, рефлекторных и ипсилатеральных воздействий. «Пионерский» вывод автора «о неприменимости синдромно-патогенетического подхода» при консолидации перелома в сочетании с цитатой о «небольшом количестве типов реагирования организма» отбрасывает врача-физиотерапевта к старомодной концепции универсальности действия физических факторов. Попутно замечу, что критикуемое автором Национальное руководство [13] объединило более 70 ведущих отечественных ученых, но, к сожалению, не всех тех, кто желал быть в их числе. Не попавшие в этот список авторы не дают нам об этом забыть.

Отдельным пунктом стоит призыв о включении в профессиональный профиль врача-физиотерапевта традиционных методов лечения (апитерапия, гирудотерапия), а также рефлексотерапии (составляющей сегодня самостоятельную врачебную специальность). Их отсутствие в структуре профессиональной деятельности врача-физиотерапевта оппоненты считают «вредным» и даже «преступным». На фоне громких слов они достаточно цинично объясняют причины их включения в набор компетенций врача-физиотерапевта («Куда деваться? Рынок?»). При этом «лавочники от науки» забывают, что сегодня перечень профессиональных компетенций врача-физиотерапевта четко определен его квалификационной характеристикой (Приказ Минздрава СССР № 579 от 21.07.1988, ред. от 25.12.1997), а его произвольное расширение может быть квалифицировано как превышение служебных полномочий.

В начале ХХ века В.И. Ленин, развивая тезисы теории познания, утверждал, что «… точка зрения жизни, практики должна быть первой и основной точкой зрения теории познания. И она приводит неизбежно к материализму, отбрасывая с порога бесконечные измышления профессорской схоластики». Навязываемые нам сегодня догмы противоречат научному познанию объективной реальности. Антинаучная методология исследования как теоретических основ физиотерапии, так и практических результатов применения лечебных физических факторов играет роль «щита» между научной средой и невежеством и является объективным тормозом развития физиотерапии.

Не нравятся нашим догматикам и мировые тенденции развития специализированной медицинской помощи. Прикрываясь «квасным патриотизмом», они призывают к введению старомодно-анекдотического термина «врач-природотерапевт» на потеху всему просвещенному врачебному миру. Такой призыв противостоит современной тенденции трансформации отечественной медицины по пути унификации профилей врачебных специальностей по предметным областям в соответствии с мировой структурой [10] и введению профессиональных стандартов — характеристики квалификации, необходимой работнику для применения определенного вида знаний (Федеральный закон от 03.12.2012 № 236-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации и статью 1 Федерального закона «О техническом регулировании»). Проект профессионального стандарта врача физической и реабилитационной медицины сегодня активно обсуждается отечественным профессиональным сообществом.

В заключение следует отметить этический аспект навязанной дискуссии. Подписывая статью своим именем, ее автор [1] адресует часть критики изложенного в ней материала безусловному авторитету в нашей науке — В.С. Улащику. Подобно недобросовестным студентам и подражающим им «ученым», он сначала неузнаваемо изменяет чужую классификацию, а потом прикрывается чужим авторитетом от написанных им слов. Попутно автор игнорирует рекомендации Международного комитета редакторов медицинских журналов (International Committee of Medical Journal Editors — ICMJE) об обязательной оригинальности материалов, представляемых в печать в авторитетном отечественном научном журнале, предварительно опубликовав полный текст статьи в другом издании [14].

Не усвоив понятийный аппарат физиотерапии, используя догмы и ревизуя проверенные практикой понятия, наши Невтоны далее пускаются в анализ философских категорий, положенных в основу данной науки. Пассажи о «философской принадлежности» авторов понятийного аппарата физиотерапии резюмируются обвинениями их в идеализме, схоластике, гипостазировании и, конечно (по старой партийной традиции), завершаются конспирологическими упреками в манипулировании сознанием ученых. Да и какие еще аргументы (за неимением научных) может привести ученый, который одним из первых конъюнктурно переименовал свою кафедру физиотерапии в кафедру восстановительной медицины, а после отмены данной специальности первый же предал ее анафеме в газетном формате — для «быстрого и полного» ознакомления со своей новой прозревшей позицией широкой врачебной общественности. «Вовремя предать — это значит предвидеть» — под таким девизом Ш. Талейрана строилась карьера и сегодня теплится деятельность ученых, когда-то не реализовавших себя в основной специальности и по воле обстоятельств забредших в нашу. Истоки такой «философии» автора лежат в начале 90-х годов ХХ века, когда он «пришел» в специальность, издав единственную монографию в соавторстве с непосредственным начальником — ректором, а также защитил «пул диссертаций» учеников в мифическом диссертационном совете общественной академии.

Известно, что всякая догма закономерно приходит к несоответствию с объективной реальностью и в конечном итоге перестает отражать содержание определяемого ею предмета. Индуцируемый дискуссионными статьями [1, 14] дефинитивный и классификационный разнобой порождает в умах ученых и практических врачей различные трактовки сущности, содержания и методов физиотерапии. Пытаясь бросить ложный вызов устоявшимся истинам, «научные деятели» сами попали в болото догматизма и ревизионизма. Из-за их публичных призывов к использованию ненаучных методов лечения часть медицинских работников недооценивают физические методы лечения вплоть до полного отрицания их эффективности.

Хочу обратить особое внимание, что такие «ученые» не существуют в безвоздушном пространстве. Они обслуживают дремучее лобби непрофессионалов нашей специальности. Их утверждения наносят колоссальный вред. Ни один уважающий себя клиницист, прочитавший или услышавший предлагаемые ими понятия и классификации, никогда не будет относиться серьезно к назначениям врача-физиотерапевта, да и к специальности в целом. Данное положение вещей удручает, так как ни в одной другой врачебной специальности нет такого числа примазавшихся шарлатанов с энергоинформационными дисками, жезлами фараона, волшебной энергией пчелы, пиявки, отвара трав и прочими «оригинальными изобретениями». В этой связи вспоминается тонкое замечание А.П. Чехова о том, что «… на Руси страшная бедность по части фактов и страшное богатство всякого рода рассуждений». Когда же известный феномен нашей жизни усиливается нищетой профессиональных взглядов рассуждающих, ситуация становится угрожающей. И вот уже эффективность физиотерапии под сомнение ставят чиновники, что может в один прекрасный день привести к краху специальности в целом.

Сегодня публикационная активность является в мире одним из объективных критериев научной деятельности ученого. При этом скорость создания научных знаний зачастую превышает скорость их осознания. Оппонент в заключение упомянул, что с благодарностью принял мою книгу с дарственной надписью. Жаль, что ему не на чем было оставить свою надпись.

Сведения об авторах

Пономаренко Геннадий Николаевич, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор [Gennadiy N. Ponomarenko, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 195067, Москва, ул. Бестужевская, 50 [address: 50 Bestuzhevsky str., 195067 Saint Petersburg, Russia];

ORCID: 0000-0001-7853-4473; eLibrary SPIN: 8234-7005; е-mail: ponomarenko_g@mail.ru